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안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 경직과 관절구축에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

8. 정상 뇌압 수두증 

정상 뇌압 수두증은 중증 외상성 뇌손상 이후 가장 흔한 합병증 중의 하나로 약 45% 정도까지 발생하는 것으로 추산됩니다. 빠르면 수상 후 2주 이내애 나타나기 시작한다는 보고도 있습니다.

분류

몇가지 방식 중 하나를 소개해드리겠습니다.

① 교통성 수두증 (communicating hydrocephalus) : 뇌척수액의 흐름이 뇌실이나 지주막하 공간에서 자유로운 유형

② 비교통성 수두증 (non-communicating hydrocephalus) : 뇌척수액의 흐름을 물리적으로 방해하는 종양 등이 있는 유형

아래 사진은 뇌척수액의 흐름을 나타내는 모식도 입니다. 

외상 후 수두증은 대개 교통성 수두증 이며 그 중에서도 뇌압은 정상인 정상 뇌압 수두증입니다. 

원인

뇌에 물이 차 있다는 '수두증'이라는 말에서 짐작하실 수 있듯이 뇌실과 지주막하 공간(subarachnoid space) 에서 정상적으로 존재하는 뇌척수액이 비정상적으로 많아져서 생기는 합병증입니다. 

그렇다면 뇌척수액의 생산이 증가하거나 흡수가 감소하는 것이 원인일텐데요. 대개는 흡수과정에서의 장애가 원인이 됩니다. 혈액 부산물, 단백질, 섬유화 등으로 뇌척수액이 지주막과립 (거미막과립, arachnoid granulation) 으로 흡수되는 과정이 제한되면서 뇌실이 확장되게 됩니다. 

참고로 뇌척수액의 생산은 뇌실의 맥락총 (choroid plexus)에서 이루어집니다. 

증상

* 수상 후 조기에 발생하는 급성 수두증 : 두통, 구역, 구토, 무기력

* 지연되어 발생하는 수두증이나 정상 뇌압 수두증 : 증상이 좀 더 미묘하여 감지하기 쉽지 않음

전형적인 임상 증상 3가지 : 치매, 보행 실조증(gait ataxia), 요실금

하지만 전형적임 임상 증상 3가지 (symptom triad) 는 실제로 진단하는데 있어서는 거의 도움이 되지 않습니다.

진단

외상성 뇌손상 환자가 재활치료 및 회복하는 과정에서 지금까지의 추세와 다르게 ① 호전이 더뎌지거나 ② 오히려 상태가 악화되거나, 또는 ③ 비전형적인 회복 패턴이나 증상 (새로 발생한 고혈압, 경련, 초조, 경직의 증가 등) 보일 경우 반드시 의심해야 합니다!

CT

가장 흔히 쓰이는 진단 방법입니다. 

① 가쪽 뇌실(lateral ventricle)의 전방 뿔 (anterior horn)의 팽창

② 가쪽 뇌실의 하방 뿔 (inferior horn) & 제3뇌실의 확장

③ 뇌 피질의 구 (sulci, 들어간 부분) 가 평평해짐

④ 뇌실 주위 저음영 (periventricular lucency) 

⑤ 기저 뇌조(basal cistern) & 제4뇌실의 확장

등의 소견이 관찰됩니다. 

CT 소견을 정상인 경우와 비교하면 아래 사진 처럼 보이게 됩니다. 

왼쪽이 정상 뇌이고 오른쪽이 수두증이 발생한 뇌 입니다.

Evans' ratio (Evans' index) 라는 지표를 사용하기도 합니다. CT나 MRI의 횡단면 영상 동일 레벨에서

와 같은 계산식으로 구하게 됩니다. 0.3을 넘을 경우 정상뇌압수두증 진단에 있어서 유용한 지표로 제안되었지만, 측정방식이 좀 조악한 편이고 단면 영상의 각도나 측정 위치에 따라 지표값이 매우 달라지기 때문에 요즈음 진단적 유용성은 크지는 않습니다.  

실제 CT 영상에서 구하는 방법은 아래 모식도를 참고 하시면 되겠습니다.

MRI

cine flow MRI를 통해 뇌척수액의 흐름을 평가할 수 있습니다. 보통의 MRI와 같은 방식으로 촬영을 하며, 심장박동을 체크하기 위해 손목밴드나 가슴에 심전도를 부착합니다. 매 심장박동마다 혈액이 뇌로 들어가게 되고, 뇌척수액이 뇌에서 나와서 척수로 내려가게 됩니다. 

요추 천자 (lumbar puncture)

'CSF tap test'라고도 하며, 증상이 애매할 경우 요추 천자를 통해 다량의 뇌척수액을 배액(50cc정도) 합니다. 배액하기 전 후 신경학적 진찰을 시행하며, 배액 후 호전이 있으면 션트 수술이 대개 성공적일것으로 예측할 수 있습니다. 보통, 보행장애가 션트 수술에 가장 잘 반응을 합니다.

치료

흔히 션트 수술이라고도 하는, 뇌실-복막 단락술(ventriculo-peritoneal shunt, V-P shunt) 시행합니다. 

수술을 통해 뇌실에 카테터를 위치시키고, 피부 밑으로 카테터가 통과하여 복강으로 과량의 뇌척수액이 배액되도록 하는 방식입니다. 

뇌실질 위축 (cerebral atrophy) 으로 인해 줄어든 뇌실질 용적 부분을 뇌척수액이 대신 채우고 있는 무강 수두증 (hydrocephalus ex vacuo) 같은 경우 션트에 반응성이 낮을 수 있습니다. 

또한 명확한 수두증이 있어서 션트 수술을 하더라도 결과가 기대했던 것 만큼 좋지 않을 수 있습니다. 왜냐하면 기존의 환자가 가지고 있던 기능이상들이 수두증과 관련이 없을 수도 있기 때문입니다. 

다음 글에서는 외상성 뇌손상과 관련된 합병증으로 내분비 기능장애에 대하여 소개하겠습니다. 감사합니다.