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안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 심부정맥 혈전증 (DVT), 삼킴장애와 영양에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

5. 위장관/방광 기능장애

외상성 뇌손상 이후 위장이나 방광에 대한 조절력의 상실로 억제되지 않은 신경인성 방광이나 장 (neurogenic bladder/bowel) 이 됩니다. 비교적 흔한 문제로, 뇌손상 후 초기에 요실금 발생률이 약 62%에 이른다는 발표도있습니다. 

기능이상을 일으키는 패턴

① 억제되지 않은 과활동성 방광 (uninhibited overactive bladder)

② 방광 충만감의 인지 장애 (poor perception of bladder fullness)

③ 괄약근 조절 장애 (poor sphincter control)

등이 있습니다.

치료는 유치도뇨관 (indwelling catheter, 흔히 Foley catheter) 을 사용하거나 청결 간헐적 도뇨법 (clean intermittent catheterization, CIC) 를 시행합니다. 다만 유치도뇨관을 장기간 사용할 경우 요로감염의 위험성이 증가합니다. 또 주의할점은 방광의 과활동성을 감소시키기 위해 사용하는 항콜린성 약제의 경우는 인지기능에 부정적 영향을 줄 수 있기 때문에 주의해야 합니다.

요로감염 (urinary tract infection, UTI) 도 흔한 문제로 재활치료과정을 저해하기도 하고, 피부에 습진과 같은 문제가 발생합니다. 

위장관 장애의 경우는 대표적인 것이 변비와 변실금입니다. 

변비는 대개 활동성이 떨어져서 발생하며 치료는 충분한 수분섭취, 식이섬유 섭취가 가장 중요하고 더불어 규칙적인 배변을 유도하는 장 훈련 프로그램 시행, 변을 부드럽게 하는 연화제, 좌약, 하제(laxative) 등을 시행합니다.  

감염 (예를 들어 C.difficile 등) 이 있거나, 분변 매복 (fecal impaction) 이 있을 경우 변실금이나 설사가 발생하기도 합니다. 

위식도역류, 위마비, 위배출시간의 지연, 변비 등으로 구역(nausea) 이 발생할 수 있습니다. 흔히 구역이 있을 때 사용하는 metoclopramide (상품명 : 맥소롱, 맥페란 등) 은 도파민 길항제 이기 때문에 진정작용으로 인지기능을 저하시킬 수 있고, 부작용으로 추체외로 증상 (extrapyramidal symptom) 있기 때문에 권고하지 않습니다. 대신 저용량의 에리스로마이신 (erythromycin)이 추천됩니다.

급성기에 신체 손상에 따른 스트레스 증가, 아드레날린성 물질의 과다 분비, 여러가지 약제의 사용등으로 위궤양이 발생할 수 있습니다. 예방적으로 프로톤 펌프 억제제 (proton pump inhibitor, PPI)를 사용하며 흔히 일반적으로 쓰는 제산제인 H2 blocker (-tidine 계열) 는 진정 효과 때문에 권장하지 않습니다.

6. 기도/호흡기 장애

폐렴은 급성기 치료와 재활치료 동안 가장 흔한 합병증으로 약 60%의 환자에서 발생합니다. 우측 중간엽이나 하엽에 생길 경우 흡인성 폐렴도 의심해 봐야 합니다. 삼킴장애 글에서 언급해드렸듯이 비위관 (L-tube) 이나 경피적 위루술 (PEG) 을 시행하더라도 100% 완전히 흡인을 방지하지는 못합니다. 

