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안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 네번째 이자 마지막 순서입니다. 

중추성 현훈의 원인이 될수 있는 질환들에 대하여 개괄적으로 써 보고자 합니다.

본 블로그에 포스팅 된 어지럼증 혹흔 현훈에 대하여 (1) 를 참고하시면 

빈도순으로 

1) vestibular migraine (편두통성 현훈)

2) cerebrovascular disease (뇌혈관 질환)

3) cerebellopontine angle or posterior fossa tumor (소뇌교각 혹은 후와 종양) 3가지 정도를 소개했었습니다.

중추성 원인일때는 실제 현훈 보다는 disequilibrium, 실조증(ataxia) 등이 주된 증상 일 수 있습니다. 

하지만 한편으로는, 현훈 자체가 곧 임박한 뇌졸중을 시사하는 증상일수도 있다는것 유의하셔야 합니다. 

1) Vestibular Migraine (편두통성 현훈)

편두통 병력이 있는 환자에서 간헐적인 에피소드성 현훈이 발생하는 경우이며, 어린이들의 경우 가장 흔한 에피소드성 현훈의 원인중 하나이다. 가족력이 일부에서 있으며, 여성환자가 3배정도 더 흔하다.

진단기준

① 5분에서 72시간 정도 지속되는  중등도~중증의 전정기관 증상이 적어도 5회

② 현재 또는 예전의 편두통 병력

③ 하나 이상의 편두통 특징 (전형적인 편두통, 전조증상, 소리공포증, 빛공포증, 오심, 구토 등)

④ ③의 해당사항 중 적어도 50% 가 전정기관 증상과 함께 있어야 함

⑤ 다른 원인이 없어야 함

치료

제일 우선은 편두통 유발 요인을 피하는 것입니다. 스트레스 완화, 적절한 수면, 운동도 도움이 됩니다. 

예방약은 무작위 대조연구의 부족으로 케이스 바이 케이스로 전문가의 의견을 따릅니다. 주로 항간질약, 베타 차단제, 칼슘채널차단제, 삼환계항우울제, 마그네슘 등이 있습니다. 

치료의 목표는 증상 발생을 50% 줄이는 것입니다.

2) Cerebrovascular disease (뇌혈관질환)

vertebrobasilar artery(척골기저 동맥)이 공급하는 뇌간, 소뇌, 내이 등에 혈류 공급이 부족할 경우 현훈이 발생할 수 있습니다. 

복시, 청력저하, 구음장애, 근력약화, 손의 어둔함 등의 신경학적 증상이 발생할 수 있습니다. 

현훈이 초기 증상으로 나타나는 경우도 많습니다. 

3) Cerebellopontine angle or posterior fossa tumor (소뇌교각 혹은 후와 종양)

이 경우는 소뇌와 뇌교가 만나는 소뇌교각 부위나 후와 부위에 종양이 생겨서 주위 구조물들을 침윤하거나 압박함으로써 현훈이 생길 수 있습니다.

마지막으로 현훈에 대한 감별진단 플로우차트를 수록합니다. 도움이 되시면 좋겠습니다.

이상 어지러증 혹은 현훈에 대한 4차례에 걸친 소개글을 마치도록 하겠습니다. 다음 주제가 선정되는 대로 다시 찾아뵙겠습니다 :) 

안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 두번째 순서입니다. 

말초성과 중추성 현훈의 감별과 신체진찰에 대하여 적어보겠습니다

3. 말초성 & 중추성 현훈의 감별

과거에는 아래의 표와 같은 내용을 기준으로 말초성과 중추성 현훈을 나누고는 하였습니다. 

하지만, 표의 내용에 따라 감별하기가 쉽지 않아서 참고만 하실 것을 추천합니다. 

4. 신체진찰

보통, 어지러운 증상을 호소하는 환자들은 신체진찰에서 정상 소견을 보입니다. 

신경학적 이상이 없다면 피검사나 MRI촬영은 추천하지 않습니다. 피검사로 현훈의 원인이 설명되는 경우는 0.6% 정도에 불과합니다. 

하지만 편측 청력 손실이나 신경학적 이상이 있다면 뇌혈관질환 감별을 위해 MRI 촬영을 하고 정상소견이라면 메니에르 병 등을 의심할 수 있겠습니다. 

기립성 저혈압도 어지러움의 원인이 될 수 있으므로 누워있는 자세와 서 있는 자세 각각의 혈압을 3분이내에 측정하도록 합니다. 이때 수축기 혈압 20 mmHg 또는 이완기 혈압 10 mmHg 이상 혈압이 내려갈 경우 기립성 저혈압이라고 합니다.

보행이 불안정할 경우에는 Romberg test 를 시행할 수 있으며, 

▷양성 : 고유 수용성 감각(proprioception)에 문제가 있는 말초 신경병증

▶음성 : 소뇌성 실조증 

등을 의심할 수 있으나, 진단에 크게 유용하지는 않습니다.

앞서, 위에서 제시해드린 표의 내용이 말초성과 중추성 현훈 감별에 불충분 하다고 말씀드렸습니다. 최근에는 HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)를 신체진찰시에 시행하는것이 오히려 더 도움이 된다는 논문도 발표되었습니다.

내용을 살펴보면, head impulse 부분이 다른 검사 결과에 영향을 줄수 있기 때문에 nystagmus와 test of skew를 먼저 시행후 마지막에 head impulse를 시행합니다

● nystagmus : 검사자의 손가락을 왼쪽에서 오른쪽으로 천천히 이동합니다. 

