'외상성 뇌손상 합병증'에 해당되는 글 7건

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 인지기능 장애와 이에 대한 약물치료 및 중재방법에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글에서는 외상성 뇌손상 후의 행동이나 정신적 문제에 대하여 소개하겠습니다. 

외상성 뇌손상 후 행동이나 감정, 정서 상의 변화들이 흔히 발생합니다. 그 중에서도 초조 (agitation), 저각성 상태 (hypoarousal), 수면 장애 (sleep disturbance), 우울증 (depression), 외상 후 스트레스 장애 (posttraumatic stress disorder, PTSD) 에 대하여 살펴보겠습니다.

초조 (Agitation)

회복의 급성기에 흔히 나타나는 문제로 정의에 따라 다르기는 하지만 대략적으로 발생률이 11~42% 정도입니다. 란초 로스 아미고스 척도에서 4단계가 혼동 및 초조 상태입니다 (confused and agitated)

Bogner 와 Corrigan 은 초조를 '의식이 변화된 상태동안 발생하는 하나 이상의 과도한 행동' 이라고 정의하였습니다. 이 정의는 공격적인 신체적 또는 언어적인 행동 뿐만 아니라 차분하지 못하고, 억제력을 잃는 것까지 포함합니다. 따라서 의식 상태의 변화가 없을 때의 공격적이거나 화 내는 행동이나 단순히 짜증내는 모습 등은 초조 (agitation) 와 다릅니다. 또 하나의 중요한 포인트는 '과도한' 입니다. 문제가 되는 행동들이 기능적 활동을 방해하고 주변 사람에 의해 억제되지 않습니다.

위에 정의된 것처럼 초조는 외상성 뇌손상 후 회복의 급성기에 발생하며, 환자들은 이 시기에 외상 후 기억상실증 (PTA)을 겪고 있습니다. 이 시기의 환자들은 지남력이 상실되어 있고, 혼동 상태이며 새로운 정보를 습득할 수 없습니다. 의료진과 의사소통 하거나 개인의 요구를 표현하기 어렵기 때문에, 환자가 초조 상태일때 통증이나 다른 해로운 자극이 없는지에 대한 평가가 필요합니다. 의료진들은 초조 행동들이 뇌 손상의 결과로 인한 의학적 상태임을 인지하고, 공격적인 행동들을 최소화하고 환자의 안전과 치료에의 참여를 최대화할수 있도록 노력해야 합니다. 

또한 초조 증상들은 비특이적 증상들이기 때문에 다른 원인들에 대한 검사도 필요합니다. 예를 들어, 폐 색전증, 전해질 불균형, 감염, 수면 장애, 통증 등입니다. 

초조의 평가

초조와 연관된 행동들을 평가할 수 있는 척도는 여러가지가 있지만 외상성 뇌손상에서 대표적으로 초조 행동 척도 (agitated behavior scale, ABS) 를 사용하여 효과적으로 평가할 수 있습니다. 환자의 회복 과정을 모니터링 할 수 있을 뿐 아니라, 초조에 대한 약물치료나 행동적 중재요법들의 효과를 평가할 수도 있습니다. 

초조 행동 척도 

1. 짧은 주의력, 쉽게 주의가 분산됨, 집중할 수 없음

2. 통증이나 좌절상황에서 충동적이고 참을성 없으며 잘 견디지 못함

3. 치료에 비협조적이며 저항함

4. 사람들에게 폭력적이거나 위협적인 행동

5. 폭발적이거나 예측할 수 없는 행동

6. 흔들거나, 문지르거나, 신음소리를 내는 등의 스스로 자극하는 행동

7. 치료용 튜브나 억제대 등을 잡아당김

8. 치료실에서 돌아다님

9. 쉬지않고 과도한 움직임

10. 움직임이나 언어적으로 반복적인 행동

11. 빠르고, 목소리가 크고, 과도한 말하기

12. 갑작스러운 기분의 변화

13. 울음이나 웃음이 쉽게 유발되거나 과도함

14. 스스로 신체적으로나 언어적으로 학대함

각각의 항목은 1~4점으로 평가하게 됩니다.

1 = 없음 (absent) : 제시된 행동이 없는 상태

2 = 약간 있음 (slight degree) : 제시된 행동이 있지만, 정황상 적절한 행동을 하는 것을 방해하지는 않는 상태. 스스로 적절한 행동으로 고칠 수 있음.

3 = 어느정도 있음 (moderate degree) : 초조 행동에서 적절한 행동으로의 방향설정이나 지시가 있어야 하며, 외부에서 단서를 주어야 함

4 = 심하게 있음 (extreme degree) : 초조 행동으로 방해를 받아서 외부에서 단서를 주거나 다시 지시를 해주더라도 적절한 행동을 수행할 수 없는 상태 

점수의 분포는 14점 ~ 56점이며, 총점이 21점 (cut off value) 을 초과하게 되면 초조 상태에 있다고 볼 수 있습니다. 

만약, 28점을 초과하게 되면 중등도의 초조 증상으로 치료 개입이 필요합니다. 

초조의 치료

가장 우선시 되어야 할 것은 행동이나 환경변화를 통한 치료입니다. 

행동 치료

당근과 채찍 방법을 사용할 수 있습니다. 긍정적이고 협조된 행동에는 칭찬을 해주고 관심을 가져주지만, 부정적이고 무절제한 행동은 무시하는 방법입니다. 

환자가 신체적으로 결박당할 필요가 있을 경우 억제대를 사용하기도 합니다. 외국에서는 직접적인 결박 보다는 그물 침대 (net bed) 나 Craig bed 를 사용하기도 하지만, 자신이나 다른 사람에게 위해를 가할 정도가 아니면 일반적으로 추천하는 방법은 아닙니다. 

환경 변화

지난 블로그 글 (링크) 에서 외상성 뇌손상 후 인지기능장애에서의 환경적 중재요법 부분을 참고하시면 이해가 쉬우실것 같습니다. 

① 방문객 수를 제한하거나, 치료 시간 중 자주 휴식을 취하게 하는 등 환경자극의 수준을 감소 시킵니다. 

② 환자의 혼동 상태를 감소시키기 위해 일정한 시간, 일정한 치료진이 치료를 제공합니다.

③ 환자 스스로나 다른사람에게 위해를 가하지 않도록 보호합니다.

앞서 말씀드린 net bed나 Craig bed를 사용하거나 휠체어에 앉아 있을 때는 뒤로 매는 안전벨트 등을 사용하여 도움 없이 일어나려고 하는 등의 위험한 행동을 막아줍니다. 또한, 기관절개관이나 위루술 관을 뽑으려고 하는 등의 행동을 보일때는 벙어리장갑 (최근에는 장애인 비하 문제로 엄지장갑으로 바꾸려고들 합니다) 이 효과적입니다. 

안전에 문제가 없는한 환자가 하고 싶은 대로 두는 것도 방법입니다.

약물치료

만약, 행동/환경 변화로 치료가 충분하지 않을 경우 혹은 안전이 심각하게 위협받을 경우 약물 치료를 시도하게 됩니다. 주의할 것은 초조상태에서 회복되기 위해서는 인지기능의 향상이 필요한데 초조행동을 조절하기 위해 사용하는 약물들에 의해 과도하게 진정되면 오히려 초조 기간이 길어질 수 있습니다. 따라서 향정신성 약물을 사용할 때 이런 부작용을 꼭 염두에 두어야 합니다. 

치료 하기 전 인지 기능에 부정적 영향을 유발할 수 있는 항콜린성 약제, 항경련제, 항구토제, 도파민 길항제, H2 차단제, 삼환계 항우울제 등의 복용력이 있는지 확인이 필요합니다. 

과거의 연구에서 도파민 수용체 길항체 (D2 receptor antagonist) 역할을 하는 향정신병 약물인 할로페리돌 (haloperidol) 을 사용할 경우 운동기능의 회복과 인지기능등에 부정적 영향이 발생하였습니다. 따라서 부작용이 적은 비정형 향정신병 약물 (atypical antipsychotic drug, AAP) 가 외상성 뇌손상 관련된 초조에 좀더 적합합니다.

그러나 비정형 향정신병 약물 중에서도 올란자핀 (olanzapine) 이나 리스페리돈 (risperidone) 등 여러 약물에서 인지 기능에 부정적 영향을 보였다는 연구가 있습니다. 쿠어티아핀 (quetiapine, 상품명 : 쎄로켈 등) 이 도파민 수용체에 미치는 영향과 부작용이 적어서 외상성 뇌손상 후의 초조 행동에 가장 흔히 사용되고 있습니다. 

