'어깨통증'에 해당되는 글 3건

안녕하세요. 이번 글에서는 어깨 통증을 유발할 수 있는 원인 중 하나인 유착성 관절낭염 (일명, 오십견 또는 동결견) 에 대해 살펴보겠습니다.

1. 유착성 관절낭염 (adhesive capsulitis) 이란?

이름에서 대강의 의미를 유추해보면 관절을 싸고 있는 주머니인 관절낭(joint capsule)에 염증이 생기면서 어깨 관절이 부드럽게 움직이지 못하고 유착(adhesion)되어 움직임에 제한이 생기는 것입니다. 

주로 발생하는 연령대가 40~60세이기 때문에 50세에 호발한다고 하여 '오십견' 또는 어깨 관절이 마치 얼어붙은것처럼 잘 움직여지지 않아서 '동결견 (frozen shoulder)'이라는 이름으로도 흔히 불리고 있습니다. 그럼 좀더 자세히 알아보겠습니다.

유착성 관절낭염은 통증을 동반한 어깨 관절 가동범위의 제한이 특징적이며, 전체 인구의 2~5% 정도에서 발생한다고 되어 있으며, 남성보다는 여성에서 2~4배 더 흔히 발생하고, 연령대는 앞서 말씀드린바와 같이 40~60세 사이에 가장 흔히 발생합니다. 

2. 원인

일반적으로는 원인이 뚜렷하지 않은 특발성 (idiopathic) 경우가 가장 많지만, 아래와 같이 알려진 위험인자 들도 있습니다.

① 장기간의 부동 (immobilization) 

② 당뇨병

③ 염증성 관절염 (inflammatory arthritis)

④ 외상

⑤ 갑상선 질환

⑥ 뇌혈관 질환 (뇌졸중, cerebrovascualr accident)

⑦ 심근 경색

⑧ 자가 면역 질환

3. 진행 단계별 특징

진행단계에 따라 크게 4단계로 나누어 볼 수 있습니다.

4. 증상

점진적인 어깨의 통증과 운동 범위의 감소로 인한 뻣뻣함을 호소합니다. 참고로 회전근개 질환의 경우 극상근 손상이 가장 흔하여 보통 어깨 앞쪽에 통증을 호소하지만, 오십견 같은 경우 후상방쪽에 통증이 심한 편입니다. 

관절 가동 범위의 제한은 모든 운동면에 대하여 발생하지만, 특히 심한건 외전 및 외회전 입니다. 

또한 어깨 관절의 제한된 움직임을 극복하기 위해 보상적으로 부가적인 다른 근육 (상부 승모근 등) 을 쓰거나 과도한 견갑 흉곽 움직임을 보이기도 합니다. 정상적인 어깨 외전 동작동안 (지난 블로그 글 견갑 흉곽 활주 부분 참고) 180도 중 120도가 관절와 상완 관절, 나머지 60도가 견갑 흉곽 활주에 의해 이루어 진다고 설명드렸는데, 이러한 2:1의 비율이 어긋나서 어깨 움직임이 일어납니다. 

5. 진단

임상적 증상과 신체진찰을 통한 진단이 기본이 됩니다. 

부가적으로 영상의학적 검사를 시행할 수 있습니다. 

1) X-ray 검사

보통은 정상 소견을 보입니다. 종종 관절와 상완 관절이나 견봉 쇄골 관절에서 퇴행성 변화가 관찰되기도 하지만 큰 의미가 있지는 않습니다.

2) 확진을 위해서는 관절조영술(arthrography) 

관절낭 볼륨이 정상적으로는 25~35ml 정도인데 10ml 이하로 감소되어 있고 관절 아래쪽의 dependent fold 소실이 관찰됩니다. 요즘은 MRI 를 이용한 자기공명 관절조영술 (MR arthrography) 도 많이 시행하는 추세입니다. 

자기공명 관절조영술에서 왼쪽 어깨 관절의 경우 정상적으로 액와부의 공간 (axillary recess, 위쪽에서 말씀드린 dependent fold와 일맥상통하는 용어입니다.) 이 유지되어 어깨 움직임을 잘 수용할 수 있지만, 오른쪽 유착성 관절낭염이 발생한 어깨 관절의 경우 액와부 공간이 사라져서 어깨 움직임이 제한되게 됩니다. 