신경학적 손상 부위에 따라 호흡부전이 있거나 할 경우 기관절개술 (tracheostomy) 을 시행하게 됩니다. 나중에 더 이상 호흡보조가 필요없고, 기도 분비물을 조절할 수 있게 되는 등 환자들이 회복됨에 따라 삽입되어 있는 기관절개관을 빼야 합니다. (발관, decannulation) 

발관은 여러가지 프로토콜이 있으며 보통 연속적으로 캐뉼라의 지름을 줄여나간 후 캐뉼라를 막는 방식으로 진행됩니다. 캐뉼라를 막는 시간은 연속 24시간을 시행하는 것도 있고, 간헐적으로 막으면서 시간을 점차 늘려나가는 방식도 있는 등 프로토콜마다 차이가 있습니다. 

기관절개관을 막기 전에 말소리를 내기 위해 발성 밸브 (speaking valve)를 사용할 수 있습니다. 안전을 위해서 기관절개관의 커프에 바람은 반드시 빠진 상태여야 합니다. 

① 산소포화도가 잘 유지되는지

② 발성이 깨끗한지

③ 숨 차지 않고 비교적 긴 문장을 말할 수 있는지 등을 평가하여 환자가 잘 견딜 수 있으면 기관절개관을 제거합니다.

좀 더 객관적인 지표로 peak cough flow (최대기침유량) 이라는 것을 측정하기도 합니다. 추후 다시 상세히 다루겠습니다. 

발관하기 전에 후두경을 통해 기도를 살펴보고 기관 협착 (tracheal stenosis), 성문하 협착(subglottic stenosis), 성문 협착(glottic stenosis), 기관 육아종 (tracheal granuloma), 기관연화증 (tracheomalacia) 등의 문제가 있는지 평가합니다. 이런 것들을 지나치고 발관하게 되면 나중에 호흡에 어려움을 겪어서 다시 기관삽관을 하거나 수술적 치료가 필요할 수 있기 때문입니다. 

후두경으로 보았을 때 기도가 협착되어 있는 상태입니다.

인지기능 수준이 낮은 란초 (평가방법은 이 글을 참고하십시오) 레벨 2 또는 3 환자의 경우 발관 여부를 결정하는 것은 매우 어렵습니다. 호흡기 분비물을 뱉어내기가 어렵고, 호흡기 상태가 변동성이 크기 때문에 폐렴과 그에 따른 폐혈증으로 이환률, 사망률이 증가하는 경우가 많습니다. 따라서 다음단계의 치료에 발관이 도움이 될지 여부를 신중하게 고려해야 합니다. 

이번 글은 전체적인 합병증을 소개하는 글이기 때문에 요로감염과 변비, 기관절개관 발관의 상세내용에 대해서는 다루지 않았습니다. 좀더 궁금하실 경우 댓글로 말씀해주시면 좀더 자세히 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 '의학적 측면에서의 재활 평가' 그리고 외상성 뇌손상 합병증 중 외상 후 경련 (PTS), 이소성 골화증 (HO)에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

3. 심부 정맥 혈전증

환자들의 이환률과 사망률을 높이는 중요한 합병증으로, 특히 심부 정맥 혈전증에 따른 폐 색전증 (pulmonary embolism) 은 중요한 사망원인입니다. 약 40%정도에서 발생한다고 추산됩니다. 

위 애니메이션 처럼 피떡이라고도 하는 혈전이 혈관내에 발생하게 되고 점점 커지거나 일부가 떨어져 나와서 혈류를 막게 되면서 문제가 생깁니다.

이러한 혈전이 발생하는 병태 생리로는 Virchow's triad 가 유명합니다. 

① 정맥 정체 (venous stasis)

② 과응고 성향 (hypercoagulability)

③ 혈관 내막 손상 (intimal or endothelial injury)

위험인자

① 고령

② 중증의 손상

③ 장기간의 부동상태 (immobilization)

④ 비만

⑤ 골절

⑥ 혈액 과응고 장애

⑦ 패혈증

⑧ 이전의 심부 정맥 혈전증 병력

증상
대개 편측의 부종, 열감, 통증

진단

① 이중 초음파 검사 (duplex sonography) : 도플러와 2D 초음파를 동시에 볼 수 있는 검사로 심부 정맥 혈전증 진단에 있어서 표준이 되고 있습니다. (gold standard) 초음파 프로브로 정맥을 압박하면서 검사하는데 심부 정맥 혈전증이 있을 경우 정맥이 압박되지 않습니다. 처음 시행한 검사에서 정상 결과이더라도 강하게 의심되는 경우 1~2주 후 검사를 반복시행할 것을 권고합니다. 

