'연하장애'에 해당되는 글 7건

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 '의학적 측면에서의 재활 평가' 그리고 외상성 뇌손상 합병증 중 외상 후 경련 (PTS), 이소성 골화증 (HO)에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

3. 심부 정맥 혈전증

환자들의 이환률과 사망률을 높이는 중요한 합병증으로, 특히 심부 정맥 혈전증에 따른 폐 색전증 (pulmonary embolism) 은 중요한 사망원인입니다. 약 40%정도에서 발생한다고 추산됩니다. 

위 애니메이션 처럼 피떡이라고도 하는 혈전이 혈관내에 발생하게 되고 점점 커지거나 일부가 떨어져 나와서 혈류를 막게 되면서 문제가 생깁니다.

이러한 혈전이 발생하는 병태 생리로는 Virchow's triad 가 유명합니다. 

① 정맥 정체 (venous stasis)

② 과응고 성향 (hypercoagulability)

③ 혈관 내막 손상 (intimal or endothelial injury)

위험인자

① 고령

② 중증의 손상

③ 장기간의 부동상태 (immobilization)

④ 비만

⑤ 골절

⑥ 혈액 과응고 장애

⑦ 패혈증

⑧ 이전의 심부 정맥 혈전증 병력

증상
대개 편측의 부종, 열감, 통증

진단

① 이중 초음파 검사 (duplex sonography) : 도플러와 2D 초음파를 동시에 볼 수 있는 검사로 심부 정맥 혈전증 진단에 있어서 표준이 되고 있습니다. (gold standard) 초음파 프로브로 정맥을 압박하면서 검사하는데 심부 정맥 혈전증이 있을 경우 정맥이 압박되지 않습니다. 처음 시행한 검사에서 정상 결과이더라도 강하게 의심되는 경우 1~2주 후 검사를 반복시행할 것을 권고합니다. 

② 혈액검사 : FDP, D-dimer 종종 검사하지만 감염이나 수술 등 다양한 환경에서 증가할 수 있기 때문에 검사의 특이도는 낮으며 진단을 목적으로 하지는 않습니다. 다만 음성예측도 (negative predictive value)가 높아서 혈액검사 수치가 정상일 경우 심부 정맥 혈전증을 배제할 수 있습니다.

③ 환기-관류 폐 스캔 (ventilation-perfusion lung scan) : 호흡곤란, 흉통, 빈맥, 빠른 호흡, 발열 등 폐 색전증을 의심할 수 있는 소견이 보일 때 확인하기 위해 시행할 수 있습니다. 방사선 동위원소를 사용하는 검사이며환기 관류 불균형 소견 (V/Q mismatch) 이 관찰되며, 2개 이상의 구역에서 관찰될 경우 90% 이상의 진단적 가치가 있습니다. 

A는 환기 상태를 본 것인데, 환기는 전체적으로 잘 이루어지고 있습니다.

B는 혈액의 관류 상태를 본 것인데 화살표로 표시한 부분들을 비롯하여 다발성으로 관류가 감소되어 방사성 동위원소 uptake가 감소하여 희게 관찰됩니다. 환기 관류 불균형 소견입니다.

④ 나선형 컴퓨터 전산화 단층 촬영 (spiral CT) : 최근에는 폐 색전증이 의심될 경우 환기 관류 폐 스캔보다 선호되고 있습니다.

예방

최근 중증의 외상성뇌손상이나 두개강내 출혈 후 24~72시간내 헤파린이나 저분자량헤파린 (low-molecular-weight heparin, LMWH)을 심부정맥 혈전증 예방목적으로 안전하게 사용할 수 있다는 연구 결과들이 나오고 있지만, 재출혈은 심각한 문제이기 때문에 재출혈 위험성에 대하여 신경외과의사와 꼭 상의할 필요가 있습니다. 

이러한 재출혈 위험성 때문에 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행할 수 없는 환자들에서는 기계적인 압박 장치 (mechanical compression device) 를 사용할 수 있습니다. 간헐적 공기 압박 (intermittent pneumatic compression, IPC) 라고도 하며 아직 효과 측면에서 완벽히 연구되지는 않았지만, 사용할 경우에는 적절한 크기로 하루에 허용된 최대한의 시간동안 지속적으로 사용하는 것이 중요합니다. 

