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안녕하세요. 지난 글에서는 외측 팔꿈치 통증, 그 중에서도 일명 '테니스 엘보우'에 대해 알아보았습니다.

위팔뼈 (상완골)의 먼쪽 끝부분에는 외상과 (lateral epicondyle)와 내상과 (medial epicondyle)가 있습니다. 외상과의 문제로 '테니스 엘보우'가 발생한다면 내상과에는 어떤 문제가 있을까요? 

'테니스 엘보우'만큼 잘 알려지지는 않았지만 내상과염 (medial epicondylitis) 혹은 '골퍼 엘보우 (golfer's elbow)'나 'pitcher's elbow' 가 대표적입니다. 

1. 병력

팔꿈치의 안쪽 부분에 통증을 일으키는 흔한 원인입니다. 통증이 심할 경우 전완부의 내측을 따라 손목, 손가락까지 방사통 처럼 느껴질수도 있고 단순히 악수를 하거나 문을 열기 위해 당기는 동작으로도 통증이 발생하기도 합니다. 

발생률은 테니스 엘보우의 1/3 ~ 1/4 정도 수준으로 상대적으로 낮은 편입니다. 

골프채를 잡고 있을 때 골프채(저항)에 대해 저항성 손목 굴곡을 많이 하게 되어 '골퍼 엘보우'라는 별칭이 붙긴 했지만, '테니스 엘보우'와 마찬가지로 내상과염 역시 꼭 골프를 많이 치는 분들만 생기는 것은 아닙니다.

던지는 동작을 하는 운동선수, 라켓을 사용하는 스포츠 (심지어 탑스핀을 많이 거는 포핸드 스트로크를 구사하는 테니스 선수에서도) 등에서 폭넓게 발생할 수 있으며 90~95% 경우는 운동과 관련없이 발생합니다.

갑작스럽게 통증이 발생할 경우 내측측부인대의 파열, 골단의 골절 (epiphyseal fracture), 힘줄의 파열 등을 시사하며, 서서히 통증이 발생할 경우 내상과염을 시사합니다. 

흔히 반복적으로 세게 혹은 오랫동안 쥐는 동작, 손목 굴곡, 전완부의 회내 및 회외 등의 동작에 의해 통증이 악화됩니다. 

2. 병태생리

전완부의 손목 굴곡근이나 회내근을 과도하게 반복적으로 사용하여 힘줄이 뼈에 부착하는 부위 (enthesis) 에서 만성적인 퇴행성 변화가 발생합니다. 이러한 변화는 주로 요측수근굴근 (노쪽손목굴곡근, flexor carpi radialis, FCR) 과 원회내근 (원엎침근, pronator teres, PT) 에서 발생합니다.

퇴행성 변화가 발생하면, 결합조직을 구성하는 콜라겐 섬유들에 구조적 변화가 생기고 원래의 튼튼함을 잃게 됩니다. 쉽게 손상을 받는 상태가 되는 것이죠. 손상에 대한 반응으로 힘줄내에 흉터와도 같은 scar tissue가 축적됩니다. 따라서 정상 힘줄보다 두꺼워지게 되고 손목 굴곡이나 회내시 위팔뼈 내상과와의 마찰이 증가하게 되어 다시 미세 손상이 축적되는 악순환이 발생합니다. 

드물게 장장근 (긴손바닥근, palmaris longus, PL), 얕은손가락굽힘근 (flexor digitorum superficialis, FDS), 척측수근굴근 (자쪽손목굴곡근, flexor carpi ulnaris, FCU) 에서도 발생합니다. 

또한 '테니스 엘보우'와 마찬가지 병태생리로 실제적인 염증성 병변이 있다기 보다는 만성적인 퇴행성 변화가 주된 문제이기 때문에 보다 정확한 표현은 내상과염이 아니라 내상과 건증 혹은 건병증 (medial epicondylar tendinosis/ tendinopathy) 입니다. 

