뇌졸중에 대한 소개 (2) :: 허혈성 일과성 발작(TIA), 뇌경색

안녕하세요. 이번엔 뇌졸중에 대한 소개 (2) 편입니다.

 

지난 뇌졸중에 대한 소개 (1) 에서는 역학과 위험요인에 대하여 간략히 소개했었습니다.

 

뇌졸중은 크게 허혈성 뇌졸중 (뇌경색이라고도 합니다) 과 출혈성 뇌졸중으로 나눌수 있으며, 이번 글에서는 허혈성 뇌졸중과 엄밀한 의미에서 뇌졸중은 아니지만 허혈성 일과성 발작 (TIA, transient ischemic attack)에 대하여 간략히 소개해 드리고자 합니다.

 

1. 뇌졸중의 원인

 

원인	%
큰 혈관의 혈전/폐색	32
색전증	32
작은 혈관의 혈전/폐색, 열공성	18
뇌내 출혈	11
지주막하 출혈	7

 

 

2. 허혈성 일과성 발작(TIA, transient ischemic attack)

 

① 원인

주된 뇌동맥의 일시적인 혈전성 폐색 또는 혈전으로부터 떨어져 나온 미세색전에 의해 발생합니다.

 

또는 심박출량이나 동맥압의 변동에 의한 뇌의 혈류저하 현상이 원인일수도 있습니다.

 

② 증상

갑작스럽게 증상이 시작되어 수초에서 수분 정도 신경학적 증상 (시야 이상, 근력 약화, 감각 이상 등) 이 있은 후 후유증 없이 완전히 회복 됩니다.

 

단, 24시간안에 완전히 회복되어야 합니다.  

 

③ 주의점

30%-35% 정도에서 5년안에 유의미한 뇌졸중이 발생할 수 있고, 첫 한달안에 4-8%에서 뇌졸중이 발생할 수 있습니다.

 

임박한 뇌졸중을 우리 몸에서 시사한다고 보시면 되겠습니다. 가능한 빨리 추가적인 검사 및 진료가 꼭 필요합니다.

 

3. 허혈성 뇌줄중 (ischemic stroke)

 

흔히들 뇌경색이라고도 합니다. 원인은 3가지 정도로 크게 나눠볼수 있습니다.

 

① 혈전

죽상경화판은 주된 혈관의 분지부에 발생합니다.

 

1) 죽상경화증

죽상경화증에 의한 경색이 일어난 뇌의 범위는 혈관의 협착정도와 측부순환 발달 정도와 연관이 있습니다. 주로 만성 고혈압 환자에서 발생하며 혈관 내막과 투과성의 증가로 인한 염증성 질환의 형태로 시작하게 됩니다.

 

혈전의 형성과정은 아래의 그림을 참고하시면 되겠습니다.

 

 

A. 백혈구 침윤

B. 단핵구와 T세포의 축적으로 혈관 벽내에 lipid-laden foam cell을 형성하고 fatty streak 출현

C. 염증반응의 지속

D. Fibrous cap 형성

E. Fibrous cap 파열로 응고 체계의 외인성 기전과 혈소판 응집을 자극하여 혈전 형성

 

2) 큰 혈관의 혈전

주된 두개강외 (extra-cranial) 혈관을 막습니다. 대부분 원위부 혈관 분지에 의해 혈류가 공급되는 신경 조직에 관류량 저하로 허혈성 손상을 초래합니다.

 

손상 정도에 영향을 주는 인자는,

A. 혈관이 막히게 된 시간의 길이 (time length)

B. 막힌 곳으로부터의 혈류 속도 (flow rate)

C. 측부순환의 효율성

 

측부 순환이 잘 발달된 경우 피질 부분을 보상할 수 있지만, 미만성 (diffuse) 죽상경화증이나 당뇨가 있는 사람, 혹은 노인의 경우 효율적이지 못합니다. 측부 순환이 잘 발달되는 경우 임상적인 증상/징후 없이 혈관이 천천히 좁아져서 폐색에 이를수도 있습니다.

 

혈전 형성에 따른 신경학적 결과는 매우 다양하며 주로 잠잘때와 같은 활동하지 않는 동안에 잘 발생합니다.

 

혈전성 뇌졸중 발생 후 첫 며칠 동안은 신경학적 결손이 진행할 수 있는데 그 이유는,

A. 뇌부종의 진행

B. 관류의 변화

C. 뇌경색 주변 조직의 대사상태의 변화 등이 있겠습니다.

 

② 색전

대부분은 심장이 원인이며, 그 중에서도 심장벽 혈전(mural thrombus)가 색전성 뇌졸중의 주된 원인입니다. 심장벽 혈전을 잘 생성할 수 있는 경우는 심근 경색 후 좌심실 내 발생하거나, 심근병증 이후, 심장수술 이후 등이 있습니다.

 

<표> 색전증의 원인

심장

심방세동, 기타 부정맥

심장벽 혈전

세균성 심내막염

인공판막

판막의 vegetation

심방 점액종

큰 혈관

대동맥과 경동맥의 죽상경화증

기타

Right to Left 심장 션트가 있는 말초 정맥성 색전증

 

이러한 색전의 발생부위는 마냥 무작위적이지는 않고, 중대뇌동맥(MCA, middle cerebral artery) 영역이 매우 흔합니다. 주된 혈관의 원위부 분지로 가게 되는데 작은 피질 혈관들이 막히면 영상촬영에서 특징적으로 쐐기 모양의, 표재성 피질 뇌경색이 발생하게 됩니다.

 

색전성 뇌졸중이 발생할 경우 갑작스런 국소적 신경학적 손상을 유발하며, 색전성의 경우 허혈성 일과성 발작은 흔하지 않습니다.

 

큰 색전성 뇌경색의 경우는 이차적인 출혈의 위험때문에 항응고 치료를 2일정도 지연하기도 합니다.

 

③ 열공성 (lacune)

 

열공성 경색의 경우 병변의 지름이 1.5cm 이하로 작고 테두리가 명확한 경우를 말하며, 호발부위는 기저핵 (basal ganglia), 내각 (internal capsule), 뇌교(pons), 소뇌(cerebellum), 시상(thalamus) 등 피질하 영역에 주로 위치합니다. 심부 관통 동맥 (deep perforating artery) 에 의해 공급받는 영역과 연관이 있습니다. 만성 고혈압, 당뇨병이 미세 혈관 변화들과 연관됩니다.

 

다음번엔 출혈성 뇌졸중 (흔히들 뇌출혈) 에 대하여 알아보겠습니다. 감사합니다~