외상성 뇌손상 환자에서 얼마의 기간 동안 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행해야 하는지에 대해서는 아직 명확하지 않습니다. 일반적인 재활환자에서는 30미터 이상 보행할 수 있는지 여부를 이정표로 삼기도 합니다. 

치료

항응고제 치료를 기본으로 하게 되며, 목표는 혈전이 더 전파되는 것을 막고, 폐색전증의 예방, 심부정맥혈전증 재발 방지 입니다. 다만, 이미 발생한 혈전을 용해시키는 것은 아닙니다.

① 헤파린 : 전통적으로 사용해 온 항응고제 (anticoagulant) 이지만 혈액 검사를 통해 주기적으로 aPTT 수치를 확인해야 하는 단점이 있습니다. 

② 저분자량헤파린 : 기존의 헤파린에 비해 좀더 피하에서 흡수가 잘되며, 반감기가 길어서 주사 횟수가 적고, 혈소판감소증의 위험성이 낮고, 혈액검사를 통한 모니터링을 하지 않아도 됩니다. 

③ 와파린 : 헤파린, 저분자량헤파린은 주사제이기 때문에 장기간 유지요법으로 선택하는 경구 약물입니다. 하지만 이것 역시 주기적으로 혈액 검사를 통해 INR 이라는 수치를 확인하여 적정 수준 (보통 2.0~3.0) 을 유지하도록 용량을 조절해야 합니다. 비타민 K 결핍이 있거나 여러가지 약물을 복용하는 경우 약물 상호작용 문제가 있을 수 있습니다. 

④ 대정맥 필터 (vena cava filter)
항응고 예방요법 실패하였을 때

하대정맥이나 장골정맥에 혈전증 발생하였을 때

항응고 치료에 금기사항일때 (출혈위험성, 혈소판감소증 등)

위 그림과 같이 그물망처럼 생긴 필터를 대정맥에 삽입하는 것입니다. 삽입 후 X-ray 에서도 확인할 수 있습니다.

4. 삼킴장애와 영양

보통 외상성 뇌손상 환자들은 대사량의 증가, 에너지 소비의 증가, 단백질 손실의 증가로 인해 칼로리와 단백질 요구량이 정상인 보다 증가합니다. 따라서 조기에 경장영양을 시행하여 영양을 적절히 공급해주는것이 이환율, 사망률을 낮추고 면역 기능 향상에도 도움이 됩니다. 

급성기에는 비위관을 통해 영양을 공급하기도 하지만 4주이상 지속될 경우에는 연하장애 (2) 에서 소개해드렸듯이 경피적 내시경적 위루술 (PEG)과 같은 다른 방법을 고려하게 됩니다. 위식도역류가 있을 경우에는 튜브의 끝을 위보다 더 원위부에 위치한 공장에 위치시키기도 합니다. (jejunostomy) 

환자의 의식이 회복됨에 따라 연하장애에 대한 평가를 시행하게 됩니다. 여

기에 대해서는 블로그의 삼킴장애 (연하장애) 글들을 참고하시면 될것 같습니다. 한가지 강조하고 싶은것은, 정상적인 구역 반사와 기침반사가 있다고 해서 완전히 정상적인 삼킴 기능을 장담할 수는 없다는 것입니다. 바로 증상없이 발생하는 불현성 흡인 (silent aspiration) 때문입니다. 

다음 글에서 또 찾아뵙겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 주말 잘 보내셨나요?

저는 지난 주말의 토,일요일동안 대한연하장애학회에서 주최하는 제7차 연하장애 전문치료과정 (기초) 에 참석하였습니다.

서울대학교 의과대학 융합관 양윤선홀에서 개최된 이번 과정은 재활의학과 의사, 간호사, 작업치료사 등 여러 직종의 사람들이 모여서 학구열을 불태웠습니다.

양일간 진행된 프로그램 내용은 다음과 같았습니다.

첫째날인 토요일에는 서울대학교 한태륜 교수님의 기조강연을 시작으로 연하과정에 관여하는 구조물들과 신경해부학, 연하과정이 단계적으로 어떻게 이루어지는지를 먼저 살펴보았습니다. 

그리고 제가 블로그 글에서도 다룬 바 있는 가장 대표적인 연하장애 평가방법인 비디오투시연하검사 (video fluoroscopic swallowing study, VFSS), 내시경연하검사 (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES) 에 대해 살펴보고 실제적으로 연하장애가 있는 환자들에게 적합한 식사 구성은 어떠한 것이 있는지, 경관영양 대신 경장영양을 위해 경피 내시경적 위루술 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 시행하는 방법과 주의할점 등에 대하여 강의가 이어졌습니다.