3) 관절경 검사 (arthroscopy)

앞서 진행 단계별 설명 중 2단계에서는 활액막(synovium)이 두꺼워 지고 염증 소견을 보이고, dependent fold의 유착, 관절낭 볼륨의 상당한 감소가 관찰되기도 합니다. 

3단계에서는 염증성 활액막염이 만성적인 섬유화로 바뀌기 시작하고, dependent fold가 감소합니다. 

4) 병리학적 연구

가장 두드러진 비정상 소견은 콜라겐 증가와 결절성 밴드(nodular band) 형성이 동반된 섬유모세포의 증식 (fibroblastic proliferation) 이며, 그 밖에 혈관주위 염증 소견도 있습니다.

6. 치료

대부분 보존적 치료에 반응을 잘하고 저절로 낫는 자가 회복 질환 (self-limited disease) 입니다. 하지만 회복되는데 많은 시간이 소요 (1~2년) 되고, 적절히 치료되지 않는 경우 회복 후에도 부분적인 관절 운동 제한이 남을 수 있는 질환이기 때문에 치료가 중요하다고 하겠습니다. 

치료의 가장 큰 목표은 통증 조절 및 점진적으로 관절 가동 범위를 회복시키는 것입니다. 

1,2 단계 동안은

① 물리치료 (physical modalities)

② 소염진통제

③ 통증과 염증을 감소시키기 위한 활동 조절

④ 스트레칭을 비롯한 재활치료 등을 시행합니다.

또한 통증과 염증 감소, 재활치료 촉진, 1,2단계의 증상기간을 단축시키기 위해 관절강내 스테로이드 주사 (intraarticular steroid injection)를 3~4개월 간격으로 3~4회정도까지 시행할 수 있습니다. 너무 반복적인 스테로이드 주사는 오히려 조직 재생에 부정적 영향을 미칠 수 있으므로 주의해야 합니다. 

초음파 유도하에 안전하고 정확하게 관절강내 주사를 시행할 수 있습니다. 빨간색 화살표로 표시된 부분이 주사바늘이고, 어깨 관절강 내 주사를 통해 노란색 별표 (*) 표시한 부분으로 주사액이 주입된 것을 확인할 수 있습니다.

척추 후만 자세를 감소시키고 상완골을 앞쪽으로 위치시키기 위한 자세 재훈련 (postural retraining) 또한 반드시 시행되어야 합니다. 

재활치료 동안 주의할 점은 환자의 통증이 적절히 조절될 때까지는 과격한 관절가동범위 운동 (aggressive ROM exercise) 은 피해야 한다는 것입니다. 그렇지 않으면 환자의 통증이 악화될 수 있으며, 이로 인해 환자들이 어깨를 더욱 움직이지 않게 되어 결국은 어깨 관절가동범위의 소실로 이어지게 됩니다.

재활치료 초기에는 수동적인 관절 글라이딩 기법 (passive joint glide) 과 통증이 없는 범위 내에서 수동적인 관절가동범위 운동이 도움될 수 있습니다. 

집에서 간단히 할 수 있는 운동

위 그림은 Codman Exercise (코드만 운동) 혹은 Pendulum Exercise (펜듈럼 운동 혹은 시계추 운동) 입니다. 증상이 있는 쪽 어깨를 마치 시계추가 움직이듯이 전후좌우, 시계 혹은 반시계 방향으로 회전하면서 비교적 안전하게 어깨 관절의 가동 범위를 증진시키는 방법입니다. 

walk up exercise 또는 climb up exercise 라고 하는 운동입니다.

① 벽을 옆에 두거나 혹은 마주보고 선 상태에서 증상이 있는 쪽 팔의 손가락을 사용하여 벽을 따라 올라갑니다.

② 할 수 있는 만큼 높이 올라간 후 다시 손가락을 사용하여 벽을 따라 내려옵니다. 

이러한 스트레칭 운동을 할 때에는 호흡을 참지 않도록 주의합니다. 그냥 자연스럽게 평소처럼 호흡하시면 되겠습니다. 

그리고 근 방추는 근육이 늘어나는 속도에 우선적으로 민감하게 반응하기 때문에 부드럽고 천천히 하는것이 중요합니다. 스트레칭 된다는 느낌을 받는 지점까지 운동 하시면 되고, 이러한 느낌은 통증과는 다르기 때문에 너무 무리하지 않도록 합니다. 