향정신병 약물 사용시 가장 주의해야 할 것은 신경이완제 악성 증후군 (neuroleptic malignant syndrome, NMS) 으로 초조 증상과 유사한 행동을 보이지만 치료에 반응이 더디거나, 고열, 경직 등을 동반할 경우 응급치료가 필요합니다. 비정형 향정신병 약물에서도 완전히 배제할 수 없기 때문에 항상 염두에 두고 있어야 합니다. 

베타 차단제 (β-blockers : 프로프라놀롤 propranolol 등) 도 흔히 사용되는 약물입니다. 최근의 코크란 데이터베이스 리뷰에서는 베타 차단제의 부작용을 최소화하면서 효과적인 사용에 대한 근거가 충분하다고 하였습니다. 사용할 경우엔 빨리 증량하고 효과가 있으면 천천히 감량하도록 하며, 혈압을 주의깊게 살펴야 합니다.

항경련 약물인 테그레톨 (tegretol) 이나 발프로산 (valproate) 들도 흔히 사용되지만, 이들의 효능에 대한 연구는 제한적입니다.

벤조디아제핀 (benzodiazepine) 도 GABA-A 수용체 효능제로 초조 증상을 감소시킬 수 있습니다. 다만 로라제팜 (lorazepam, 상품명 : 아티반 등)은 역설적으로 초조 증상을 증가시킬 수 있기 때문에 권장하지 않습니다. 

이상 초조 증상에 대한 치료까지 살펴보았습니다.

참고로 고령의 외상성 뇌손상 환자에서는 초조 행동이 뇌손상 때문일 수도 있지만, 치매나 다른 인지기능 손상과 관련되어 기존에 있던 행동들이 악화되어 나타나는 형태일 수도 있습니다. 게다가, 고령일수록 요로감염, 통증 등과 같은 의학적 문제에 따른 섬망 (delirium) 을 쉽게 겪는다는 점도 고려해야 합니다. 

이러한 초조증상은 환자들의 개인차가 있지만 평균적으로 2~3주 정도 지속됩니다. 반드시 나쁜 증상으로만 바라보기 보다는 인지 기능과 지남력이 회복되고 외상 후 기억상실증 (PTA)에서 벗어나는과정에서 자연스럽게 나타나고 해결될 수 있는 문제로 인식하고 환자의 안전을 보장하면서 최대한 치료에 참여할 수 있도록 도와주는 것이 필요하겠습니다.

저각성 상태 (Hypoarousal)

망상체-시상 (reticulothalamic), 시상-피질(thalamocortical), 망상체-피질(reticulocortical) 네트워크의 구조물이나 이들을 연결하는 백질 섬유 (white matter fiber) 에 손상을 입게 되면 중증도에 따라 피로, 저각성, 최소 의식 상태, 식물인간 상태, 혼수, 사망에까지 이를 수 있습니다.  

저각성 상태일때 환자들은 당연히 피로를 호소하고, 치료 도중 잠들어버리거나 각성 상태를 유지하기 위해 자주 옆에서 깨워줘야 합니다. 

각성과 관련된 문제가 발생시, 진정 (sedation) 부작용이 있는 약물이 있는지 검토해보아야 합니다. 필요하다면 약물 복용 중단, 용량 줄이기, 복용 시간 바꾸기, 대체 치료법 사용 등도 고려해야 합니다. 

치료

약물 치료

메틸페니데이트, 아만타딘, 기타 정신자극제 등을 사용할 수 있는데 지난 블로그 글에서 소개했던 부분을 참고하시면 도움이 될 것같습니다. 링크해 드리겠습니다.

행동 치료

하루 중 언제 저각성 상태가 가장 문제가 되는지 파악한 후 치료 중간에 휴식을 주거나, 가장 어려운 과제를 하루 중 환자가 가장 깨어있는 상태일때 훈련하는 것 등이 도움이 됩니다. 일부 환자들은 신체 활동 후 좀 더 각성 되는 경우도 있기 때문에, 신체 활동 후 인지 기능 훈련 등을 시행하는 것이 도움될 수도 있습니다.

수면장애 (sleep disturbance)

대개 일차 및 이차 손상과 관련된 전반적인 뇌 기능장애로 인해 수면장애가 발생합니다. 환자들은 생체 리듬 (circadian rhythm) 의 변화, 수면 패턴이나 시간 등의 문제로 치료에 종종 어려움을 겪게 됩니다. 

수면 장애를 초래할 수 있는 원인은 신경정신적 상태, 초조, 약물치료, 통증, 소음 등의 과도한 환경 자극 등 다양합니다. 

외상 후 수면 패턴은 렘 수면시 급속 안구 운동 (rapid eye movement) 과 느린 파형 수면 (서파수면, slow wave sleep) 감소가 특징적입니다. 

렘 수면시 수면다원 검사 결과지 입니다. 빨간색 사각형 부분이 뇌파 검사 부분이며, 빨간색 밑줄 친 부분이 안구 운동을 나타냅니다.

이러한 수면장애의 정상화는 인지기능의 회복과도 밀접한 관련이 있음이 밝혀졌습니다.

치료

약물치료

외상성 뇌손상 환자에서 수면장애가 있을 경우 흔히 트라조돈 (trazodone, 상품명 : 트리티코 등) 을 사용합니다. 선택적 세로토닌 (5-HT) 재흡수 억제제이자 5-HT2 수용체 길항제로써, 수면의 전체적인 양을 증가시키고, 숙면의 비중을 증가시키고, 중간중간에 깨는 횟수를 줄임으로써 자연스러운 수면 주기를 도와줍니다. 용량 및 용법은 보통 50-200mg을 자기 전 1회 복용 합니다. 

행동치료

주변 자극 조절, 수면 위생 교육등이 도움될 수 있습니다. 낮동안 낮잠을 적게 자거나, 잠잘 시간 즈음엔 텔레비전을 끄고 다른 자극들을 줄이고, 저녁에는 너무 큰 활동 대신 조용한 활동을 하고, 자는 동안 약한 조명을 사용하거나 아예 끄는 방법 등이 포함됩니다. 

이러한 치료들이 효과가 있는지 수면장애가 호전되고 있는지 모니터링 하기 위해 수면 일지 작성을 추천합니다. 

정신과적 문제

환자가 뇌 손상을 입기 전에 정신과적 병력이 있는지 잘 조사하는 것이 중요합니다. 환자들이 외상 후 기억상실증 (PTA) 기간에는 자신에게 무슨 일이 일어났는지, 자신의 장애가 어느정도인지 종종 인식하지 못하지만 회복됨에 따라 이러한 문제들에 대해 정신적으로 반응을 하게 됩니다. 기존에 우울증이나 불안장애가 있었던 사람 뿐만 아니라 정신과적 병력이 없었던 환자들도 감정의 변화를 주의깊게 관찰해야 합니다.  

우울증 (depression)

Gillian Blease/Getty Images

외상성 뇌손상에서 가장 흔한 정신과적 문제입니다. 수상 후 첫 1년동안 유병률이 가장 높지만, 지연된 형태로도 흔히 발생합니다.

이러한 우울증의 원인이 뇌 손상으로 인한 결과인지, 다치기 전부터 내재되어 있던 성향인지, 손상에 대한 심리적 반응인지는 확실하지 않습니다. 또한 수상 전 정신과적 병력, 나이, 성별, 손상의 중증도 등이 우울증 발생률에 얼마나 영향을 미치는지에 대해서는 아직 합의가 되지 않았습니다. 

하지만 손상 후 뇌의 생화학적 변화에 의해 초래된다는 결과가 있기 때문에, 약물치료가 종종 도움이 될 수 있습니다. 

선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) 나 삼환계 항우울제 (tricyclic antidepressant, TCA) 등이 대표적인 치료약입니다. 삼환계 항우울제의 경우 항콜린성 작용으로 인지 기능에 부정적 영향을 줄 수 있기 때문에 최근에는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제를 더 많이 사용하고 있습니다. 

평가 방법으로는 DSM-IV criteria, 벡 우울 척도 (Beck depression Inventory, BDI), 해밀턴 우울 척도 등 다양한 도구가 있습니다. 

외상 후 우울증은 정신운동의 느려짐 (psychomotor slowing), 정보 처리 속도의 감소, 기억력 감소, 문제 해결에 있어서 유연성의 감소 등 인지 기능 손상과 연관이 있으며 나쁜 예후와도 관련이 있습니다.

외상 후 스트레스 장애 (PTSD)

주로 전쟁, 큰 사고 등이 겪은 후에 발생하는 것으로 알려져 있지만, 최근 연구에서 외상성 뇌손상에서도 발생할 수 있다고 발표되었습니다. 그러나 손상의 중증도에 따른 영향이 있습니다. 