② 혈액검사 : FDP, D-dimer 종종 검사하지만 감염이나 수술 등 다양한 환경에서 증가할 수 있기 때문에 검사의 특이도는 낮으며 진단을 목적으로 하지는 않습니다. 다만 음성예측도 (negative predictive value)가 높아서 혈액검사 수치가 정상일 경우 심부 정맥 혈전증을 배제할 수 있습니다.

③ 환기-관류 폐 스캔 (ventilation-perfusion lung scan) : 호흡곤란, 흉통, 빈맥, 빠른 호흡, 발열 등 폐 색전증을 의심할 수 있는 소견이 보일 때 확인하기 위해 시행할 수 있습니다. 방사선 동위원소를 사용하는 검사이며환기 관류 불균형 소견 (V/Q mismatch) 이 관찰되며, 2개 이상의 구역에서 관찰될 경우 90% 이상의 진단적 가치가 있습니다. 

A는 환기 상태를 본 것인데, 환기는 전체적으로 잘 이루어지고 있습니다.

B는 혈액의 관류 상태를 본 것인데 화살표로 표시한 부분들을 비롯하여 다발성으로 관류가 감소되어 방사성 동위원소 uptake가 감소하여 희게 관찰됩니다. 환기 관류 불균형 소견입니다.

④ 나선형 컴퓨터 전산화 단층 촬영 (spiral CT) : 최근에는 폐 색전증이 의심될 경우 환기 관류 폐 스캔보다 선호되고 있습니다.

예방

최근 중증의 외상성뇌손상이나 두개강내 출혈 후 24~72시간내 헤파린이나 저분자량헤파린 (low-molecular-weight heparin, LMWH)을 심부정맥 혈전증 예방목적으로 안전하게 사용할 수 있다는 연구 결과들이 나오고 있지만, 재출혈은 심각한 문제이기 때문에 재출혈 위험성에 대하여 신경외과의사와 꼭 상의할 필요가 있습니다. 

이러한 재출혈 위험성 때문에 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행할 수 없는 환자들에서는 기계적인 압박 장치 (mechanical compression device) 를 사용할 수 있습니다. 간헐적 공기 압박 (intermittent pneumatic compression, IPC) 라고도 하며 아직 효과 측면에서 완벽히 연구되지는 않았지만, 사용할 경우에는 적절한 크기로 하루에 허용된 최대한의 시간동안 지속적으로 사용하는 것이 중요합니다. 

외상성 뇌손상 환자에서 얼마의 기간 동안 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행해야 하는지에 대해서는 아직 명확하지 않습니다. 일반적인 재활환자에서는 30미터 이상 보행할 수 있는지 여부를 이정표로 삼기도 합니다. 

치료

항응고제 치료를 기본으로 하게 되며, 목표는 혈전이 더 전파되는 것을 막고, 폐색전증의 예방, 심부정맥혈전증 재발 방지 입니다. 다만, 이미 발생한 혈전을 용해시키는 것은 아닙니다.

① 헤파린 : 전통적으로 사용해 온 항응고제 (anticoagulant) 이지만 혈액 검사를 통해 주기적으로 aPTT 수치를 확인해야 하는 단점이 있습니다. 

② 저분자량헤파린 : 기존의 헤파린에 비해 좀더 피하에서 흡수가 잘되며, 반감기가 길어서 주사 횟수가 적고, 혈소판감소증의 위험성이 낮고, 혈액검사를 통한 모니터링을 하지 않아도 됩니다. 

