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안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 내분비 기능장애에 대하여 살펴보았습니다. 이제까지 소개해드린 의학적 합병증 외에도, 추가적인 몇몇 기능장애들이 있습니다. 

1. 전정 기능장애 (vestibular dysfunction)

외상성 뇌손상 환자들이 종종 어지러움을 호소하면서 균형을 잘 잡지 못합니다. 발생률이 30~60% 가량으로 추산되고, 측두엽 골절이 있을 경우 거의 100%에 가깝게 발생한다고도 합니다.

다양한 원인이 있을 수 있는데, 말초성과 중추성으로 나누어보겠습니다.

말초성 원인

1) 양성 발작성 체위성 현훈 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 

가장 흔한 원인으로 머리 움직임에 의해 유발되는 짧은 현훈이 특징입니다. 시간이 지남에 따라 해소되지만, 이석을 재위치 시키는 치료 (애플리 수기, Epley maneuver) 시행할 경우 기간을 단축시킬 수 있습니다. 

자세한 내용은 제가 일전에 다룬 BPPV 관련 글에서 참고해보시면 좋을 것 같습니다. 

2) 내이의 미로 타박상 (labyrinthine concussion)

참고로, 내이의 청소골 (귓속뼈, ossicles) 이 외상에 의해 위치를 이탈할 경우 전도성 난청이 발생하기도 합니다. 

3) 측두골 골절 없이 발생하는 갑작스러운 청력 손실과 현훈

외이도의 외상은 귀에서 혈액성 분비물이 나오고 심한 통증이 동반되는데, 외상성 고막 천공과 구별되어야 합니다.

중추성 원인

뇌간이나 소뇌에 직접적인 외상 : 휴식시에도 다양한 형태의 안구진탕 (안진, nystagmus) 발생하고, 안구 운동 장애로 복시 등의 증상이 있으며, 비정상적인 동공반응을 보이기도 합니다. 

2. 시각 & 시지각 장애

(visual and perceptual dysfunction)

외상성 뇌손상은 시각과 관련해서도 많은 장애를 초래할 수 있습니다. 시각 정보를 처리하는 경로인 시각신경, 시각 피질, 동안신경 등에 문제가 생길 경우 손상이 발생한 각각의 영역의 기능에 따라 다양하게 나타날 수 있습니다. 

초기에 안저검사, 동공반응 평가, 시각 유발 전위 검사 등을 통해 평가하게 됩니다. 

1) 제3번 뇌신경 (동안신경, oculomotor nerve) 마비 : 외상성 뇌손상 후 가장 흔한 뇌신경 손상으로, 신체진찰에서 마비 측으로 외사시(exotropia), 안검하수(ptosis), 동공산대 혹은 산동(mydriasis) 등의 증상이 나타납니다.

보는 방향 기준으로 동안신경 마비가 온 왼쪽은 외사시 때문에 아래쪽 & 바깥쪽 주시, 정상측에 비해 확장된 동공, 안검하수 때문에 검사자의 손가락으로 눈꺼풀을 받치고 있는 모습을 볼 수 있습니다. 

2) 제4번 뇌신경 (활차신경, trochlear nerve) 마비 : 가까운 물체를 보는데 어려움이 있어서 마비가 온 반대측으로 (병변 측에서 멀어지는 방향으로) 고개를 기울이는 모습이 관찰됩니다. 

3) 제6번 뇌신경 (외전신경, abducens nerve) 마비 : 손상 측 안구의 외전운동에 어려움이 있어서, 손상 측 가측(외측) 시야에 복시가 발생합니다. 

시력은 스넬렌 시력 테스트 (Snellen Acuity Test) 를 통해 시행할 수 있습니다. 

3. 후각 장애

벌집뼈 (사골, ethmoid bone) 의 사상판 (cribriform plate) 에 후각 신경 (olfactory nerve) 의 후각수용체가 위치해 있는데, 매우 섬세한 구조로 외상성 뇌손상시 흔히 동반 손상이 일어날 수 있습니다. 

심한 외상의 경우 뇌척수액이 코로 흘러나와서 맑은 콧물이 지속되는 것 같은 뇌척수액 비루 (CSF rhinorrhea) 증상을 보이기도 합니다. 

Scratch & Sniff odor panel 이라는 도구를 사용하여 비교적 객관적으로 후각 검사를 하며, 후각 손상이 있을 경우 음식을 섭취하는 과정에도 영향을 주게 됩니다. 

내용 별로 구분짓기 위해서 이번 글은 좀 간단히 마무리하였습니다. 
다음 글에서는 외상성 뇌손상 후의 인지 결핍에 대해 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 세번째 순서입니다. 

