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안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상의 예후인자에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글에서는 흔히 접해보시는 CT, MRI 외에 추가적인 외상성 뇌손상의 기능적 신경영상학적 평가 방법에 대하여 소개하겠습니다. 

기본적인 CT, MRI 소견에 대해서는 지난 블로그 글을 링크를 타고 가서 읽어보시면 도움되겠습니다. 

먼저, 기능적 영상기법이라는 것은 쉽게 말해 혈류역학, 확산, 물질대사 등에 있어서의 변화를 해부학적 정보와 연관지어서 나타내주는 방법입니다.

1) 기능적 뇌 자기공명영상

2) 확산 강조 영상

3) 확산 텐서 영상

4) 자기공명분광법

5) 단일 광자 방출 단층촬영

6) 양전자 방출 단층촬영

7) 제논 CT

8) 기능적 근적외선 분광학

순서로 간단하게나마 소개해보겠습니다.

기능적 뇌 자기공명영상 (functional MRI, fMRI)

인지 기능을 연구하는 과정에서 널리 사용되어 가장 잘 알려진 기능적 신경영상학적 평가 방법입니다. 기본적인 방식은 보통의 자기공명영상 (MRI) 의 고해상도 구조적 이미지를 얻고, 뇌를 스캔하는 동안 피검자가 어떤 과제를 수행하도록 합니다. 과제를 수행하는 동안, 뇌의 혈류역학적 변화 (혈액의 산소 농도와 관련된 신호 등)를 측정하고 기록합니다. 이러한 혈류역학적 변화들은 그 변화들이 발생하는 뇌 영역 신경의 활동성에 대한 간접적인 측정이라고 할 수 있습니다. 

붉은색으로 표시될 수록 해당 부위의 뇌 기능이 보다 많이 활성화 되어 있음을 나타냅니다.

외상성 뇌손상에 대한 기능적 뇌 자기공명영상 연구는 많지 않지만, 증가하는 추세입니다. 현재까지 수행되어 온 연구에서 건강한 사람과 비교하였을 때, 외상성 뇌손상 환자에서 뇌 활성 부위의 편측성 (laterality : 특정 뇌 기능이 좌뇌 혹은 우뇌 중 한쪽에 기능이 우세한 것) 의 차이 및 뇌 활성 부위가 보다 넓게 흩어져서 분포하는 특성이 관찰됩니다. 

이러한 변화들은 인지 기능 관련 과제 뿐만 아니라, 단순 운동 과제에서도 관찰되는데 이는 외상성 뇌손상 환자들이 건강한 사람 수준의 행동이나 인지기능 수행을 하기위해서 더 많은 노력이 필요함을 시사합니다. 

확산 강조 영상 (diffusion-weighted imaging, DWI)

MRI 기법 중 하나로 뇌의 물 분자의 확산운동의 차이로 영상을 얻는 방법입니다. 따라서, 확산 강조 영상은 급성 허혈 (ischemia) 를 발견하고, 급성과 만성 허혈을 구분하는데 매우 유용해서 허혈성 뇌졸중 (뇌경색) 진단에 널리 쓰이고 있습니다. 

외상성 뇌손상에서는 이러한 확산 강조 영상이 미만성 축삭 손상 (DAI) 병변에 민감하여 기존의 T2 강조영상이나 경사회복에코 (gradient recalled echo, GRE) T2 강조영상보다 뛰어납니다. 

출처 : American Journal of Neuroradiology Feb 2005, 26 (2) 216-228;

오토바이 교통 사고 후 미만성 축삭 손상이 발생한 20세 청년의 뇌 사진입니다. 

A : T2 강조영상으로 화살표로 표시한 뇌량의 팽대 (splenium) 부분과 좌측 전두엽의 회색질-백질 만나는 부위에서 고신호 강도 병변 (흰색으로 밝게 관찰) 이 관찰됩니다.

B : 확산 강조 영상으로 병변들이 T2 강조영상과 마찬가지로 고신호 강도 병변으로 관찰되지만, 좀더 구분하기가 쉽습니다. 

C : 현성 확산 계수 (ADC) 영상으로 저신호 강도 병변 (검은색으로 어둡게 관찰) 이 관찰됩니다. 

이는 축삭 손상에 따른 글루타메이트의 유출로 인한 세포독성에 따른 부종 때문입니다. 

확산 텐서 영상 (diffusion tensor imaging, DTI) 

확산 강조 영상을 기반으로 하여 얻어지며 뇌의 백질 신경로 (white matter tract : 전화선 역할을 한다고 생각하시면 쉽습니다) 의 구조 및 완전성에 대한 정보를 얻을 수 있습니다. 백질 신경로에 손상이 생기는 미만성 축삭 손상의 경우 외상성 뇌손상에서 흔히 발생하고 인지 기능 손상으로 이어지는데, 확산 텐서 영상을 이용함으로써 백질 신경로의 기능과 인지 기능 사이의 상관관계에 대한 새로운 정보를 얻을 수 있게 되었습니다. 

연구들은 건강한 사람과 비교하였을 때, 외상성 뇌손상 환자에서 주된 백질 신경로의 분획 이방성 (fractional anisotropy, FA) 이 상당히 감소하였습니다. 분획 이방성은 확산 텐서 영상의 주된 변수로 물 분자의 이동을 통해 백질 신경로의 구조적 완전성을 나타내는 지표로 수치가 높으면 백질 신경로의 물 분자 이동이 원활한 것이고, 수치가 낮으면 손상이 있는 것을 나타냅니다. 

미만성 축삭 손상을 입은 37세 여성 환자분의 확산 텐서 영상으로, 손상을 입은 오른쪽이 왼쪽에 비해 신경가닥이 가늘고 수가 적은 것을 확인할 수 있습니다. 

이러한 분획 이방성이 감소한다는 것은 뇌 백질의 기능이상을 나타내며, 실제로 보통의 MRI에서는 정상 소견이었지만 확산 텐서 영상에서는 미만성 축삭 손상에 취약한 뇌량 (corpus callosum) 등의 부위에서 이상소견이 관찰되었습니다. 만성 외상성 뇌손상 환자에서는, 확산 텐서 영상에서 백질 신경로의 구조적 완전성의 감소가 인지 기능 저하와 상관있었습니다. 

자기공명분광법 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 

MRI 기계에서 실시되는 또 다른 유형의 신경영상의학적 방법으로 바이오마커들의 특징적인 자기적 신호를 탐지합니다. 이러한 신호는 뇌 지도 (brain map) 형태가 아니라 스펙트럼과 같은 연속된 파형으로 보여지게 됩니다. 엔아세틸 아스파르트 (N-Acetyl aspartate, NAA) 는 신경 건강을 나타내는 지표이고, 크레아틴 (creatine. Cr) 은 에너지 대사의 지표입니다. 외상성 뇌손상 후에는 NAA/Cr 비율이 감소하고 나쁜 예후와 상관있었습니다.

단일 광자 방출 단층촬영 (single photon emission computed tomography, SPECT, 스펙트)

주로 핵의학과에서 시행하는 검사로, 외부에서 방사성 동위원소를 투여하여 이들의 분포를 영상화 함으로써 생체의 생화학적 변화나 기능상의 문제를 평가하는 방법입니다. 뇌 분야에서는 뇌 혈류와 특정 신경수용체를 평가하는데 주로 쓰이며, 뇌 조직의 활성이 증가함에 따라 뇌 조직으로 공급되는 혈류량이 증가하여 섭취되는 방사성 동위원소의 양이 증가합니다. 단일 광자 방출 단층촬영은 뇌혈류의 지역적인 차이를 탐지하는데 민감하여 일반적인 CT 검사에서는 정상이더라도 혈류의 비정상 소견을 발견할 수 있기 때문에 경증 외상성 뇌손상에 유용합니다. 또한 감소된 뇌 혈류를 통해 기존의 CT나 MRI 보다 예후 예측에 좀 더 뛰어납니다. 

붉은 색으로 표시될 수록 뇌혈류량이 많은 곳입니다. 기존의 전통적인 MRI 사진과 비교하였을 때 세세한 구조물들을 확인하기에는 해상도가 부족한 것을 확인할 수 있습니다.

하지만, MRI 에 비해서 작은 병변을 감지해내는 능력은 떨어지고 검사시간이 오래 걸리며, 검사에 사용되는 방사성 동위원소의 반감기가 수시간 정도 이기 때문에 기능적 자기공명영상 (fMRI) 와 같이 인지 기능 수행 동안에 일어나는 빠른 변화들을 볼 수는 없습니다.

양전자 방출 단층 촬영 (positron emission tomography, PET) 

SPECT 와 유사하게, 뇌 대사 영상을 얻기 위해 방사성 동위원소를 이용하며 핵의학과에서 시행합니다. FluoroDeoxyGlucose (흔히, FDG 라고 하며 F-18이라는 방사성 동위원소로 표지한 포도당) 를 사용하는데 포도당과 비슷한 물질이므로 체내 세포가 포도당과 경쟁을 하여 섭취합니다. 그래서 흔히 FDG PET 검사라고도 합니다. 포도당은 뇌의 에너지원으로 사용되기 때문에 뇌의 특정영역의 포도당 흡수 및 대사 변화를 영상으로 표현합니다. 