③ 와파린 : 헤파린, 저분자량헤파린은 주사제이기 때문에 장기간 유지요법으로 선택하는 경구 약물입니다. 하지만 이것 역시 주기적으로 혈액 검사를 통해 INR 이라는 수치를 확인하여 적정 수준 (보통 2.0~3.0) 을 유지하도록 용량을 조절해야 합니다. 비타민 K 결핍이 있거나 여러가지 약물을 복용하는 경우 약물 상호작용 문제가 있을 수 있습니다. 

④ 대정맥 필터 (vena cava filter)
항응고 예방요법 실패하였을 때

하대정맥이나 장골정맥에 혈전증 발생하였을 때

항응고 치료에 금기사항일때 (출혈위험성, 혈소판감소증 등)

위 그림과 같이 그물망처럼 생긴 필터를 대정맥에 삽입하는 것입니다. 삽입 후 X-ray 에서도 확인할 수 있습니다.

4. 삼킴장애와 영양

보통 외상성 뇌손상 환자들은 대사량의 증가, 에너지 소비의 증가, 단백질 손실의 증가로 인해 칼로리와 단백질 요구량이 정상인 보다 증가합니다. 따라서 조기에 경장영양을 시행하여 영양을 적절히 공급해주는것이 이환율, 사망률을 낮추고 면역 기능 향상에도 도움이 됩니다. 

급성기에는 비위관을 통해 영양을 공급하기도 하지만 4주이상 지속될 경우에는 연하장애 (2) 에서 소개해드렸듯이 경피적 내시경적 위루술 (PEG)과 같은 다른 방법을 고려하게 됩니다. 위식도역류가 있을 경우에는 튜브의 끝을 위보다 더 원위부에 위치한 공장에 위치시키기도 합니다. (jejunostomy) 

환자의 의식이 회복됨에 따라 연하장애에 대한 평가를 시행하게 됩니다. 여

기에 대해서는 블로그의 삼킴장애 (연하장애) 글들을 참고하시면 될것 같습니다. 한가지 강조하고 싶은것은, 정상적인 구역 반사와 기침반사가 있다고 해서 완전히 정상적인 삼킴 기능을 장담할 수는 없다는 것입니다. 바로 증상없이 발생하는 불현성 흡인 (silent aspiration) 때문입니다. 

다음 글에서 또 찾아뵙겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상 후 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 환자들의 혼수상태로부터의 회복, 외상 후 기억상실증, 인지기능의 회복을 평가하는 방법에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글 부터는 좀더 실제적인 내용으로 입원환자 재활 (inpatient rehabilitation) 에 있어서의 평가와 치료에 대하 살펴보겠습니다.

외상성 뇌손상 후 입원환자 재활치료의 초점은 환자들의 기능적인 독립성(functional independence) 을 향상시키는 것입니다. 이러한 목표 달성을 위해 재활치료는 여러분야의 전문가들의 팀으로 이루어 지게 되며, 여기에는 재활의학과 의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 임상심리사 등이 포함됩니다.

의학적 측면에서의 재활 평가

입원환자 재활치료에 있어서 새로운 환자가 발생하면 처음 평가 동안 전체적으로 철저한 신경학적 진찰을 시행합니다. 환자의 각성상태나 의사소통이 호전되면서, 예전에는 평가하지 못했던 추가적인 손상이 종종 발견되기도 합니다. 

안전하게 재활치료를 시행하기 위해 공존하는 골절이나 다른 정형외과적 손상을 명확히 알아보는 것은 중요합니다. 근력 약화, 비정상적인 근육의 긴장도, 관절 구축의 유무, 뇌간반사 등을 신체진찰합니다. 의식수준 저하가 있거나 인지장애가 있는 경우 앞선 글에서 말씀드렸던 갈베스톤 지남력 기억상실증 검사 (GOAT), 글래스고우 혼수 척도 (GCS), coma near coma scale 등과 같은 검사 도구를 이용하여 각성 정도를 판단하기 위해 연속적으로 평가하는 것이 중요합니다. 

