'손목통증'에 해당되는 글 4건

안녕하세요. 정말 오랫만에 글을 올리는 것 같습니다.

근무하는 병원도 바뀌고, 아기천사도 찾아오면서 육아에 신경쓰다보니 글 쓸 시간이 생각보다 마땅치 않네요 ^^; 하지만, 앞으로도 짬나는대로 계속 글은 올릴 생각입니다~~

임신 기간 동안 체중증가 혹은 붓기로 인해 손 저림이나 손목 통증을 호소하는 분들이 생각보다 많은것 같아 도움이 되었으면 하는 마음에 이번 글의 주제는 '손목터널증후군'으로 정했습니다. (제 아내도 임신 기간 동안 꽤나 고생했었습니다 ㅠㅠ)

물론 임산부에게만 발생하는 것은 아니니까 평소 손이 저리시거나, 손목쪽 통증이 있으신분들도 읽으시고 도움됐으면 좋겠습니다. 

1. 개요 및 원인

손목터널증후군 (carpal tunnel syndrome, CTS) 은 손목관절의 손목터널이라는 구조안에 있는 정중신경 (median nerve)이 눌려서 발생합니다. 이렇게 신경이 눌림으로써 이상이 발생하는 것을 포획성 신경병증 (entrapment neuropathy) 이라고 하며, 손목터널증후군은 그 중에서도 가장 흔히 발생하는 유형으로 전체 인구의 1~3% 정도로 추산됩니다. 

아래 그림처럼 손목 관절 부위에서 가로손목인대의 밑으로 지나가는 정중신경이 눌릴 경우, 파란색 음영으로 표시한 부분에 저림이나 통증 등이 발생합니다. 

손목의 단면을 통해 좀더 살펴보면, 가로손목인대가 손목터널의 지붕 역할을 하고 손목뼈들이 손목터널의 바닥 역할을 하는 것을 알 수 있습니다. 이렇게 형성된 손목 터널의 공간으로는 정중신경을 비롯하여 손가락을 구부릴 때 사용되는 힘줄들이 통과합니다. 

정중신경이 기원하는 부위에서부터의 해부학적 주행경로나 경로상에 신경이 잘 눌릴 수 있는 부위가 추가적으로 몇군데 더 있지만 이번 글의 주제를 벗어나는것 같아 생략하겠습니다. 

흔한 발생 위험 요인으로는

① 중년의 나이

② 여성

③ 임신

④ 흡연자

⑤ 비만

⑥ 요골 원위부 골절

⑦ 당뇨

⑧ 투석을 하고 있는 말기 신질환자

⑨ 류마티스성 관절염

⑩ 갑상선 기능 저하증

⑪ 반복적인 손목의 움직임을 직업적으로 요구하는 사람

⑫ 진동이나 차가운 환경에 반복적으로 노출되는 경우

⑬ 손목에 결절종(강글리온, ganglion) 이나 종양이 생긴경우 등이 있습니다. 

나열한 순서가 위험성의 정도와 비례하지는 않고, 임의로 나열한 것이므로 참고하세요~ 

2. 증상

정중신경이 피부 감각을 담당하는 1~3번째 손가락 및 4번째 손가락의 요골측(엄지손가락쪽) 절반의 감각이 둔해졌다거나 저린 증상, 통증을 가장 흔히 호소합니다. 바로 위의 그림들의 음영부분을 참고하세요 ^^.

밤에 잘때 감각이상을 호소하는 경우가 흔히 있으며, 심한 경우 잠에서 깨기도 합니다. 이때 손을 앞뒤로 털어주면서 흔들면 증상이 조금 호전되기도 합니다. 이를 의학용어로는 Flick sign 이라고도 합니다.  

통증이 심한 경우에는 전완부(아래팔)나 상완부(위팔)까지 위쪽으로 퍼지기도 합니다. 통증이 퍼지는 양상만 가지고 감별하기는 어렵지만, 목 디스크의 경우에도 손 저림이나 통증이 있을 수 있지만 이때는 방사통이 위에서 아래 방향으로 나타나기 때문에 손목터널 증후군과는 차이가 납니다. (다만, 드물게 목 디스크와 손목터널 증후군이 동시에 증상이 나타나는 경우도 있습니다.)