말초성 현훈의 원인이 될수 있는 질환들에 대하여 개괄적으로 써 보고자 합니다.  각각의 질환에 대하여 상세히 기술하게 되면 글이 너무 장황해져서 다음에 기회가 되면 따로 소개해 드리도록 하겠습니다.

본 블로그에 포스팅 된 어지럼증 혹흔 현훈에 대하여 (1) 를 참고하시면 

빈도순으로 

1) BPPV (양성 발작성 체위성 현훈)

2) Vestibular neuritis (전정 신경염)

3) Meniere disease (메니에르 병) 3가지 정도를 소개했었습니다.

먼저, 말초성이라고 하면 어느정도 범위까지를 말하는 것일까요?

말초 전정계 (peripheral vestibular system)은 반고리관(semi-circular canal), 구형낭(saccule), 난형낭(utricle), 전정신경(vestibular nerve)를 포함합니다. 반고리관은 전방, 후방, 수평방향 3가지로 구성되어있습니다.

1) BPPV (양성 발작성 체위성 현훈)

내이의 이석이 주로 후방 반고리관으로 들어가서 발생합니다. 

50-70세에 가장 흔하지만, 어느 연령에서나 발생은 가능하고, 고령의 경우 대개 명확한 발병 원인은 없습니다. 

애플리 수기(Epley maneuver : 이석을 반고리관에서 전정(vestibule)로 재위치 시키는 수기)를 반복해서 시행할 경우 치료 성공률의 거의 100%입니다. 

약물치료는 거의 역할이 없습니다.

반복시행해도 효과가 없거나, 비전형적이거나 지속적인 안진 발생시 다른 원인에 대한 고려가 필요합니다. 

아래 그림이 애플리 수기를 도식화 한 그림입니다. 저작권 관계로 좀더 명확한 그림을 보여드리지 못해 죄송합니다. 

애플리 수기 방법은

① 환자는 검사테이블에 앉아서 눈을 뜬채로 있고, 검사자가 환자의 고개를 왼쪽으로 45도 돌립니다

② 검사자는 환자의 머리를 지지한채로 빠르게(2초이내) 앉은 자세에서 바로 누운자세 (supine)로 눕힌다. 누웠을때 고개는 검사 테이블의 끝에서 20도 정도 처지도록 한다 (즉, 목이 과신전 상태가 된다) 

③ 검사자는 환자의 고개를 오른쪽으로 90도 돌립니다. 이 자세를 30초간 유지합니다.

④ 검사자는 환자의 고개를 오른쪽으로 90도 추가로 돌립니다. 환자도 이때 몸을 같은방향으로 90도 돌아눕습니다. (즉, 오른쪽어깨가 바닥으로 향하여 옆으로 누운 자세) 이 자세를 30초간 유지합니다.

⑤ 환자는 오른쪽으로 일어나 앉습니다. 

⑥ 위 과정은 증상이 호전될 때까지 각각의 방향에 대하여 반복시행할 수 있습니다. 

앞의 과정 1,2번은 BPPV 진단에 사용하는 Dix-Hallpike exam과 동일함을 보실 수 있습니다.

2) Vestibular neuritis (전정 신경염)

주로 30-50세에 발병하며, 바이러스성 원인으로 추정됩니다. 병력과 신체진찰로 진단하며, 최근 상기도 감염(감기) 병력 확인이 필요합니다. 

오심과 함께 매우 심한 현훈, 시야에서 물체가 명백히 움직이는증상 (oscillopsia), 병변이 없는 쪽으로 horizontally rotating spontaneous nystagmus, 병변쪽으로 넘어지려고 하는 보행양상 등을 보입니다.

전정기관의 보상작용이 일어남에 따라 현훈은 시간이 지나면서 서서히 회복되며 예후는 매우 좋은 편입니다. 따라서 처음 며칠동안은 환자를 안심시키고 대증치료하는것이 중요합니다. 그러나 disequilibrium 느낌은 수개월간 지속될 수 있습니다. 

치료약물 (vestibular suppressant medication : 전정기능 억제제)

항구토제 : metoclopramide, prochlorperazine

항히스타민제 : dimenhydrinate, meclizine, promethazine

벤조디아제핀 : diazepam, lorazepam

항구토제는 3일 초과해서는 쓰지 않도록 합니다. 중추성 보상작용을 억제하기 때문입니다. 

약물치료 중 경구 스테로이드는 근거가 아직은 불충분하고, 항바이러스제는 효과가 없습니다.

3) Meniere disease (메니에르 병)

20-60세에 호발하며, 병태생리는 과도한 내림프액(endolymph)의 압력으로 인한 내이의 기능이상으로 생각됩니다. 하지만 명확한 원인은 불명입니다.