예를 들어, 상당한 의식 소실이 있거나 수상 당시 사건에 대해 기억상실증이 있는 경우 외상 후 스트레스 장애가 발생할 가능성이 좀 더 낮습니다. 의식소실이 없거나 잠깐만 있는 경증의 외상성 뇌손상 같은 경우 다치기 까지의 과정과 다치고 난 후 사건들에 대해 회상하기 쉽기 때문에 좀 더 발생가능성이 높은것입니다. 

하지만 그 당시 기억이 없다고 하더라도, 무의식중에 스트레스 반응들을 나타낼수는 있습니다. 좀 더 연구가 필요한 부분입니다.

외상성 뇌손상의 합병증이 너무 다양한 만큼 9차례에 걸쳐서 길게 소개를 하게 되었습니다. 다음에는 급성기 예후 인자에 대해 소개해드리겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 전정기능 장애, 시각장애, 후각장애에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글에서는 외상성 뇌손상 후의 인지 능력 결핍에 대하여 소개하겠습니다. 

크게 글 내용의 목차를 소개하면

• 외상성 뇌손상 후의 인지 장애

• 외상성 뇌손상과 관련된 인지 장애에 대한 약물치료

• 외상성 뇌손상과 관련된 인지 장애에 대한 실제적인 중재

입니다.  뇌손상 후의 인지 결핍에 대한 실제적인 중재외상성 뇌손상 후의 인지 핍에대한 실제적인 중재

외상성 뇌손상 후의 인지 장애

외상성 뇌손상 후의 인지 능력 문제는 각성 (arousal), 주의 (attention), 기억 (memory), 실행 (execution) 등 여러영역에 걸쳐 발생하며, 치료하기 가장 어렵고 복잡한 기능장애 중 하나입니다. 

아직은 신경생물학적인 기전들이 완전히 밝혀지지 않았습니다.

각성 (arousal)

더 높은 수준의 인지 기능을 수행하기 위해 필요한 가장 기본적인 인지 기능 중 하나로 환경 자극에 대한 반응의 일반적인 상태를 가리킵니다. 망상체 활성계 (reticular activating system, RAS) 가 주로 각성 조절을 담당하며, 이 신경핵들은 뇌간의 망상체 (reticular formation) 에서 기원하여 전뇌 (forebrain) 쪽으로 여러개의 말단부를 형성합니다. 

또한 여러 신경전달물질 중에서도 특히 모노아민 계열 (노르에피네프린) 에 의해 영향을 받습니다. 

각성은 크게 나누어

① 긴장성 각성 (tonic arousal) :  기본적인 일상 생활 리듬과 관계되어서 변동이 느립니다. 예를 들어, 수면/깨어남의 매일의 주기가 긴장성 각성에 해당하며 카페인이나 술 등이 이러한 긴장성 각성에 영향을 줍니다. 긴장성 각성이 손상되면 반응성이 전반적으로 저하되며, 정보 처리가 현저히 느려집니다. 

② 위상성 각성 (phasic arousal) : 주위 환경의 변화에 대해 짧은 기간 동안 조절을 합니다. 예를 들어, 문이 순간적으로 세게 닫히면 위상성 각성이 짧은 시간 동안 증가합니다. 위상성 각성이 손상되면 판단을 요구하는 상황 변화에 대처하는 능력이 방해받습니다. 

이러한 각성은 주의나 기억력 등 다른 인지 기능 영역과도 일정 부분이 겹치게 됩니다. (Overlapping)

주의 (attention)

선조체와 시상으로 부터 정보의 입력을 받고, 망상체를 활성화 시키는 등 상당히 넓은 영역에 걸쳐 분포 (우반구, 양측 전전두엽과 두정엽, 시상, 기저핵, 전방 대상회 등) 되어 있고 여러 단계를 거치는 인지 기능이며, 도파민이 중요한 역할을 한다고 알려져 있습니다. 

① 감각 관문 (sensory gating) : 주의 프로세스를 위해 유입되는 여러 자극들 중 정보를 제한하는 전주의 과정 (preattentive process). 쉽게 말해 뇌가 받아들이는 정보의 양을 조절하여, 중요하지 않다고 판단되는 정보는 유입을 차단한다고 보시면 될 것 같습니다. 

② 선택적 주의 (selective attention) : 핵심적인 중요한 자극에 대해 주의를 지시하는 능력

③ 지속적 주의 (sustained attention) : 특정 자극에 대해 주의를 유지하는 능력으로 쉽게 말해 '집중'이라고 보시면 될 것 같습니다.

외상성 뇌손상에서는 주로 주의를 지속하는 능력이나 정보를 전달 및 처리하는 속도가 주로 문제가 됩니다. 숫자-기호 대체 검사 (digit symbol substitution test) 가 정보 처리 속도 (processing speed) 를 평가하는데 민감한 편입니다.

각성과 마찬가지로, 주의에 관련된 여러 과정들이 기억이나 실행 능력과 같은 다른 인지 기능들과 겹치고 있어 주의력 결핍이 있을 경우 다른 영역의 인지 기능 장애가 동반될 수 있습니다. 

각성과 주의 결핍의 치료

기억 (memory)

외상성 뇌손상 환자의 대부분은 역행성 기억 상실증 및 외상 후 기억 상실증을 겪습니다.

기억을 처리하는 과정에서 특정 이벤트들 (예를 들어, 기억인출 (retrieval), 기억 공고화 (consolidation))은 특정 뇌 영역과 연관이 있음이 비교적 밝혀져 있습니다. 예를 들어, 해마(hippocampus) 의 손상은 공간이나 시간 기억 처리 과정에서의 기능 장애와 연관이 있습니다. 

MRI 사진에서 파란색 부분이 우측 해마, 분홍색 부분이 좌측 해마입니다.

단기 기억 (short-term memory)

① 감각 기억 (sensory memory) : 단기 기억에 포함시키기도 하고 아니기도 합니다. 감각 기관에 잠시 동안 정보가 저장되는 것으로 시각에 남은 잔상 같은 것을 말합니다. 

② 작업 기억 (working memory) : 짧은 기간 동안 제한된 양의 정보를 유지하고 조작하는 인지 과정입니다. 즉, 정보를 처리하는 동안의 임시 정보 저장고 역할입니다. 이러한 작업기억은 밑에서 설명할 실행 기능과 밀접한 관련이 있으며, 둘다 전전두엽(prefrontal cortex, PFC) 과 관련있습니다. 

출처 : A Practical Evaluation of the Effects of Oral Sentence Building Training-Possible Improvements in Speaking Ability- - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Prefrontal-Cortex-Deeply-Relevant-to-Working-Memory-Beardsley-1997_fig5_327269915 [accessed 20 Feb, 2019]

색깔 칠해진 다양한 부분들이 작업 기억과 관련된 전전두엽의 영역들입니다. 

단기 기억이 장기 기억으로 되기 위해서는 부호화 (encoding), 공고화 (consolidation), 저장 (storage), 인출 (retrieval) 4단계를 거치게 됩니다. 

장기 기억 (long-term memory)

Illustration by Cindy Chung, Verywell

① 외현 기억 (explicit memory) : 해마와 내측 측두엽이 주로 담당합니다. 명시적 기억 혹은 서술적 기억 (declarative memory) 이라고도 합니다. 의식적 접근이 가능하다는 의미에서 '서술적'이며, 이러한 접근이 가능한 사실이나 사건에 대한 지식을 표상하고 있는 기억입니다. 단어, 이름, 날짜 등 사실적 정보에 관한 것이죠. 

하위 범주로 

1) 의미 기억 (semantic memory) : 일반적인 지식에 해당

2) 일화 기억 (episodic memory) : 경험했던 사건에 대한 기억

② 내현기억 (implicit memory) : 위의 외현 기억과 상대되는 개념으로 암묵적 기억 혹은 비서술적 기억이라고도 합니다. 

하위 범주로 

1) 절차적 기억 (procedural memory) : 해마와는 독립적이며 뇌손상에 덜 취약합니다. 어떤 과제를 해결하거나 행동을 수행하는데 요구되는 일련의 행위, 기술, 조작 등에 관한 기억으로 임무를 수행하는데 있어서 필요한 정보에만 구체적으로 한정되기 때문에 상대적으로 덜 유연한 기억 인출 과정을 보입니다. 자전거 타기, 자동차 운전하기 등 우리가 흔히 몸으로 익혔다는 식으로 표현하는 기억입니다. 하지만 사실은 뇌가 기억하고 있는 것이죠? :)

2) 정서적 기억 (emotional memory)

외상성 뇌손상 시에 외현 기억은 대개 손상받지만, 내현 기억은 상대적으로 보존됩니다. 