상기 방법들은 꼭 유착성 관절낭염 (오십견) 뿐만 아니라 어깨 관절 수술이나 회전근개 손상과 같은 경우에도 초기 재활운동으로 많이 사용하고 있습니다. 

또한 조기에 견갑골 안정화 운동 및 회전근개의 닫힌 사슬 운동 (closed kinetic chain, CKC) 을 시행할 수 있습니다. 

환자의 증상이 호전됨에 따라, 능동 보조 관절 가동 범위 운동 (active assisted ROM exercise, AAROM exercise) 또는 능동 관절 가동 범위 운동 (active ROM exercise, AROM exercise) 을 추가하며, 이와 더불어 열린 사슬 운동 (open kinetic chain, OKC) 과 고유수용감각 운동 (proprioceptive exercise)을 시행할 수 있습니다. 

대부분의 환자들은 정상적인 어깨 관절의 기능을 12~14개월 정도의 기간에 걸쳐 회복합니다.

6개월 정도의 비수술적 치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않으면

① 관절낭 수압팽창술 (hydrodilatation)

② 마취 후 도수조작 (manipulation under anesthesia, MUA)

③ 관절경을 통한 유착 박리술 (adhesiolysis) 등 좀더 적극적인 치료를 고려할 수 있습니다. 

안녕하세요. 이번 글은 많은 분들이 익히 들어보셨을 회전근개 파열과 어깨의 충돌(충격) 증후군에 대하여 살펴보겠습니다. 자세히 소개하자면 정말 광범위한 부분이기 때문에 우선은 기본적인 정보들을 최대한 쉽게 설명드릴수 있도록 노력하였습니다.

1. 개요

위 그림에서처럼 어깨를 사방에서 감싸고 있는 회전근개의 손상은 흔한 편입니다. 물론 큰 외상으로 인해 회전근개 손상이 유발될 수도 있지만, 반복되는 미세손상(microtrauma) 이나 견봉과 상완골의 대조면 혹은 대결절 (greater tuberosity) 사이의 충돌(impingement)이 보다 흔히 발생합니다.

또한 60세 이상 무증상 환자들의 약 54%에서 회전근개 파열(tear)이 관찰될 정도로, 퇴행성 변화에 의한 손상도 흔한 편입니다.

'어깨에 석회가 꼈다 혹은 돌이 생겼다'고 표현하는 석회성 건염 (calcific tendonitis)은 회전근개 파열과 오십견 (동결견, frozen shoulder) 의 위험인자입니다.

팔이 머리 위로 올라가는 동작 (오버헤드, overhead)이 많은 운동선수들은 관절와 상완 관절 자체의 불안정성과 더불어 과도한 상완골두의 이동이 발생하기 때문에 충돌증후군이나 회전근개 질환이 종종 발생합니다. 

2. Neer의 회전근개 손상 분류

Neer는 회전근개 손상을 3단계로 분류하였습니다.

1단계 : 회전근개의 가역적인 염증과 부종, 출혈

2단계 : 비가역적인 섬유화(fibrosis)와 건염(tendonitis)로의 진행, 회전근개의 부분 파열

3단계 : 회전근개의 부분 또는 완전 파열, 힘줄(건)의 파열, 골극과 같은 뼈의 돌출부

3. Bigliani의 견봉 분류

Bigliani는 시신 해부를 통해 견봉의 모양과 회전근개 파열사이의 관계를 발견하였습니다. 견봉의 모양에 따라 총 3가지로 분류하였습니다.

유형 1 : 상대적으로 평평한 (flat) 견봉 (약 17%)

유형 2 : 커브 굴곡이 있는 (curved) 견봉 (약 43%)

유형 3 : 갈고리 모양의 (hooked) 견봉 (약 40%)

견봉의 모양이 유형 1 에서 유형 3 으로 갈수록 견봉하 공간이 좁아지기 때문에 회전근개 파열의 발생이 증가합니다. 

X-ray 사진의 경우 극상근 출구 뷰 (supraspinatus outlet veiw) 촬영을 하여 평가합니다. 

위 사진들이 해상도가 낮아서 개별적인 타입 별로 다시 한번 보여드리겠습니다.