외상성 뇌손상 환자에서 수행된 연구가 많지는 않지만, 휴식시 시행한 검사에서 전두엽과 측두엽에서 뇌 대사율이 감소하고 이는 회복기의 신경심리학적 테스트에서 좀 더 안좋은 결과와 상관이 있었습니다. Oxygen-15를 사용하여 활동시 시행한 검사에서는 건강한 사람과 비교하였을 때 활성도의 증가와 편측성 분포 패턴의 변화가 관찰되었습니다. 

뇌 기능이 활발하여 포도당 대사가 많은 곳일수록 영상에서 붉게 관찰됩니다.

제논 혹은 크세논 CT (xenon CT) 

뇌 혈류량을 정량화할 수 있는 검사방법입니다. PET 이나 SPECT와 비교하였을 때 쉽고 빨리 검사할 수 있습니다. 급성기에 뇌 혈류량을 모니터링 함으로써 뇌압 상승과 같은 상황에서 치료적 중재가 필요한지 여부를 결정하는데 도움이 될 수 있습니다. 당연한 얘기이기도 하지만, 수상 후 뇌혈류량의 감소는 나쁜 신경학적 결과와도 연관이 있었습니다.

기능적 근적외선 분광학 (functional near-infrared spectroscopy, fNIRS) 

또 다른 신경영상학적 기법으로 근적외선을 이용하는 방법입니다. 움직임, 시야, 실행 조절 등과 관련된 혈류역학적 변화를 알아보는데 쓰이고 있습니다. 이 방식은 비침습적이고, 방사선을 사용하지 않으며, 대형 자기장 스캐너와 같은 장비를 필요로 하지 않는 장점이 있습니다. 휴대할 수 있을 정도로 소형화 된 제품도 있으며, 사실상 환자나 피검자의 움직임에 영향을 받지 않아서 뇌의 기능적 영상을 움직이는 동안 찍을 수 있는 현재까지 유일한 기술이기도 합니다. 실제로, 피검자가 런닝머신에서 걸을 동안 수행한 연구도 있으며 2017년 ‘카이스트 10대 핵심 특허기술 설명회’에서 소개되어 대형 병원에서 테스트 및 실제 운용 중이기도 합니다. 

하지만, 공간해상도가 상당히 제한되고 근적외선이 투과할 수 있는 깊이에 제한이 있기 때문에 깊은곳에 있는 뇌 구조물들의 영상을 얻는데 제한이 있습니다. 또 영상 신호가 피부 색소 침착이나 털에 영향을 받을 수 있습니다.

실제로 이용되고 있는 모든 신경영상의학적 방법들을 소개하지는 못했습니다. 기타 방법으로는 전기생리학 (electrophysiology) 에 근거한 정량적 뇌파검사나 자기뇌파검사법, 또는 경두개 도플러 초음파 (transcranial Doppler ultrasonography, TCD) 나 경두개 자기 자극 (transcranial magnetic stimulation, TMS) 등이 있습니다.

여기까지로 외상성 뇌손상에 대한 소개는 일단은 마무리하려고 합니다. 추후 궁금하신 부분이 있으시면 댓글 주시면 보충하도록 하겠습니다. 다음에는 다른 주제로 다시 찾아뵙겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 행동이나 정신적 문제에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글에서는 외상성 뇌손상 급성기의 예후인자에 대하여 소개하겠습니다. 

먼저, 예후 (prognosis) 라는 말이 생소하신 분도 있으실텐데요. 

간단히 말하면 병의 진행이나 회복에 관한 예측을 의미하는 용어입니다. 

영향을 미치는 인자들은 크게 인구학적, 임상적, 바이어마커들로 나누어 볼 수 있으며 이들 예후인자를 통해 외상성 뇌손상 후의 결과를 예측해 볼 수 있습니다. 

인구학적 인자

여성의 경우 좀 더 안좋은 예후의 위험인자 입니다. 특히 경증의 손상을 포함할 때 두드러지며, 뇌진탕 후의 증상을 좀 더 흔히 호소합니다. 손상 후 초기에 에스트로겐의 증가는 더 높은 사망률, 전반적으로 안 좋은 결과와 상관이 있기도 합니다. 하지만, 실험실 연구에서는 여성 호르몬이 뇌 부종, 흥분성 세포독성, 산화 손상, 염증과 같은 이차 손상의 다양한 생화학적 기전에 대해 신경을 보호하는 효과를 보이기도 하였습니다. 프로게스테론을 신경보호치료로 사용하는 방법이 현재 임상 연구중입니다. 

고령에서의 외상성 뇌손상은 신체 균형 감소 등으로 젋은 연령보다 낙상에 의한 경우가 많고 중증도나 사망률이 높습니다. 

또한 연결 정맥 (bridging vein) 이 취약하여 경막하 출혈 (SDH) 의 발생률이 높습니다. 여기에 대해서는 제 지난 블로그를 참고하시면 도움이 될 것같습니다. 

부정맥이나 인공판막등으로 인해 항응고제를 복용하는 경우가 상대적으로 많아 낙상 시 뇌내출혈이 잘 동반되기도 합니다. 실험실 연구에서 미토콘드리아의 기능이상이나 보다 많은 산화적 스트레스 (oxidative stress) 등이 관찰되었습니다. 재활치료 후 퇴원시의 결과는 고령과 젊은 연령 모두에서 종종 비슷하지만, 비슷한 결과를 얻기 위해 투입되는 자원의 양이나 병원 비용이 많고 입원재활치료의 기간이 깁니다.

우연한 사고가 아닌 의도적이거나 폭력에 의한 외상성 뇌손상, 술이나 불법적인 물질 남용에 의한 경우들은 좀더 예후가 좋지 않습니다.

임상적 인자

글래스고우 혼수 척도 (GCS) 가 현재 외상 후 신경학적 손상의 중증도를 평가하는 주된 방법입니다. 

혼수 기간 (coma duration) 은 손상의 중증도와 연관이 있으며, 2주 이상일 경우 예후가 좋지 않습니다.

외상 후 기억상실증 (PTA) 기간은 미만성 축삭 손상 (DAI) 와 연관 있으며 강력한 기능적 예후 예측 인자로써, 2주 미만일 경우 회복이 좋은편인 반면 4주 이상일 경우 상대적으로 회복이 더디다는 연구가 있습니다.

뇌압 (ICP) 상승과 뇌 관류압 (CPP)의 감소는 나쁜 예후와 연관이 있습니다. 중증 손상 후 초기에 뇌압은 종종 상승할 수 있지만, 늦게 상승하는 것은 보다 심각한 문제이며 낮은 뇌 관류압의 경우 손상 2년 후의 예후와도 관련이 있습니다. 

CT와 같은 영상의학적 소견 또한 예후 예측에 도움이 됩니다. 미만성 축삭 손상 (DAI) 의 경우 뇌 위축 (cerebral atrophy) 이 오게 되며, 혼수상태와 외상 후 기억상실증과 연관이 있는데, 이들은 위에서 설명드린것과 같이 장기 예후와 연관이 있습니다. 외상성 거미막하 출혈 (지주막하 출혈) 은 다른 유형의 출혈 병변보다 좀더 예후가 나쁩니다. 

중심선 이동 (midline shift) 의 경우 뇌압의 증가를 반영하며 예후가 나쁘고, 경막 외 출혈 (EDH) 의 경우 수술로 혈종을 제거하면 상대적으로 예후가 좋습니다. 

중심선 이동으로 구조물들이 환자의 좌측뇌로 밀린 모습입니다.

전기생리학적 검사의 일종인 체성감각 유발전위 검사 (somatosensory evoked potential, SSEP) 가 예후를 예측하는데 활용되기도 합니다. 중증 환자에서 퇴원시, 퇴원 후 6개월 및 12개월의 기능적 예후와 관련이 있습니다. 중심 전도 시간 (central conduction time, CCT) 이 지연되거나 N13/N20 진폭 비율 (amplitude ratio, AR) 이 감소할 경우 환자의 예후가 좋지 않으며, 뇌 피질 반응이 양측 모두 소실될 경우 예후가 매우 좋지 않습니다. 

뇌파 검사 (EEG) 에서 정상 각성-수면 패턴 (normal wake-sleep pattern)은 좋은 예후인자 입니다. 그외 다양한 파형의 활동성이나 패턴 등을 통해 예후를 예측하는데 이용하며, 그 중 가장 안좋은 예후 인자는 전기 신호가 계속 일정한 등전위 뇌파 (isoelectric EEG) 입니다. 

출처 : Electrophysiologic Study of a Method of Euthanasia Using Intrathecal Lidocaine Hydrochloride Administered during Intravenous Anesthesia in Horses - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Isoelectric-EEG-pattern-recorded-at-the-time-when-brainstem-reflexes-were-absent_fig1_281427802 [accessed 7 Mar, 2019]

뇌파 검사에서 파형이 나타나지 않고 평평한 모습이 관찰됩니다. 녹색 사각형 표시한 부분은 뇌파가 아니라 심전도 검사에서 심장 박동이 기록되는 것이니까 착각하지 마세요~

바이오마커

전통적으로 바이오마커는 체액에서 측정되는 단백질들이었지만, 최근에는 유전자도 많이 개발되고 있습니다.