따라서 재활 치료시 말로 계속해서 설명하기 보다는 직접 해보게 하고, 단계별 절차를 익히도록 하는 것이 더 유용합니다. 또한 치료과정의 과제를 수행하는 동안에 실수를 최소화 하는 'errorless learning'을 통해 외현 기억에 대한 요구를 우회할 수 있습니다. 

해마가 기억에 있어서 중심적인 역할을 하기 때문에, 해마로 뻗어있는 콜린성 시스템들이 기억 장애에 있어서 연관있습니다. 이외에도, 전전두엽 (prefrontal cortex, PFC), 피질선조체 (corticostriatal) 도파민 신호체계들도 기억형성에 중요한 구조물 들입니다.

실행기능 (executive function)

일반적으로 일을 조직하고, 계획하고, 실행하는 능력으로 정의됩니다. 추상화, 문제해결, 자기 지시 (self-direction), 체계적인 기억 검색과 인출, 정보간 이동 등을 필요로 합니다. 

전전두엽과 밀접한 관련이 있으며, 정상적인 실행기능 수행을 위해 도파민 이 필요합니다.

참고로 어떤 행동을 의도하고 실제 행동으로 옮기기 까지 연결하는 능력은 내측 전두엽 영역 (전방 대상회 등) 에 의존적입니다. 이 부분에 손상을 받을 경우 동작의 시작이 어려울 수 있습니다. 노르아드레날린 효능제나 도파민 효능제 등이 효과가 있을 수 있습니다. 

노란색 음영 표시한 부분이 전방 대상회 (anterior cingulate) 입니다.

외상성 뇌손상과 관련된 인지 장애에 대한 약물치료

대개 도파민 효능제 (dopamine agonist) 들이 인지 기능 결핍을 완화하는데 도움이 된다는 연구 보고들에 기반합니다. 

최근 가이드라인에 따르면 메틸페니데이트 (methylphenidate, MPH, 상품명 : 페니드 등) 가 인지 기능 향상을 위한 효과적인 신경자극제로 추천되며, 주의력 향상에 특히 도움이 된다고 합니다. 

또한 가이드라인은 중등증에서 중증의 외상성 뇌손상 환자에서 전반적인 인지기능과 주의력 향상에 아만타딘 (amantadine, 상품명 : 아만타 등) 사용을 지지하고 있습니다. 일상생활동작 평가에서 향상된 점수, 전반적인 기능과 처리 속도에서의 향상, PET 영상검사에서 뇌 피질의 포도당 대사 증가 등을 통해 증명되고 있습니다. 

또 다른 도파민 효능제인 브로모크립틴 (bromocriptine) 은 메틸페니데이트나 아만타딘에 비해서는 연구가 덜 되어있습니다. 허혈성 심질환이나 조절되지 않는 고혈압 환자에서는 금기입니다. 

삼환계 항우울제 (tricyclic antidepressant, TCA) 이자 노르에피네프린 수송체 (norepinephrine transporter, NET) 억제제인 데시프라민 (desipramine) 이나 선택적 NET 억제제인 아토모세틴 (atomoxetine, 상품명 : 스트라테라 등) 등도 인지 기능 향상에 잠재력이 있는 것으로 보고되고 있습니다.

cytidine diphosphate (CDP) - choline 같은 콜린성 약물이나 아세틸콜린이 분해되는 것을 막아주어 알츠하이머 치매 치료제로도 사용되고 있는 콜린에스테라아제 억제제 (cholinesterase inhibitor, 상품명 : 아리셉트 등) 를 사용할 경우 기억과 전반적인 인지 기능의 향상을 보였습니다. 

외상성 뇌손상에서 인지 기능기능 향상을 위한 약물 사용

외상성 뇌손상 후의 인지 장애에 대한 실제적인 중재

중등증 혹은 중증의 외상성 뇌손상 이후 입원 재활치료를 받는 환자들은 대개 외상 후 기억상실증 (PTA) 을 겪게 됩니다. 이 기간 동안 환자들은 시간, 장소, 사람 및 주변 환경에 대해 지남력을 상실하고 옆에서 설명해주더라도 다쳤다는 사실을 인식하지 못합니다. 

따라서 주변 상황이나 환경을 이해하지 못하여, 튜브나 보조기 등이 치료에 중요한 물건이라는 것을 알지 못하고 단지 불편하다고 느껴 벗으려하는 등의 모습을 보입니다. 마찬가지 이유로 피곤이나 통증을 느껴서 치료 프로그램에 참여하기를 거부하기도 합니다. 

이런 급성기의 혼동 동안, 재활치료 프로그램의 목표 중 하나는 체계적으로 잘 짜여진 치료 프로그램을 제공하는 것입니다. 회복이 되면서 환자들은 그들의 매일의 스케줄에서 다음 일과가 무엇인지 좀더 쉽게 알 수 있습니다. 

지남력 회복을 돕기 위해 대화에 시간, 장소와 관련된 정보를 섞기도 하고, 방에 시계나 달력을 두기도 합니다. 치료진 또한 환자와 만날 때마다 다시 자기 소개를 하는 것도 좋은 방법입니다. 

감각 자극에 예민한 편이어서 불필요한 자극을 주거나, 깜짝 놀라게 하지 않도록 유의합니다. 

여러 단계의 지시사항은 기억하기 어렵기 때문에, 단계별 (step-by-step) 로 설명해주는 것이 필요합니다. 

최근의 일은 잘 기억하지 못하지만, 그들의 가족이나 개인사와 관련된 일들은 대개 잘 기억하는 편이므로 방에 가족이나 애완동물, 좋아하는 장소 등과 관련된 사진을 두는 것도 도움이 됩니다.

환자들이 스스로의 기능 장애를 인식하지 못하거나 충동적인 경우 위험한 행동들을 할 수 있습니다. 인지기능 손상으로 인하여 논리적으로 말로 설명하는 것은 대개 효과적이지 않습니다. 이에 대해서는 다음 글에서 '초조' (agitation) 에서 좀더 자세히 설명하겠습니다.

이러한 행동적, 인지기능적 문제들은 수상 후 시간이 지남에 따라 점차 회복됩니다. 그러나 일부 문제들은 급성기 입원 재활치료가 끝난 후에도 지속되기도 하는데 기억이나 문제해결, 스트레스 관리, 감정적인 동요, 화 조절 등과 관련된 문제들이 흔합니다. 

지속적으로 루틴화 (일상화) 되고, 구조화된 치료를 제공하면서 약물치료를 병행하는 것이 권고 됩니다.

외상성 뇌손상 환자에 있어서 유용한 환경적, 인지적 중재방법을 정리해서 소개하자면 아래와 같습니다. 

회복 초기 단계에서 환자들은 종종 혼동 상태이고 새로운 정보를 기억하기 어렵습니다. 따라서 

① 치료진이 반복적으로 자기 소개를 합니다

② 동일한 치료진이 일관된 치료 스케줄을 제공합니다

③ 자주 지남력 관련 정보를 제공합니다

④ 단순하고 짧은 문장을 사용하며 한번에 너무 많은 정보를 주지 않습니다

⑤ 치료 중 환자가 필요로 할 때 단서를 제공합니다

⑥ 치료 시 시간을 충분히 주고, 충분히 반복합니다

외상성 뇌손상 환자들은 자극에 예민합니다. 과도한 자극은 인지에 부정적 영향을 주고, 초조 행동들을 증가시킵니다. 따라서

① 환자 주변에 주의를 산만하게 하는 것들과 소음을 제한합니다 (조용한 장소에서 치료, 아늑한 조명, 한번에 말하는 사람 수의 제한, TV/라디오 등의 소리 줄이기)

② 어려운 과제는 여러개의 작은 단계로 나누고, 단계별로 지시사항을 줍니다

③ 치료에 유연성이 있어야 합니다 : 환자들이 과제에 좌절하였을 때 휴식시간을 주거나 대체 과제 등을 제공합니다

④ 조용하고 부드러운 어조로 명확한 방식으로 대화합니다 

⑤ 피로나 통증이 발생할 수 있음을 염두에 두고, 필요시 치료합니다

외상성 뇌손상 환자들은 종종 충동적입니다. 위험한 행동을 한다거나 독립적으로 할 수 없는 일들을 하려고 합니다. 따라서

① 환자가 치료진에게 주의를 기울이는지 확인합니다

② 환자의 주의를 유지하기 위해 천천히, 명확하고 부드럽게 환자의 이름을 종종 부릅니다 

③ 과제에 대해 말로만 설명하지 말고 직접 시연을 보입니다

추가적인 팁은

① 환자에게 다가갈 때는 항상 정면에서, 천천히 접근합니다

② 환자 개인적으로 행동하지 않도록 합니다

③ 초조 행동이 심한 시기에는, 환자가 실패할 수 있는 상황은 피하고 성공할 수 있는 과제 위주로 제공합니다. 

