외상성 뇌손상 (5) :: 외상후기억상실증(PTA), 인지기능회복의 평가

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 4차례 글에서 외상성 뇌손상 환자들의 평가와 급성기 치료에 대해 소개하였습니다. 이번 글은 환자의 반응성을 평가하는 방법에 대해 알아보겠습니다.

좀더 구체적으로 범위를 한정하자면 환자의 반응성과 인지기능의 행동학적인 평가방법이라고 할 수 있겠습니다.

3가지 정도 평가방법을 살펴보겠습니다

①혼수상태로부터 깨어나기

②외상 후 기억상실증의 평가

③인지기능 회복 과정의 평가

중환자실의 환자들이 일반병실로 옮기게 되거나 본격적인 입원 재활치료를 시작할지 결정하는 것은 대개 의학적인 상태의 안정성, 환경에 반응하고 치료에 능동적으로 참여하는 능력에 기반하게 됩니다. 

혼수상태로부터 깨어나기

혼수상태로부터 깨어나는 초기 단계에서 기능 정도를 평가하는 것은 일반적으로 외부 자극에 반응하는 환자의 능력을 모니터링 하고 연속적으로 평가하는 것으로 이루어집니다. 표준화된 반응성 평가 도구인 Coma Near Coma (CNC) 척도 같은 것이 예 입니다. 아직 한국어 번역본은 없고, 아래 그림이 해상도가 낮아서 글 말미에 PDF 원본을 첨부하도록 하겠습니다. 

청각, 명령에 반응, 시각, 위협 자극에 반응, 후각, 촉각, 통증에 반응, 말소리 내기를 척도로 하여 11개의 테스트를 시행합니다. 테스트 완료 후 각 테스트 항목의 점수를 다 더하고, 점수가 매겨진 항목의 수로 나누면 평균값이 나오게 됩니다. 아래 표와 같이 상태를 분류하게 됩니다. 매일 같은 시간에 시행하기를 권고하고 있으며, 폐렴이나 구토, 수두증 같은 환자의 신체상태 변화가 있으면 코멘트란에 적도록 하고 있습니다.

레벨	평균점수 범위	의식 수준
0	0.00-0.89	No coma (혼수상태아님)
1	0.90-2.00	Near coma (약간 혼수)
2	2.01-2.89	Moderate coma (중등도 혼수)
3	2.90-3.49	Marked coma (현저한 혼수)
4	3.50-4.00	Extreme coma (극도의 혼수)

외상 후 기억상실증의 평가

환자들이 혼수상태로부터 깨어나서 말로하는 질문에 반응할 수 있게 되면 Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) 나 The Orientation Log (O-Log) 같은 평가도구를 통해 지남력(orientation), 외상 후 기억상실증 (posttraumatic amnesia, PTA)을 평가하게 됩니다. 

갈베스톤 지남력 기억상실증 검사 (GOAT)에 대해 살펴보면, 사람, 장소, 그리고 시간에 대한 지남력과 수상 당하기 전 & 후에 발생한 이벤트들에 대한 기억력을 평가합니다. 그래서 외상 후 기억상실증 뿐만 아니라 역핵성 건망증 (retrograde amnesia, RA) 도 평가합니다. 

총 14개의 질문이 있으며, 구두로 질문을 해서 대답을 평가합니다. 특이하게도 부정확한 대답에 대해서 오류 점수 (error score)를 평가합니다. 즉 질문에 제대로 대답하면 0점입니다. 100에서 총 오류 점수를 더한 값을 빼면 최종 GOAT 점수가 됩니다. 제가 한글로 다시 번역한 표도 같이 보여드리겠습니다.