엄지손가락 밑에 살이 통통한 부위를 의학용어로는 thenar eminence (엄지두덩) 이라고 합니다. 손목터널증후군이 심하면 착각하실수도 있지만 대개의 경우에는 엄지두덩 부위의 감각은 보존됩니다. 왜냐하면 이 부위의 감각을 담당하는 신경이 정중신경의 한 가지인 palmar cutaneous branch 인데, 이 가지는 손목터널보다 근위부(위쪽)에서 분지되기 때문에 손목터널에서 정중신경이 눌리는것과는 무관합니다. 만약 엄지두덩 부위의 감각이상이 확실하다면 다른 원인도 꼭 염두에 두어야 합니다. 

그 밖의 증상으로는 손가락이 부은것처럼 느껴지기도 하고 신경이 심하게 눌릴 경우 물건을 쥐는 힘이 약해지거나, 들고 있는 물건을 떨어뜨리는 경우가 발생하거나, 일상생활에서 세밀한 손동작을 하는데 어려움을 호소할 수 있습니다. 또 손목을 구부리는 동작을 할때 증상이 악화되기도 합니다. 

3. 신체진찰

① Phalen test

책상이나 탁자위에 팔을 두거나 앉은자세에서 양쪽 손의 손등쪽이 닿은채로 손목을 최대한 굴곡 시킵니다. 굴곡 시킨 상태를 30~60초 가량 유지합니다. 이러한 자세는 손목 터널내의 압력을 증가시켜 정중신경이 눌리는 상황을 유발하는 검사방법입니다. 저리거나 둔한감각과 같은 호소하던 증상이 재현된다면 검사 양성으로 판정합니다. 

② Tinel sign

정중신경의 주행경로를 따라 가볍게 두드리는 검사 방법으로, 이때 손의 저린 느낌이 재현된다면 검사 양성으로 판정합니다. 

4. 증상의 심한 정도에 따른 분류

5. 검사

① 초음파 검사

초음파 검사에서 정중신경이 눌려있을 경우 초음파음영이 감소하여 정상보다 어둡게 보이며, 흔히 신경이 벌집모양으로 보인다고 설명하는데 벌집모양이 뚜렷하게 보이지 않고 소실될 수 있습니다. 좀더 객관적으로 데이터화 하기 위해 정중신경의 단면적을 측정할 수 있습니다. 신경이 눌릴 경우엔 눌린 부위보다 근위부에선 신경의 단면적이 증가하게 됩니다. 고무풍선과 같이 탄력성 있는 물체의 한쪽 부분을 눌렀을때를 생각해보시면 이해가 쉬우실것 같습니다.

한 부위에서만 단면적을 측정할 경우 정확성이 떨어질 수 있기 때문에 손목터널 보다 조금더 근위부에서도 측정하여 단면적의 차이가 기준치를 초과하는지 검사하기도 하고, 손목터널에서의 단면적과 전완부에서의 단면적의 비율로 판단하기도 합니다. 

② 신경전도 & 근전도 검사

가장 민감하고 신경의 상태를 정확히 알 수 있는 검사입니다. 신경과 해당 신경의 지배를 받는 근육의 전기생리학적 특성을 객관적인 수치로 기록하는 검사로 여러가지 측정값들을 기록하여 분석합니다. 이 검사의 결과에 따라서도 심한정도를 분류할 수 있습니다. 당뇨가 있을 경우 당뇨병성 말초신경병증의 영향이 있을 수 있기 때문에 검사 결과 해석에 좀더 주의가 필요합니다. 

신경압박 부위를 해부학적으로 정확히 확인하기 위해 MRI 검사를 시행하기도 합니다. 

가장 궁금해하실 치료 부분에 대해서는 다음 글에서 이어서 알려드리겠습니다. 감사합니다~ 

안녕하세요. 

지난 글에서는 손목 통증의 원인이 될 수 있는 질환 중 척측수근신근 (자쪽손목폄근) 힘줄염에 대하여 살펴보았는데, 보존적 치료가 효과가 없을 경우 반드시 의심해야 한다고 말씀드렸던 질환 기억나시나요?

바로.

삼각 섬유연골 복합체 (Triangular FibroCartilage Complex, TFCC) 손상입니다. 적절한 시기에 진단 및 치료가 이루어지지 않는다면 손목에 상당한 장애를 초래할 수도 있는 중요한 질환입니다. 

이번 글에서는 여기에 대해서 한번 살펴보도록 하겠습니다. 

1. 삼각 섬유연골 복합체의 구성과 기능

엑스레이 검사에서 척골과 손목뼈 사이 공간(자손목공간, ulnocarpal space)이 빈 공간으로 보일지라도, 사실 이 공간은 여러개의 연결 조직으로 구성되어 있습니다. 아래 그림은 횡단면 모식도 입니다. 