다음 글에서는 외상성 뇌손상 후 합병증 마지막 순서로 행동, 감정적 문제 (초조, 저 각성 상태, 수면장애, 우울증, 외상 후 스트레스 장애)에 대하여 살펴보겠습니다. 긴글 읽어주셔서 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 내분비 기능장애에 대하여 살펴보았습니다. 이제까지 소개해드린 의학적 합병증 외에도, 추가적인 몇몇 기능장애들이 있습니다. 

1. 전정 기능장애 (vestibular dysfunction)

외상성 뇌손상 환자들이 종종 어지러움을 호소하면서 균형을 잘 잡지 못합니다. 발생률이 30~60% 가량으로 추산되고, 측두엽 골절이 있을 경우 거의 100%에 가깝게 발생한다고도 합니다.

다양한 원인이 있을 수 있는데, 말초성과 중추성으로 나누어보겠습니다.

말초성 원인

1) 양성 발작성 체위성 현훈 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 

가장 흔한 원인으로 머리 움직임에 의해 유발되는 짧은 현훈이 특징입니다. 시간이 지남에 따라 해소되지만, 이석을 재위치 시키는 치료 (애플리 수기, Epley maneuver) 시행할 경우 기간을 단축시킬 수 있습니다. 

자세한 내용은 제가 일전에 다룬 BPPV 관련 글에서 참고해보시면 좋을 것 같습니다. 

2) 내이의 미로 타박상 (labyrinthine concussion)

참고로, 내이의 청소골 (귓속뼈, ossicles) 이 외상에 의해 위치를 이탈할 경우 전도성 난청이 발생하기도 합니다. 

3) 측두골 골절 없이 발생하는 갑작스러운 청력 손실과 현훈

외이도의 외상은 귀에서 혈액성 분비물이 나오고 심한 통증이 동반되는데, 외상성 고막 천공과 구별되어야 합니다.

중추성 원인

뇌간이나 소뇌에 직접적인 외상 : 휴식시에도 다양한 형태의 안구진탕 (안진, nystagmus) 발생하고, 안구 운동 장애로 복시 등의 증상이 있으며, 비정상적인 동공반응을 보이기도 합니다. 

2. 시각 & 시지각 장애

(visual and perceptual dysfunction)

외상성 뇌손상은 시각과 관련해서도 많은 장애를 초래할 수 있습니다. 시각 정보를 처리하는 경로인 시각신경, 시각 피질, 동안신경 등에 문제가 생길 경우 손상이 발생한 각각의 영역의 기능에 따라 다양하게 나타날 수 있습니다. 

초기에 안저검사, 동공반응 평가, 시각 유발 전위 검사 등을 통해 평가하게 됩니다. 

1) 제3번 뇌신경 (동안신경, oculomotor nerve) 마비 : 외상성 뇌손상 후 가장 흔한 뇌신경 손상으로, 신체진찰에서 마비 측으로 외사시(exotropia), 안검하수(ptosis), 동공산대 혹은 산동(mydriasis) 등의 증상이 나타납니다.

보는 방향 기준으로 동안신경 마비가 온 왼쪽은 외사시 때문에 아래쪽 & 바깥쪽 주시, 정상측에 비해 확장된 동공, 안검하수 때문에 검사자의 손가락으로 눈꺼풀을 받치고 있는 모습을 볼 수 있습니다. 

2) 제4번 뇌신경 (활차신경, trochlear nerve) 마비 : 가까운 물체를 보는데 어려움이 있어서 마비가 온 반대측으로 (병변 측에서 멀어지는 방향으로) 고개를 기울이는 모습이 관찰됩니다. 

3) 제6번 뇌신경 (외전신경, abducens nerve) 마비 : 손상 측 안구의 외전운동에 어려움이 있어서, 손상 측 가측(외측) 시야에 복시가 발생합니다. 

시력은 스넬렌 시력 테스트 (Snellen Acuity Test) 를 통해 시행할 수 있습니다. 

3. 후각 장애

벌집뼈 (사골, ethmoid bone) 의 사상판 (cribriform plate) 에 후각 신경 (olfactory nerve) 의 후각수용체가 위치해 있는데, 매우 섬세한 구조로 외상성 뇌손상시 흔히 동반 손상이 일어날 수 있습니다. 

심한 외상의 경우 뇌척수액이 코로 흘러나와서 맑은 콧물이 지속되는 것 같은 뇌척수액 비루 (CSF rhinorrhea) 증상을 보이기도 합니다. 

Scratch & Sniff odor panel 이라는 도구를 사용하여 비교적 객관적으로 후각 검사를 하며, 후각 손상이 있을 경우 음식을 섭취하는 과정에도 영향을 주게 됩니다. 

내용 별로 구분짓기 위해서 이번 글은 좀 간단히 마무리하였습니다. 
다음 글에서는 외상성 뇌손상 후의 인지 결핍에 대해 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 정상 뇌압 수두증에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

9. 내분비 기능장애

내분비 기능이라고 하면 무슨 말인지 쉽게 와닿지 않습니다. 흔히 말하는 '호르몬'이 내분비 물질입니다. 따라서 외상성 뇌손상으로 인한 내분비 기능장애는 호르몬이 우리 몸에서 제 역할을 하는데 문제가 생겼다는 뜻입니다. 

연구마다 수치가 다양하지만, 내분비 기능장애는 외상성 뇌손상의 합병증들 중에서 상당한 부분을 차지하고 있으며 급성기에 많게는 80%까지 , 장기간 생존자의 경우 25% 정도까지 뇌하수체 기능장애가 있다고 보고됩니다. 

대부분의 병태생리는 우리 몸의 대부분의 호르몬 기능을 관장하는 시상하부 (hypothalamus) 와 뇌하수체 (pituitary gland) 의 일차/혹은 이차 손상 때문입니다. 

아래 사진에서 보이는 뇌하수체 문맥계 (hypophyseal portal vascular system) 는 시상하부와 뇌하수체 영역에 혈류를 공급하고, 분비되는 호르몬들을 수송하는 역할을 합니다. 이 혈관들이 외상에 취약해서 외상성 뇌손상 발생 시 조직 출혈, 괴사 등이 빈번하게 일어나게 됩니다. 

내분비계 (호르몬)의 변화

1) 코티솔 (cortisol) 의 증가와 이로 인한 혈당 상승

2) 아드레날린성 호르몬인 에피네프린 (epinephrine) 과 노르에피네프린 (norepinephrine) 증가

3) 2)의 변화로 갑상선 호르몬의 분비 억제 & 감소 

4) 바소프레신 분비 변화로 인한 신경인성 요붕증 또는 항이뇨호르몬 분비이상 증후군

4)에 대하여 좀 더 자세히 설명하면 뇌하수체 전엽 기능이상 보다는 덜 흔하지만, 뇌하수체 후엽과 관련된 내분비 기능장애도 발생합니다. 

옥시토신 (oxytocin) 과 바소프레신 (vasopressin) 은 시상하부에서 만들어져서 뇌하수체 후엽을 통해 분비됩니다. 그 중 바소프레신은 다른 말로 항이뇨호르몬 (Anti-Diuretic Hormone, ADH), 즉 수분 재흡수에 관여하여 소변이 나오는 과정을 억제하는 호르몬이라고도 불립니다. 

한편 요붕증 (diabetes insipidus, DI) 은 심한 갈증을 느끼고, 수분 섭취를 제한해도 희석된 다량의 소변 (하루 3리터 이상) 을 보는 것을 특징으로 하는 병인데 발생 원인에 따라 콩팥이 원인이면 신성 요붕증 (nephrogenic DI) , 신경계가 원인이면 신경인성 요붕증 (neurogenic DI) 로 나누기도 합니다. 

신경인성 요붕증은 바소프레신 (항이뇨호르몬) 결핍 때문에 발생합니다. 따라서 결핍된 바소프레신을 보충해주는 것이 효과적인 치료법입니다. 치료약제 중에 코에 스프레이로 뿌리는 데스모프레신 (desmopressin, 상품명 : 미니린나잘스프레이 등) 이 우선 추천되고 있습니다. 보통 수상 후 1달 정도 경과 후 발생하는데, 왜냐하면 세포 조직에 이미 저장되어 있던 항이뇨호르몬이 세포 조직이 파괴되어 가는 과정에서 방출되기 때문입니다.