▷말초성 : 자발적인 일방향성의 수평 안진 (spontaneous unidirectional              horizontal nystagmus)

▶중추성 : 수직 또는 회선 안진, 주시에 따라 방향이 바뀔 수 있다                      (gaze-evoked bidirectional, 주시 유발 양방향성 안진)

● test of skew : 환자에게 정면을 보도록 하고, 각각의 눈을 가렸다가 가리지 않는다. 가렸던 눈을 가리지 않았을 때 수직 편위 (vertical deviation) 있으면 비정상 결과이다. 민감하지는 않지만 뇌간(brainstem) 관여한 경우 특이적이다. 

● head impulse : 오른쪽 10도 ~ 왼쪽 10도 범위에서 검사자가 환자의 머리를 빠르게 돌린다. 환자의 시선은 검사자의 코에 고정한다. 

▷ 말초성 : saccade (양측 안구의 빠른 움직임) 있음

▶중추성 : saccade 없음

Dix-hallpike maneuver : 현훈 발생의 타이밍과 유발요인이 BPPV에 합당할 때 일시적인 upbeat-torsional nystagmus 보이면 진단적이라고 할 수 있다. 하지만 안진 없이 현훈만 유발해도 검사 결과를 양성으로 판정할 수 있다. 또한 검사 결과가 음성이어도 BPPV를 배제할 수는 없다. 검사 시행 시 환자가 현훈을 느낄 수 있으므로 사전에 미리 주의를 주는 것이 좋다.

사진출처 : AAFP

(A) 환자를 검사 테이블에 앉히고 검사자의 눈이나 이마를 보도록 한다. 검사자는 환자의 고개를 45도 오른쪽으로 돌린다. 

(B) 검사자는 환자의 머리를 지지한채로 빠르게(2초이내) 앉은 자세에서 바로 누운자세 (supine)로 눕힌다. 누웠을때 고개는 검사 테이블의 끝에서 20도 정도 처지도록 한다 (즉, 목이 과신전 상태가 된다)

이 자세를 30초 정도 유지한다

그리고 나서 환자는 바로 앉은 자세로 돌아오고 30초 정도 관찰한다 (안진의 방향이 바뀌는지 유무를 관찰)

환자의 고개를 왼쪽으로 돌려서 반대편 검사를 동일한 방법으로 시행한다. 

이번 글은 신체진찰을 시행해보신 경험이 없는 분들은 다소 어렵게 느껴질수 있겠습니다. 이미지나 유투브 동영상 검색을 하시면 도움이 될 것 같습니다. 다음번 부터는 각각의 질병에 대한 원인과 치료에 대해 소개할 예정이니 조금더 쉽고 재미있을것 같습니다 :) 

안녕하세요 :) 외래나 응급실 진료를 보면 어지러움을 호소하며 오시는 분들이 정말 많습니다. 누구나 한번쯤은 겪어봤을 증상인데요. 하지만 어지러움은 명확한 원인을 찾기도 어려울 뿐만 아니라 정확한 진단과 치료도 어려운 증상입니다.

의학용어로는 vertigo 현훈이라고 하는데요 예전에는 vertigo, lightheadness, presyncope, disequilibrium 이렇게 4가지로 구분하여 기술하는 경향이 있었지만, 모호한 부분들이 많이 발생해서 최근엔 vertigo, disequilibrium 2가지로 기술하는 경우도 있습니다. 

어지러운 증상을 대할때는 가장 중요한 것이 정말 vertigo 현훈인지 감별하는 것입니다. 단순히 머리가 띵한 것인지? 아니면 주변에 세상이 빙빙도는지? 물어보기도 하지만 Vertigo 와 dizziness의 구별은 임상적 유용성은 제한적입니다.

앞으로 몇차례에 걸쳐 어지럼증에 대하여 알려드릴텐데 

첫번째는 원인과 병력청취

두번째는 말초성과 중추성의 감별포인트, 신체진찰

세번째는 말초성 원인

네번째는 중추성 원인 이렇게 구성하고자 합니다

1. 원인

말초성 원인이 거의 대부분인 93%를 차지합니다. 그중에서도 빈도순으로 흔한 몇가지만 꼽자면 

BPPV (benign paroxysomal positional vertigo, 양성 발작성 체위성 현훈), vestibular neuritis (전정신경염), 

Meniere disease (메니에르 병) 정도가 있습니다. 

중추성 원인은 상대적으로 드물지만, 여기에 해당될 경우 중대한 경우가 많아 꼭 정확한 검사과 치료가 필요합니다. 이것도 빈도순으로 몇가지만 꼽자면 

vestibular migraine (편두통성 어지럼증),

cerebrovascular disease (뇌혈관 질환), 

cerebellopotine angle or posterior fossa tumor (소뇌다리뇌각 또는 후와 종양) 등이 있습니다.

2. 병력 청취

양성 발작성 체위성 현훈의 경우 특성 자세나 자세의 변화에 의해 주로 유발되는 경향이 있습니다. 고개를 빨리 돌리거나 샤워하려고 고개를 뒤로 젖힐 때, 허리 굽혔다 펼때 등이 해당됩니다.

기립성 저혈압의 경우 누워있거나 앉은 자세에서 일어날 때 주로 발생합니다.

예전에는 말초성 원인과 중추성 원인을 감별할때 움직임에 의해 악화되는지 여부도 감별 포인트가 되었지만, 실제로는 단정지을 수 없습니다.

요즘 평균수명이 늘어나면서 노인인구가 급증하고 있는데 고령자의 경우 약물 부작용에 의한 어지러움증이 23%정도로 흔한편입니다. 대표적인 부작용 유발할 수 있는 약을 알아보면 아래 표와 같습니다

어지러움의 지속시간도 중요한 포인트입니다. 일반적으로 말초성 보다는 중추성이 지속시간이 긴 편입니다. 

이상 이번 글은 마치겠습니다. 다음번엔 말초성과 중추성 원인의 감별 포인트와 신체진찰에 대하여 소개해보도록 하겠습니다