손목의 통증 (2) :: 척측수근신근 건염 (힘줄염)

안녕하세요. 이번에는 손목의 통증 두번째 글로 척측수근신근(자쪽손목폄근, Extensor Carpi Ulnaris, ECU) 건염에 대하여 살펴보겠습니다.

 

1. 해부학 및 병태생리 

 

손목에서 두번째로 흔한 건초염으로 이름에서 유추할 수 있듯이 능동적으로 새끼손가락쪽으로 손목을 펴는 동작을 수행하며 반복동작에 의해서 손상이 발생할 수 있습니다. 

 

척측수근신근은 상완골 원위부의 외상과에서 기시하여 다섯번째 손허리뼈 (중수골) 기저부에 부착되는 전완부의 척측(내측) 에 위치한 가늘고 긴 근육입니다. 

 

척측수근신근의 건(힘줄)은 요골의 손등쪽 구획 중 6번째 구획에 해당하며, 척골의 손등쪽 면에 오목하게 파인 척골구 (ulnar groove) 에 놓여 있는 것을 확인할 수 있습니다. 힘줄은 신근지대 (폄근지지띠, extensor retinaculum) 와 subsheath (마땅한 한글용어가 없습니다) 에 의해 위치를 유지합니다. 신근지대는 요골 손등쪽 구획 중 나머지 5개와는 다르게 척골에는 부착부위가 없습니다. 따라서 근육 수축동안 손목을 가로지르는 힘줄의 활시위 현상 (bowstring)을 막아주는 역할을 주로 하며, 힘줄의 주된 안정화 기능은 subsheath가 신근지대 아래에서 척골 원위부에 부착함으로써 담당하게 됩니다. 척골구가 바닥을 형성한다면 이 subsheath는 천정 역할을 하여 일종의 터널을 형성함으로써 안정화시키는것이죠.

 

보라색으로 표시된 척측수근신근이 오목한 척골구 위에 놓여있음을 확인할 수 있습니다.

전완부를 회외(supination) 시킬 때 운동범위 끝에서 통증이 나타날 경우 척골구 (ulnar groove) 에 병변이 있다는 것을 시사하기도 합니다. 회내(pronation) 자세일 경우는 척측수근신근 힘줄이 곧은 직선 방향이지만, 회외 자세일 경우에는 약 30도 정도의 각이 형성됩니다. 그래서 전완부 회외를 동반하는 동작들 (특히, 손목 굴곡 및 척측전위 동반되었을 때) 이 척측수근신근의 신근지대나 subsheath에 더 큰 장력을 유발하여 손상이 발생할 수 있습니다. 또한 subsheath의 손상으로 인해 힘줄의 아탈구 및 불안정성, 심하면 힘줄의 완전파열이 발생할 수 있습니다. 일반적으로는 반복적인 스트레스의 누적 보다는 외상에 의한 손상이 흔합니다. 

 

 

참고로 척측수근신근은 전완부가 회외 (supination) 자세일때가 회내 (pronation) 일때보다 손목 신전에 더 큰 기여를 하게 됩니다. 

 

이러한 해부학적 위치 때문에 주로 손목 중에서도 손등쪽, 그리고 새끼손가락쪽 통증이 서서히 발생하는데, 특히 척측 전위 (ulnar deviation) 를 동반한 반복적인 손목을 굽히고 펴는 동작을 할 때 두드러집니다. 예를 들어 병뚜껑 돌리기, 운전대 핸들 돌리기, 문고리 돌리기, 빨래 짜기, 망치질 등의 동작이 있으며 반복적인 움직임에 의해 힘줄의 염증, 과부하로 인한 퇴행성 변화 등이 발생하며 치유하는 과정에서 두꺼워지고 뻣뻣해지게 됩니다. 

 

스포츠 중에서는 테니스와 골프를 할 때 가장 흔하게 발생합니다. 테니스에서는 양손 백핸드 스트로크를 할 때 흔히 발생하는데, 우세손이 강하게 움직이면서 테니스 공에 회전을 걸기 위해 빠르게 회내에서 회외로 이어지는 동작을 하기 때문입니다. 톱스핀 샷 (top spin shot) 을 할 때도 종종 발생합니다. 

 

양손 백핸드 스트로크 중 전완부 회외, 손목의 척측전위를 잘 관찰할 수 있습니다. 

골프에서는 홀컵을 바라보는 좀더 앞쪽에 나와있는 손목 (leading wrist)에서 힘줄의 아탈구가 흔히 발생합니다. 공을 맞히는 순간에 척측수근신근은 등척성 수축을 하게 되는데, 골프채가 땅과 같은 단단한 물체와 부딪힐 경우 힘의 불균형으로 인해 발생할 수 있습니다. 

 

2. 증상 및 신체진찰

 

힘줄의 퇴행성 변화나 건초염이 발생할 경우 새끼손가락쪽 손등 부분의 부종 및 통증이 있을 수 있습니다. 지속적인 뻐근한 느낌의 통증일 수도 있고, 척측수근신근을 수축시키는 활동을 할 경우 근육과 힘줄의 주행경로를 따라 통증이 갑자기 발생할 수도 있습니다.

 

힘줄의 아탈구가 있는 환자들은 손목을 새끼손가락쪽으로 강하게 굽힐 때 걸리거나 무엇인가 터지는 느낌을 종종 호소합니다. 