현훈과 함께 편측 청력 손실이 발생하며 이명이나 이 충만감이 동반될 수 있습니다. 청력 손실정도는 처음엔 들쭉날쭉하게 변동이 있을 수 있으며, 저 주파수 영역부터 보통 시작됩니다. 

치료에 있어서 최우선은, 소금섭취를 하루 2g 이하로 제한하고, 카페인과 알코올 섭취 제한 같은 생활습관 변화입니다. 

조절이 잘 되지 않을 경우, thiazide 이뇨제를 사용할 수 있으며, 급성기엔 전정기능 억제제 약물치료를 시도할 수 있습니다. 

transtympanic glucocorticoid injection (고막을 통과하여 스테로이드 주사) 방법이 청력회복과 현훈 증상 개선에 도움이 된다고 알려져 있습니다. 

다음번엔, 중추성 현훈의 원인질환들에 대하여 소개하도록 하겠습니다.

안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 두번째 순서입니다. 

말초성과 중추성 현훈의 감별과 신체진찰에 대하여 적어보겠습니다

3. 말초성 & 중추성 현훈의 감별

과거에는 아래의 표와 같은 내용을 기준으로 말초성과 중추성 현훈을 나누고는 하였습니다. 

하지만, 표의 내용에 따라 감별하기가 쉽지 않아서 참고만 하실 것을 추천합니다. 

4. 신체진찰

보통, 어지러운 증상을 호소하는 환자들은 신체진찰에서 정상 소견을 보입니다. 

신경학적 이상이 없다면 피검사나 MRI촬영은 추천하지 않습니다. 피검사로 현훈의 원인이 설명되는 경우는 0.6% 정도에 불과합니다. 

하지만 편측 청력 손실이나 신경학적 이상이 있다면 뇌혈관질환 감별을 위해 MRI 촬영을 하고 정상소견이라면 메니에르 병 등을 의심할 수 있겠습니다. 

기립성 저혈압도 어지러움의 원인이 될 수 있으므로 누워있는 자세와 서 있는 자세 각각의 혈압을 3분이내에 측정하도록 합니다. 이때 수축기 혈압 20 mmHg 또는 이완기 혈압 10 mmHg 이상 혈압이 내려갈 경우 기립성 저혈압이라고 합니다.

보행이 불안정할 경우에는 Romberg test 를 시행할 수 있으며, 

▷양성 : 고유 수용성 감각(proprioception)에 문제가 있는 말초 신경병증

▶음성 : 소뇌성 실조증 

등을 의심할 수 있으나, 진단에 크게 유용하지는 않습니다.

앞서, 위에서 제시해드린 표의 내용이 말초성과 중추성 현훈 감별에 불충분 하다고 말씀드렸습니다. 최근에는 HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)를 신체진찰시에 시행하는것이 오히려 더 도움이 된다는 논문도 발표되었습니다.

내용을 살펴보면, head impulse 부분이 다른 검사 결과에 영향을 줄수 있기 때문에 nystagmus와 test of skew를 먼저 시행후 마지막에 head impulse를 시행합니다

● nystagmus : 검사자의 손가락을 왼쪽에서 오른쪽으로 천천히 이동합니다. 

▷말초성 : 자발적인 일방향성의 수평 안진 (spontaneous unidirectional              horizontal nystagmus)

▶중추성 : 수직 또는 회선 안진, 주시에 따라 방향이 바뀔 수 있다                      (gaze-evoked bidirectional, 주시 유발 양방향성 안진)

● test of skew : 환자에게 정면을 보도록 하고, 각각의 눈을 가렸다가 가리지 않는다. 가렸던 눈을 가리지 않았을 때 수직 편위 (vertical deviation) 있으면 비정상 결과이다. 민감하지는 않지만 뇌간(brainstem) 관여한 경우 특이적이다. 

● head impulse : 오른쪽 10도 ~ 왼쪽 10도 범위에서 검사자가 환자의 머리를 빠르게 돌린다. 환자의 시선은 검사자의 코에 고정한다. 

▷ 말초성 : saccade (양측 안구의 빠른 움직임) 있음

▶중추성 : saccade 없음

Dix-hallpike maneuver : 현훈 발생의 타이밍과 유발요인이 BPPV에 합당할 때 일시적인 upbeat-torsional nystagmus 보이면 진단적이라고 할 수 있다. 하지만 안진 없이 현훈만 유발해도 검사 결과를 양성으로 판정할 수 있다. 또한 검사 결과가 음성이어도 BPPV를 배제할 수는 없다. 검사 시행 시 환자가 현훈을 느낄 수 있으므로 사전에 미리 주의를 주는 것이 좋다.