단백질체학 (proteomics)

외상성 뇌손상에서 확인된 바이오마커들은 구조적 손상들을 나타냅니다. 별아교세포 (astrocyte) 에서는 'S100B', 신경 수초 (myelin) 에서는 수초 염기성 단백질 'MBP (myelin basic protein)', 신경 세포의 세포질 (cytoplasm) 에서는 'NSE (neuronal-specific enolase)' 가 존재하며, 손상 시 세포 안에서 밖으로 유출되어 뇌척수액 내 농도가 증가하게 됩니다.  

이러한 바이오마커들은 진단에 도움이 될 뿐만 아니라, 예후 판정에도 유용한 면이 있습니다. 상승 수준이나 기간들이 사망률, 전반적인 치료 결과 등과 연관이 있습니다. 

또한 손상의 원인을 감별 진단하는데 쓰이기도 하고, 저체온 요법이나 프로게스테론 치료 등의 치료 효과를 모니터링 하는데 사용되기도 합니다.

하지만, 이러한 바이오마커들을 임상 치료에 적용할 때 제한점이 있기도 합니다. 예를 들어, 'S100B'나 'NSE'는 수반되는 손상이나 출혈성 쇼크 환자에서는 신뢰성에 제한이 있으며 'S100B'는 또한 2세 미만에서는 유용하지 않습니다. 

흥분성 신경전달물질인 글루타메이트 (glutamate) 가 뇌손상 후 초기에 증가한다고 말씀드린적이 있습니다. 이로 인해 2차 손상 중 흥분성 세포 독성 (excitotoxicity) 등이 일어나게 되는데 나쁜 예후와 상관이 있습니다. 

그 외 예후와 연관이 있는 바이오마커들로 산화 손상을 나타내는 'F2-Isoprostane', 세포 자멸사와 관련된 미토콘드리아 표지자인 'cytochrome c' 와 'BCL-2', 세포골격 단백질인 'αⅡ spectrin', 뇌척수액의 전염증 및 항염증 표지자 들이 있습니다. 

유전체학 (genomics)

아포지질단백질 E (Apolipoprotein E, APOE) 이 혈중 지질단백질 수송에서 어떤 역할을 하는지에 대해 많은 연구가 이루어져 왔습니다. 다양한 동형단백질 (isoform) 중에서 APOE4의 발현과 알츠하이머 병의 위험성 증가 사이에 관련이 있다는 연구가 많이 발표되었습니다. 외상성 뇌손상 또한 알츠하이머 병에서 관찰되는 것과 유사하게 퇴행성 병리상태를 촉발시킨다는 논문이 발표되고 있습니다. 

한 대규모 연구에서는 APOE4 대립형질 (allele) 을 가지고있는 청소년기 및 젊은 성인의 외상성 뇌손상 환자들은 이 대립형질을 가지고 있지 않은 환자들보다 예후가 좋지 않았습니다. 최근에는 알츠하이머 병에서 자주 언급되는 베타 아밀로이드 (β-amyloid) 축적이 외상성 뇌손상에서 어떠한지에 대한 연구도 진행되고 있다고 합니다.  

그외 연구가 진행되고 있는 외상성 뇌손상 후의 기능 결손들과 관련 있는 유전자들은 'IL-1β', 도파민성 유전자의 몇가지 이형들, 'DAT' 유전자 등이 있습니다. 

염색질 (chromatin) 은 이중나선 DNA가 히스톤 (histone) 단백질을 감고 있는 형태인 뉴클레오솜 (nucleosome) 을 기본단위로 하여 구성된 DNA-단백질 복합체입니다. 후성유전체 (epigenome) 는 '염색질'과 염색질과 주변환경 사이의 상호작용으로 발생되는 '염색질의 변화 패턴'으로 구성됩니다. 염색질 리모델링 연구나 후성유전체적 변경 및 바이오마커 등과 관련된 연구도 진행중인 상태입니다. 

바이오마커 부분은 굉장히 생소한 내용이 많은 것 같습니다. 가볍게 읽으시고, 그냥 이러이러한 지표들이 있고 관련 연구가 진행중이라고만 생각하시면 될 것 같습니다. 다음 글에서는 외상성 뇌손상 마지막 순서로 흔히 사용하는 CT, MRI 외에 다른 영상의학적 평가 방법에 대해 간단히 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 인지기능 장애와 이에 대한 약물치료 및 중재방법에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글에서는 외상성 뇌손상 후의 행동이나 정신적 문제에 대하여 소개하겠습니다. 

외상성 뇌손상 후 행동이나 감정, 정서 상의 변화들이 흔히 발생합니다. 그 중에서도 초조 (agitation), 저각성 상태 (hypoarousal), 수면 장애 (sleep disturbance), 우울증 (depression), 외상 후 스트레스 장애 (posttraumatic stress disorder, PTSD) 에 대하여 살펴보겠습니다.

초조 (Agitation)

회복의 급성기에 흔히 나타나는 문제로 정의에 따라 다르기는 하지만 대략적으로 발생률이 11~42% 정도입니다. 란초 로스 아미고스 척도에서 4단계가 혼동 및 초조 상태입니다 (confused and agitated)

Bogner 와 Corrigan 은 초조를 '의식이 변화된 상태동안 발생하는 하나 이상의 과도한 행동' 이라고 정의하였습니다. 이 정의는 공격적인 신체적 또는 언어적인 행동 뿐만 아니라 차분하지 못하고, 억제력을 잃는 것까지 포함합니다. 따라서 의식 상태의 변화가 없을 때의 공격적이거나 화 내는 행동이나 단순히 짜증내는 모습 등은 초조 (agitation) 와 다릅니다. 또 하나의 중요한 포인트는 '과도한' 입니다. 문제가 되는 행동들이 기능적 활동을 방해하고 주변 사람에 의해 억제되지 않습니다.

위에 정의된 것처럼 초조는 외상성 뇌손상 후 회복의 급성기에 발생하며, 환자들은 이 시기에 외상 후 기억상실증 (PTA)을 겪고 있습니다. 이 시기의 환자들은 지남력이 상실되어 있고, 혼동 상태이며 새로운 정보를 습득할 수 없습니다. 의료진과 의사소통 하거나 개인의 요구를 표현하기 어렵기 때문에, 환자가 초조 상태일때 통증이나 다른 해로운 자극이 없는지에 대한 평가가 필요합니다. 의료진들은 초조 행동들이 뇌 손상의 결과로 인한 의학적 상태임을 인지하고, 공격적인 행동들을 최소화하고 환자의 안전과 치료에의 참여를 최대화할수 있도록 노력해야 합니다. 

또한 초조 증상들은 비특이적 증상들이기 때문에 다른 원인들에 대한 검사도 필요합니다. 예를 들어, 폐 색전증, 전해질 불균형, 감염, 수면 장애, 통증 등입니다. 

초조의 평가

초조와 연관된 행동들을 평가할 수 있는 척도는 여러가지가 있지만 외상성 뇌손상에서 대표적으로 초조 행동 척도 (agitated behavior scale, ABS) 를 사용하여 효과적으로 평가할 수 있습니다. 환자의 회복 과정을 모니터링 할 수 있을 뿐 아니라, 초조에 대한 약물치료나 행동적 중재요법들의 효과를 평가할 수도 있습니다. 

초조 행동 척도 

1. 짧은 주의력, 쉽게 주의가 분산됨, 집중할 수 없음

2. 통증이나 좌절상황에서 충동적이고 참을성 없으며 잘 견디지 못함

3. 치료에 비협조적이며 저항함

4. 사람들에게 폭력적이거나 위협적인 행동

5. 폭발적이거나 예측할 수 없는 행동

6. 흔들거나, 문지르거나, 신음소리를 내는 등의 스스로 자극하는 행동

7. 치료용 튜브나 억제대 등을 잡아당김

8. 치료실에서 돌아다님

9. 쉬지않고 과도한 움직임

10. 움직임이나 언어적으로 반복적인 행동

11. 빠르고, 목소리가 크고, 과도한 말하기

12. 갑작스러운 기분의 변화

13. 울음이나 웃음이 쉽게 유발되거나 과도함

14. 스스로 신체적으로나 언어적으로 학대함

각각의 항목은 1~4점으로 평가하게 됩니다.

1 = 없음 (absent) : 제시된 행동이 없는 상태

2 = 약간 있음 (slight degree) : 제시된 행동이 있지만, 정황상 적절한 행동을 하는 것을 방해하지는 않는 상태. 스스로 적절한 행동으로 고칠 수 있음.

3 = 어느정도 있음 (moderate degree) : 초조 행동에서 적절한 행동으로의 방향설정이나 지시가 있어야 하며, 외부에서 단서를 주어야 함

4 = 심하게 있음 (extreme degree) : 초조 행동으로 방해를 받아서 외부에서 단서를 주거나 다시 지시를 해주더라도 적절한 행동을 수행할 수 없는 상태 

점수의 분포는 14점 ~ 56점이며, 총점이 21점 (cut off value) 을 초과하게 되면 초조 상태에 있다고 볼 수 있습니다. 

만약, 28점을 초과하게 되면 중등도의 초조 증상으로 치료 개입이 필요합니다. 

초조의 치료

가장 우선시 되어야 할 것은 행동이나 환경변화를 통한 치료입니다. 

행동 치료

당근과 채찍 방법을 사용할 수 있습니다. 긍정적이고 협조된 행동에는 칭찬을 해주고 관심을 가져주지만, 부정적이고 무절제한 행동은 무시하는 방법입니다. 