MRI 사진에서는 아래와 같이 확인할 수 있습니다.

4. 어깨 내적 충돌 증후군 (internal impingement)

최근에 오버헤드 동작이 많은 젊은 운동선수들에서 많이 보고되고 있습니다. 팔이 90도 외전 및 최대한 외회전을 할 때, 회전근의 아랫면과 관절와 테두리 (glenoid rim)의 후상부가 접촉하게 됩니다. 관절와 상완 관절의 전방 불안정성과 관절와 상완 관절의 후방쪽의 뻣뻣함 (tightness)이 있을 경우 더욱 문제를 일으키게 됩니다. 이러한 외전 & 외회전 동작에서 굴곡 & 내회전으로 이어지는 동작 (아래 사진에서 류현진 선수가 야구공을 힘차게 던지는 것을 생각하시면 쉽습니다.) 을 반복적으로 수행하면서 painful arc 양성 소견 (60~120도), Neer 나 Hawkins 검사에서 양성소견이 관찰됩니다. 

일차성 충돌 증후군 (primary impingement)

원인이 갈고리 모양의 견봉이나 두꺼워진 오훼견봉인대 (coracoacromial ligament)

이차성 충돌 증후군 (secondary impingement)

관절와 상완 관절의 불안정성, 견갑골을 안정화시키는 근육 (scapular stabilizer) 의 약화, 견갑 이상운동증(dyskinesis) 등 다양한 원인이 있습니다. 견갑골을 적절히 조절하지 못하거나 견갑골 안정근의 약화 등이 있을 경우 팔을 들어올릴때 견갑골이 적절히 위치하지 못하게 됩니다. 따라서 오버헤드 동작을 하는 동안 견봉이 후인(retraction) 되지 않아 이차성 충돌 증후군이 발생할 수 있습니다. 

회전근개의 혈액 공급에 대한 연구에서 점액낭쪽 면(bursal surface)과 비교하여 관절면 (articular surface)에 극상근 힘줄의 가장자리에 혈액 분포가 적은 부위 (hypovascular zone)가 있다는 것을 발견하였습니다. 혈액 공급이 잘 되지 않는 부위이므로 퇴행성 변화의 원인이 될 수 있고, 극상근 힘줄의 관절면 쪽 부분 파열이 좀더 흔히 발생하는 것과도 연관있을 것입니다. 

5. 증상

회전근개 손상이 있는 환자들은 흔히 어깨 앞쪽이나 측면의 통증을 호소하며, 특히 오버헤드 동작을 할 때 악화됩니다. 또한 밤에 통증이 있는 쪽으로 옆으로 누워자려고 할 때 통증을 호소하기도 합니다. 그 외 뻣뻣함, 위약감, 걸리는 느낌 (catching) 등의 증상도 있을 수 있습니다. 

6. 신체 진찰

회전근개 질환이 의심되는 환자들은 경추에 대한 평가도 꼭 필요합니다. 왜냐하면 경추에서 기인하는 문제들이 종종 어깨 증상으로 나타나기도 하기 때문입니다. 

회전근개 근육의 근력 검사를 통해 파열이나 힘줄염 등에 의한 근력 약화를 확인할 수 있습니다. 

지난 블로그 글에서 소개해드렸던 니어 검사 (Neer test) 나 호킨스 검사 (Hawkins test) 도 충돌증후군 여부를 알아보기 위해 반드시 시행합니다. 이러한 검사에서 유발된 통증이 있을 경우 견봉하 공간에 1% 리도카인 10ml 정도를 주사해 봅니다. 통증이 사라지면 원인이 충돌 증후군 임을 확신할 수 있습니다. 

또한 기저에 관절와 상완 관절의 불안정성이 있는지 유무를 확인하는 검사도 필요합니다. 전방 불안정성이나 내적 충돌 증후군을 알아보기 위하여 anterior apprehension test를 사용할 수 있습니다. (지난 블로그 글 링크)

만약 검사 동안 환자가 앞쪽으로 관절이 빠질것 같은 염려나 불안을 느끼고, 원위치 시키는 relocation test 를 통해 이러한 느낌이 해소된다면 관절와 상완 관절의 전방 불안정성일 가능성이 높습니다.