1) 관절원반 (articular disc) : 삼각섬유연골 (triangular fibrocartilage, TFC)

2) 먼쪽 노자관절 주머니 인대 (distal radioulnar capsular ligament)

  2-1) 손바닥쪽 관절주머니 인대 (palmar capsular ligament)

  2-2) 손등쪽 관절주머니 인대 (dorsal capsular ligament)

4) 척측수근신근의 힘줄집 (tendon sheath of ECU)

5) 손바닥쪽 척골손목인대 (palmar ulnocarpal ligament)

  5-1) 자세모인대 (ulnotriquetral ligament, 척삼각인대)

  5-2) 자반달인대 (ulnolunate ligament, 척월상인대)

6) 척측곁인대 (ulnar collateral ligament)

이 중 관절원반 (삼각섬유연골)은 삼각섬유연골복합체의 모든 성분에 직접적 또는 간접적으로 부착되기 때문에 구조적 중추로서의 역할을 합니다. 중심부 80%는 혈관이 없어 손상시 치유가 되지 않거나 빈약하게 치유됩니다. 

기능

1) 먼쪽 노자관절 (distal radioulnar joint) 의 일차적 안정자

2) 손목의 척측면(자쪽면) 강화

3) 손에서 아래팔로 손목을 가로지르는 축 방향 압박력의 일부를 전달 (약 20%). 나머지 부하는 요수근관절 (손목관절, radiocarpal joint)을 통해 전달

2. 병력

손을 뻗은채로 넘어지는 (가장 전형적인 손상기전) 등 외상에 의한 급성 손상 혹은 만성적인 반복적 미세손상에 의한 퇴행성 손상으로 나눌수 있습니다. 

무릎의 반달연골 (meniscus) 손상 기전과 유사하게, 손목에 비틀림 스트레스를 동반한 축 방향 부하가 가해질 때도 손상될 수 있습니다. 

3. 신체진찰

손목의 새끼손가락쪽 통증이 발생하고, 무거운 물건을 들거나 문고리 돌리기 등의 활동으로 통증이 악화됩니다. 

손바닥쪽의 척측수근굴근 (자쪽손목굽힘근, flexor carpi ulnaris, FCU) 와 손등쪽의 척측수근신근 (자쪽손목폄근, extensor carpi ulnaris, ECU) 사이 (척골 붓돌기 원위부) 의 압통이 발생합니다. (손목의 새끼손가락쪽을 만져보았을 때 부드러운 공간입니다.)

엄지 손가락 끝으로 척골 붓돌기를 촉지하면서 그 주변과 먼쪽의 부드러운 공간을 촉진할 경우 압통이 발생할 수 있습니다. (ulnar fovea sign test라고도 합니다) 

증상을 인위적으로 유발시켜 확인하는 방법으로 Press test (압박검사) 있습니다. 

환자 스스로 의자 모서리를 잡고 의자에서 몸을 일으키려고 할 때 통증이 재현되면 검사 양성입니다. 

먼쪽 노자관절 불안정성을 확인하기 위해 piano key sign 검사를 시행합니다. 환자 손목을 회내 (엎침) 자세로 잡고 불안정성이 있을 경우 후방으로 탈구되어 돌출된 척골두 (ulnar head) 를 검사자의 엄지손가락으로 눌렀다 뗄 때 통증이 발생하는지 확인합니다. 이 때 피아노 건반처럼 엄지손가락으로 누를때는 척골두가 눌렸다가 떼면 다시 원위치로 돌아오게 되어 piano key 검사라고 부릅니다. 

그 밖의 증상 유발검사로 ulnar carpal stress test, ulnar grind test 등이 있습니다.

4. '자뼈차이 (ulnar variance)'

여담이지만, 좀 더 이해를 돕기 위해 한가지 내용을 추가로 소개해드리겠습니다. 

자뼈의 먼쪽 끝부위는 자손목공간을 통해 손목뼈와 근접해 있는데 과도한 길이의 비대칭성은 손상을 유발할만한 스트레스를 제공할 수 있습니다. 이는 과도한 손의 사용과 동반될 때, 만성적인 염증, 통증, 인대의 파열이나 변형, 관절면의 형태 변화 등을 유발할 수 있습니다.