환자가 신체적으로 결박당할 필요가 있을 경우 억제대를 사용하기도 합니다. 외국에서는 직접적인 결박 보다는 그물 침대 (net bed) 나 Craig bed 를 사용하기도 하지만, 자신이나 다른 사람에게 위해를 가할 정도가 아니면 일반적으로 추천하는 방법은 아닙니다. 

환경 변화

지난 블로그 글 (링크) 에서 외상성 뇌손상 후 인지기능장애에서의 환경적 중재요법 부분을 참고하시면 이해가 쉬우실것 같습니다. 

① 방문객 수를 제한하거나, 치료 시간 중 자주 휴식을 취하게 하는 등 환경자극의 수준을 감소 시킵니다. 

② 환자의 혼동 상태를 감소시키기 위해 일정한 시간, 일정한 치료진이 치료를 제공합니다.

③ 환자 스스로나 다른사람에게 위해를 가하지 않도록 보호합니다.

앞서 말씀드린 net bed나 Craig bed를 사용하거나 휠체어에 앉아 있을 때는 뒤로 매는 안전벨트 등을 사용하여 도움 없이 일어나려고 하는 등의 위험한 행동을 막아줍니다. 또한, 기관절개관이나 위루술 관을 뽑으려고 하는 등의 행동을 보일때는 벙어리장갑 (최근에는 장애인 비하 문제로 엄지장갑으로 바꾸려고들 합니다) 이 효과적입니다. 

안전에 문제가 없는한 환자가 하고 싶은 대로 두는 것도 방법입니다.

약물치료

만약, 행동/환경 변화로 치료가 충분하지 않을 경우 혹은 안전이 심각하게 위협받을 경우 약물 치료를 시도하게 됩니다. 주의할 것은 초조상태에서 회복되기 위해서는 인지기능의 향상이 필요한데 초조행동을 조절하기 위해 사용하는 약물들에 의해 과도하게 진정되면 오히려 초조 기간이 길어질 수 있습니다. 따라서 향정신성 약물을 사용할 때 이런 부작용을 꼭 염두에 두어야 합니다. 

치료 하기 전 인지 기능에 부정적 영향을 유발할 수 있는 항콜린성 약제, 항경련제, 항구토제, 도파민 길항제, H2 차단제, 삼환계 항우울제 등의 복용력이 있는지 확인이 필요합니다. 

과거의 연구에서 도파민 수용체 길항체 (D2 receptor antagonist) 역할을 하는 향정신병 약물인 할로페리돌 (haloperidol) 을 사용할 경우 운동기능의 회복과 인지기능등에 부정적 영향이 발생하였습니다. 따라서 부작용이 적은 비정형 향정신병 약물 (atypical antipsychotic drug, AAP) 가 외상성 뇌손상 관련된 초조에 좀더 적합합니다.

그러나 비정형 향정신병 약물 중에서도 올란자핀 (olanzapine) 이나 리스페리돈 (risperidone) 등 여러 약물에서 인지 기능에 부정적 영향을 보였다는 연구가 있습니다. 쿠어티아핀 (quetiapine, 상품명 : 쎄로켈 등) 이 도파민 수용체에 미치는 영향과 부작용이 적어서 외상성 뇌손상 후의 초조 행동에 가장 흔히 사용되고 있습니다. 

향정신병 약물 사용시 가장 주의해야 할 것은 신경이완제 악성 증후군 (neuroleptic malignant syndrome, NMS) 으로 초조 증상과 유사한 행동을 보이지만 치료에 반응이 더디거나, 고열, 경직 등을 동반할 경우 응급치료가 필요합니다. 비정형 향정신병 약물에서도 완전히 배제할 수 없기 때문에 항상 염두에 두고 있어야 합니다. 

베타 차단제 (β-blockers : 프로프라놀롤 propranolol 등) 도 흔히 사용되는 약물입니다. 최근의 코크란 데이터베이스 리뷰에서는 베타 차단제의 부작용을 최소화하면서 효과적인 사용에 대한 근거가 충분하다고 하였습니다. 사용할 경우엔 빨리 증량하고 효과가 있으면 천천히 감량하도록 하며, 혈압을 주의깊게 살펴야 합니다.

항경련 약물인 테그레톨 (tegretol) 이나 발프로산 (valproate) 들도 흔히 사용되지만, 이들의 효능에 대한 연구는 제한적입니다.

벤조디아제핀 (benzodiazepine) 도 GABA-A 수용체 효능제로 초조 증상을 감소시킬 수 있습니다. 다만 로라제팜 (lorazepam, 상품명 : 아티반 등)은 역설적으로 초조 증상을 증가시킬 수 있기 때문에 권장하지 않습니다. 

이상 초조 증상에 대한 치료까지 살펴보았습니다.

참고로 고령의 외상성 뇌손상 환자에서는 초조 행동이 뇌손상 때문일 수도 있지만, 치매나 다른 인지기능 손상과 관련되어 기존에 있던 행동들이 악화되어 나타나는 형태일 수도 있습니다. 게다가, 고령일수록 요로감염, 통증 등과 같은 의학적 문제에 따른 섬망 (delirium) 을 쉽게 겪는다는 점도 고려해야 합니다. 

이러한 초조증상은 환자들의 개인차가 있지만 평균적으로 2~3주 정도 지속됩니다. 반드시 나쁜 증상으로만 바라보기 보다는 인지 기능과 지남력이 회복되고 외상 후 기억상실증 (PTA)에서 벗어나는과정에서 자연스럽게 나타나고 해결될 수 있는 문제로 인식하고 환자의 안전을 보장하면서 최대한 치료에 참여할 수 있도록 도와주는 것이 필요하겠습니다.

저각성 상태 (Hypoarousal)

망상체-시상 (reticulothalamic), 시상-피질(thalamocortical), 망상체-피질(reticulocortical) 네트워크의 구조물이나 이들을 연결하는 백질 섬유 (white matter fiber) 에 손상을 입게 되면 중증도에 따라 피로, 저각성, 최소 의식 상태, 식물인간 상태, 혼수, 사망에까지 이를 수 있습니다.  

저각성 상태일때 환자들은 당연히 피로를 호소하고, 치료 도중 잠들어버리거나 각성 상태를 유지하기 위해 자주 옆에서 깨워줘야 합니다. 

각성과 관련된 문제가 발생시, 진정 (sedation) 부작용이 있는 약물이 있는지 검토해보아야 합니다. 필요하다면 약물 복용 중단, 용량 줄이기, 복용 시간 바꾸기, 대체 치료법 사용 등도 고려해야 합니다. 

치료

약물 치료

메틸페니데이트, 아만타딘, 기타 정신자극제 등을 사용할 수 있는데 지난 블로그 글에서 소개했던 부분을 참고하시면 도움이 될 것같습니다. 링크해 드리겠습니다.

행동 치료

하루 중 언제 저각성 상태가 가장 문제가 되는지 파악한 후 치료 중간에 휴식을 주거나, 가장 어려운 과제를 하루 중 환자가 가장 깨어있는 상태일때 훈련하는 것 등이 도움이 됩니다. 일부 환자들은 신체 활동 후 좀 더 각성 되는 경우도 있기 때문에, 신체 활동 후 인지 기능 훈련 등을 시행하는 것이 도움될 수도 있습니다.

수면장애 (sleep disturbance)

대개 일차 및 이차 손상과 관련된 전반적인 뇌 기능장애로 인해 수면장애가 발생합니다. 환자들은 생체 리듬 (circadian rhythm) 의 변화, 수면 패턴이나 시간 등의 문제로 치료에 종종 어려움을 겪게 됩니다. 

수면 장애를 초래할 수 있는 원인은 신경정신적 상태, 초조, 약물치료, 통증, 소음 등의 과도한 환경 자극 등 다양합니다. 

외상 후 수면 패턴은 렘 수면시 급속 안구 운동 (rapid eye movement) 과 느린 파형 수면 (서파수면, slow wave sleep) 감소가 특징적입니다. 

렘 수면시 수면다원 검사 결과지 입니다. 빨간색 사각형 부분이 뇌파 검사 부분이며, 빨간색 밑줄 친 부분이 안구 운동을 나타냅니다.

이러한 수면장애의 정상화는 인지기능의 회복과도 밀접한 관련이 있음이 밝혀졌습니다.

치료

약물치료

외상성 뇌손상 환자에서 수면장애가 있을 경우 흔히 트라조돈 (trazodone, 상품명 : 트리티코 등) 을 사용합니다. 선택적 세로토닌 (5-HT) 재흡수 억제제이자 5-HT2 수용체 길항제로써, 수면의 전체적인 양을 증가시키고, 숙면의 비중을 증가시키고, 중간중간에 깨는 횟수를 줄임으로써 자연스러운 수면 주기를 도와줍니다. 용량 및 용법은 보통 50-200mg을 자기 전 1회 복용 합니다. 

행동치료

주변 자극 조절, 수면 위생 교육등이 도움될 수 있습니다. 낮동안 낮잠을 적게 자거나, 잠잘 시간 즈음엔 텔레비전을 끄고 다른 자극들을 줄이고, 저녁에는 너무 큰 활동 대신 조용한 활동을 하고, 자는 동안 약한 조명을 사용하거나 아예 끄는 방법 등이 포함됩니다. 