하지만, 검사 동안 염려나 불안감없이 어깨 뒤쪽으로 통증만 호소한다면 내적 충돌 증후군일 가능성이 높습니다. (이때도 relocation test로 통증이 완화될 수 있습니다)

7. 영상의학적 평가

X-ray 검사 시

① 전후방 (anterioposterior view)

② 극상근 출구 (supraspinatus outlet view 또는 Y view)

③ 액와 (axillary view 또는 axial view) 촬영이 필요합니다.

전후방 촬영의 경우 중립(neutral), 외회전, 내회전 자세에서 각각 촬영하여 골고루 살펴보는 것이 좋습니다. 회전근개 파열이 클 경우 견봉과 상완골두 사이의 거리 (acromiohumeral distance) 가 7mm 미만으로 좁아지거나, 견봉의 아랫면이 경화 (sclerosis) 소견이 관찰될 수 있습니다. 

극상근 출구 촬영의 경우 Bigliani 의 분류를 소개할 때 X-ray 사진을 보여드렸고 견봉의 모양을 파악하거나 견봉쇄골관절의 골극(osteophyte)을 발견할 수도 있습니다.

액와 촬영

그외 회전근개 완전파열이나 관절면쪽 부분파열 등을 확인하기 위해 이중조영 관절조영술 (double-contrast arthrogram) 을 시행하기도 하지만, 점액낭쪽이나 힘줄 내 (intrasubstance) 부분 파열은 평가하기 어려운 단점이 있습니다.

초음파 검사를 최근 많이 시행하고 있으며, MRI 검사는 비용적인 부담이 있지만 보다 좀더 민감도, 특이도 측면에서 우수하여 best 검사입니다.

8. 치료

비수술적 치료

우선은 통증을 감소시키기 위해 활동을 조절하고, 통증 부위에 물리치료 (physical modalities) 를 적용하고, 소염진통제 등을 복용할 수 있습니다.

더불어 재활치료의 원칙들을 적용합니다. 급성기에는 회전근개 자체보다는 견갑골을 안정화시키는 근육들을 강화시키는 운동이 보다 중요합니다. 좀더 구체적으로 보면, 견갑골을 후인(retraction) 및 하강 (depression) 시키는 전거근이나 하부 승모근을 강화시키고 전인(protraction) 및 거상 (elevation) 시키는 소흉근이나 상부 승모근을 스트레칭하여 충돌을 감소시킵니다.

견갑골을 안정화시키는 운동 (scapular stabilization exercise) 

매우 다양하게 있으며 대표적인 것만 몇가지 소개해드리겠습니다.

1) 견갑골 시계 운동 (scapular clock exercise)

① 벽을 옆에 두고 선 자세에서, 벽에 작은 공을 두고 손을 얹습니다.

② 공을 시계방향 그리고 반시계방향으로도 작은 원을 그리면서 굴립니다. 각각의 방향에 대하여 30초 정도씩 시행합니다.

③ 3~6세트 정도 시행합니다. 

2) 세라밴드 (탄력밴드) 를 이용한 저항 운동

① 왼쪽 그림처럼 팔꿈치를 90도 구부린 상태에서 머리 높이 정도에서 세라밴드 양끝을 잡습니다.

② 오른쪽 그림처럼 팔꿈치를 곧게 펴면서 팔을 신전시킵니다. 그리고나서 다시 처음 자세로 천천히 돌아옵니다. 

또한 관절와 상완 관절낭 후방부의 타이트함도 교정되어야 하며, 특히 내적 충돌 증후군일때 중요합니다.

견갑 흉곽 활주와 같은 정상적인 견갑 흉곽 운동 리듬을 재확립하는 것도 필요합니다. 하지만, 통증 없이 능동 및 수동으로 완전한 관절가동범위가 가능할 때 시작하도록 합니다.

블랙번 운동 (blackburn exercise)

블랙번 운동을 할 때 중요한 점은 수건을 말아서 만든 롤이나 작은 베개로 이마를 받쳐서 목의 근육이 이완되도록 하는 것입니다. 그림의 화질이 약간 좋지 않은데 자세한 운동법이 궁금하신 분은 댓글 주시면 설명 드리겠습니다. 