반면, 바소프레신 (항이뇨호르몬) 분비가 과다하여 발생하는 병도 있습니다. 항이뇨호르몬 분비이상 증후군 (Syndrome of Inappropriate secretion of Anti-Diuretic Hormone, SIADH) 으로 소변으로 나트륨 배설이 과다하게 일어나서 혈장 나트륨 농도가 낮아져 저나트륨혈증이 발생합니다. 치료는 수분섭취 제한과 항이뇨호르몬 억제제 (데메클로사이클린, demeclocycline) 를 사용하는 것입니다. 

5) 뇌하수체 전엽 손상 

뇌하수체 전엽에서는 생식과 대사과정에 관여하는 여러가지 호르몬들이 분비됩니다. 그 종류에는 난포자극호르몬 (Follicular Stimulating Hormone, FSH), 황체형성호르몬 (Luteinizing Hormone, LH), 부신피질자극호르몬 (AdrenaloCorticoTropic Hormone, ACTH), 갑상선자극호르몬 (Thyroid Stimulating Hormone, TSH), 프로락틴 (prolactin, PRL), 성장호르몬 (growth hormone, GH) 이 있습니다. 종류가 많아서 3가지 정도로 나누어서 살펴보겠습니다.

5)-1 뇌하수체 전엽 - 시상하부 기능장애

심한경우 범뇌하수체기능저하증 (panhypopituitarism) 에서부터 가벼운 경우 위에서 열거한 호르몬들 중 몇개가 선택적으로 기능장애가 생기는 등 범위가 굉장히 넓습니다. 호르몬별 비정상 소견에 따른 임상 증상을 정리하면 아래의 표와 같습니다. 

특히, 갑상선 기능 저하의 경우 인지기능 저하와도 관련이 있으며 환자의 회복과정이 더딜 경우 반드시 갑상선 기능 검사를 시행해보아야 합니다. 

5)-2 프로락틴 (PRL) 증가

프로락틴은 유즙분비를 자극하는 호르몬으로, 혈중에 프로락틴이 과도하게 존재하는 고프로락틴혈증이 외상성 뇌손상 이후 비교적 흔히 발생할 수 있습니다. 정상의 경우에 프로락틴 분비는 시상하부에서의 억제신호에 의해 조절되고 있는데, 뇌손상을 입을 경우 이러한 억제신호에 문제가 생겨서 분비가 과도하게 증가하게 됩니다. 여성형유방(gynecomastia)이나 유즙분비(galactorrhea) 가 발생할 수 있고, 고프로락틴혈증은 이후에 이소성 골화증 (블로그 글 참고) 의 위험인자이기도 합니다. 

5)-3 성호르몬 감소

중증의 외상성 뇌손상 후 초기에는 손상에 따른 스트레스의 증가로 생식샘 호르몬 (gonadal hormone) 에 일시적인 변동이 생기기도 하고, 만성적인 생식샘 기능 저하증도 외상성 뇌손상 환자의 10~17% 정도에서 발생한다는 보고도 있습니다. 

남성 호르몬의 일종인 혈중 테스토스테론 (testosterone) 이 감소하기도 하는데 이는 혈중 생식샘 자극 호르몬 (gonadotropin hormone) 의 양과 수상의 중증도와 연관이 있습니다. 

여성에서는 프로게스테론 (progesterone) 농도가 급감하기도 하고, 생리 주기에도 변동이 생겨서 주기가 변하거나 무월경이 오기도 합니다. 생리주기의 변동은 대개 5~12월 정도 후에 회복된다고 알려져 있습니다. 

다음 두어차례의 글 동안 기타 기능장애 합병증과 외상성 뇌손상 후의 인지기능 손상에 대하여 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 경직과 관절구축에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

8. 정상 뇌압 수두증 

정상 뇌압 수두증은 중증 외상성 뇌손상 이후 가장 흔한 합병증 중의 하나로 약 45% 정도까지 발생하는 것으로 추산됩니다. 빠르면 수상 후 2주 이내애 나타나기 시작한다는 보고도 있습니다.

분류

몇가지 방식 중 하나를 소개해드리겠습니다.

① 교통성 수두증 (communicating hydrocephalus) : 뇌척수액의 흐름이 뇌실이나 지주막하 공간에서 자유로운 유형

② 비교통성 수두증 (non-communicating hydrocephalus) : 뇌척수액의 흐름을 물리적으로 방해하는 종양 등이 있는 유형

아래 사진은 뇌척수액의 흐름을 나타내는 모식도 입니다. 

외상 후 수두증은 대개 교통성 수두증 이며 그 중에서도 뇌압은 정상인 정상 뇌압 수두증입니다. 

원인

뇌에 물이 차 있다는 '수두증'이라는 말에서 짐작하실 수 있듯이 뇌실과 지주막하 공간(subarachnoid space) 에서 정상적으로 존재하는 뇌척수액이 비정상적으로 많아져서 생기는 합병증입니다. 

그렇다면 뇌척수액의 생산이 증가하거나 흡수가 감소하는 것이 원인일텐데요. 대개는 흡수과정에서의 장애가 원인이 됩니다. 혈액 부산물, 단백질, 섬유화 등으로 뇌척수액이 지주막과립 (거미막과립, arachnoid granulation) 으로 흡수되는 과정이 제한되면서 뇌실이 확장되게 됩니다. 

참고로 뇌척수액의 생산은 뇌실의 맥락총 (choroid plexus)에서 이루어집니다. 

증상

* 수상 후 조기에 발생하는 급성 수두증 : 두통, 구역, 구토, 무기력

* 지연되어 발생하는 수두증이나 정상 뇌압 수두증 : 증상이 좀 더 미묘하여 감지하기 쉽지 않음

전형적인 임상 증상 3가지 : 치매, 보행 실조증(gait ataxia), 요실금

하지만 전형적임 임상 증상 3가지 (symptom triad) 는 실제로 진단하는데 있어서는 거의 도움이 되지 않습니다.

진단

외상성 뇌손상 환자가 재활치료 및 회복하는 과정에서 지금까지의 추세와 다르게 ① 호전이 더뎌지거나 ② 오히려 상태가 악화되거나, 또는 ③ 비전형적인 회복 패턴이나 증상 (새로 발생한 고혈압, 경련, 초조, 경직의 증가 등) 보일 경우 반드시 의심해야 합니다!

CT

가장 흔히 쓰이는 진단 방법입니다. 

① 가쪽 뇌실(lateral ventricle)의 전방 뿔 (anterior horn)의 팽창

② 가쪽 뇌실의 하방 뿔 (inferior horn) & 제3뇌실의 확장

③ 뇌 피질의 구 (sulci, 들어간 부분) 가 평평해짐

④ 뇌실 주위 저음영 (periventricular lucency) 

⑤ 기저 뇌조(basal cistern) & 제4뇌실의 확장

등의 소견이 관찰됩니다. 

CT 소견을 정상인 경우와 비교하면 아래 사진 처럼 보이게 됩니다. 

왼쪽이 정상 뇌이고 오른쪽이 수두증이 발생한 뇌 입니다.

Evans' ratio (Evans' index) 라는 지표를 사용하기도 합니다. CT나 MRI의 횡단면 영상 동일 레벨에서

와 같은 계산식으로 구하게 됩니다. 0.3을 넘을 경우 정상뇌압수두증 진단에 있어서 유용한 지표로 제안되었지만, 측정방식이 좀 조악한 편이고 단면 영상의 각도나 측정 위치에 따라 지표값이 매우 달라지기 때문에 요즈음 진단적 유용성은 크지는 않습니다.  

실제 CT 영상에서 구하는 방법은 아래 모식도를 참고 하시면 되겠습니다.

MRI

cine flow MRI를 통해 뇌척수액의 흐름을 평가할 수 있습니다. 보통의 MRI와 같은 방식으로 촬영을 하며, 심장박동을 체크하기 위해 손목밴드나 가슴에 심전도를 부착합니다. 매 심장박동마다 혈액이 뇌로 들어가게 되고, 뇌척수액이 뇌에서 나와서 척수로 내려가게 됩니다. 

요추 천자 (lumbar puncture)

'CSF tap test'라고도 하며, 증상이 애매할 경우 요추 천자를 통해 다량의 뇌척수액을 배액(50cc정도) 합니다. 배액하기 전 후 신경학적 진찰을 시행하며, 배액 후 호전이 있으면 션트 수술이 대개 성공적일것으로 예측할 수 있습니다. 보통, 보행장애가 션트 수술에 가장 잘 반응을 합니다.