어느정도 의학적 상태가 안정되어 환자가 중환자실에서 일반병실이나 재활병동으로 옮기더라도, 의학적인 합병증이 발생할 수 있습니다. 이제부터 최근에 외상성 뇌손상이 발생한 환자들에서 발생할 수 있고, 특히 주의를 기울여야 하는 합병증들에 대하여 살펴보겠습니다. 치료 팀원들로부터의 피드백이 이러한 합병증을 발견하는데 중요한 정보를 종종 제공해주기도 합니다.

외상성 뇌손상의 합병증과 치료

외상 후 뇌손상에서 발생할 수 있는 합병증은 아래와 같이 다양합니다.

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

1. 외상 후 경련

외상성 뇌손상 후 경련이 있었던 환자들이 2년이내에 두번째 경련을 할 확률이 86%에 달한다는 통계가 있습니다. 따라서 수상 후 첫 2년이 경련의 위험성이 가장 높습니다. 

흔히 수상 후 발생시기에 따라 구분됩니다.

외상 후 경련 발생의 위험인자

① 중증 손상

② 양측 두정엽 뇌좌상 (biparietal contusion)

③ 경막 손상 

④ 여러차례의 두개강내 수술

⑤ 뇌 피질 좌상 (cortical contusion)

⑥ 경막하 출혈 

⑦ 상당한 정도의 중심선 이동 (5mm 이상)

⑧ 두개골 골절

⑨ 조기의 외상 후 경련

진단은 뇌파 검사 (EEG)를 시행합니다.

예방 및 치료

페니토인(phenytoin) 이 외상 후 경련의 예방 및 치료를 위해 흔히 사용됩니다. 흥분성 신호를 억제하고, 억제성 신경전달물질 체계를 강화하여 효과를 나타내는 것으로 Association of Academic Neurologists 에서는 가능한 한 빨리 부하용량만큼의 페니토인을 조기에 정맥주사하고 무증상의 중등도~중증의 환자에게 7일동안 사용할 것을 권고하고 있습니다. 

페니토인 외에도 경련 타입에 따라 카바마제핀(carbamazepine), 발프로산(valproate 상품명 : 데파킨, 오르필, 데파코트 등) 등도 전통적으로 사용되어 온 약입니다. 좀 더 최근에 개발된 약은 라모트리진(lamotrigine 상품명 : 라믹탈 등), 토피라메이트(topiramate 상품명 : 토파맥스 등), 레비티라세탐 (levetiracetam 상품명 : 케프라 등) 등이 있습니다.

경련 예방에 대한 근거가 제한적임에도 불구하고, 많은 외상성 뇌손상 환자들이 항경련제 (anticonvulsant medication) 를 장기간 복용하고 있습니다. 그 과정에서 원치않는 진정작용으로 인지기능의 회복에 방해를 받기도 합니다. 최근의 연구는 페니토인을 장기간 사용할 경우 세포의 죽음이 증가하고, 인지행동적인 기능의 저하를 가져온다고 합니다. 따라서 정확한 치료 기간에 대한 합의는 아직 없지만, 무분별한 장기간의 치료는 가능한한 최소화 되어야 합니다. 

2. 이소성 골화증

원래 위치에 있지 않고 다른 위치에 있는 것을 이소성 (ectopic) 이라고 합니다. 정상 골격 바깥쪽에 이소성 뼈가 생성되는 것이 이소성 골화증이며, 그 기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다. 

화살표로 표시한 부분이 이소성 골화증이 발생한 부분이며, 반대쪽 정상측과 비교해보시면 확연한 차이를 볼 수 있습니다.