손목의 뒤-앞쪽 (PA) 엑스레이 검사에서

'0'의 자뼈차이 (중립) : 아래팔의 자뼈(척골, ulna)와 노뼈(요골,radius)가 같은 길이

'음'의 자뼈차이 (negative ulnar variance) : 자뼈머리가 기준선보다 더 근위부쪽 (몸쪽) 으로 놓여있는 상태

'양'의 자뼈차이 (positive ulnar variance) : 자뼈머리가 기준선보다 더 원위부쪽 (먼쪽) 으로 뻗어있는 상태

기준수치는 0과 -1mm 사이에 있다고 일반적으로 보고되며 표준편차는 약 1.5mm입니다.

아래팔의 엎침 및 잡기 활동이 양의 자뼈차이를 유발할 수 있지만, 대략 1~2mm 정도로 적은 변화입니다. 이러한 자연스런 범위를 크게 넘는 자뼈차이는 기능적 손상을 유발할 수 있습니다. 

과도한 양의 자뼈차이는 삼각섬유연골의 염증과 퇴행으로 진행될 수 있고, 팔을 통해 체중을 지지하거나 아래팔을 엎침하면서 강력하게 잡기를 할 때와 같이 양의 자뼈차이를 증가시킬 수 있는 동작들에 의해 악화된다. 

5. 검사

1) 손목 엑스레이 검사에서 '양'의 자뼈차이 있는 경우 삼각 섬유연골 복합체 손상 빈도가 증가합니다.

아래팔을 회내 또는 회외 상태에서 촬영할 경우 자뼈차이가 과도 또는 과소 측정될 수 있기 때문에 중립상태에서 촬영하도록 합니다. 

또한 이러한 방사선 검사를 통해 척골 붓돌기 골절, 손목뼈의 골절, 요골 골절 (흔히 동반될 수 있음)과 같은 뼈에 의한 통증의 원인이 있는지 확인이 필요합니다. 

삼각 섬유연골 복합체 자체는 연부조직이기 때문에 병리상태에 관계없이 일반 엑스레이 검사에서는 보이지 않습니다. 

2) 초음파 검사를 시행하기도 합니다. 

A와 B는 삼각 섬유연골 복합체를 long axis 로 살펴본 모습이고, C와 D는 ulnar fovea 근처 부분을 long axis로 살펴본 모습입니다. U : 척골, R : 요골, L : 반달뼈, T : 세모뼈, SP : 붓돌기, Fo : fovea, ECY : 척측수근신근

옅은 갈색 음영 : 표층부의 노자관절 주머니 인대

짙은 갈색 음영 : 심층부의 노자관절 주머니 인대

녹색 음영 : 삼각섬유연골 (관절원반)

파란색 음영 : 척측곁인대

빨간색 음영 : 반달연골 상동기관

보라색 음영 : 반달세모인대 (lunotriquetral ligament)

노란색 음영 : 연골 

3) 하지만 구조물들의 다양한 방향성과 상대적으로 깊은 위치때문에 초음파 검사로는 한계가 있기 때문에 MRI를 추천하며, 진단에 가장 중요한 검사방법입니다. MRI 검사 소견에 따라 Palmer class와 type으로 분류하기도 합니다. 

6. 치료

1) 보존적 치료

손상의 초기 관리로 사용을 최대한 줄이고 휴식을 취하며 손목 보호대를 사용할 수 있습니다. 다양한 형태의 손목 보호대가 판매중입니다. 

이러한 방법에도 증상 호전이 없을 경우 전완부를 4주동안 회외 (뒤침) 상태에서 부목이나 석고 고정을 할 수 있으며 경우에 따라 6주까지 유지할 수 있습니다. 

통증 완화를 위해 비스테로이드성 소염 진통제나 국소적인 스테로이드 주사 등을 병행할 수 있습니다. 

2) 수술적 치료

위에서 설명 드렸듯이 삼각섬유연골 중심부의 80%는 혈관이 없어 치유가 잘 되지 않기 때문에 보존적 치료의 성공률은 높지 않은 편입니다. 

① 8~12주가량의 보존적 치료에도 효과가 없을 경우

② 진찰시 먼쪽 노자관절의 불안정성이 명확이 있을 경우 

③ 불안정 또는 전위성 골절이 동반된 경우

일반적으로 관절경적 변연절제술 (arthroscopic debridement)을 시행할 수 있습니다. 

'양'의 자뼈차이로 인한 퇴행성 병변의 경우 관절경적 변연절제술만으로는 일시적으로 염증을 완화시켜 증상이 호전될 수는 있어도 근본적 원인인 충돌 현상을 해결할 수는 없기 때문에 결과가 썩 좋지는 않습니다. 재건술이나 척골의 길이를 짧게 하기 위해 관혈적 수술 (open surgery) 을 시행하기도 합니다. 

