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안녕하세요. 주말 잘 보내셨나요?

저는 지난 주말의 토,일요일동안 대한연하장애학회에서 주최하는 제7차 연하장애 전문치료과정 (기초) 에 참석하였습니다.

서울대학교 의과대학 융합관 양윤선홀에서 개최된 이번 과정은 재활의학과 의사, 간호사, 작업치료사 등 여러 직종의 사람들이 모여서 학구열을 불태웠습니다.

양일간 진행된 프로그램 내용은 다음과 같았습니다.

첫째날인 토요일에는 서울대학교 한태륜 교수님의 기조강연을 시작으로 연하과정에 관여하는 구조물들과 신경해부학, 연하과정이 단계적으로 어떻게 이루어지는지를 먼저 살펴보았습니다. 

그리고 제가 블로그 글에서도 다룬 바 있는 가장 대표적인 연하장애 평가방법인 비디오투시연하검사 (video fluoroscopic swallowing study, VFSS), 내시경연하검사 (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES) 에 대해 살펴보고 실제적으로 연하장애가 있는 환자들에게 적합한 식사 구성은 어떠한 것이 있는지, 경관영양 대신 경장영양을 위해 경피 내시경적 위루술 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 시행하는 방법과 주의할점 등에 대하여 강의가 이어졌습니다.

둘째날인 일요일에는 연하장애의 치료에 대해 작업치료실에서 시행되는 보상 촉진 기법, 운동기법, vital stim 이나 반복적 경두개 자기 자극술 (repetitive transcrainal magnetic stimulation, rTMS) 등을 이용한 전기적치료, 외과적 치료 등 다양한 관점에서 살펴보았고 소아에서의 연하장애에 관하여 나머지 시간을 배분하여 강의가 있었습니다.

제가 연하장애를 토픽으로 예전에 소개한 블로그 글에서 언급된 내용들도 있었고, 몰랐던 내용을 새롭게 알게 되거나 잘못 알고 있었던 내용을 바로 잡을수 있었던 유익한 시간이었습니다.

늘 좀더 정확한 의학정보를 전달해드리기 위해서 노력하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애(삼킬 때 어려움) 두번째 글 입니다. 

지난 삼킴장애 (1) 에서 기본적인 삼킴 과정에 대해서 알아봤습니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 3,4번에 대하여 살펴보겠습니다.

3. 삼킴 평가 방법

1) 신체진찰

① 뇌신경 검사  : 제 5,7,9,10,12번

② 입술이 잘 오므려 지는지, 턱이 완전히 닫히는지, 혀의 움직임이나 근력

③ 음식을 삼킨 후 목소리의 변화가 있을경우 흡인을 의심

④ 구역 반사 (gag reflex) : 유용하지만, 구역 반사가 있다고 해서 안전한 삼킴 반응을 하고 있다고 단정지어서는 안됩니다.

2) 비디오 투시 연하 검사 (video fluoroscopic swallowing study, VFSS)

엑스선을 지속적으로 쏘는 투시촬영을 통해 삼킴장애를 평가하는 표준 검사 (gold standard test) 입니다.

반드시 전후방 및 측면 촬영 모두 시행해야 합니다.

상대적 금기 : 협조 불가, 중증의 호흡장애

검사 프로토콜은 약간씩의 차이는 있지만 크게 봤을 때,

① 소량의 묽은 액상 음식으로 시작

② 서서히 양을 늘이고

③ 점도식 (묽은 액상 보다는 점도가 있고, 고체는 아닌 유동식)

④ 저작이 필요한 음식 순서로 보통 진행합니다.

검사 시 조영제로 보통 바륨을 사용합니다. 바륨을 흡인하는 것은 보통 용인되나 때때로 문제가 생기기도 합니다. 

고 삼투성의 수용성 제제인 가스트로그라핀 (gastrograffin)은 흡인시 폐부종의 위험성이 있어 금기입니다.

동영상으로 촬영하기 때문에 실시간 이미지를 제공해주고, 인두기에서 통과 시간을 정량적으로 평가할 수 있어, 삼킴장애의 진행정도나 치료효과 평가에 유용합니다. 