둘째날인 일요일에는 연하장애의 치료에 대해 작업치료실에서 시행되는 보상 촉진 기법, 운동기법, vital stim 이나 반복적 경두개 자기 자극술 (repetitive transcrainal magnetic stimulation, rTMS) 등을 이용한 전기적치료, 외과적 치료 등 다양한 관점에서 살펴보았고 소아에서의 연하장애에 관하여 나머지 시간을 배분하여 강의가 있었습니다.

제가 연하장애를 토픽으로 예전에 소개한 블로그 글에서 언급된 내용들도 있었고, 몰랐던 내용을 새롭게 알게 되거나 잘못 알고 있었던 내용을 바로 잡을수 있었던 유익한 시간이었습니다.

늘 좀더 정확한 의학정보를 전달해드리기 위해서 노력하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애 (삼킬 때 어려움) 5번째 글 입니다.

지난 삼킴장애 (4) 에서는 삼킴장애 시 쓰이는 운동 치료 방법에 대하여 주로 알아보았습니다. 

① 운동 기법

② 촉진 기법

③ 보상 기법

이번 글에서는 촉진기법, 보상기법에 대하여 다루겠습니다. 

1. 촉진 기법 

말 그대로 삼키는 과정이 좀더 원활히 이루어질 수 있도록 촉진하는 치료법입니다.

① 온도 촉각 자극법 (thermal tactile stimulation)

삼킴 과정의 속도 증가를 위한 방법입니다. 따라서 삼킴 반사가 지연되어있을 경우 유용합니다.

차갑거나 신맛이 나는 막대기를 전구개궁(anterior faucial arch)  근처에 갖다대고 5번 정도 문지른 후 삼키도록 시킵니다.

비록 경구 영양 섭취를 못하는 경우이더라도 삼킴반사(연하반사)를 촉진하기 위해 음식없이도 시행할 수 있습니다. 

보통 식사 전에 하는 것이 도움이 됩니다.

② 구역 반사 촉진

안전한 삼킴을 위해 정상 구역 반사가 반드시 필요한 것은 아니지만, 정상화 하려는 시도는 추천됩니다.

약해진 구역 반사를 촉진하기 위해 설압자나 면봉을 이용해서 연구개 아치에서 위쪽 & 바깥쪽으로 빠르게 건드리거나 긁습니다.

참고로 설압자로 세게 누르면서 혀의 뒤쪽으로 천천히 넣는것은 과활성의 구역반사를 탈감작 (반사를 약하게) 시키는 방법입니다. 

2. 보상 기법

간단하게 대표적인 보상기법을 알아보면 다음과 같습니다.

좀더 보충 설명을 하자면,

보상기법을 시행할 때 이상적인 자세는 곧게 앉아서, 고개는 정중앙에 두고 목을 약간 전방으로 숙인 (굴곡) 자세입니다.

① 턱 당기기 (chin tuck)

전방의 인두 구조물들을 후방으로 이동시키기 때문에 

i) 기도의 입구를 좁히고

ii) 후두개곡(vallecula) 공간을 넓히고

iii) 인두의 압력을 증가시키는 효과가 있습니다.

② 경추 신전 (neck extension)

i) 혀의 움직임이 현저히 감소한 경우

ii) 구강암 등으로 혀의 일부를 제거하여 음식물의 구강 내 이동이 어려운 경우 등에 쓸 수 있는 방법입니다.

다만, 기도보호가 되지 않는 환자에서는 금기입니다

③ 고개 돌리기 (head rotation) & 고개 기울이기 (head tilt)

출처 : http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2013.56.1.7

위 사진은 왼쪽 인두근력 약화가 있는 환자에게 고개를 환측 (왼쪽)으로 돌린 상태에서 삼킴을 시행한 사진입니다. 사진에서 오른쪽이 환자의 왼쪽입니다. 

환측으로 고개를 돌리거나 정상측으로 고개를 기울여서, 식괴가 정상측으로 좀더 수월하게 이동하도록 하는 방법입니다.