치료

흔히 션트 수술이라고도 하는, 뇌실-복막 단락술(ventriculo-peritoneal shunt, V-P shunt) 시행합니다. 

수술을 통해 뇌실에 카테터를 위치시키고, 피부 밑으로 카테터가 통과하여 복강으로 과량의 뇌척수액이 배액되도록 하는 방식입니다. 

뇌실질 위축 (cerebral atrophy) 으로 인해 줄어든 뇌실질 용적 부분을 뇌척수액이 대신 채우고 있는 무강 수두증 (hydrocephalus ex vacuo) 같은 경우 션트에 반응성이 낮을 수 있습니다. 

또한 명확한 수두증이 있어서 션트 수술을 하더라도 결과가 기대했던 것 만큼 좋지 않을 수 있습니다. 왜냐하면 기존의 환자가 가지고 있던 기능이상들이 수두증과 관련이 없을 수도 있기 때문입니다. 

다음 글에서는 외상성 뇌손상과 관련된 합병증으로 내분비 기능장애에 대하여 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 위장관/방광 기능장애, 기도/호흡기 장애에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

7. 경직과 근육/관절구축

경직은 외상성 뇌손상 뿐만 아니라 뇌졸중, 척수손상 등과 같은 상부 운동 신경원 (upper motor neuron) 손상에서 흔히 발생하는 문제입니다. 경직은 임상적, 고전적 의미의 정의는 긴장성 신장 반사 (tonic stretch reflex)의 속도 의존적인 증가 (velocity-dependent increase) 입니다. 건 반사 반응이 과장되어 나타나기도 합니다. 

외상성 뇌손상 환자에서 정확한 발생률은 알려져 있지 않지만, 입원 재활 치료를 필요로 할 정도의 환자에서 84%에 달한다는 연구 보고도 있었습니다. 매우 흔한 문제죠?

중추성 운동 신경 경로에 손상을 입게 되면, 급성기에는 마비가 발생하여 관련된 근육이나 관절들이 부동 상태가 됩니다. (immobilization) 이러한 부동 상태는 근육의 종방향 긴장상태 (longitudinal tension) 를 감소시켜 아예 해당 관절이 굳어서 움직일 수 없게 되는 구축 (contracture) 으로 이어지기도 합니다. 한 동물 실험에서는 단지 24시간 동안만 부동상태를 유지했을 뿐인데, 근섬유 길이가 60%나 짧아지기도 하였습니다. 재활치료에서 스트레칭을 강조하는 이유이기도 합니다. 

급성기 후 수주의 시간이 흐르면서, 신경과 근육이 재구성 되는 과정에서 경직이 발생합니다. 경직은 재활치료에서 상당히 중요한 부분이기 때문에 경직의 발생기전, 평가, 치료에 대해서는 외상성 뇌손상의 합병증 파트 소개가 끝난 후에 별도로 자세히 소개하도록 하겠습니다. 관심 있으신 분들은 조금만 기다려 주세요~

경직이나 구축의 발생을 조기에 발견하는 것은 매우 중요합니다. 빠르면 수상 후 수일 후에도 발생할 수 있지만, 대개는 수상 수개월 후에 좀더 많이 발생합니다. 

경직의 위험인자

① 중증의 손상 (낮은 글래스고우 혼수 척도 점수)

② 운동 기능 이상 (편마비 또는 사지마비 등)

③ 연관된 무산소성 손상 (anoxic injury)

④ 척수 손상

⑤ 고령

등이 있습니다.

경직 평가

환자를 평가하는 여러가지 방법 중에서, 수동적인 운동 중 비정상적인 근육의 긴장도를 평가하는 대표적인 방법을 두가지 정도 소개하겠습니다. 

① 수정된 애시워스 척도 (Modified Ashworth Scale, MAS)

평가자가 환자의 가능한 관절 가동범위 (range of motion, ROM) 동안 관절을 움직일 때 측정되는 저항 정도에 따라 평가합니다. 다만, 경직은 속도 의존적인 현상이므로 동일한 속도로 처음부터 끝까지 관절을 움직여서는 안됩니다.

② 타듀 척도 (Tardieu Scale)

근육이 서로 다른 속도에서 신장될 때 Catch 가 느껴지는 각도를 비교하여 좀 더 실제적인 경직을 측정하는 방법입니다. 세 가지 속도 개념이 나오는데, V1, V3를 이용합니다.

수정 애시워스 척도 4점이나 타듀 척도 5점의 경우 사실상 관절구축을 의미한다고 보시면 되겠습니다.  

경직 치료

다음에 경직에 대해서 자세히 다룰 때 다시 소개해 드리겠지만, 우선 간단히 치료의 개요만 말씀드리겠습니다. 

* 물리적 치료

① 관절 가동범위 운동 및 스트레칭

② 한랭치료, 온열치료 (표층열, 심부열(초음파))

③ 전기 자극 치료

④ 석고 고정 및 부목

⑤ 바이오피드백

* 약물 치료

① 경구 약물

② 척수강 내 약물 : 바클로펜

③ 신경 차단 : 페놀, 알콜, 보툴리툼 독소

④ 척추 신경 차단

* 수술적 치료

부목 보조기(splint)의 경우 환자분들이 착용하기 불편해서 싫어하시는 경우도 많지만, 치료에 있어서 중요한 역할을 합니다. 관절 가동 범위 운동과 함께 사용할 경우 짧아진 근육과 건을 늘려주게 됩니다. 연속 석고 고정 (serial casting) 과 같은 정적인 부목 (static splint) 사용할 경우 욕창 발생 등에 주의해야 합니다. 

경구 약물 치료

① 단트롤렌 (dantrolene, 상품명 : 아노렉스 등) 

세포내의 근소포체 (sarcoplasmic reticulum) 에 작용하여 칼슘의 활동을 차단합니다. 따라서 근육의 수축을 차단하여 경직을 완화시키는 기전입니다. 부작용으로 간독성이 있기 때문에, 혈액 검사를 통해 정기적인 관찰이 필요합니다. 

② 바클로펜 (baclofen, 상품명 : 바클로펜 등) 

GABA B 수용체에서 시냅스 전 / 후 모두 작용하여 척수 반사를 억제합니다. 부작용은 피로, 진정, 근력약화, 환각, 경련의 역치 저하 등이 있습니다. 한 연구에서는 외상성 뇌손상 환자의 경직에 사용하였을 때 주로 하지에서만 효과가 있었다고 발표하였습니다.

다른 약물은 벤조디아제핀, 티자니딘(tizanidine, 상품명 : 실다루드, 티자리드 등), 클로니딘(clonidine) 이 있습니다. 

이러한 약물치료는 대개 외상성 뇌손상 환자에게 사용시, 졸린 증상과 인지기능에 미치는 부정적 영향이 있기 때문에 의료진과 잘 상의하여 사용하여야 합니다. 

국소적 화학적 신경차단 (focal chemodenervation) 

치료에 있어서 중요한 선택지인데, 인지기능에 대한 부작용이 없기 때문입니다. 전통적으로 운동점 차단(motor point block) 이나 혼합 신경 차단 (mixed nerve block)에 사용되어 온 ① 페놀(phenol)은 신경의 단백질을 변성시키는 기전으로 경직을 감소시킵니다. 

장점은 저렴한 가격과 즉각적인 효과입니다. 

단점은 감각이상(dysesthesia), 통증, 혈관합병증 등입니다.

② 알코올 (alcohol)은 신경에 탈수 작용 (dehydration) 일으켜서 신경차단효과를 통해 경직을 감소시킵니다. 장단점은 페놀과 유사한 편입니다. 

③ 보툴리눔 독소 (botulinum toxin, 흔히 보톡스)

국소 경직 치료를 위해 보툴리눔 독소 A형 또는 B형을 사용합니다. 보톡스는 최근 많이 사용하는 치료법이므로 조만간 경직에 대해 다룰 때 좀더 상세히 설명드리겠습니다.

척수강 내 바클로펜 (intrathecal baclofen, ITB)

바클로펜을 경구 약물로 복용할 수도 있지만, 척수강 내 펌프를 통해 허리의 지주막하 공간(subarachnoid space)로 직접 약물을 전달할 수도 있습니다. 

경구 복용시 문제가 되는 혈액 뇌 장벽 (blood brain barrier, BBB) 통과 나 말초에서의 약물 분해와 같은 문제를 해결할 수 있고, 졸음이나 진정이 훨씬 적게 발생하여 좀더 많은 양의 약물을 사용할 수 있습니다. 