사진출처 : AAFP

(A) 환자를 검사 테이블에 앉히고 검사자의 눈이나 이마를 보도록 한다. 검사자는 환자의 고개를 45도 오른쪽으로 돌린다. 

(B) 검사자는 환자의 머리를 지지한채로 빠르게(2초이내) 앉은 자세에서 바로 누운자세 (supine)로 눕힌다. 누웠을때 고개는 검사 테이블의 끝에서 20도 정도 처지도록 한다 (즉, 목이 과신전 상태가 된다)

이 자세를 30초 정도 유지한다

그리고 나서 환자는 바로 앉은 자세로 돌아오고 30초 정도 관찰한다 (안진의 방향이 바뀌는지 유무를 관찰)

환자의 고개를 왼쪽으로 돌려서 반대편 검사를 동일한 방법으로 시행한다. 

이번 글은 신체진찰을 시행해보신 경험이 없는 분들은 다소 어렵게 느껴질수 있겠습니다. 이미지나 유투브 동영상 검색을 하시면 도움이 될 것 같습니다. 다음번 부터는 각각의 질병에 대한 원인과 치료에 대해 소개할 예정이니 조금더 쉽고 재미있을것 같습니다 :) 

안녕하세요 :) 외래나 응급실 진료를 보면 어지러움을 호소하며 오시는 분들이 정말 많습니다. 누구나 한번쯤은 겪어봤을 증상인데요. 하지만 어지러움은 명확한 원인을 찾기도 어려울 뿐만 아니라 정확한 진단과 치료도 어려운 증상입니다.

의학용어로는 vertigo 현훈이라고 하는데요 예전에는 vertigo, lightheadness, presyncope, disequilibrium 이렇게 4가지로 구분하여 기술하는 경향이 있었지만, 모호한 부분들이 많이 발생해서 최근엔 vertigo, disequilibrium 2가지로 기술하는 경우도 있습니다. 

어지러운 증상을 대할때는 가장 중요한 것이 정말 vertigo 현훈인지 감별하는 것입니다. 단순히 머리가 띵한 것인지? 아니면 주변에 세상이 빙빙도는지? 물어보기도 하지만 Vertigo 와 dizziness의 구별은 임상적 유용성은 제한적입니다.

앞으로 몇차례에 걸쳐 어지럼증에 대하여 알려드릴텐데 

첫번째는 원인과 병력청취

두번째는 말초성과 중추성의 감별포인트, 신체진찰

세번째는 말초성 원인

네번째는 중추성 원인 이렇게 구성하고자 합니다

1. 원인

말초성 원인이 거의 대부분인 93%를 차지합니다. 그중에서도 빈도순으로 흔한 몇가지만 꼽자면 

BPPV (benign paroxysomal positional vertigo, 양성 발작성 체위성 현훈), vestibular neuritis (전정신경염), 

Meniere disease (메니에르 병) 정도가 있습니다. 

중추성 원인은 상대적으로 드물지만, 여기에 해당될 경우 중대한 경우가 많아 꼭 정확한 검사과 치료가 필요합니다. 이것도 빈도순으로 몇가지만 꼽자면 

vestibular migraine (편두통성 어지럼증),

cerebrovascular disease (뇌혈관 질환), 

cerebellopotine angle or posterior fossa tumor (소뇌다리뇌각 또는 후와 종양) 등이 있습니다.

2. 병력 청취

양성 발작성 체위성 현훈의 경우 특성 자세나 자세의 변화에 의해 주로 유발되는 경향이 있습니다. 고개를 빨리 돌리거나 샤워하려고 고개를 뒤로 젖힐 때, 허리 굽혔다 펼때 등이 해당됩니다.

기립성 저혈압의 경우 누워있거나 앉은 자세에서 일어날 때 주로 발생합니다.

예전에는 말초성 원인과 중추성 원인을 감별할때 움직임에 의해 악화되는지 여부도 감별 포인트가 되었지만, 실제로는 단정지을 수 없습니다.

요즘 평균수명이 늘어나면서 노인인구가 급증하고 있는데 고령자의 경우 약물 부작용에 의한 어지러움증이 23%정도로 흔한편입니다. 대표적인 부작용 유발할 수 있는 약을 알아보면 아래 표와 같습니다

어지러움의 지속시간도 중요한 포인트입니다. 일반적으로 말초성 보다는 중추성이 지속시간이 긴 편입니다. 

이상 이번 글은 마치겠습니다. 다음번엔 말초성과 중추성 원인의 감별 포인트와 신체진찰에 대하여 소개해보도록 하겠습니다