④ 성문 상부 연하 (supraglottic swallow)

i) 음식물을 베어 물거나 음료수를 한 모금 머금는다

ii) 잘 씹는다

iii) 숨을 크게 들이 마시고 난 뒤 멈춘다

iv) 숨을 멈춘상태에서 삼킨다

v) 삼킨 직후 세게 기침 한다

vi) 긴장을 풀고 정상적으로 호흡한다

⑤ 강조 성문 상부 연하 (super-supraglottic swallow)

참고로, 인두의 연동운동 감소 등이 있을 경우 식괴 이동을 원활히 하기 위해서 

① 힘껏 삼키기 & 두번 삼키기 (effortful & double swallow)

힘껏 삼키기의 경우 지난글에서 설명드린바 있습니다. 두번 삼키기의 경우 말 그대로 처음 삼킨 후 한번 더 삼키는 방법입니다.

② 액체와 고체 번갈아가며 삼키기

고체를 삼킨 후 인두의 후두개곡이나 조롱박오목 등에 남아있는 음식 잔여물을 액체를 삼킴으로써 씻어내는 효과입니다.

금강산도 식후경이라는 말이 있듯이 먹는 즐거움은 사람에게 매우 중요한 일입니다. 5차례에 걸쳐 소개드린 삼킴장애 (연하장애) 는 이것으로 일단 마무리하겠습니다. 다음에 또 좋은 정보 알려드리겠습니다~ 감사합니다

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애 (삼킬 때 어려움) 4번째 글 입니다.

지난 삼킴장애 (3) 에서는 연령에 따른 변화, 합병증에 대해 주로 알아보았습니다. 

이번 글에서는 마지막 순서인 치료에 대해 좀더 중점적으로 알아보겠습니다. 크게 세 부분으로 나누어 알아볼 예정입니다.

① 운동 기법

② 촉진 기법

③ 보상 기법

이번 글에서는 운동기법에 대하여 다루겠습니다. 

1. 운동 기법 (삼킴장애 재활 시 시행하는 운동들)

글로만 설명드리니 쉽게 이해가 되지 않으실 것 같아서 그림이나 동영상 자료를 같이 준비해보았습니다.

멘델슨 수기

①삼킬 동안 adam's apple (남자의 경우 울대라고도 하죠) 올라가는 느낌에 집중한다

②가장 상부에 도달했을 때 2~3초간 손으로 잡아 위치를 유지하면서 삼킴을 멈춘다

③완전히 삼킴을 마무리 한 후 긴장을 푼다 

삼킴을 멈추는 동안 suprahyoid muscle 의 수축을 수의적으로 연장시켜서 윤상인두근(cricopharyngeus muscle)이 열려있는 시간을 길게 해주는 효과가 있습니다. 

쉐이커 운동

anterior suprahyoid muscle 강화 효과가 있습니다. 따라서 상부식도괄약근이 보다 잘 열리도록 합니다

이 운동을 실제 수행하기에 힘든 환자분들도 많기 때문에 최근에는 아래 그림과 같은 기구를 이용한 변형된 형태로도 종종 시행하고 있습니다.

마사코 수기

등척성 혀 운동

DOI:10.1016/j.apmr.2006.11.002

힘껏 삼키기

호기근 근력 운동

다음 글에서는 촉진 기법과, 보상 기법에 대하여 알아보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애(삼킬 때 어려움) 세번째 글 입니다. 

지난 삼킴장애 (2) 에서 삼킴 평가방법과 뇌졸중 및 외상성 뇌손상에서의 삼킴장애에 대해서 알아봤습니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 5,6,7번에 대하여 살펴보겠습니다. 7번 치료의 경우 양이 많기 때문에 몇차례 나눠서 설명드리겠습니다.

5. 연령에 따른 고려

1) 노인

나이가 들면서 음식을 먹을 때 사래가 자주 걸린다는 분이 많습니다. 

왜 그런것일까요? 정말 의학적 근거가 있는걸까요?

노화가 진행됨에 따라 아래와 같은 변화가 발생합니다. 

① 입술의 근력과 혀의 조화운동 감소로 음식물의 구강기 조작이 느려짐

② 저작운동의 감소로 시간이 더 많이 소요

③ 혀의 기저부와 설골의 움직임이 인두기 삼킴과정 시작 전에 발생

④ 식도의 연동운동의 진폭 감소 및 활주 열공 탈장 (sliding hiatal hernia) 발생 증가

⑤ 삼킬 때 무호흡(swallowing apnea)가 더 조기에 , 더 길게 발생

⑥ 삼킨 후 호흡수 증가

⑦ 후두부 침투 (penetration) 빈도 증가, 하지만 정상 범주에 속할 수 있음

후두부 침투까지는 정상 범주로 볼 수 있지만, 흡인은 아닙니다. 따라서 흡인이 발생한다면 비정상으로 봐야 합니다.