이러한 치료들이 효과가 있는지 수면장애가 호전되고 있는지 모니터링 하기 위해 수면 일지 작성을 추천합니다. 

정신과적 문제

환자가 뇌 손상을 입기 전에 정신과적 병력이 있는지 잘 조사하는 것이 중요합니다. 환자들이 외상 후 기억상실증 (PTA) 기간에는 자신에게 무슨 일이 일어났는지, 자신의 장애가 어느정도인지 종종 인식하지 못하지만 회복됨에 따라 이러한 문제들에 대해 정신적으로 반응을 하게 됩니다. 기존에 우울증이나 불안장애가 있었던 사람 뿐만 아니라 정신과적 병력이 없었던 환자들도 감정의 변화를 주의깊게 관찰해야 합니다.  

우울증 (depression)

Gillian Blease/Getty Images

외상성 뇌손상에서 가장 흔한 정신과적 문제입니다. 수상 후 첫 1년동안 유병률이 가장 높지만, 지연된 형태로도 흔히 발생합니다.

이러한 우울증의 원인이 뇌 손상으로 인한 결과인지, 다치기 전부터 내재되어 있던 성향인지, 손상에 대한 심리적 반응인지는 확실하지 않습니다. 또한 수상 전 정신과적 병력, 나이, 성별, 손상의 중증도 등이 우울증 발생률에 얼마나 영향을 미치는지에 대해서는 아직 합의가 되지 않았습니다. 

하지만 손상 후 뇌의 생화학적 변화에 의해 초래된다는 결과가 있기 때문에, 약물치료가 종종 도움이 될 수 있습니다. 

선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) 나 삼환계 항우울제 (tricyclic antidepressant, TCA) 등이 대표적인 치료약입니다. 삼환계 항우울제의 경우 항콜린성 작용으로 인지 기능에 부정적 영향을 줄 수 있기 때문에 최근에는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제를 더 많이 사용하고 있습니다. 

평가 방법으로는 DSM-IV criteria, 벡 우울 척도 (Beck depression Inventory, BDI), 해밀턴 우울 척도 등 다양한 도구가 있습니다. 

외상 후 우울증은 정신운동의 느려짐 (psychomotor slowing), 정보 처리 속도의 감소, 기억력 감소, 문제 해결에 있어서 유연성의 감소 등 인지 기능 손상과 연관이 있으며 나쁜 예후와도 관련이 있습니다.

외상 후 스트레스 장애 (PTSD)

주로 전쟁, 큰 사고 등이 겪은 후에 발생하는 것으로 알려져 있지만, 최근 연구에서 외상성 뇌손상에서도 발생할 수 있다고 발표되었습니다. 그러나 손상의 중증도에 따른 영향이 있습니다. 

예를 들어, 상당한 의식 소실이 있거나 수상 당시 사건에 대해 기억상실증이 있는 경우 외상 후 스트레스 장애가 발생할 가능성이 좀 더 낮습니다. 의식소실이 없거나 잠깐만 있는 경증의 외상성 뇌손상 같은 경우 다치기 까지의 과정과 다치고 난 후 사건들에 대해 회상하기 쉽기 때문에 좀 더 발생가능성이 높은것입니다. 

하지만 그 당시 기억이 없다고 하더라도, 무의식중에 스트레스 반응들을 나타낼수는 있습니다. 좀 더 연구가 필요한 부분입니다.

외상성 뇌손상의 합병증이 너무 다양한 만큼 9차례에 걸쳐서 길게 소개를 하게 되었습니다. 다음에는 급성기 예후 인자에 대해 소개해드리겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 내분비 기능장애에 대하여 살펴보았습니다. 이제까지 소개해드린 의학적 합병증 외에도, 추가적인 몇몇 기능장애들이 있습니다. 

1. 전정 기능장애 (vestibular dysfunction)

외상성 뇌손상 환자들이 종종 어지러움을 호소하면서 균형을 잘 잡지 못합니다. 발생률이 30~60% 가량으로 추산되고, 측두엽 골절이 있을 경우 거의 100%에 가깝게 발생한다고도 합니다.

다양한 원인이 있을 수 있는데, 말초성과 중추성으로 나누어보겠습니다.

말초성 원인

1) 양성 발작성 체위성 현훈 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 

가장 흔한 원인으로 머리 움직임에 의해 유발되는 짧은 현훈이 특징입니다. 시간이 지남에 따라 해소되지만, 이석을 재위치 시키는 치료 (애플리 수기, Epley maneuver) 시행할 경우 기간을 단축시킬 수 있습니다. 

자세한 내용은 제가 일전에 다룬 BPPV 관련 글에서 참고해보시면 좋을 것 같습니다. 

2) 내이의 미로 타박상 (labyrinthine concussion)

참고로, 내이의 청소골 (귓속뼈, ossicles) 이 외상에 의해 위치를 이탈할 경우 전도성 난청이 발생하기도 합니다. 

3) 측두골 골절 없이 발생하는 갑작스러운 청력 손실과 현훈

외이도의 외상은 귀에서 혈액성 분비물이 나오고 심한 통증이 동반되는데, 외상성 고막 천공과 구별되어야 합니다.

중추성 원인

뇌간이나 소뇌에 직접적인 외상 : 휴식시에도 다양한 형태의 안구진탕 (안진, nystagmus) 발생하고, 안구 운동 장애로 복시 등의 증상이 있으며, 비정상적인 동공반응을 보이기도 합니다. 

2. 시각 & 시지각 장애

(visual and perceptual dysfunction)

외상성 뇌손상은 시각과 관련해서도 많은 장애를 초래할 수 있습니다. 시각 정보를 처리하는 경로인 시각신경, 시각 피질, 동안신경 등에 문제가 생길 경우 손상이 발생한 각각의 영역의 기능에 따라 다양하게 나타날 수 있습니다. 

초기에 안저검사, 동공반응 평가, 시각 유발 전위 검사 등을 통해 평가하게 됩니다. 

1) 제3번 뇌신경 (동안신경, oculomotor nerve) 마비 : 외상성 뇌손상 후 가장 흔한 뇌신경 손상으로, 신체진찰에서 마비 측으로 외사시(exotropia), 안검하수(ptosis), 동공산대 혹은 산동(mydriasis) 등의 증상이 나타납니다.

보는 방향 기준으로 동안신경 마비가 온 왼쪽은 외사시 때문에 아래쪽 & 바깥쪽 주시, 정상측에 비해 확장된 동공, 안검하수 때문에 검사자의 손가락으로 눈꺼풀을 받치고 있는 모습을 볼 수 있습니다. 

2) 제4번 뇌신경 (활차신경, trochlear nerve) 마비 : 가까운 물체를 보는데 어려움이 있어서 마비가 온 반대측으로 (병변 측에서 멀어지는 방향으로) 고개를 기울이는 모습이 관찰됩니다. 

3) 제6번 뇌신경 (외전신경, abducens nerve) 마비 : 손상 측 안구의 외전운동에 어려움이 있어서, 손상 측 가측(외측) 시야에 복시가 발생합니다. 

시력은 스넬렌 시력 테스트 (Snellen Acuity Test) 를 통해 시행할 수 있습니다. 

3. 후각 장애

벌집뼈 (사골, ethmoid bone) 의 사상판 (cribriform plate) 에 후각 신경 (olfactory nerve) 의 후각수용체가 위치해 있는데, 매우 섬세한 구조로 외상성 뇌손상시 흔히 동반 손상이 일어날 수 있습니다. 

심한 외상의 경우 뇌척수액이 코로 흘러나와서 맑은 콧물이 지속되는 것 같은 뇌척수액 비루 (CSF rhinorrhea) 증상을 보이기도 합니다. 

Scratch & Sniff odor panel 이라는 도구를 사용하여 비교적 객관적으로 후각 검사를 하며, 후각 손상이 있을 경우 음식을 섭취하는 과정에도 영향을 주게 됩니다. 

내용 별로 구분짓기 위해서 이번 글은 좀 간단히 마무리하였습니다. 
다음 글에서는 외상성 뇌손상 후의 인지 결핍에 대해 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 경직과 관절구축에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

8. 정상 뇌압 수두증 

정상 뇌압 수두증은 중증 외상성 뇌손상 이후 가장 흔한 합병증 중의 하나로 약 45% 정도까지 발생하는 것으로 추산됩니다. 빠르면 수상 후 2주 이내애 나타나기 시작한다는 보고도 있습니다.

분류

몇가지 방식 중 하나를 소개해드리겠습니다.

① 교통성 수두증 (communicating hydrocephalus) : 뇌척수액의 흐름이 뇌실이나 지주막하 공간에서 자유로운 유형

② 비교통성 수두증 (non-communicating hydrocephalus) : 뇌척수액의 흐름을 물리적으로 방해하는 종양 등이 있는 유형

아래 사진은 뇌척수액의 흐름을 나타내는 모식도 입니다. 

외상 후 수두증은 대개 교통성 수두증 이며 그 중에서도 뇌압은 정상인 정상 뇌압 수두증입니다. 

원인

뇌에 물이 차 있다는 '수두증'이라는 말에서 짐작하실 수 있듯이 뇌실과 지주막하 공간(subarachnoid space) 에서 정상적으로 존재하는 뇌척수액이 비정상적으로 많아져서 생기는 합병증입니다. 