한편, 회전근개 근력 강화 운동의 경우 안정성과 고유수용성감각(proprioception)을 증진시키기 위해 우선은 닫힌 사슬 운동(closed chain exercise or closed kinetic chain, CKC) 부터 시작합니다. 열린 사슬 운동 (open chain exercise or open kinetic chain, OKC)은 근력간 불균형을 교정하기 위해 시행합니다. 예를 들어 어깨 내회전근에 비하여 상대적으로 외회전근이 약한 경우 등이 해당합니다.

닫힌 사슬 운동 / 열린 사슬 운동 용어가 생소하신 분들도 있으실텐데

① 닫힌 사슬 운동 : 사지의 원위부가 벽이나 지면 등에 닿은 상태로 운동하는 것 (위에서 소개한 견갑골 시계 운동 등)

② 열린 사슬 운동 : 사지의 원위부가 벽이나 지면 등에 닿지 않은 상태에서 운동하는 것(위에서 소개한 블랙번 운동 등)

자세한 설명은 이번 글의 주제를 벗어나기 때문에 생략하겠습니다. 

몇몇 환자들은 견봉하 공간에 스테로이드 주사를 통해 증상이 드라마틱하게 완화되기도 합니다. 또한 석회성 건염 (calcific tendonitis) 이 있을 경우 석회성 병변을 치료하기 위해 체외충격파치료 (extracorporeal shock wave therapy, ESWT), 초음파 유도하 경피적 세척흡인술 (barbotage) 등을 시행하기도 합니다.

수술적 치료

이와 같은 여러가지 방법들에도 불구하고 환자의 증상이 좋아지지 않는다면, 수술적 치료를 고려하게 됩니다.

급성 회전근개 완전 파열 (acute full thickness rotator cuff tear) 환자들은 수술후 회복을 최대화하기 위해 조기에 수술적 치료를 받는것이 좋습니다. 만약 회전근개 파열이 만성적이나 퇴행성 변화에 의한 것이라면, 환자를 기능적 동작을 할 수 있는 수준까지 회복시킨다는 목표를 가지고 비수술적 재활치료를 우선 시행할 수 있습니다. 그러나 젊거나 활동적인 환자들의 경우, 비수술적 재활치료를 통해 적절한 기능적 수준까지 회복시키는 일이 종종 실패하기 때문에 수술적 치료가 필요합니다.

다음 글에서 어깨 통증을 유발할 수 있는 또 다른 질환들에 대해 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글에서는 어깨 관절의 신체진찰에 관해 살펴보겠습니다.

요즘은 X-ray,  초음파, MRI  등 영상의학적 검사 방법이 매우 발달하였습니다. 하지만 매번 이런 검사들을 시행할 수 없고, 신체진찰을 시행하여 필요한 검사만 하는 것이 좋겠죠?

그래서 혹시나 관련분야 공부하시는 분들께 도움이 될까 싶어 대표적인 신체진찰 방법들을 하나씩 소개해드리겠습니다.

첨부된 동영상은 설명이 비록 영어로 진행되기는 하지만, 제 블로그 본문의 설명을 읽으시면 쉽게 이해되실것으로 생각합니다 ! ^^

1. O'Brien's test (오브라이언 테스트)

(1) 목적 

견봉쇄골관절 또는 관절와순의 문제를 알아보기 위해서 시행합니다.

(2) 검사방법

① 환자의 어깨를 90도 굴곡 및 팔꿈치는 완전히 신전시킵니다. 

② 팔을 15도 정도 내전한 후 환자의 엄지손가락이 아래방향을 가리키게 하여 어깨를 내회전 시킵니다.

③ 검사자가 환자의 팔을 아래쪽으로 누르면서 환자에게 저항하도록 지시합니다.

④ 다시 환자의 손바닥이 위로 향하게 하여 어깨를 외회전 시킵니다.

⑤ 검사자가 환자의 팔을 아래쪽으로 누르면서 환자에게 저항하도록 지시합니다.

(3) 결과

환자가 어깨를 내회전하여 첫번째 누를때 통증을 느끼고, 외회전하여 두번째 누를때 통증이 사라진다면 양성 소견입니다. 

