외상성 뇌손상 (5)-1 :: 외상성 뇌손상의 합병증과 치료

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상 후 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 환자들의 혼수상태로부터의 회복, 외상 후 기억상실증, 인지기능의 회복을 평가하는 방법에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글 부터는 좀더 실제적인 내용으로 입원환자 재활 (inpatient rehabilitation) 에 있어서의 평가와 치료에 대하 살펴보겠습니다.

외상성 뇌손상 후 입원환자 재활치료의 초점은 환자들의 기능적인 독립성(functional independence) 을 향상시키는 것입니다. 이러한 목표 달성을 위해 재활치료는 여러분야의 전문가들의 팀으로 이루어 지게 되며, 여기에는 재활의학과 의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 임상심리사 등이 포함됩니다.

의학적 측면에서의 재활 평가

입원환자 재활치료에 있어서 새로운 환자가 발생하면 처음 평가 동안 전체적으로 철저한 신경학적 진찰을 시행합니다. 환자의 각성상태나 의사소통이 호전되면서, 예전에는 평가하지 못했던 추가적인 손상이 종종 발견되기도 합니다. 

안전하게 재활치료를 시행하기 위해 공존하는 골절이나 다른 정형외과적 손상을 명확히 알아보는 것은 중요합니다. 근력 약화, 비정상적인 근육의 긴장도, 관절 구축의 유무, 뇌간반사 등을 신체진찰합니다. 의식수준 저하가 있거나 인지장애가 있는 경우 앞선 글에서 말씀드렸던 갈베스톤 지남력 기억상실증 검사 (GOAT), 글래스고우 혼수 척도 (GCS), coma near coma scale 등과 같은 검사 도구를 이용하여 각성 정도를 판단하기 위해 연속적으로 평가하는 것이 중요합니다. 

어느정도 의학적 상태가 안정되어 환자가 중환자실에서 일반병실이나 재활병동으로 옮기더라도, 의학적인 합병증이 발생할 수 있습니다. 이제부터 최근에 외상성 뇌손상이 발생한 환자들에서 발생할 수 있고, 특히 주의를 기울여야 하는 합병증들에 대하여 살펴보겠습니다. 치료 팀원들로부터의 피드백이 이러한 합병증을 발견하는데 중요한 정보를 종종 제공해주기도 합니다.

외상성 뇌손상의 합병증과 치료

외상 후 뇌손상에서 발생할 수 있는 합병증은 아래와 같이 다양합니다.

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

1. 외상 후 경련

외상성 뇌손상 후 경련이 있었던 환자들이 2년이내에 두번째 경련을 할 확률이 86%에 달한다는 통계가 있습니다. 따라서 수상 후 첫 2년이 경련의 위험성이 가장 높습니다. 

흔히 수상 후 발생시기에 따라 구분됩니다.

	수상 후 발생시기
즉각적 (immediate)	24시간 미만
초기 (early)	24시간 ~ 7일
후기 (late)	7일 초과

외상 후 경련 발생의 위험인자

① 중증 손상

② 양측 두정엽 뇌좌상 (biparietal contusion)

③ 경막 손상 

④ 여러차례의 두개강내 수술

⑤ 뇌 피질 좌상 (cortical contusion)

⑥ 경막하 출혈 

⑦ 상당한 정도의 중심선 이동 (5mm 이상)

⑧ 두개골 골절

⑨ 조기의 외상 후 경련

진단은 뇌파 검사 (EEG)를 시행합니다.

예방 및 치료

페니토인(phenytoin) 이 외상 후 경련의 예방 및 치료를 위해 흔히 사용됩니다. 흥분성 신호를 억제하고, 억제성 신경전달물질 체계를 강화하여 효과를 나타내는 것으로 Association of Academic Neurologists 에서는 가능한 한 빨리 부하용량만큼의 페니토인을 조기에 정맥주사하고 무증상의 중등도~중증의 환자에게 7일동안 사용할 것을 권고하고 있습니다. 