그렇다면 뇌척수액의 생산이 증가하거나 흡수가 감소하는 것이 원인일텐데요. 대개는 흡수과정에서의 장애가 원인이 됩니다. 혈액 부산물, 단백질, 섬유화 등으로 뇌척수액이 지주막과립 (거미막과립, arachnoid granulation) 으로 흡수되는 과정이 제한되면서 뇌실이 확장되게 됩니다. 

참고로 뇌척수액의 생산은 뇌실의 맥락총 (choroid plexus)에서 이루어집니다. 

증상

* 수상 후 조기에 발생하는 급성 수두증 : 두통, 구역, 구토, 무기력

* 지연되어 발생하는 수두증이나 정상 뇌압 수두증 : 증상이 좀 더 미묘하여 감지하기 쉽지 않음

전형적인 임상 증상 3가지 : 치매, 보행 실조증(gait ataxia), 요실금

하지만 전형적임 임상 증상 3가지 (symptom triad) 는 실제로 진단하는데 있어서는 거의 도움이 되지 않습니다.

진단

외상성 뇌손상 환자가 재활치료 및 회복하는 과정에서 지금까지의 추세와 다르게 ① 호전이 더뎌지거나 ② 오히려 상태가 악화되거나, 또는 ③ 비전형적인 회복 패턴이나 증상 (새로 발생한 고혈압, 경련, 초조, 경직의 증가 등) 보일 경우 반드시 의심해야 합니다!

CT

가장 흔히 쓰이는 진단 방법입니다. 

① 가쪽 뇌실(lateral ventricle)의 전방 뿔 (anterior horn)의 팽창

② 가쪽 뇌실의 하방 뿔 (inferior horn) & 제3뇌실의 확장

③ 뇌 피질의 구 (sulci, 들어간 부분) 가 평평해짐

④ 뇌실 주위 저음영 (periventricular lucency) 

⑤ 기저 뇌조(basal cistern) & 제4뇌실의 확장

등의 소견이 관찰됩니다. 

CT 소견을 정상인 경우와 비교하면 아래 사진 처럼 보이게 됩니다. 

왼쪽이 정상 뇌이고 오른쪽이 수두증이 발생한 뇌 입니다.

Evans' ratio (Evans' index) 라는 지표를 사용하기도 합니다. CT나 MRI의 횡단면 영상 동일 레벨에서

와 같은 계산식으로 구하게 됩니다. 0.3을 넘을 경우 정상뇌압수두증 진단에 있어서 유용한 지표로 제안되었지만, 측정방식이 좀 조악한 편이고 단면 영상의 각도나 측정 위치에 따라 지표값이 매우 달라지기 때문에 요즈음 진단적 유용성은 크지는 않습니다.  

실제 CT 영상에서 구하는 방법은 아래 모식도를 참고 하시면 되겠습니다.

MRI

cine flow MRI를 통해 뇌척수액의 흐름을 평가할 수 있습니다. 보통의 MRI와 같은 방식으로 촬영을 하며, 심장박동을 체크하기 위해 손목밴드나 가슴에 심전도를 부착합니다. 매 심장박동마다 혈액이 뇌로 들어가게 되고, 뇌척수액이 뇌에서 나와서 척수로 내려가게 됩니다. 

요추 천자 (lumbar puncture)

'CSF tap test'라고도 하며, 증상이 애매할 경우 요추 천자를 통해 다량의 뇌척수액을 배액(50cc정도) 합니다. 배액하기 전 후 신경학적 진찰을 시행하며, 배액 후 호전이 있으면 션트 수술이 대개 성공적일것으로 예측할 수 있습니다. 보통, 보행장애가 션트 수술에 가장 잘 반응을 합니다.

치료

흔히 션트 수술이라고도 하는, 뇌실-복막 단락술(ventriculo-peritoneal shunt, V-P shunt) 시행합니다. 

수술을 통해 뇌실에 카테터를 위치시키고, 피부 밑으로 카테터가 통과하여 복강으로 과량의 뇌척수액이 배액되도록 하는 방식입니다. 

뇌실질 위축 (cerebral atrophy) 으로 인해 줄어든 뇌실질 용적 부분을 뇌척수액이 대신 채우고 있는 무강 수두증 (hydrocephalus ex vacuo) 같은 경우 션트에 반응성이 낮을 수 있습니다. 

또한 명확한 수두증이 있어서 션트 수술을 하더라도 결과가 기대했던 것 만큼 좋지 않을 수 있습니다. 왜냐하면 기존의 환자가 가지고 있던 기능이상들이 수두증과 관련이 없을 수도 있기 때문입니다. 

다음 글에서는 외상성 뇌손상과 관련된 합병증으로 내분비 기능장애에 대하여 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 위장관/방광 기능장애, 기도/호흡기 장애에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

7. 경직과 근육/관절구축

경직은 외상성 뇌손상 뿐만 아니라 뇌졸중, 척수손상 등과 같은 상부 운동 신경원 (upper motor neuron) 손상에서 흔히 발생하는 문제입니다. 경직은 임상적, 고전적 의미의 정의는 긴장성 신장 반사 (tonic stretch reflex)의 속도 의존적인 증가 (velocity-dependent increase) 입니다. 건 반사 반응이 과장되어 나타나기도 합니다. 

외상성 뇌손상 환자에서 정확한 발생률은 알려져 있지 않지만, 입원 재활 치료를 필요로 할 정도의 환자에서 84%에 달한다는 연구 보고도 있었습니다. 매우 흔한 문제죠?

중추성 운동 신경 경로에 손상을 입게 되면, 급성기에는 마비가 발생하여 관련된 근육이나 관절들이 부동 상태가 됩니다. (immobilization) 이러한 부동 상태는 근육의 종방향 긴장상태 (longitudinal tension) 를 감소시켜 아예 해당 관절이 굳어서 움직일 수 없게 되는 구축 (contracture) 으로 이어지기도 합니다. 한 동물 실험에서는 단지 24시간 동안만 부동상태를 유지했을 뿐인데, 근섬유 길이가 60%나 짧아지기도 하였습니다. 재활치료에서 스트레칭을 강조하는 이유이기도 합니다. 

급성기 후 수주의 시간이 흐르면서, 신경과 근육이 재구성 되는 과정에서 경직이 발생합니다. 경직은 재활치료에서 상당히 중요한 부분이기 때문에 경직의 발생기전, 평가, 치료에 대해서는 외상성 뇌손상의 합병증 파트 소개가 끝난 후에 별도로 자세히 소개하도록 하겠습니다. 관심 있으신 분들은 조금만 기다려 주세요~

경직이나 구축의 발생을 조기에 발견하는 것은 매우 중요합니다. 빠르면 수상 후 수일 후에도 발생할 수 있지만, 대개는 수상 수개월 후에 좀더 많이 발생합니다. 

경직의 위험인자

① 중증의 손상 (낮은 글래스고우 혼수 척도 점수)

② 운동 기능 이상 (편마비 또는 사지마비 등)

③ 연관된 무산소성 손상 (anoxic injury)

④ 척수 손상

⑤ 고령

등이 있습니다.

경직 평가

환자를 평가하는 여러가지 방법 중에서, 수동적인 운동 중 비정상적인 근육의 긴장도를 평가하는 대표적인 방법을 두가지 정도 소개하겠습니다. 

① 수정된 애시워스 척도 (Modified Ashworth Scale, MAS)

평가자가 환자의 가능한 관절 가동범위 (range of motion, ROM) 동안 관절을 움직일 때 측정되는 저항 정도에 따라 평가합니다. 다만, 경직은 속도 의존적인 현상이므로 동일한 속도로 처음부터 끝까지 관절을 움직여서는 안됩니다.

② 타듀 척도 (Tardieu Scale)

근육이 서로 다른 속도에서 신장될 때 Catch 가 느껴지는 각도를 비교하여 좀 더 실제적인 경직을 측정하는 방법입니다. 세 가지 속도 개념이 나오는데, V1, V3를 이용합니다.

수정 애시워스 척도 4점이나 타듀 척도 5점의 경우 사실상 관절구축을 의미한다고 보시면 되겠습니다.  

경직 치료

다음에 경직에 대해서 자세히 다룰 때 다시 소개해 드리겠지만, 우선 간단히 치료의 개요만 말씀드리겠습니다. 

* 물리적 치료

① 관절 가동범위 운동 및 스트레칭

② 한랭치료, 온열치료 (표층열, 심부열(초음파))

③ 전기 자극 치료

④ 석고 고정 및 부목

⑤ 바이오피드백

* 약물 치료

① 경구 약물

② 척수강 내 약물 : 바클로펜

③ 신경 차단 : 페놀, 알콜, 보툴리툼 독소

④ 척추 신경 차단

* 수술적 치료

부목 보조기(splint)의 경우 환자분들이 착용하기 불편해서 싫어하시는 경우도 많지만, 치료에 있어서 중요한 역할을 합니다. 관절 가동 범위 운동과 함께 사용할 경우 짧아진 근육과 건을 늘려주게 됩니다. 연속 석고 고정 (serial casting) 과 같은 정적인 부목 (static splint) 사용할 경우 욕창 발생 등에 주의해야 합니다. 

경구 약물 치료

① 단트롤렌 (dantrolene, 상품명 : 아노렉스 등) 

세포내의 근소포체 (sarcoplasmic reticulum) 에 작용하여 칼슘의 활동을 차단합니다. 따라서 근육의 수축을 차단하여 경직을 완화시키는 기전입니다. 부작용으로 간독성이 있기 때문에, 혈액 검사를 통해 정기적인 관찰이 필요합니다. 