발생률은 11~28% 정도이며, 

발생 위험 인자

① 중증의 외상성 뇌손상 환자

② 움직일 수 없는 부동상태 (immobility)

③ 경직(spasticity)

④ 골절

⑤ 자율신경기능이상 (dysautonomia)  

주로 상하지의 근위부 관절, 굽힘근 (flexor surface) 쪽에 발생하고, 관절강 내에 생기지는 않고 관절 주변부 (periarticular area) 에 발생합니다. 

그렇다고 근육 내에 생기는 것은 아니고 근막의 층 사이에 (layers of fascia) 발생하며, 가골이 아니라 성숙된 층판골 (mature lamellar bone) 형태입니다. 

진단

뼈의 대사과정을 반영하는 혈액 지표인 ALP (alkaline phosphatase), osteocalcin 등은 이소성 골화증에 비특이적이라서 진단을 위해 쓰이지는 않습니다. 뼈 스캔(bone scan)이 초기에 무증상의 경우에도 발견할 수 있는 민감한 진단방법이고, 일반 엑스레이 검사는 좀더 진행된 경우에 발견할 수 있습니다.

그림 a에서 화살표 표시 부분에 이소성 골화증이 발생하고 있음을 확인할 수 있습니다. 뼈 스캔을 실시하게 되면 그림 c (왼쪽 : 앞모습, 오른쪽 : 뒷모습) 처럼 이소성 골화증이 발생한 부분에 방사성 동위원소 uptake가 증가되어 있음을 확인할 수 있습니다. 

증상

대개 통증, 열감, 부종 등이지만 무증상인 경우도 있습니다. 또한 관절 가동 범위를 감소시켜 재활치료에 결과를 저해하기 때문에 중요한 합병증이라고 하겠습니다.

예방 및 치료

① 비스테로이드성 소염제 (인도메타신, indomethacin)

② 방사선 (irradiation)

③ 칼슘 이온 결합 킬레이팅제제 (에티드로네이트, etidronate)

④ 관절 가동 운동 (range of motion exercises)

비스테로이드성 소염제나 비스포스포네이트 제제들이 예방과 초기 이소성 골화증 치료에 쓰이지만, 아직 근거가 충분하지는 않습니다. 

수술적 치료는 왠만하면 잘 시행하지 않지만 보행 향상, 옷입기나 식사시 좀더 편하게 하기 위함 등의 명확한 기능향상을 위한 목표가 있을 때 시행하게 됩니다. 보통 수상 후 1년 반 (18개월) 이상 경과한 상태에서, 이소성 골화증이 완전히 성숙한 상태에서 시행합니다. 

다음 글에서 이어서 나머지 합병증들을 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 4차례 글에서 외상성 뇌손상 환자들의 평가와 급성기 치료에 대해 소개하였습니다. 이번 글은 환자의 반응성을 평가하는 방법에 대해 알아보겠습니다.

좀더 구체적으로 범위를 한정하자면 환자의 반응성과 인지기능의 행동학적인 평가방법이라고 할 수 있겠습니다.

3가지 정도 평가방법을 살펴보겠습니다

①혼수상태로부터 깨어나기

②외상 후 기억상실증의 평가

③인지기능 회복 과정의 평가

중환자실의 환자들이 일반병실로 옮기게 되거나 본격적인 입원 재활치료를 시작할지 결정하는 것은 대개 의학적인 상태의 안정성, 환경에 반응하고 치료에 능동적으로 참여하는 능력에 기반하게 됩니다. 

혼수상태로부터 깨어나기

혼수상태로부터 깨어나는 초기 단계에서 기능 정도를 평가하는 것은 일반적으로 외부 자극에 반응하는 환자의 능력을 모니터링 하고 연속적으로 평가하는 것으로 이루어집니다. 표준화된 반응성 평가 도구인 Coma Near Coma (CNC) 척도 같은 것이 예 입니다. 아직 한국어 번역본은 없고, 아래 그림이 해상도가 낮아서 글 말미에 PDF 원본을 첨부하도록 하겠습니다. 