페니토인 외에도 경련 타입에 따라 카바마제핀(carbamazepine), 발프로산(valproate 상품명 : 데파킨, 오르필, 데파코트 등) 등도 전통적으로 사용되어 온 약입니다. 좀 더 최근에 개발된 약은 라모트리진(lamotrigine 상품명 : 라믹탈 등), 토피라메이트(topiramate 상품명 : 토파맥스 등), 레비티라세탐 (levetiracetam 상품명 : 케프라 등) 등이 있습니다.

경련 예방에 대한 근거가 제한적임에도 불구하고, 많은 외상성 뇌손상 환자들이 항경련제 (anticonvulsant medication) 를 장기간 복용하고 있습니다. 그 과정에서 원치않는 진정작용으로 인지기능의 회복에 방해를 받기도 합니다. 최근의 연구는 페니토인을 장기간 사용할 경우 세포의 죽음이 증가하고, 인지행동적인 기능의 저하를 가져온다고 합니다. 따라서 정확한 치료 기간에 대한 합의는 아직 없지만, 무분별한 장기간의 치료는 가능한한 최소화 되어야 합니다. 

2. 이소성 골화증

원래 위치에 있지 않고 다른 위치에 있는 것을 이소성 (ectopic) 이라고 합니다. 정상 골격 바깥쪽에 이소성 뼈가 생성되는 것이 이소성 골화증이며, 그 기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다. 

화살표로 표시한 부분이 이소성 골화증이 발생한 부분이며, 반대쪽 정상측과 비교해보시면 확연한 차이를 볼 수 있습니다.

발생률은 11~28% 정도이며, 

발생 위험 인자

① 중증의 외상성 뇌손상 환자

② 움직일 수 없는 부동상태 (immobility)

③ 경직(spasticity)

④ 골절

⑤ 자율신경기능이상 (dysautonomia)  

주로 상하지의 근위부 관절, 굽힘근 (flexor surface) 쪽에 발생하고, 관절강 내에 생기지는 않고 관절 주변부 (periarticular area) 에 발생합니다. 

그렇다고 근육 내에 생기는 것은 아니고 근막의 층 사이에 (layers of fascia) 발생하며, 가골이 아니라 성숙된 층판골 (mature lamellar bone) 형태입니다. 

진단

뼈의 대사과정을 반영하는 혈액 지표인 ALP (alkaline phosphatase), osteocalcin 등은 이소성 골화증에 비특이적이라서 진단을 위해 쓰이지는 않습니다. 뼈 스캔(bone scan)이 초기에 무증상의 경우에도 발견할 수 있는 민감한 진단방법이고, 일반 엑스레이 검사는 좀더 진행된 경우에 발견할 수 있습니다.

그림 a에서 화살표 표시 부분에 이소성 골화증이 발생하고 있음을 확인할 수 있습니다. 뼈 스캔을 실시하게 되면 그림 c (왼쪽 : 앞모습, 오른쪽 : 뒷모습) 처럼 이소성 골화증이 발생한 부분에 방사성 동위원소 uptake가 증가되어 있음을 확인할 수 있습니다. 

증상

대개 통증, 열감, 부종 등이지만 무증상인 경우도 있습니다. 또한 관절 가동 범위를 감소시켜 재활치료에 결과를 저해하기 때문에 중요한 합병증이라고 하겠습니다.

예방 및 치료

① 비스테로이드성 소염제 (인도메타신, indomethacin)

② 방사선 (irradiation)

③ 칼슘 이온 결합 킬레이팅제제 (에티드로네이트, etidronate)

④ 관절 가동 운동 (range of motion exercises)

비스테로이드성 소염제나 비스포스포네이트 제제들이 예방과 초기 이소성 골화증 치료에 쓰이지만, 아직 근거가 충분하지는 않습니다. 

수술적 치료는 왠만하면 잘 시행하지 않지만 보행 향상, 옷입기나 식사시 좀더 편하게 하기 위함 등의 명확한 기능향상을 위한 목표가 있을 때 시행하게 됩니다. 보통 수상 후 1년 반 (18개월) 이상 경과한 상태에서, 이소성 골화증이 완전히 성숙한 상태에서 시행합니다. 

다음 글에서 이어서 나머지 합병증들을 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다.