노화 (aging) 자체는 삼킴장애의 원인이 아니라고 알려져 있습니다. 다만, 운동기능이나 감각기능의 변화로 삼킴장애가 유발되거나 악화될 수 있습니다.

2) 소아

① 혀가 구강을 비정상적으로 많이 차지하여 연구개와 후두개 사이의 공간이 협소하고

② 후두가 혀의 기저부 근처에 위치 (더 높이 위치)하여 기도 보호를 촉진합니다.

6. 합병증

1) 흡인성 폐렴 (aspiration pneumonia)

흡인이 반복적으로 발생하면 공기만 출입하는 폐에 음식물이 쌓이게 되어 염증이 발생합니다. 바로 폐렴입니다. 

3가지 기전

① 화학성 폐렴 : 특징적으로 급성 호흡곤란과 저산소증을 보이는데, 산도(pH)와 흡인된 양이 가장 중요한 요인입니다. pH 2.5 미만일 경우 위험성이 높아집니다.

② 세균성 폐렴 : 특징적으로 발열, 가래가 관찰됩니다.

③ 기도 폐쇄 : 주로 오른쪽 기도에서 발생하며, 그 이유는 오른쪽이 기도 분지부(carina)에서 수직에 가깝게 분지하기 때문입니다. 천명음(wheezing), 사래, 숨막히는 증상등을 호소합니다.

예방

① 침상 머리 부분을 올리기

② 제산제로 위 산도를 pH 2.5 이상으로 유지

③ 취침 전 음식 섭취 줄이기 

2) 영양 불량 (malnutrition)

여러가지 방법으로 영양불량을 대략적으로 측정할 수 있는데

① 체중 : 최근 10% 이상의 의도하지 않은 체중감량 & 이상적인 체중의 90% 이하로 떨어진 경우 

② 알부민 : 알부민의 경우 반감기가 20일 정도로 길기 때문에 급성 상태를 반영하지는 않고 중장기적인 상태를 반영합니다. 3.5g/dL 이하로 떨어질 경우 영양불량 가능성이 큽니다

③ 전체 림프구 수 : 1400 이하가 영양 불량을 시사

7. 치료

1) 식이 조절

액체 (물, 주스 등)가 사래 걸릴 위험, 즉 흡인의 위험이 가장 높습니다. 음식의 점도가 높을수록 연하반사가 지연된 환자에게 도움이 됩니다. 따라서 연하장애가 심할 경우 아래 사진과 같은 점도 증진제를 섞는것이 좋습니다. 보통 무색, 무취이며 액체에 섞을 경우 퓨레처럼 변하게 됩니다. 정량을 지켜서 사용하시는 것이 중요합니다. 

또한 구강 위생도 중요합니다. 

다음 글에서는 치료에 대해 좀더 본격적으로 알아보겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애(삼킬 때 어려움) 두번째 글 입니다. 

지난 삼킴장애 (1) 에서 기본적인 삼킴 과정에 대해서 알아봤습니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 3,4번에 대하여 살펴보겠습니다.

3. 삼킴 평가 방법

1) 신체진찰

① 뇌신경 검사  : 제 5,7,9,10,12번

② 입술이 잘 오므려 지는지, 턱이 완전히 닫히는지, 혀의 움직임이나 근력

③ 음식을 삼킨 후 목소리의 변화가 있을경우 흡인을 의심

④ 구역 반사 (gag reflex) : 유용하지만, 구역 반사가 있다고 해서 안전한 삼킴 반응을 하고 있다고 단정지어서는 안됩니다.

2) 비디오 투시 연하 검사 (video fluoroscopic swallowing study, VFSS)

엑스선을 지속적으로 쏘는 투시촬영을 통해 삼킴장애를 평가하는 표준 검사 (gold standard test) 입니다.

반드시 전후방 및 측면 촬영 모두 시행해야 합니다.

상대적 금기 : 협조 불가, 중증의 호흡장애

검사 프로토콜은 약간씩의 차이는 있지만 크게 봤을 때,

① 소량의 묽은 액상 음식으로 시작

② 서서히 양을 늘이고

③ 점도식 (묽은 액상 보다는 점도가 있고, 고체는 아닌 유동식)

④ 저작이 필요한 음식 순서로 보통 진행합니다.