청각, 명령에 반응, 시각, 위협 자극에 반응, 후각, 촉각, 통증에 반응, 말소리 내기를 척도로 하여 11개의 테스트를 시행합니다. 테스트 완료 후 각 테스트 항목의 점수를 다 더하고, 점수가 매겨진 항목의 수로 나누면 평균값이 나오게 됩니다. 아래 표와 같이 상태를 분류하게 됩니다. 매일 같은 시간에 시행하기를 권고하고 있으며, 폐렴이나 구토, 수두증 같은 환자의 신체상태 변화가 있으면 코멘트란에 적도록 하고 있습니다.

외상 후 기억상실증의 평가

환자들이 혼수상태로부터 깨어나서 말로하는 질문에 반응할 수 있게 되면 Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) 나 The Orientation Log (O-Log) 같은 평가도구를 통해 지남력(orientation), 외상 후 기억상실증 (posttraumatic amnesia, PTA)을 평가하게 됩니다. 

갈베스톤 지남력 기억상실증 검사 (GOAT)에 대해 살펴보면, 사람, 장소, 그리고 시간에 대한 지남력과 수상 당하기 전 & 후에 발생한 이벤트들에 대한 기억력을 평가합니다. 그래서 외상 후 기억상실증 뿐만 아니라 역핵성 건망증 (retrograde amnesia, RA) 도 평가합니다. 

총 14개의 질문이 있으며, 구두로 질문을 해서 대답을 평가합니다. 특이하게도 부정확한 대답에 대해서 오류 점수 (error score)를 평가합니다. 즉 질문에 제대로 대답하면 0점입니다. 100에서 총 오류 점수를 더한 값을 빼면 최종 GOAT 점수가 됩니다. 제가 한글로 다시 번역한 표도 같이 보여드리겠습니다.

외상 후 기억 상실증 (PTA) 기간의 정의는 GOAT 검사 점수가 75점 미만인 경우입니다. 

연속된 2일의 검사를 기준으로 결과를 분류하면 아래와 같습니다.

GOAT나 O-Log 같은 경우 지남력 상실 (disorientation) 과 기억상실증 증상에 대해 주로 초점이 맞춰져있지만, 섬망(delirium) 이나 정신과적 증상 같은 다른 혼동의 요소들도 잘 살펴볼 필요가 있습니다. 

인지기능 회복 과정의 평가

Ranchos Levels of Cognitive Functioning Scale (LCFS) , 흔히 Ranchos scale 혹은 Ranchos Los Amigos scale 이라고도 합니다. 혼수상태로부터 깨어나서, 외상 후 기억상실증이나 섬망 단계를 지나 거의 정상의 인지 기능을 수행하기까지의 인지기능 회복 단계를 평가하는데 널리 쓰이는 도구입니다. 

총 8개의 레벨로 나누어 평가하게 됩니다. 한글로 다시 알려드려보겠습니다. 

레벨1 : 무반응

- 외부 자극에 반응하지 않으며, 잠든것 처럼 보인다

레벨2 : 일반적 반응 

- 외부 자극에 비특이적, 비일관적, 비의도적인 방식으로 제한된 반응을 보인다.

레벨3 : 국소적 반응

- 외부 자극에 시간 지연을 두고 구체적이지만 비일관된 방식으로 반응한다. 하지만, 움직임에 대한 단순한 명령을 따르지는 못한다.

레벨4 : 혼동된(confused), 흥분된(agitated) 반응

- 기이하고, 비의도적, 일관성이 없거나 부적절한 행동을 보인다. 주의집중력이 짧고 비선택적이다.

레벨5 : 혼동된, 부적절한, 하지만 흥분하지는 않은 반응

- 복잡한 자극에 대해 무작위, 비의도적인 반응을 보인다. 간단한 명령들은 지속적으로 따른다. 하지만 기억력과 선택적 집중력이 손상되어 있으며 새로운 정보를 습득할 수 없다.