실제 VFSS 검사 영상의 캡처 화면입니다. 기도의 경우 공기가 지나가기 때문에 반투명하게 보이고, 조영제인 바륨은 검게 보입니다.

빨간색 화살표 위쪽의 후두개곡에 음식물이 저류되어 있음을 볼 수 있고,

빨간색 화살표 부분에서 후두 침투 (penetration), 검은색 화살표 부분에서 흡인 (aspiration) 을 관찰할 수 있습니다.

보통 성대 통과전까지는 침투, 통과후 부터는 흡인이라고 합니다. 흡인 정도에 따라 중증도를 나눌 수 있는데, 다음에 기회가 있으면 다시 소개하겠습니다.

3) 내시경적 연하 검사 (Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing study, FEES)

VFSS와 마찬가지로 실시간 이미지를 제공하고 더불어

① 기계를 이동할 수 있어 침상에서 시행가능

② 방사선 노출이 없음

③ 성대 기능 평가 가능

④ 해부학적 구조물을 직접적으로 볼 수 있음

과 같은 장점이 있습니다.

하지만

① 구강기, 식도기 평가가 안됨

② 인두기에서의 결정적 요소 (상부식도괄약근 열림, 인두 수축, 후두거상 등) 보이지 않는 치명적 단점

등의 단점도 있습니다.

4) 근전도 

① 하부운동신경원 손상 감별

② 치료시 바이오피드백 목적

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

1) 뇌졸중

뇌졸중 환자의 30~45% 정도에서 삼킴장애가 발생합니다

가장 흔한 손상으로 

① 혀의 조절력 감소, 

② 인두 연동운동의 감소, 

③ 연하반사의 지연이 있습니다.

흡인은 뇌졸중의 뇌영상 상의 병소만으로 예측할 수 없습니다. 비정상적인 구역반사, 삼킴 후에 목소리 변화, 삼킬 때나 삼킴 후 기침 (사래 걸림) 등을 통해 의심할 수 있지만 많은 경우 불현성(증상없음) 입니다 (silent!)

일반적으로 예후는 좋은 편이며, 시간이 갈수록 흡인성 폐렴의 위험성도 감소합니다.

2) 외상성 뇌손상

가장 중요한 요인은

① 인지 손상

② 운동 조절 능력의 손상 입니다.

뇌졸중이나 외상성뇌손상 환자에서 정확한 식이조절 가이드라인은 없지만 모든 음식에서 흡인의 위험이 있으면 비위관 (nasogastric tube, L-tube) 등을 하게 됩니다. 그러면 음식물을 관을 통해 섭취하게 되는 경관영양 상태가 되며, 위까지 관이 거치되어 있기 때문에 흔히 흡인으로부터 안전하다고 착각할 수 있습니다. 

하지만 비위관을 한다고 해서 흡인이 완전히 방지되지 않습니다. 관을 따라 미세흡인이 발생하여 역행할 수도 있으며 관을 거치하는 그 자체가 정상적인 연하반응을 방해하여 회복을 더디게 할 수도 있습니다. 또한 거치하는 동안 코 점막이 짓무르는 등의 부작용도 생길 수 있습니다. 보통 3주이상 필요하게 될 경우 장기적인 사용을 위해 경피적 내시경 위루술 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)를 시행하게 됩니다. 

위 그림처럼 내시경을 통해 환자의 위로 진입하여 위와 복벽을 경유하여 뚫게 됩니다. (조금 무섭죠;;?) 그 후 경관영양을 위한 관을 거치하게 되는데 모식도로 나타내면 아래와 같습니다. 

외상성 뇌손상 환자에서는 위 배출 시간 (gastric emptying time) 이 정상인에 비해 2배가량 길어서 위마비(gastroparesis)가 많은 편입니다. 장운동을 촉진하기 위해 저용량 에리스로마이신(erythromycin)을 보통 씁니다. 메토클로프라미드 (metoclopramide, 흔히 상품명 맥페란, 맥소롱)의 경우 뇌손상 환자에서 도파민 차단 기전으로 인해 진정, 운동기능 회복 방해, 추체외로 증상등을 유발할 수 있어 잘 쓰이지 않습니다. 