안녕하세요. 이번에는 손목의 통증 두번째 글로 척측수근신근(자쪽손목폄근, Extensor Carpi Ulnaris, ECU) 건염에 대하여 살펴보겠습니다.

1. 해부학 및 병태생리 

손목에서 두번째로 흔한 건초염으로 이름에서 유추할 수 있듯이 능동적으로 새끼손가락쪽으로 손목을 펴는 동작을 수행하며 반복동작에 의해서 손상이 발생할 수 있습니다. 

척측수근신근은 상완골 원위부의 외상과에서 기시하여 다섯번째 손허리뼈 (중수골) 기저부에 부착되는 전완부의 척측(내측) 에 위치한 가늘고 긴 근육입니다. 

척측수근신근의 건(힘줄)은 요골의 손등쪽 구획 중 6번째 구획에 해당하며, 척골의 손등쪽 면에 오목하게 파인 척골구 (ulnar groove) 에 놓여 있는 것을 확인할 수 있습니다. 힘줄은 신근지대 (폄근지지띠, extensor retinaculum) 와 subsheath (마땅한 한글용어가 없습니다) 에 의해 위치를 유지합니다. 신근지대는 요골 손등쪽 구획 중 나머지 5개와는 다르게 척골에는 부착부위가 없습니다. 따라서 근육 수축동안 손목을 가로지르는 힘줄의 활시위 현상 (bowstring)을 막아주는 역할을 주로 하며, 힘줄의 주된 안정화 기능은 subsheath가 신근지대 아래에서 척골 원위부에 부착함으로써 담당하게 됩니다. 척골구가 바닥을 형성한다면 이 subsheath는 천정 역할을 하여 일종의 터널을 형성함으로써 안정화시키는것이죠.

전완부를 회외(supination) 시킬 때 운동범위 끝에서 통증이 나타날 경우 척골구 (ulnar groove) 에 병변이 있다는 것을 시사하기도 합니다. 회내(pronation) 자세일 경우는 척측수근신근 힘줄이 곧은 직선 방향이지만, 회외 자세일 경우에는 약 30도 정도의 각이 형성됩니다. 그래서 전완부 회외를 동반하는 동작들 (특히, 손목 굴곡 및 척측전위 동반되었을 때) 이 척측수근신근의 신근지대나 subsheath에 더 큰 장력을 유발하여 손상이 발생할 수 있습니다. 또한 subsheath의 손상으로 인해 힘줄의 아탈구 및 불안정성, 심하면 힘줄의 완전파열이 발생할 수 있습니다. 일반적으로는 반복적인 스트레스의 누적 보다는 외상에 의한 손상이 흔합니다. 

참고로 척측수근신근은 전완부가 회외 (supination) 자세일때가 회내 (pronation) 일때보다 손목 신전에 더 큰 기여를 하게 됩니다. 

이러한 해부학적 위치 때문에 주로 손목 중에서도 손등쪽, 그리고 새끼손가락쪽 통증이 서서히 발생하는데, 특히 척측 전위 (ulnar deviation) 를 동반한 반복적인 손목을 굽히고 펴는 동작을 할 때 두드러집니다. 예를 들어 병뚜껑 돌리기, 운전대 핸들 돌리기, 문고리 돌리기, 빨래 짜기, 망치질 등의 동작이 있으며 반복적인 움직임에 의해 힘줄의 염증, 과부하로 인한 퇴행성 변화 등이 발생하며 치유하는 과정에서 두꺼워지고 뻣뻣해지게 됩니다. 

스포츠 중에서는 테니스와 골프를 할 때 가장 흔하게 발생합니다. 테니스에서는 양손 백핸드 스트로크를 할 때 흔히 발생하는데, 우세손이 강하게 움직이면서 테니스 공에 회전을 걸기 위해 빠르게 회내에서 회외로 이어지는 동작을 하기 때문입니다. 톱스핀 샷 (top spin shot) 을 할 때도 종종 발생합니다. 

골프에서는 홀컵을 바라보는 좀더 앞쪽에 나와있는 손목 (leading wrist)에서 힘줄의 아탈구가 흔히 발생합니다. 공을 맞히는 순간에 척측수근신근은 등척성 수축을 하게 되는데, 골프채가 땅과 같은 단단한 물체와 부딪힐 경우 힘의 불균형으로 인해 발생할 수 있습니다. 