 

신체진찰시에 압통이 척측수근신근의 힘줄이 지나가는 다음과 같은 부위에서 느껴질 수 있습니다. 

① 척골구

② 손목의 삼각골 (triquetrum) 과 척골 머리 (ulnar head) 사이

③ 5번째 손허리뼈 (중수골) 기저부 

 

척측 전위를 동반한 저항성 손목 신전시 통증이 유발될 수 있으며, 

 

전완부를 완전히 회외 (supination) 시킨 상태에서 손목을 능동적으로 굴곡 및 척측 전위 시킴으로써 아탈구를 유발할 수도 있습니다. 이때 척골 붓돌기 (경상돌기) 부위에 아탈구 된 힘줄이 만져지거나 보일 수 있습니다. (이 때 주의할 점은, 검사자에 의해 수동적으로 척측 전위 시킬 경우 힘줄에 충분한 장력이 형성되지 않아 아탈구가 유발되지 않을 수 있으므로 환자가 능동적으로 해야 합니다.)

 

척측수근신근의 건병증 (tendinosis) 를 알아보는데 있어 유용한 신체진찰 검사로 ECU synergy test가 있습니다. 

 

① 팔꿈치를 90도 구부리고 전완부는 완전히 회외 시킵니다. (손등쪽이 검사자를 바라보게 됩니다)

② 손목은 중립자세를 취하며, 손가락은 다섯 손가락 모두 완전 신전 시킵니다. 

③ 검사자는 한손으로는 환자의 엄지와 중지를 쥐고, 다른 손으로 척측수근신근의 힘줄을 촉지합니다. 

④ 검사자는 쥐고 있는 손으로 저항을 가하면서 환자로 하여금 엄지를 벌리도록 (외전) 시킵니다.

⑤ 검사자가 다른쪽 손으로 척측수근신근의 수축을 느낍니다.

 

▶ 힘줄의 주행경로 (새끼손가락쪽 손등) 를 따라 통증이 발생한다면 척측수근신근 건병증에 대해 양성 소견 입니다.

 

3. 영상의학적 검사

 

척측수근신근 건병증 (tendinopathy) 나 불안정성을 확인할 때 일반적인 엑스레이 검사는 반드시 필요하지는 않습니다. 

 

초음파나 자기공명영상 (MRI) 검사를 시행하게 됩니다. 

초음파는 빠르게 검사할 수 있고, 도플러 영상을 통해 염증성 변화들을 확인할 수도 있으며 반대쪽 손목과 비교하거나 회내/회외 동작을 하는 동안 동적인 평가를 할 수 있는 장점이 있습니다. 

자기공명영상 검사의 경우 초음파로는 쉽게 평가하기 어려운 삼각 섬유연골 복합체 (TFCC) 와 같은 다른 구조물들을 평가할 수 있는 장점이 있습니다. 

 

초음파 검사에서 척측수근신근이 척골구 (흰색 화살표) 위에 놓여져 있으며 , subsheath (검은색 화살표) 보다는 아래에 있음을 확인할 수 있습니다.

건초염이 발생할 경우 힘줄 주위로 무음영의 물 성분 (흰색 화살표) 이 둘러싸고 있음을 확인할 수 있으며, 도플러 영상에서 염증성 변화 (붉은색 부분) 가 확인되기도 합니다. 

자기공명영상 검사에서 척측수근신근 힘줄 내에 고신호 강도를 보이는 선 (흰색 화살표) 이 관찰되며, 이는 부분 파열을 나타내고 있습니다. 

영상 검사에서 주의할 점은 척측수근신근 힘줄이 증상이 없는 정상군에서도 전체 너비의 50% 정도까지는 척골구에서 벗어나서 관찰될 수 있기 때문에 약간의 아탈구 처럼 보이는 소견이 있다고 해서 모두 비정상은 아닙니다. 이런 경향은 특히 전완부 회외, 손목 굴곡 및 척측전위 일때 두드러지게 보일 수 있습니다. 

 

4. 치료

 

건초염에 대한 일반적인 치료처럼 초기에는 휴식, 냉찜질, 비스테로이드성 진통소염제, 물리치료 등을 시행할 수 있습니다. 

 

치료하는 동안 보호대를 사용할 수 있습니다. Neutral wrist-hand orthosis 를 흔히 사용합니다. 

 

보존적 치료로 효과가 없을 경우 힘줄집 내로 초음파 유도 하에 국소적인 스테로이드 주사를 시행할 수 있습니다.

또한 척측수근신근 건초염과 유사한 증상을 유발할 수 있는 다른 질환들, 대표적으로 삼각 섬유연골 복합체 (Triangular FibroCartilage Complex, TFCC) 손상 등을 반드시 고려해야 합니다. 

 

급성 아탈구의 경우에는 전완부 회내 (pronation), 손목을 신전 및 요측 전위시킨 자세로 6주정도 장상지 석고 고정 (long arm cast) 을 시행합니다. 한편으로는 좀더 나은 치료 결과를 위해 조기에 수술을 시행해야 한다는 의견도 있습니다. 

 

만성적이고 반복적으로 발생하는 아탈구의 경우에는 수술적 재건술을 시행해야 합니다., 

 

다음글에서는 삼각 섬유연골 복합체 (TFCC) 손상에 대해 소개하겠습니다. 감사합니다.