② 바클로펜 (baclofen, 상품명 : 바클로펜 등) 

GABA B 수용체에서 시냅스 전 / 후 모두 작용하여 척수 반사를 억제합니다. 부작용은 피로, 진정, 근력약화, 환각, 경련의 역치 저하 등이 있습니다. 한 연구에서는 외상성 뇌손상 환자의 경직에 사용하였을 때 주로 하지에서만 효과가 있었다고 발표하였습니다.

다른 약물은 벤조디아제핀, 티자니딘(tizanidine, 상품명 : 실다루드, 티자리드 등), 클로니딘(clonidine) 이 있습니다. 

이러한 약물치료는 대개 외상성 뇌손상 환자에게 사용시, 졸린 증상과 인지기능에 미치는 부정적 영향이 있기 때문에 의료진과 잘 상의하여 사용하여야 합니다. 

국소적 화학적 신경차단 (focal chemodenervation) 

치료에 있어서 중요한 선택지인데, 인지기능에 대한 부작용이 없기 때문입니다. 전통적으로 운동점 차단(motor point block) 이나 혼합 신경 차단 (mixed nerve block)에 사용되어 온 ① 페놀(phenol)은 신경의 단백질을 변성시키는 기전으로 경직을 감소시킵니다. 

장점은 저렴한 가격과 즉각적인 효과입니다. 

단점은 감각이상(dysesthesia), 통증, 혈관합병증 등입니다.

② 알코올 (alcohol)은 신경에 탈수 작용 (dehydration) 일으켜서 신경차단효과를 통해 경직을 감소시킵니다. 장단점은 페놀과 유사한 편입니다. 

③ 보툴리눔 독소 (botulinum toxin, 흔히 보톡스)

국소 경직 치료를 위해 보툴리눔 독소 A형 또는 B형을 사용합니다. 보톡스는 최근 많이 사용하는 치료법이므로 조만간 경직에 대해 다룰 때 좀더 상세히 설명드리겠습니다.

척수강 내 바클로펜 (intrathecal baclofen, ITB)

바클로펜을 경구 약물로 복용할 수도 있지만, 척수강 내 펌프를 통해 허리의 지주막하 공간(subarachnoid space)로 직접 약물을 전달할 수도 있습니다. 

경구 복용시 문제가 되는 혈액 뇌 장벽 (blood brain barrier, BBB) 통과 나 말초에서의 약물 분해와 같은 문제를 해결할 수 있고, 졸음이나 진정이 훨씬 적게 발생하여 좀더 많은 양의 약물을 사용할 수 있습니다. 

하지만 수술과정이 필요하기 때문에 그에 따른 감염, 카테터 위치 이동 등의 문제가 있을 수 있고 무엇보다도 펌프 내 잔여 약물량이 부족하거나 펌프 고장 등으로 인해 갑자기 바클로펜 투여가 중단되면 금단증상 (withdrawal symptom) 으로 횡문근융해증, 다발성 장기 부전, 심하면 사망할 수도 있는 치명적인 단점이 있습니다. 

다음 두세차례의 글 동안 외상성 뇌손상의 합병증을 마저 살펴보면서 마무리 한 후, 경직에 대해서 좀더 상세히 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

평가와 치료에 대해 알아보고 있는데 이번 글은 5번 항목에 대해 소개하겠습니다. 

① 경증 외상성 뇌손상 (뇌진탕) 의 치료

② 중등증 ~ 중증 외상성 뇌손상의 급성기 치료

③ 급성기 동안 생리학적인 평가방법

④ 신경영상학적 평가방법

⑤ 의식장애가 있는 환자들의 치료

• 각막 반사 (corneal reflex)
• 구역 반사 (gag reflex)
• 인형안반사 (눈머리반사, oculocephalic reflex, 흔히 doll's eye)

④ 피부 통합성 유지 : 욕창 예방

⑤ 관절 구축 예방 : 근육긴장항진(hypertonia) , 관절 구축등에 대해 조기에 적극적으로 치료

등이 있습니다.

다음 글에서 이어지는 내용을 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

평가와 치료에 대해 알아보고 있는데 이번 글은 3,4번 항목에 대해 소개하겠습니다. 

① 경증 외상성 뇌손상 (뇌진탕) 의 치료

② 중등증 ~ 중증 외상성 뇌손상의 급성기 치료

③ 급성기 동안 생리학적인 평가방법

④ 신경영상학적 평가방법

⑤ 의식장애가 있는 환자들의 치료

3. 급성기 동안 생리학적인 평가방법

체성감각유발전위 검사 (somatosensory evoked potentials, SSEPs) 는 팔이나 다리의 말초신경체계의 감각신경 또는 혼합신경을 자극하여 두피에서 유발전위를 측정하는 검사로 감각신경 전달경로의 이상을 알아볼때 주로 합니다. 

출처 : Singh G. Somatosensory evoked potential monitoring. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2016;3:97-104.

중증의 외상성 뇌손상에서는 생존을 예측하거나 외상 후의 혼수(코마)상태, 식물인간 상태등을 평가하기 위해 종종 시행합니다. 정중신경 체성감각유발전위 (median nerve SSEP) 에서 양측 모두 반응이 없거나 비대칭적인 결과를 보일 경우 심각한 기능 결손을 의미합니다. 다만, 한번의 검사로는 치료결과와 잘 맞지 않을 수 있으므로 연속적인 검사가 필요할 수 있습니다.

뇌파검사 (electroencephalography, EEG) 또한 외상의 중증도나 혼수상태의 깊이를 판단하는데 쓰입니다. 수상 후 24시간내에 시행한 뇌파검사는 오히려 24~48시간 정도에 시행한 검사보다 오히려 예후를 예측하는데 유용성이 떨어집니다. 이 역시 마찬가지로 연속적인 검사를 시행하는 것이 더 중요합니다. 하지만 추후 경련(seizure) 위험성을 예측하는 것에는 한계가 있습니다.  

동공반사는 뇌부종이나 뇌 탈출(허니아)와 연관된 외과적 응급상황의 임상적 표지자일 뿐만 아니라, 병변의 위치, 사망률, 전반적인 예후도 참고할 수 있는 검사입니다. 

그리고 아직 연구중이지만, 구조적 이상이나 생화학적 연쇄반응에 따른 이상을 뇌척수액 또는 혈액속의 표지자를 통해 알아보는 바이오마커도 있습니다.

4. 신경영상학적 평가방법 

CT

외상성 뇌손상 영상 평가의 가장 주된 방법은 두부 컴퓨터 전산화 단층 촬영 (CT) 입니다. 신경외과적 응급상황과 연관된 덩이 병변을 발견하는데 유용합니다. 외상성 뇌손상 (3)-1 에서 소개한 내용을 참고하시면 이해가 쉬우실것 같습니다. 

경막외 출혈이나 경막하 출혈, 또 빈도는 낮지만 뇌좌상 등으로 인하여 중심선 이동 (midline shift) 이 발생할 수 있습니다. 이는 수술적으로 해결하지 않으면 생명이 위험할 수 있는 매우 응급상황입니다. 

한편 일차 손상 중의 하나인 미만성 축삭 손상은 찢어진 신경축삭 (sheared axon) 근처의 작은 점상 출혈형태로 보이는데 중증도가 심하지 않을 경우는 CT로는 감별하기가 어렵습니다. 

이러한 CT는 외상성 뇌손상의 초기 평가에서 현재 가장 기본이 되는 영상의학적 평가방법입니다. 

장점은 

① 빠르고,
② 가격이 싼 편이며, 

③ 비침습적인 방법으로 삼차원 영상을 얻을 수 있다는 것입니다. 

그래서 급성 출혈, 덩이 효과, 안면부나 두개골 골절을 정확하게 발견할 수 있고, 즉각적인 응급처치가 필요한 환자들에게 적절한 치료를 할 수 있습니다. 

회복 경과를 평가하거나 추가적인 합병증 발생 여부를 모니터링 하기 위해 반복적인 CT 촬영을 하기도 합니다. 예를 들어, 예상했던 것 보다 회복이 더디거나 오히려 악화되거나 하는 경우 다시 촬영한 CT에서 재출혈 병변이나 뇌 수두증 (hydrocephalus) 이 발견되기도 합니다.

아래 사진에서 뇌 안쪽으로 검게 보이는 부분이 뇌척수액이 흐르는 뇌실 (ventricle) 입니다. 뇌 수두증은 정상적인 뇌척수액의 흐름에 문제가 생겨서 쉽게 말하면 뇌에 물이 차는 것으로, 왼쪽이 정상적인 경우이고 오른쪽이 뇌 수두증입니다. 다음에 다시 한번 자세히 소개하겠습니다.

단점

CT도 일반 엑스레이 촬영처럼 방사선을 이용하기 때문에 방사능 노출의 위험성이 있습니다. 따라서 여러번 CT 촬영을 해야 할 경우에는 그에 따른 이득과 위험을 판단해볼 필요가 있습니다. 