하지만 수술과정이 필요하기 때문에 그에 따른 감염, 카테터 위치 이동 등의 문제가 있을 수 있고 무엇보다도 펌프 내 잔여 약물량이 부족하거나 펌프 고장 등으로 인해 갑자기 바클로펜 투여가 중단되면 금단증상 (withdrawal symptom) 으로 횡문근융해증, 다발성 장기 부전, 심하면 사망할 수도 있는 치명적인 단점이 있습니다. 

다음 두세차례의 글 동안 외상성 뇌손상의 합병증을 마저 살펴보면서 마무리 한 후, 경직에 대해서 좀더 상세히 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상 후 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 환자들의 혼수상태로부터의 회복, 외상 후 기억상실증, 인지기능의 회복을 평가하는 방법에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글 부터는 좀더 실제적인 내용으로 입원환자 재활 (inpatient rehabilitation) 에 있어서의 평가와 치료에 대하 살펴보겠습니다.

외상성 뇌손상 후 입원환자 재활치료의 초점은 환자들의 기능적인 독립성(functional independence) 을 향상시키는 것입니다. 이러한 목표 달성을 위해 재활치료는 여러분야의 전문가들의 팀으로 이루어 지게 되며, 여기에는 재활의학과 의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 임상심리사 등이 포함됩니다.

의학적 측면에서의 재활 평가

입원환자 재활치료에 있어서 새로운 환자가 발생하면 처음 평가 동안 전체적으로 철저한 신경학적 진찰을 시행합니다. 환자의 각성상태나 의사소통이 호전되면서, 예전에는 평가하지 못했던 추가적인 손상이 종종 발견되기도 합니다. 

안전하게 재활치료를 시행하기 위해 공존하는 골절이나 다른 정형외과적 손상을 명확히 알아보는 것은 중요합니다. 근력 약화, 비정상적인 근육의 긴장도, 관절 구축의 유무, 뇌간반사 등을 신체진찰합니다. 의식수준 저하가 있거나 인지장애가 있는 경우 앞선 글에서 말씀드렸던 갈베스톤 지남력 기억상실증 검사 (GOAT), 글래스고우 혼수 척도 (GCS), coma near coma scale 등과 같은 검사 도구를 이용하여 각성 정도를 판단하기 위해 연속적으로 평가하는 것이 중요합니다. 

어느정도 의학적 상태가 안정되어 환자가 중환자실에서 일반병실이나 재활병동으로 옮기더라도, 의학적인 합병증이 발생할 수 있습니다. 이제부터 최근에 외상성 뇌손상이 발생한 환자들에서 발생할 수 있고, 특히 주의를 기울여야 하는 합병증들에 대하여 살펴보겠습니다. 치료 팀원들로부터의 피드백이 이러한 합병증을 발견하는데 중요한 정보를 종종 제공해주기도 합니다.

외상성 뇌손상의 합병증과 치료

외상 후 뇌손상에서 발생할 수 있는 합병증은 아래와 같이 다양합니다.

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

1. 외상 후 경련

외상성 뇌손상 후 경련이 있었던 환자들이 2년이내에 두번째 경련을 할 확률이 86%에 달한다는 통계가 있습니다. 따라서 수상 후 첫 2년이 경련의 위험성이 가장 높습니다. 

흔히 수상 후 발생시기에 따라 구분됩니다.

외상 후 경련 발생의 위험인자

① 중증 손상

② 양측 두정엽 뇌좌상 (biparietal contusion)

③ 경막 손상 

④ 여러차례의 두개강내 수술

⑤ 뇌 피질 좌상 (cortical contusion)

⑥ 경막하 출혈 

⑦ 상당한 정도의 중심선 이동 (5mm 이상)

⑧ 두개골 골절

⑨ 조기의 외상 후 경련

진단은 뇌파 검사 (EEG)를 시행합니다.

예방 및 치료

페니토인(phenytoin) 이 외상 후 경련의 예방 및 치료를 위해 흔히 사용됩니다. 흥분성 신호를 억제하고, 억제성 신경전달물질 체계를 강화하여 효과를 나타내는 것으로 Association of Academic Neurologists 에서는 가능한 한 빨리 부하용량만큼의 페니토인을 조기에 정맥주사하고 무증상의 중등도~중증의 환자에게 7일동안 사용할 것을 권고하고 있습니다. 

페니토인 외에도 경련 타입에 따라 카바마제핀(carbamazepine), 발프로산(valproate 상품명 : 데파킨, 오르필, 데파코트 등) 등도 전통적으로 사용되어 온 약입니다. 좀 더 최근에 개발된 약은 라모트리진(lamotrigine 상품명 : 라믹탈 등), 토피라메이트(topiramate 상품명 : 토파맥스 등), 레비티라세탐 (levetiracetam 상품명 : 케프라 등) 등이 있습니다.

경련 예방에 대한 근거가 제한적임에도 불구하고, 많은 외상성 뇌손상 환자들이 항경련제 (anticonvulsant medication) 를 장기간 복용하고 있습니다. 그 과정에서 원치않는 진정작용으로 인지기능의 회복에 방해를 받기도 합니다. 최근의 연구는 페니토인을 장기간 사용할 경우 세포의 죽음이 증가하고, 인지행동적인 기능의 저하를 가져온다고 합니다. 따라서 정확한 치료 기간에 대한 합의는 아직 없지만, 무분별한 장기간의 치료는 가능한한 최소화 되어야 합니다. 

2. 이소성 골화증

원래 위치에 있지 않고 다른 위치에 있는 것을 이소성 (ectopic) 이라고 합니다. 정상 골격 바깥쪽에 이소성 뼈가 생성되는 것이 이소성 골화증이며, 그 기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다. 

화살표로 표시한 부분이 이소성 골화증이 발생한 부분이며, 반대쪽 정상측과 비교해보시면 확연한 차이를 볼 수 있습니다.

발생률은 11~28% 정도이며, 

발생 위험 인자

① 중증의 외상성 뇌손상 환자

② 움직일 수 없는 부동상태 (immobility)

③ 경직(spasticity)

④ 골절

⑤ 자율신경기능이상 (dysautonomia)  

주로 상하지의 근위부 관절, 굽힘근 (flexor surface) 쪽에 발생하고, 관절강 내에 생기지는 않고 관절 주변부 (periarticular area) 에 발생합니다. 

그렇다고 근육 내에 생기는 것은 아니고 근막의 층 사이에 (layers of fascia) 발생하며, 가골이 아니라 성숙된 층판골 (mature lamellar bone) 형태입니다. 

진단

뼈의 대사과정을 반영하는 혈액 지표인 ALP (alkaline phosphatase), osteocalcin 등은 이소성 골화증에 비특이적이라서 진단을 위해 쓰이지는 않습니다. 뼈 스캔(bone scan)이 초기에 무증상의 경우에도 발견할 수 있는 민감한 진단방법이고, 일반 엑스레이 검사는 좀더 진행된 경우에 발견할 수 있습니다.

그림 a에서 화살표 표시 부분에 이소성 골화증이 발생하고 있음을 확인할 수 있습니다. 뼈 스캔을 실시하게 되면 그림 c (왼쪽 : 앞모습, 오른쪽 : 뒷모습) 처럼 이소성 골화증이 발생한 부분에 방사성 동위원소 uptake가 증가되어 있음을 확인할 수 있습니다. 

증상

대개 통증, 열감, 부종 등이지만 무증상인 경우도 있습니다. 또한 관절 가동 범위를 감소시켜 재활치료에 결과를 저해하기 때문에 중요한 합병증이라고 하겠습니다.

예방 및 치료

① 비스테로이드성 소염제 (인도메타신, indomethacin)

② 방사선 (irradiation)

③ 칼슘 이온 결합 킬레이팅제제 (에티드로네이트, etidronate)

④ 관절 가동 운동 (range of motion exercises)

비스테로이드성 소염제나 비스포스포네이트 제제들이 예방과 초기 이소성 골화증 치료에 쓰이지만, 아직 근거가 충분하지는 않습니다. 

수술적 치료는 왠만하면 잘 시행하지 않지만 보행 향상, 옷입기나 식사시 좀더 편하게 하기 위함 등의 명확한 기능향상을 위한 목표가 있을 때 시행하게 됩니다. 보통 수상 후 1년 반 (18개월) 이상 경과한 상태에서, 이소성 골화증이 완전히 성숙한 상태에서 시행합니다. 

다음 글에서 이어서 나머지 합병증들을 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다.