검사 시 조영제로 보통 바륨을 사용합니다. 바륨을 흡인하는 것은 보통 용인되나 때때로 문제가 생기기도 합니다. 

고 삼투성의 수용성 제제인 가스트로그라핀 (gastrograffin)은 흡인시 폐부종의 위험성이 있어 금기입니다.

동영상으로 촬영하기 때문에 실시간 이미지를 제공해주고, 인두기에서 통과 시간을 정량적으로 평가할 수 있어, 삼킴장애의 진행정도나 치료효과 평가에 유용합니다. 

실제 VFSS 검사 영상의 캡처 화면입니다. 기도의 경우 공기가 지나가기 때문에 반투명하게 보이고, 조영제인 바륨은 검게 보입니다.

빨간색 화살표 위쪽의 후두개곡에 음식물이 저류되어 있음을 볼 수 있고,

빨간색 화살표 부분에서 후두 침투 (penetration), 검은색 화살표 부분에서 흡인 (aspiration) 을 관찰할 수 있습니다.

보통 성대 통과전까지는 침투, 통과후 부터는 흡인이라고 합니다. 흡인 정도에 따라 중증도를 나눌 수 있는데, 다음에 기회가 있으면 다시 소개하겠습니다.

3) 내시경적 연하 검사 (Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing study, FEES)

VFSS와 마찬가지로 실시간 이미지를 제공하고 더불어

① 기계를 이동할 수 있어 침상에서 시행가능

② 방사선 노출이 없음

③ 성대 기능 평가 가능

④ 해부학적 구조물을 직접적으로 볼 수 있음

과 같은 장점이 있습니다.

하지만

① 구강기, 식도기 평가가 안됨

② 인두기에서의 결정적 요소 (상부식도괄약근 열림, 인두 수축, 후두거상 등) 보이지 않는 치명적 단점

등의 단점도 있습니다.

4) 근전도 

① 하부운동신경원 손상 감별

② 치료시 바이오피드백 목적

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

1) 뇌졸중

뇌졸중 환자의 30~45% 정도에서 삼킴장애가 발생합니다

가장 흔한 손상으로 

① 혀의 조절력 감소, 

② 인두 연동운동의 감소, 

③ 연하반사의 지연이 있습니다.

흡인은 뇌졸중의 뇌영상 상의 병소만으로 예측할 수 없습니다. 비정상적인 구역반사, 삼킴 후에 목소리 변화, 삼킬 때나 삼킴 후 기침 (사래 걸림) 등을 통해 의심할 수 있지만 많은 경우 불현성(증상없음) 입니다 (silent!)

일반적으로 예후는 좋은 편이며, 시간이 갈수록 흡인성 폐렴의 위험성도 감소합니다.

2) 외상성 뇌손상

가장 중요한 요인은

① 인지 손상

② 운동 조절 능력의 손상 입니다.

뇌졸중이나 외상성뇌손상 환자에서 정확한 식이조절 가이드라인은 없지만 모든 음식에서 흡인의 위험이 있으면 비위관 (nasogastric tube, L-tube) 등을 하게 됩니다. 그러면 음식물을 관을 통해 섭취하게 되는 경관영양 상태가 되며, 위까지 관이 거치되어 있기 때문에 흔히 흡인으로부터 안전하다고 착각할 수 있습니다. 

하지만 비위관을 한다고 해서 흡인이 완전히 방지되지 않습니다. 관을 따라 미세흡인이 발생하여 역행할 수도 있으며 관을 거치하는 그 자체가 정상적인 연하반응을 방해하여 회복을 더디게 할 수도 있습니다. 또한 거치하는 동안 코 점막이 짓무르는 등의 부작용도 생길 수 있습니다. 보통 3주이상 필요하게 될 경우 장기적인 사용을 위해 경피적 내시경 위루술 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)를 시행하게 됩니다. 

위 그림처럼 내시경을 통해 환자의 위로 진입하여 위와 복벽을 경유하여 뚫게 됩니다. (조금 무섭죠;;?) 그 후 경관영양을 위한 관을 거치하게 되는데 모식도로 나타내면 아래와 같습니다. 