MRI

자기공명영상 촬영 (magnetic resonance imaging, MRI)는 외상성 뇌손상에서 유용성이 입증된 또다른 영상평가방법입니다. 자기장을 발생시켜 인체 조직내의 수분을 구성하는 수소 원자를 이용하는 기법으로 수분함량의 차이나 밀도 차이를 감지하여 뇌 조직 영상을 고해상도로 얻을 수 있습니다.  

단점

① 급성기 출혈이나 뼈의 골절을 감지하는 능력은 CT보다 낮습니다. 

② 가격이 비싸고

③ 찍는데 시간이 오래 걸리고 

④ 움직이면 영상에 오류가 많이 납니다. (motion artifact) 

⑤ 촬영 기계 소리가 좀 시끄럽고 

⑥ 검사 공간이 좁아서 환자들이 검사에 어려움을 겪기도 합니다. (폐쇄공포증이 있는 분들은 매우 힘들어합니다)

⑦ 자기장을 활용하기 때문에 급성기 환자 모니터링 이나 치료 등을 위해 부착한 장비들이 있거나, 환자가 인공 심박동기 (pacemaker), 동맥류 결찰 (aneurysm clip) 등을 가지고 있는 경우 촬영이 어렵습니다. 총에 맞은 상처와 같이 금속물질이 체내에 존재하는 사고의 경우 검사해서는 안됩니다.  

장점

연부 조직에 대한 해상도가 CT보다 높아서 훨씬 더 자세히 볼 수 있습니다. 그래서 작은 출혈, 비출혈성 뇌백질 손상 (DAI), 뇌간(brainstem) 이나 전두엽 손상 같은 경우 MRI가 유용합니다. 

따라서 시간이 조금 지나서 환자가 안정화되면 미만성 축삭 손상이나 다른 작은 출혈 부위들을 진단하여 앞으로의 치료와 예후를 생각하는데 도움이 될 수 있습니다. 

CT와 달리 여러가지 영상 기법이 존재하는데, 뇌 촬영에서 기본 기법은 T2 강조영상 (T2-weighted images) 과 FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) 입니다. 뇌척수액으로부터의 신호를 억제하여 뇌 피질과 뇌실 주변부 병변들을 더욱 잘 볼수 있게 합니다. 

T1에서는 잘 보이지 않는 뇌실 주변부의 미만성 축삭 손상이 T2와 FLAIR에서는 잘 관찰되는 것을 확인할 수 있습니다.

GRE (gradient recalled echo) 영상기법의 경우 출혈된 혈액이 시간이 지남에 따라 분해되면서 나오는 부산물들에 민감하여 미만성 축삭 손상등을 발견하는데 좋습니다. 

환자를 움직이지 않고 관상면(coronal), 시상면(sagittal) 영상도 추가적으로 얻을 수 있어서 종합적으로 판단할 수 있는 장점도 있습니다. 

다음글에서 또 이어서 소개하겠습니다 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

평가와 치료에 대해 알아보고 있는데 이번 글은 2번 항목에 대해 소개하겠습니다. 

① 경증 외상성 뇌손상 (뇌진탕) 의 치료

② 중등증 ~ 중증 외상성 뇌손상의 급성기 치료

③ 급성기 동안 생리학적인 평가방법

④ 신경영상학적 평가방법

⑤ 의식장애가 있는 환자들의 치료

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난글에서는 외상성 뇌손상의 병태생리에 대해 3차례로 나누어 설명드렸었습니다. 이번 글은 평가와 치료에 대한 내용입니다. 

이 또한 한번에 다루기는 양이 많아서

① 경증 외상성 뇌손상 (뇌진탕) 의 치료

② 중등증 ~ 중증 외상성 뇌손상의 급성기 치료

③ 급성기 동안 생리학적인 평가방법

④ 신경영상학적 평가방법

⑤ 의식장애가 있는 환자들의 치료

나누어 살펴보겠습니다. 

1. 경증 외상성 뇌손상 (뇌진탕)의 치료

보다 중증의 손상들과 마찬가지로, 뇌진탕이 경증일지라도 뇌에 상당한 변화를 가져오게 됩니다. 처음에 포도당 사용이 증가하고, 뇌의 대사과정이 영향을 받으면서 에너지 위기 (energy crisis), 산화적 손상 (oxidative injury) 등과도 연관이 됩니다. 이러한 변화들은 글래스고우 혼수 척도 (glasgow coma scale, GCS) 나 신경학적 검진에서 정상이더라도 뇌진탕 후 수주까지 지속될 수 있습니다. 

세계보건기구 WHO 기준으로 경증 외상성 뇌손상으로 판별하기 위한 필수조건들이 있습니다. 

(1) 적어도 아래 중 하나 이상 포함 : 

혼동(confusion)

지남력 상실(disorientation)

30분 미만의 의식 소실(loss of consciousness, LOC)

24시간 미만의 외상후 기억 상실 (posttraumatic amnesia, PTA)

또는 다른 일시적인 국소적 신경학적 이상소견

(2) 수상 후 30분 후 또는 의료시설에 도착하여 시행한 글래스고우 혼수 척도 점수 13~15점

상기 기준들은 불법적인 약물, 술, 진정시키는 부작용이 있는 약물, 기타 다른 부상이나 문제들이 없는 상태에서 만족되어야 합니다. 

또한 단순 뇌진탕 환자 (uncomplicated concussion) 는 일반적으로 컴퓨터 전산화 단층 촬영 (CT) 와 같은 표준 영상 검사에서 비정상 소견을 보이지 않습니다. 

중증도를 나누는 여러가지 기준들이 있는데 그 중 하나인 미국 신경학회 (American Academy of Neurology, AAN) 기준을 소개해보겠습니다. 

뇌진탕이 있는 환자들은 종종 다양한 증상들을 호소하게 됩니다. 

크게 인지증상, 정서적 증상, 신체증상으로 나눌 수 있습니다.

① 인지증상 : 기억소실, 집중력 저하

② 정서증상 : 감정 조절의 손상, 화를 잘냄, 우울감, 초조, 성격 변화

③ 신체증상 : 외상 후 두통, 수면 장애, 피로, 어지러움 

이 중 두통이 보통 가장 흔한 증상입니다.

대부분의 뇌진탕 환자들은 수주에서 수개월 정도 시간이 지남에 따라 증상들이 해소됩니다. 하지만 일부 환자들은 뇌진탕 후 증후군 (postconcussional syndrome, PCS) 으로 분류되는 지속적인 증상들을 호소하기도 합니다. 어떤 증상이 얼마나 오랫동안 지속되어야 지속적인 증상으로 정의할 것인지에 대한 논쟁이 있어왔습니다.

DSM-IV 진단기준에 따르면, 3가지 이상의 주관적인 증상 뿐만 아니라 객관적인 증거가 있는 인지 결손까지 동반된 증상들이 적어도 3개월 이상 지속되는 경우 뇌진탕 후 장애(postconcussional disorder) 로 분류할 수 있습니다. 

세계보건기구에서 질병 및 관련 건강 문제를 국제적으로 분류해놓은 ICD-10은 객관적인 증거가 있는 인지 결손은 포함하고 있지 않습니다. 

15~25% 가량의 환자들은 신경학적 손상의 중증도와는 맞지 않지만 증상들이 지속되어 사회적이나 직업적 어려움을 겪기도 합니다. 

학업이나 직업적 스트레스, 이전의 정신과적 문제, 자동차 사고로 인한 수상, 목이나 허리 통증 등이 있을 경우 좀더 나쁜 예후를 보였다는 연구가 있습니다. 하지만, 2차적인 이득 (보험 등의 경제적 이유 등)이 뇌졸중 후 증후군에 영향을 미치는지에 대해서는 아직 확립된 의견은 없습니다. 

치료를 할 때 강조되는 것이 전형적인 증상, 시간이 지남에 따라 증상들이 경감된다는 점, 언제/어떻게 다치기 전 활동으로 복귀할 수 있는지에 대해 환자 뿐만 아니라 그 가족들에게도 교육을 해주는 것입니다. 

심리치료를 시행하기도 하고, 신체증상의 경우는 적절한 약물치료와 함께 물리치료를 할 경우 도움이 됩니다. 

치료적인 인터벤션으로 전정기관 운동, 근막 이완 기법, 통증 유발점 주사 (trigger point injection, TPI), 비스테로이드성 소염제, 근 이완제 등이 있습니다. 

여담으로 뇌진탕 증상이 지속되는 환자들 중 운동선수가 큰 부분을 차지하는데, 이 중 많은수는 어린이들입니다. 언제 다시 운동을 시작할 수 있느냐가 중요한 문제인데, 일반적인 원칙은 운동이나 경기로 다시 돌아가기 전에 뇌진탕 증상들이 없어야 한다는 것입니다. 

많은 가이드라인들이 Grade 1 또는 2의 뇌진탕일 경우 다시 운동을 하기까지 적어도 7일정도는 증상이 없어야 한다고 제시합니다. 동일 시즌내에 두번째, 세번째 뇌진탕이 발생할 경우 휴식 기간이 더욱 길어지게 됩니다. 또한 점진적으로 다시 훈련량을 늘려가는 단계적 프로토콜을 적용하도록 강조합니다. 이처럼 단 한번의 뇌진탕이라도 운동으로 되돌아가는 결정은 심사숙고하도록 권하고 있습니다.

다음 글에서는 좀더 증상이 심한 외상성 뇌손상의 급성기 치료에 대해서 살펴보겠습니다. 감사합니다.