레벨6 : 혼동된, 하지만 적절한 반응

- 적절한 맥락을 따르며, 목표 지향적 (goal-directed) 인 반응을 보인다. 목표는 외부에 의존적이다. 재학습은 가능하지만 새로운 임무는 학습하지 못하며, 최근 일에 대한 기억력 문제는 지속된다.

레벨7 : 자동적 (automatic), 적절한 반응

- 친숙한 환경에서 적절하게 행동하고, 일상의 루틴 활동들을 자동적으로 (로봇처럼) 수행한다. 정상 속도보다는 느리지만 새로운 학습을 할 수 있으며 사회적 상호작용을 시작한다. 하지만 판단력은 아직 손상되어 있다.

레벨8 : 의도적, 적절한 반응

- 환경에 대해 지남력이 있으며 적절하게 반응한다. 하지만 추상적 추론 능력이 병전 상태와 비교시 감소되어 있다.

이번 글은 굉장히 생소하고 낯선 내용이었을 것 같습니다. 딱딱하게 글만 있어서 더욱 그렇게 느껴졌을 것 같네요. 다음 글부터는 본격적으로 입원환자의 재활 평가, 합병증, 치료에 대해 다룰텐데 좀더 실제적인 내용이 아닐까 생각됩니다. 감사합니다. 

coma near coma scale.pdf

안녕하세요. 외상성 뇌손상 2번째 글입니다.

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

이번 글에서는 역학적 내용에 대하여 살펴보겠습니다. 

2. 역학

국내에는 아직 정확한 통계는 찾기 힘든것 같습니다. 미국의 경우 대략적으로 매년 1700만명의 외상성 뇌손상 환자가 발생합니다. 적지 않은 숫자죠?

세계적으로 외상성 뇌손상은 사망과 장해에 있어 주된 원인이기도 합니다. 또한 신체적문제 외에도, 인지 장애가 동반되는 경우가 많아 환자들이 일상생활을 하는데 있어 어려움이 가중되는 경우가 많습니다.

전체적인 발생 패턴은 국가마다 유사한 모습을 보인다고 알려져 있으며 대략 아래와 같습니다.

그렇다면 다치게 되는 원인은 어떤것이 있을까요?

낙상, 교통사과 관련 충돌, 스포츠 활동 관련 충돌 등이 가장 대표적인 원인입니다. 

그 밖의 원인으로 폭력, 아동학대 등이 있습니다.

인구학적 요인과 위험 인자

연령과 성별

전체 연령대를 놓고 살펴봤을 때 0~4세의 소아와 15~19세 청소년기에 발생률이 가장 높습니다. 그리고 15~19세 연령대에서 가장 흔한 외상성 뇌손상의 원인은 교통사고 입니다. 

65세 이상 노인에서도 외상성 뇌손상 발생률이 높은 편인데, 주로 낙상이 가장 흔한 원인입니다. 

성별로 살펴볼 경우, 남성이 여성보다 1.4정도 발생률이 더 높습니다.

위험 인자

상대적으로 낮은 사회경제적 위치를 가진 사람들이 좀 더 수상의 위험성이 높은 것으로 조사되는데, 이는 이 사람들이 좀더 위험성이 높은 어렵고 힘든 일에 종사하거나, 오래되어 상대적으로 안전성이 떨어지는 차량이나 집을 사용할 가능성이 높은 등등의 문제와 연관이 있다고 생각됩니다. 

불안장애, 우울증, 전환장애등의 병력이 있는 경우도 위험인자로 볼 수 있습니다,

간접적인 원인으로 가장 큰 위험한 것이 알코올! 술! 입니다. 하지만 예방 가능한 원인이기도 합니다. 모두 절주하시기 바랍니다 :) 

다음 글에서는 외상성 뇌손상의 병태생리에 대해 알아보겠습니다. 조금 복잡할수도 있는데 최대한 쉽게 쓰도록 노력해보겠습니다. 감사합니다~