2. 증상 및 신체진찰

힘줄의 퇴행성 변화나 건초염이 발생할 경우 새끼손가락쪽 손등 부분의 부종 및 통증이 있을 수 있습니다. 지속적인 뻐근한 느낌의 통증일 수도 있고, 척측수근신근을 수축시키는 활동을 할 경우 근육과 힘줄의 주행경로를 따라 통증이 갑자기 발생할 수도 있습니다.

힘줄의 아탈구가 있는 환자들은 손목을 새끼손가락쪽으로 강하게 굽힐 때 걸리거나 무엇인가 터지는 느낌을 종종 호소합니다. 

신체진찰시에 압통이 척측수근신근의 힘줄이 지나가는 다음과 같은 부위에서 느껴질 수 있습니다. 

① 척골구

② 손목의 삼각골 (triquetrum) 과 척골 머리 (ulnar head) 사이

③ 5번째 손허리뼈 (중수골) 기저부 

척측 전위를 동반한 저항성 손목 신전시 통증이 유발될 수 있으며, 

전완부를 완전히 회외 (supination) 시킨 상태에서 손목을 능동적으로 굴곡 및 척측 전위 시킴으로써 아탈구를 유발할 수도 있습니다. 이때 척골 붓돌기 (경상돌기) 부위에 아탈구 된 힘줄이 만져지거나 보일 수 있습니다. (이 때 주의할 점은, 검사자에 의해 수동적으로 척측 전위 시킬 경우 힘줄에 충분한 장력이 형성되지 않아 아탈구가 유발되지 않을 수 있으므로 환자가 능동적으로 해야 합니다.)

척측수근신근의 건병증 (tendinosis) 를 알아보는데 있어 유용한 신체진찰 검사로 ECU synergy test가 있습니다. 

① 팔꿈치를 90도 구부리고 전완부는 완전히 회외 시킵니다. (손등쪽이 검사자를 바라보게 됩니다)

② 손목은 중립자세를 취하며, 손가락은 다섯 손가락 모두 완전 신전 시킵니다. 

③ 검사자는 한손으로는 환자의 엄지와 중지를 쥐고, 다른 손으로 척측수근신근의 힘줄을 촉지합니다. 

④ 검사자는 쥐고 있는 손으로 저항을 가하면서 환자로 하여금 엄지를 벌리도록 (외전) 시킵니다.

⑤ 검사자가 다른쪽 손으로 척측수근신근의 수축을 느낍니다.

▶ 힘줄의 주행경로 (새끼손가락쪽 손등) 를 따라 통증이 발생한다면 척측수근신근 건병증에 대해 양성 소견 입니다.

3. 영상의학적 검사

척측수근신근 건병증 (tendinopathy) 나 불안정성을 확인할 때 일반적인 엑스레이 검사는 반드시 필요하지는 않습니다. 

초음파나 자기공명영상 (MRI) 검사를 시행하게 됩니다. 

초음파는 빠르게 검사할 수 있고, 도플러 영상을 통해 염증성 변화들을 확인할 수도 있으며 반대쪽 손목과 비교하거나 회내/회외 동작을 하는 동안 동적인 평가를 할 수 있는 장점이 있습니다. 

자기공명영상 검사의 경우 초음파로는 쉽게 평가하기 어려운 삼각 섬유연골 복합체 (TFCC) 와 같은 다른 구조물들을 평가할 수 있는 장점이 있습니다. 

초음파 검사에서 척측수근신근이 척골구 (흰색 화살표) 위에 놓여져 있으며 , subsheath (검은색 화살표) 보다는 아래에 있음을 확인할 수 있습니다.

건초염이 발생할 경우 힘줄 주위로 무음영의 물 성분 (흰색 화살표) 이 둘러싸고 있음을 확인할 수 있으며, 도플러 영상에서 염증성 변화 (붉은색 부분) 가 확인되기도 합니다. 

자기공명영상 검사에서 척측수근신근 힘줄 내에 고신호 강도를 보이는 선 (흰색 화살표) 이 관찰되며, 이는 부분 파열을 나타내고 있습니다. 

영상 검사에서 주의할 점은 척측수근신근 힘줄이 증상이 없는 정상군에서도 전체 너비의 50% 정도까지는 척골구에서 벗어나서 관찰될 수 있기 때문에 약간의 아탈구 처럼 보이는 소견이 있다고 해서 모두 비정상은 아닙니다. 이런 경향은 특히 전완부 회외, 손목 굴곡 및 척측전위 일때 두드러지게 보일 수 있습니다. 