이때, 통증이

① 견봉쇄골관절 부위에서 통증이 있다면 견봉쇄골관절의 문제

② 어깨 안쪽에서 통증이 있다면 관절와순 (labrum)의 문제 (슬랩 병변 (SLAP lesion 또는 상부관절와순병변)

2. Sulcus sign

(1) 목적

관절와 상완 관절의 아래쪽 불안정성을 시사합니다. (상부 관절와상완인대와 오훼상완인대 등의 문제)

(2) 검사방법

① 어깨는 회전하지 않은 상태에서 몸의 옆에 자연스럽게 둡니다

② 검사자가 환자의 팔꿈치를 잡고 아래쪽으로 힘을 가합니다.

(3) 결과

상완골 머리 부분과 견봉의 외측 사이에 손가락 1개 너비 이상의 피부 함몰을 Sulcus (구) 라고 하며, 이것이 나타나면 검사 양성입니다. 

3. (Anterior) Apprehension & relocation test

(1) 목적

관절와 상완 관절의 전방 불안정성을 시사합니다. (하부 관절와상완인대가 가장 중요한 구조물입니다)

(2) 검사방법

① 환자는 천장을 바라보고 눕습니다.

② 검사자가 환자의 어깨를 90도 외전시키고, 팔꿈치 관절을 90도 굴곡 시킵니다. 

③ 검사자가 천천히 어깨를 최대한 외회전 시킵니다. 

(3) 결과

환자가 관절이 빠질 것 같은 염려나 불안을 느낀다면 검사 양성입니다. 염려나 불안감 없이 통증만 호소한다면 어깨 관절의 불안정성 보다는 회전근개의 후방 충돌 등을 시사합니다.

4. Posterior apprehension test

(1) 목적

관절와 상완 관절의 후방 불안정성을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 천장을 바라보고 눕습니다.

② 검사자가 환자의 어깨를 90도 굴곡시키고 천천히 최대한 내회전 시킵니다.

③ 검사자가 환자의 팔꿈치에 뒤쪽으로 힘을 가합니다.

(3) 결과

상완골 머리 부분의 뒤쪽 50% 이상이 전위되거나 환자가 관절이 빠질 것 같은 염려나 불안을 느끼면 검사 양성입니다.

5. Yergason's test (요르가슨 테스트)

(1) 목적

이두근 건염(힘줄염) (bicipital tendinitis) 과 같은 이두근 건의 문제를 시사합니다. 

(2) 검사방법

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다.

② 검사자가 환자의 어깨는 회전시키지 않고 중립위치에서 팔꿈치를 90도 굴곡 시킵니다.

③ 검사자가 저항을 주면서, 환자에게 어깨 외회전, 전완부 회외(supination) 하도록 시킵니다.

(3) 결과

검사 동안 이두근 고랑 (bicipital groove) 에 통증이 있다면 검사 양성입니다.

6. Speeds' test (스피드 테스트)

(1) 목적

이두근 건염을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다.

② 검사자가 환자의 어깨 90도 굴곡, 팔꿈치 완전 신전, 전완부 회외시킵니다.

③ 검사자가 아래쪽으로 힘을 가하면서, 환자에게 저항하도록 시킵니다. 

(3) 결과

검사 동안 이두근 고랑이나 이두근 건에 통증이 있다면 검사 양성입니다.

7. Hawkins' test (호킨스 테스트)

(1) 목적

어깨 충돌 증후군 (impingement syndrome) 을 시사합니다. (특히, 극상근 건)

(2) 검사방법

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다.

② 환자의 어깨를 90도 굴곡, 팔꿈치를 90도 굴곡시킵니다.

③ 검사자가 환자의 어깨를 내회전 시킵니다.

(3) 결과

검사 동안 환자가 통증을 호소한다면 검사 양성입니다. 

8. Neer test (니어 테스트)

(1) 목적

어깨 충돌 증후군을 시사합니다. 

(2) 검사방법 

① 환자는 앉은 자세에서 검사합니다.

② 검사자가 한쪽 손으로 환자의 견갑골을 안정화시킵니다. 

③ 엄지손가락이 아래쪽 방향을 향하도록 하여 어깨를 내회전 시킨 상태에서 검사자가 수동적으로 환자의 어깨를 굴곡시킵니다. 

(3) 결과

검사 동안 환자가 통증을 호소한다면 검사 양성입니다.

9. Painful arc

(1) 목적

극상근 건염, 견봉하 점액낭염이나 삼각근하 점액낭염, 어깨 충돌 증후군을 시사합니다. 

(2) 검사방법 

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다. 