3. 신체진찰

손목을 저항성 굴곡, 전완부를 저항성 회내 시켰을 때 혹은 수동적으로 손목 신전 및 전완부 회외 시켰을 때 통증이 발생합니다.

위팔뼈 내상과 부위를 촉진시 직접적인 압통을 느끼기도 합니다. 

4. 평가 및 진단

임상적인 증상에 따른 진단을 기본으로 합니다. 

엑스레이 검사 : 팔꿈치 관절의 전후면 및 측면 촬영을 하며, 보통 정상 소견입니다. 드물게 골연골 결손(osteochonral defect) 이나 견열골절 (avulsion fracture) 소견이 관찰되기도 합니다.

석회화 소견 등을 보기 위해 경사면 촬영 (oblique view) 을 하기도 합니다.

5. 감별진단 

① 내측측부인대 (medial collateral ligament) 손상

② 골연골 결손 , 견열골절

③ 후내측 주두돌기(팔꿈치머리, olecranon) 퇴행성 변화

④ 전방 골간 신경 (anterior interosseous nerve) 손상

⑤ 척골 신경 (ulnar nerve) 손상

등등이 있습니다. 각각에 대해서는 추후 다룰 기회가 있을 때 상세히 설명하도록 하겠습니다. 

6. 치료 

테니스 엘보우와 치료법이 유사합니다.

우선은, 통증을 유발하는 동작들을 피하는것이 매우 중요합니다. 이를 통해 손목 굴곡근에 가해지는 반복적인 스트레스를 줄여줍니다. 특히 반복적인 손목의 굴곡-신전, 전완부의 회내-회외를 피하는 것이 중요합니다. 통증이 있는데도 계속해서 사용을 하게 된다면 병변이 만성화되어 치료하기가 더욱 힘들어집니다. 

진통소염제

물리치료로 핫팩, 적외선, 초음파 등의 열치료나 경피적전기신경자극과 같은 전기치료 등을 시행합니다.

힘줄의 주행방향에 대해 직각방향으로 교차 마찰 마사지 (cross friction massage) 를 시행하는 것도 근육의 긴장을 감소시켜 도움이 될 수 있습니다. 

전완부 밴드 (medial elbow counterforce brace) 를 사용합니다. 이때 착용 위치는 내상과에서 손가락 2개 너비정도만큼 원위부입니다. 굴곡근이 완전 수축상태까지 가지 않고, 장력을 줄여주는데 도움이 됩니다. 

위와 같은 보존적 치료에도 통증이 지속될 경우 스테로이드를 국소마취제와 혼합하여 손목굴곡근 기시부 주변에 주사합니다. 이때 힘줄(건)에 직접 주사하지는 않으며, 정확성을 높이기 위해 초음파 유도하에 주사하기도 합니다.

통증이 어느정도 조절되면 장기적인 관리를 위해서 가장 중요한 것은 역시 운동치료를 병행하는 것입니다. 내상과염의 경우 운동치료의 초점이 손목 굴곡근과 회내근이라는 것이 테니스 엘보우와의 차이점입니다. 

우선은 손목 굴곡근을 수동적으로 스트레칭합니다. 

그 후 통증이 조절되면 점진적인 저항 운동을 통해 근력 훈련을 합니다.

처음에는 평평한 면에 전완부를 위치시키고 등척성 손목 굴곡운동을 시행합니다.

그 후 동심성 운동으로 진행하고 마지막 단계로 편심성 운동을 시행합니다. 편심성 운동의 경우 운동 시 힘줄에 가해지는 부하는 크지만 가장 효과적인 운동 방법이기도 합니다.

무게 부하를 위해 아령 뿐만 아니라 저항성 탄력 밴드나 집에서 쉽게 구할 수 있는 생수병 등도 괜찮습니다.

부가적인 치료 방법으로 조직의 재생을 돕는 개념으로 체외충격파치료 (extrocorporeal shock wave therapy, ESWT) 를 시행하기도 합니다. 감사합니다.