외상성 뇌손상 환자에서는 위 배출 시간 (gastric emptying time) 이 정상인에 비해 2배가량 길어서 위마비(gastroparesis)가 많은 편입니다. 장운동을 촉진하기 위해 저용량 에리스로마이신(erythromycin)을 보통 씁니다. 메토클로프라미드 (metoclopramide, 흔히 상품명 맥페란, 맥소롱)의 경우 뇌손상 환자에서 도파민 차단 기전으로 인해 진정, 운동기능 회복 방해, 추체외로 증상등을 유발할 수 있어 잘 쓰이지 않습니다. 

이번 글은 전문적인 검사 설명이 많아서 좀 어려우셨을지 모르겠습니다. 나머지 부분에 대해서 다음글에서 또 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번에는 음식물을 섭취할때 곤란을 겪게 되는 삼킴장애 (연하장애) 에 대하여 알아보고자 합니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 1,2 번 즉, 해부학적 요소에 대하여 살펴보겠습니다.

1. 삼킴 과정

크게 3단계로 나눌수 있으며

① 구강기 (oral phase)

② 인두기 (pharyngeal phase)

③ 식도기 (esophageal phase) 라고 부릅니다.

1) 구강기

다시 2단계로 나눌 수 있습니다. 

① 구강 준비기 (oral preparatory phase) : 음식물이 구강으로 들어가서 삼키기 좋게 식괴(bolus)를 만들어 구강 뒤쪽으로 이동하는 시점까지 (1초 미만)

② 구강 운반기 (oral transit phase) : 식괴가 구강 뒤쪽으로 이동하는 시점에서 전구개궁(anterior faucial arch)에 닿아 연하반사가 일어나는 순간까지 (1초미만)

연하반사가 일어나면서 삼킴의 시작과 호흡의 억제가 동시에 일어나게 되고 인두기로 이행합니다.

2) 인두기

구강기가 끝나는 시점부터 음식물이 상부식도괄약근을 완전히 통과하는 시기까지로 주로 불수의적 조절을 받습니다 (0.6~1초가량)

흡인이 가장 호발하는 시기입니다

삼킴 무호흡 (swallowing apnea) 은 0.3~1.0초 가량이며 식괴가 클수록 증가합니다.

① 연구개가 상방으로 이동하면서 비인두를 차단하여 코로 역류되는것을 막습니다.

② 혀의 기저부는 후방으로 이동하여 입으로 역류하는 것을 막고, 음식물을 인두벽으로 밀착시킵니다

③ 인두수축근 (pharyngeal constrictor muscle) 이 순차적으로 위에서 아래로 수축하여 음식물이 내려갑니다

④ 후두부로의 침투(penetration) & 흡인 (aspiration) 을 방어하기 위해 

i) 후두 개구부로 후두개(epiglottis) 접힘 (위 그림 중 두번째)

ii) 성대가 닫힘

iii) 후두와 설골이 suprahyoid & thyrohyoid muscle 수축으로 전상방으로 이동 (전방 움직임은 상부식도괄약근 열림과 관계, 상방 움직임은 초기 음식 경도와 연관) 등이 일어납니다.

⑤ 모뿔연골 (arytenoid)이 전방으로 기울어져 접히는 후두개와 닿아 음식물이 기도로 들어가는 것을 막습니다

⑥ 윤상인두근 (cricopharyngeus muscle) 이완되면서 상부식도괄약근(UES, upper esophageal sphincter)이 열립니다. 참고로 이 윤상인두근은 다른 근육이 휴식시에도 긴장상태를 유지하여 식도로부터 인두로의 역류를 막는 구조물입니다. 

후두개곡 (vallecula), 조롱박오목 (pyriform sinus) 에 음식물이 저류될 경우 흡인 위험성이 매우 증가합니다.

아래사진은 다음 글에서 설명할 삼킴장애(연하장애) 검사법 중 하나인 비디오 투시 연하 검사 (VFSS) 상 후두개곡과 조롱박 오목의 위치입니다. 

3) 식도기

내려가는 식괴에 대한 중력과 연동운동으로 음식물이 식도를 통과하여 위로 들어가는 시점까지 (6~10초)

후두가 제자리로 돌아오며, 인두기때 중지되었던 호흡이 재개됩니다

2. 신경 지배

1) 감각 신호 : 제 5, 7, 9, 10 뇌신경

                뇌간의 연하 중추

                (중추 패턴 생성기 위치 : 망상체, 연수의 고립핵 (nucleus                  tractus solitarius at medulla) 

2) 운동 신호 : 제 5, 7, 9, 10, 12 뇌신경 

나머지 부분에 대해서는 다음글에서 또 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다