4. 치료

건초염에 대한 일반적인 치료처럼 초기에는 휴식, 냉찜질, 비스테로이드성 진통소염제, 물리치료 등을 시행할 수 있습니다. 

치료하는 동안 보호대를 사용할 수 있습니다. Neutral wrist-hand orthosis 를 흔히 사용합니다. 

보존적 치료로 효과가 없을 경우 힘줄집 내로 초음파 유도 하에 국소적인 스테로이드 주사를 시행할 수 있습니다.

또한 척측수근신근 건초염과 유사한 증상을 유발할 수 있는 다른 질환들, 대표적으로 삼각 섬유연골 복합체 (Triangular FibroCartilage Complex, TFCC) 손상 등을 반드시 고려해야 합니다. 

급성 아탈구의 경우에는 전완부 회내 (pronation), 손목을 신전 및 요측 전위시킨 자세로 6주정도 장상지 석고 고정 (long arm cast) 을 시행합니다. 한편으로는 좀더 나은 치료 결과를 위해 조기에 수술을 시행해야 한다는 의견도 있습니다. 

만성적이고 반복적으로 발생하는 아탈구의 경우에는 수술적 재건술을 시행해야 합니다., 

다음글에서는 삼각 섬유연골 복합체 (TFCC) 손상에 대해 소개하겠습니다. 감사합니다. 

De quervain's syndrome (tenosynovitis)

안녕하세요. 오랫만에 의학 정보 글을 씁니다. 한동안 글이 뜸했죠?

이번에는 손목 통증이 있을 때 흔히 생각해볼 수 있는 원인에 대해 살펴보겠습니다. 첫번째로 드퀘르벵 증후군 (손목건초염) 입니다. 영어로 쓰면 위와 같은데 읽기 조차 어렵습니다..

1895년에 스위스 외과의사인 Fritz de Quervain에 의해 처음 기술되었다고 알려진 질환입니다. 영어이름이 아니라서 읽기가 더 어려운것 같습니다. ^^ 드쿼베인이 발음상 맞다고 하는 분들도 있지만, 일단은 흔히 쓰이는 발음대로 소개하겠습니다. 

1. 병태생리 및 역학

손목에서 가장 흔한 힘줄염입니다.

이 질환을 좀더 잘 이해하기 위해 힘줄(tendon)과 힘줄윤활집 (활막건초, synovial tendon sheath) 에 대해 짚어보겠습니다. 

힘줄은 다들 아시겠지만 근육과 뼈를 연결해주는 부위입니다. 

힘줄윤활집은 힘줄을 둘러싸고 있는 윤활막 (synovial membrane) 입니다. 안쪽의 synovial sheath, 바깥쪽의 섬유성의 fibrous sheath 두 층으로 구성되어 있습니다. 윤활이라는 단어에서 유추할 수 있듯이 뼈와 힘줄 사이의 쿠션 역할을 하여 마찰력을 줄여주고 보다 부드러운 움직임이 가능하도록 도와줍니다. 

한편, 요골의 손등쪽에는 6개의 구획 (dorsal compartments) 이 있습니다. 신전근(폄근)의 힘줄들이 각각의 구획으로 지나가게 되는데, 그 중 첫번째 구획 (1st dorsal compartment) 을 구성하는 장무지외전근 (긴엄지벌림근, Abductor Pollicis Longus, APL) & 단무지신근 (짧은엄지폄근, Extensor Pollicis Brevis, EPB) 이라는 두가지 힘줄이 드퀘르벵 증후군의 원인이 됩니다. 이 힘줄들은 요골 붓돌기 (경상돌기) 손등쪽 위를 지날 때 각이 형성되기 때문에 반복적인 동작에 의한 손상에 취약할 수 밖에 없는 구조입니다. 

반복적으로 세게 쥐는 동작을 수행할 때 가장 흔히 발생하며 (특히,  손목을 척측 전위 (ulnar deviation) 시킨 상태가 동반될 때) 엄지손가락의 반복적이거나 익숙하지 않은 자세를 장시간 유지할 때에도 잘 생깁니다. 교과서 상으로는 호발하는 직업군으로 웨이터, 간호사, 조립 라인 노동자, 옷 만드는 사람 등이 있습니다.