② 환자가 어깨를 외전하도록 시키고, 그 동안 관절와 상완 관절이나 주변부로 통증이 느껴진다면 검사자에게 말하도록 합니다.

③ 통증이 느껴지기 시작하면, 가능한 최대한 높게 계속해서 팔을 외전시키도록 합니다.

④ 외전 각도가 120도 정도에 도달하였을 때 보통 통증이 감소하게 됩니다. 

(3) 결과

외전 각도 60~120도 에서 통증을 느끼고, 120도를 초과할 경우 통증이 감소하면 검사 양성입니다.

10. Drop arm test

(1) 목적

회전근개 파열 (특히, 극상근) 을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 앉은 자세에서 검사합니다.

② 환자가 어깨를 90도 (혹은 180도) 외전하도록 시키고, 검사자가 환자의 팔꿈치를 받쳐줍니다.

③ 팔꿈치의 지지를 풀고, 환자가 어깨를 옆으로 천천히 내리도록 지시합니다.

(3) 결과

어깨를 내리는 동안 통증을 느끼거나, 갑작스럽게 팔이 떨어지거면 검사 양성입니다. 

11. Clunk test 

(1) 목적

관절와 상완 관절의 불안정성이나 관절와순의 파열을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 천장을 바라보고 눕고, 관절와 상완 관절이 약간 테이블의 끝에 걸쳐지도록 합니다. 

② 검사자의 한쪽 손은 어깨 뒤쪽을 손바닥으로 감싸고, 다른 손으로 팔을 움직이도록 합니다. 

③ 검사자가 환자의 어깨를 머리위로 수동적으로 외전 및 외회전 시켜서 상완골에 전방으로 힘이 향하도록 합니다.

④ 이어서 어깨를 내회전, 외회전, 회선(circumduction) 시켜봅니다.

(3) 결과

검사 하는 동안 덜컹 거리는 느낌이 나거나 부딪히는 소리 등이 난다면 검사 양성입니다. 

12. Adson's test

(1) 목적

흉곽 출구 증후군 (thoracic outlet syndrome) 에 대한 유발검사입니다. 검사 자세에 의해 전방 사각근 (scalene msucle), 중간 사각근, 혹은 경부 늑골 (cervical rib)에 의해 쇄골하 동맥 (subclavian artery) 이 압박되어 나타나는 소견입니다. 

(2) 검사방법

① 환자가 앉거나 선 자세에서 팔꿈치를 완전히 신전 시킨 상태에서 검사합니다.

② 어깨를 30~90도 정도 외전합니다.

③ 검사자가 환자의 요골 동맥의 맥박을 촉지합니다. 환자의 정상 맥박을 파악하기 위해 반대편 팔의 맥박도 촉지하는 것이 좋습니다. 

④ 환자가 고개를 약간 신전 및 증상이 있는 쪽 어깨를 향해 돌립니다.  이 때 심호흡을 하고 멈추도록 합니다.

⑤ 검사자가 요골 동맥의 맥박을 촉지하여 이전 상태와 비교합니다. 

(3) 결과

증상이 있는 쪽으로 고개를 돌렸을 때 요골 동맥의 맥박이 약해지거나 사라진다면 검사 양성입니다. 증상이 없는 반대쪽도 검사하여 비교해보는 것이 좋습니다. 

13. Roos' test (또는 Elevated arm stress test (EAST))

(1) 목적

흉곽 출구 증후군에 대한 유발검사입니다. 

(2) 검사방법

① 환자가 앉거나 선 자세에서 시행합니다.

② 환자의 양측 어깨를 90도 외전하고 팔꿈치를 90도 굴곡시킵니다.

③ 아주 천천히 3분동안 주먹을 쥐었다 폈다 반복합니다.

(3) 결과

정상의 경우는 전완부에 근육의 피로감이나 약간의 불편감만이 느껴집니다. 

목이나 어깨의 통증 및 팔을 따라 내려가는 방사통, 전완부나 손가락의 감각이상, 근력 약화로 검사를 끝까지 할 수 없는 등의 증상이 나타나면 검사 양성입니다. 

주의하실점은 이러한 신체 진찰에서 양성이더라도, 그것이 반드시 특정 질환에 대한 확정적인 지표를 의미하지는 않으므로 추가적인 검사들이 필요합니다. 감사합니다 :)