질문	오류점수	참고
이름이 무엇입니까?	/2	성과 이름 모두 말해야 함
언제 태어났습니까?	/4	년월일 모두 말해야 함
어디서 살고 있습니까?	/4	마을이름 정도면 충분
지금 어디에 있습니까? 1) 도시 2) 건물	/5     /5	실제 마을 이름 보통 병원이나 재활센터
언제 이 병원에 입원했습니까?	/5	날짜
여기에 어떻게 왔습니까?	/5	운송수단
사고 후 기억할 수 있는 첫번째 이벤트는 무엇입니까?	/5	있을법한 일이면 충분
좀 더 상세히 말해줄 수 있습니까?	/5	적절한 상세설명
사고 전 회상할 수 있는 마지막 이벤트를 설명할 수 있습니까?	/5	있을법한 일이면 충분
지금 몇 시 입니까?	/5	30분 오차마다 1점감점
지금 무슨 요일입니까?	/3	1일 오차마다 1점감점
지금 몇 일 입니까?	/5	1일 오차마다 1점감점
지금 몇 월 입니까?	/15	1달 오차마다 5점감점
지금 몇 년도 입니까?	/30	1년 오차마다 10점감점
총 오류
100 - 총 오류		(-)값이 나올 수 있음

  

외상 후 기억 상실증 (PTA) 기간의 정의는 GOAT 검사 점수가 75점 미만인 경우입니다. 

연속된 2일의 검사를 기준으로 결과를 분류하면 아래와 같습니다.

GOAT 점수	결과 상태
75점 이상	외상 후 기억상실증에서 벗어남
66~75점	중간 상태
66점 미만	외상 후 기억상실증 상태

GOAT나 O-Log 같은 경우 지남력 상실 (disorientation) 과 기억상실증 증상에 대해 주로 초점이 맞춰져있지만, 섬망(delirium) 이나 정신과적 증상 같은 다른 혼동의 요소들도 잘 살펴볼 필요가 있습니다. 

인지기능 회복 과정의 평가

Ranchos Levels of Cognitive Functioning Scale (LCFS) , 흔히 Ranchos scale 혹은 Ranchos Los Amigos scale 이라고도 합니다. 혼수상태로부터 깨어나서, 외상 후 기억상실증이나 섬망 단계를 지나 거의 정상의 인지 기능을 수행하기까지의 인지기능 회복 단계를 평가하는데 널리 쓰이는 도구입니다. 

총 8개의 레벨로 나누어 평가하게 됩니다. 한글로 다시 알려드려보겠습니다. 

레벨1 : 무반응

- 외부 자극에 반응하지 않으며, 잠든것 처럼 보인다

레벨2 : 일반적 반응 

- 외부 자극에 비특이적, 비일관적, 비의도적인 방식으로 제한된 반응을 보인다.

레벨3 : 국소적 반응

- 외부 자극에 시간 지연을 두고 구체적이지만 비일관된 방식으로 반응한다. 하지만, 움직임에 대한 단순한 명령을 따르지는 못한다.

레벨4 : 혼동된(confused), 흥분된(agitated) 반응

- 기이하고, 비의도적, 일관성이 없거나 부적절한 행동을 보인다. 주의집중력이 짧고 비선택적이다.

레벨5 : 혼동된, 부적절한, 하지만 흥분하지는 않은 반응

- 복잡한 자극에 대해 무작위, 비의도적인 반응을 보인다. 간단한 명령들은 지속적으로 따른다. 하지만 기억력과 선택적 집중력이 손상되어 있으며 새로운 정보를 습득할 수 없다.

레벨6 : 혼동된, 하지만 적절한 반응

- 적절한 맥락을 따르며, 목표 지향적 (goal-directed) 인 반응을 보인다. 목표는 외부에 의존적이다. 재학습은 가능하지만 새로운 임무는 학습하지 못하며, 최근 일에 대한 기억력 문제는 지속된다.

레벨7 : 자동적 (automatic), 적절한 반응

- 친숙한 환경에서 적절하게 행동하고, 일상의 루틴 활동들을 자동적으로 (로봇처럼) 수행한다. 정상 속도보다는 느리지만 새로운 학습을 할 수 있으며 사회적 상호작용을 시작한다. 하지만 판단력은 아직 손상되어 있다.

레벨8 : 의도적, 적절한 반응

- 환경에 대해 지남력이 있으며 적절하게 반응한다. 하지만 추상적 추론 능력이 병전 상태와 비교시 감소되어 있다.

이번 글은 굉장히 생소하고 낯선 내용이었을 것 같습니다. 딱딱하게 글만 있어서 더욱 그렇게 느껴졌을 것 같네요. 다음 글부터는 본격적으로 입원환자의 재활 평가, 합병증, 치료에 대해 다룰텐데 좀더 실제적인 내용이 아닐까 생각됩니다. 감사합니다. 

coma near coma scale.pdf