반복적인 미세손상이 누적되어 첫번째 구획의 염증, 손목의 폄근지지띠 (extensor retinaculum) 와 힘줄윤활집 (활막건초, synovial tendon sheath) 의 퇴행성 변화가 발생하면서 두꺼워지게 됩니다.  이로 인해 힘줄이 부드럽게 움직일 수 있는 공간이 좁아져서 기계적 협착이 발생하고, 결국에는 장무지외전근(APL), 단무지신근(EPB) 두 힘줄의 끼임 및 충돌이 발생하는 협착성 건초염 (stenosing tenosynovitis)의 형태로 나타납니다. 

이러한 드퀘르벵 증후군은 중년여성에서 매우 호발합니다. 35-55세 여성에서 흔하며, 남성에 비해 10배 이상 발생합니다. 실제로 진료를 보다보면 집안일을 많이 하시는 어머님들이나, 손주를 대신 봐주시면서 아기를 계속 안고 있게 되는 어머님/할머님들이 종종 오십니다. 

하지만, 우세손 (예, 오른손잡이면 오른손) 에만 더 많이 발생한다는 근거는 없습니다.

2. 증상 및 진단

손목의 요골 붓돌기 근처 (손등의 요골쪽 혹은 엄지손가락쪽) 에 통증 및 부종이 가장 흔한 증상이며, 심할 경우 전완부 또는 엄지손가락으로 통증이 확장되어 느껴질 수 있습니다.

손가락을 아래 그림과 같이 쫙 벌렸을 때 엄지손가락 옆에 오목하게 파이는 부분인 해부학적 코담배갑 (anatomical snuff box) 의 가측 (lateral side) 의 통증으로 느껴질 수도 있습니다.

또한 라켓을 사용하는 스포츠, 골프, 낚시 등의 활동에 의해 악화될 수 있습니다.

신체 진찰 방법으로는 특징적으로 핀켈스타인 검사 (Finkelstein's test) 가 있습니다.

팔꿈치 신전 & 전완부 중립 및 손목을 약간 요측 전위 (radial deviation) 시킨자세에서, 엄지를 내전 시킨 후 가볍게 주먹을 쥐게 합니다. (엄지 굴곡) 그 후 검사자가 수동적으로 손목을 척측으로 전위시 통증이 유발되면 검사 양성입니다.

단, 표재요골신경 (superficial radial nerve) 손상이 있을 경우에도 검사 양성일 수 있기 때문에 감별이 필요합니다. 

3. 치료

우선적으로 염증성 질환에 대한 기본치료인 휴식, 얼음찜질, 비스테로이드성 소염진통제, 물리치료 등을 시행할 수 있습니다. 

치료하는 동안 손목지지대 (thumb spica splint) 를 같이 사용할 수 있습니다.  엄지손가락의 활동을 제한 함으로써 염증을 감소시키는 원리입니다. thumb spica splint 크게 2가지 종류가 있는데 그 중, 드퀘르벵 증후군에 사용하는 것은 아래 사진과 같은 전완부를 기반으로 한 형태입니다. (forearm based thumb spica splint)

한편, 아래 사진과 같은 손을 기반으로 한 형태 (hand based thumb spica splint) 도 있습니다. 하지만 이 유형은 주상골 골절이나 엄지손가락의 내측측부인대 손상 등의 경우에 사용하게 됩니다. 헷갈리지 마세요~

위와 같은 치료방법으로도 통증이 지속되는 경우 힘줄윤활집내로 국소 스테로이드를 주사하는 것이 가장 효과적인 치료로 알려져있으며, 블라인드 기법보다는 초음파 유도하에 시행하는 것이 정확합니다.  

요골 붓돌기 (radial styloid process) 가 위 그림처럼 평평한 경우에는 하나의 힘줄윤활집에 두 힘줄이 같이 위치한다고 생각하시면 되고, 약간 솟아오른 경우 (24~77% 정도) 각각의 힘줄이 각각의 힘줄윤활집에 따로 위치하는 형태입니다. 따로 위치할 경우는 한 곳의 힘줄윤활집에만 주사치료를 시행할 경우 성공률이 낮기 때문에 두 곳 모두 주사해주는 것이 중요합니다. 

이러한 보존적 치료들로 효과가 없을 경우 수술적 치료를 시행하기도 합니다. 

통증을 조절한 후에는 전완부 근육들에 대한 근력, 지구력, 유연성 운동을 같이 시행해주는것이 추후 관리하는데 있어서 유용합니다. 

다음번에 또 유용한 정보를 가지고 찾아뵙겠습니다. 감사합니다.