이번 글은 전문적인 검사 설명이 많아서 좀 어려우셨을지 모르겠습니다. 나머지 부분에 대해서 다음글에서 또 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번에는 음식물을 섭취할때 곤란을 겪게 되는 삼킴장애 (연하장애) 에 대하여 알아보고자 합니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 1,2 번 즉, 해부학적 요소에 대하여 살펴보겠습니다.

1. 삼킴 과정

크게 3단계로 나눌수 있으며

① 구강기 (oral phase)

② 인두기 (pharyngeal phase)

③ 식도기 (esophageal phase) 라고 부릅니다.

1) 구강기

다시 2단계로 나눌 수 있습니다. 

① 구강 준비기 (oral preparatory phase) : 음식물이 구강으로 들어가서 삼키기 좋게 식괴(bolus)를 만들어 구강 뒤쪽으로 이동하는 시점까지 (1초 미만)

② 구강 운반기 (oral transit phase) : 식괴가 구강 뒤쪽으로 이동하는 시점에서 전구개궁(anterior faucial arch)에 닿아 연하반사가 일어나는 순간까지 (1초미만)

연하반사가 일어나면서 삼킴의 시작과 호흡의 억제가 동시에 일어나게 되고 인두기로 이행합니다.

2) 인두기

구강기가 끝나는 시점부터 음식물이 상부식도괄약근을 완전히 통과하는 시기까지로 주로 불수의적 조절을 받습니다 (0.6~1초가량)

흡인이 가장 호발하는 시기입니다

삼킴 무호흡 (swallowing apnea) 은 0.3~1.0초 가량이며 식괴가 클수록 증가합니다.

① 연구개가 상방으로 이동하면서 비인두를 차단하여 코로 역류되는것을 막습니다.

② 혀의 기저부는 후방으로 이동하여 입으로 역류하는 것을 막고, 음식물을 인두벽으로 밀착시킵니다

③ 인두수축근 (pharyngeal constrictor muscle) 이 순차적으로 위에서 아래로 수축하여 음식물이 내려갑니다

④ 후두부로의 침투(penetration) & 흡인 (aspiration) 을 방어하기 위해 

i) 후두 개구부로 후두개(epiglottis) 접힘 (위 그림 중 두번째)

ii) 성대가 닫힘

iii) 후두와 설골이 suprahyoid & thyrohyoid muscle 수축으로 전상방으로 이동 (전방 움직임은 상부식도괄약근 열림과 관계, 상방 움직임은 초기 음식 경도와 연관) 등이 일어납니다.

⑤ 모뿔연골 (arytenoid)이 전방으로 기울어져 접히는 후두개와 닿아 음식물이 기도로 들어가는 것을 막습니다

⑥ 윤상인두근 (cricopharyngeus muscle) 이완되면서 상부식도괄약근(UES, upper esophageal sphincter)이 열립니다. 참고로 이 윤상인두근은 다른 근육이 휴식시에도 긴장상태를 유지하여 식도로부터 인두로의 역류를 막는 구조물입니다. 

후두개곡 (vallecula), 조롱박오목 (pyriform sinus) 에 음식물이 저류될 경우 흡인 위험성이 매우 증가합니다.

아래사진은 다음 글에서 설명할 삼킴장애(연하장애) 검사법 중 하나인 비디오 투시 연하 검사 (VFSS) 상 후두개곡과 조롱박 오목의 위치입니다. 

3) 식도기

내려가는 식괴에 대한 중력과 연동운동으로 음식물이 식도를 통과하여 위로 들어가는 시점까지 (6~10초)

후두가 제자리로 돌아오며, 인두기때 중지되었던 호흡이 재개됩니다

2. 신경 지배

1) 감각 신호 : 제 5, 7, 9, 10 뇌신경

                뇌간의 연하 중추

                (중추 패턴 생성기 위치 : 망상체, 연수의 고립핵 (nucleus                  tractus solitarius at medulla) 

2) 운동 신호 : 제 5, 7, 9, 10, 12 뇌신경 

나머지 부분에 대해서는 다음글에서 또 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다