어깨 통증 (5) :: 유착성 관절낭염 (오십견, 동결견)

안녕하세요. 이번 글에서는 어깨 통증을 유발할 수 있는 원인 중 하나인 유착성 관절낭염 (일명, 오십견 또는 동결견) 에 대해 살펴보겠습니다.

 

1. 유착성 관절낭염 (adhesive capsulitis) 이란?

이름에서 대강의 의미를 유추해보면 관절을 싸고 있는 주머니인 관절낭(joint capsule)에 염증이 생기면서 어깨 관절이 부드럽게 움직이지 못하고 유착(adhesion)되어 움직임에 제한이 생기는 것입니다. 

 

주로 발생하는 연령대가 40~60세이기 때문에 50세에 호발한다고 하여 '오십견' 또는 어깨 관절이 마치 얼어붙은것처럼 잘 움직여지지 않아서 '동결견 (frozen shoulder)'이라는 이름으로도 흔히 불리고 있습니다. 그럼 좀더 자세히 알아보겠습니다.

 

유착성 관절낭염은 통증을 동반한 어깨 관절 가동범위의 제한이 특징적이며, 전체 인구의 2~5% 정도에서 발생한다고 되어 있으며, 남성보다는 여성에서 2~4배 더 흔히 발생하고, 연령대는 앞서 말씀드린바와 같이 40~60세 사이에 가장 흔히 발생합니다. 

 

2. 원인

일반적으로는 원인이 뚜렷하지 않은 특발성 (idiopathic) 경우가 가장 많지만, 아래와 같이 알려진 위험인자 들도 있습니다.

① 장기간의 부동 (immobilization) 

② 당뇨병

③ 염증성 관절염 (inflammatory arthritis)

④ 외상

⑤ 갑상선 질환

⑥ 뇌혈관 질환 (뇌졸중, cerebrovascualr accident)

⑦ 심근 경색

⑧ 자가 면역 질환

 

3. 진행 단계별 특징

진행단계에 따라 크게 4단계로 나누어 볼 수 있습니다.

단계	증상 기간	증상과 징후
1	1~3개월	어깨 움직임시 통증 관절 가동 범위 제한 거의없거나 약간
2	3~9개월	Freezing stage (얼어붙기 시작하는 단계) 어깨 움직임시 통증 관절 가동 범위 점진적인 소실
3	9~15개월	Frozen stage (심하게 얼어붙은 단계) 어깨 움직임시 통증 감소 관절 가동 범위 심한 제한
4	15~24개월	Thawing stage (해동 단계) 어깨 움직임시 통증 약간  관절 가동 범위의 점진적인 정상화

 

4. 증상

점진적인 어깨의 통증과 운동 범위의 감소로 인한 뻣뻣함을 호소합니다. 참고로 회전근개 질환의 경우 극상근 손상이 가장 흔하여 보통 어깨 앞쪽에 통증을 호소하지만, 오십견 같은 경우 후상방쪽에 통증이 심한 편입니다. 

 

관절 가동 범위의 제한은 모든 운동면에 대하여 발생하지만, 특히 심한건 외전 및 외회전 입니다. 

 

또한 어깨 관절의 제한된 움직임을 극복하기 위해 보상적으로 부가적인 다른 근육 (상부 승모근 등) 을 쓰거나 과도한 견갑 흉곽 움직임을 보이기도 합니다. 정상적인 어깨 외전 동작동안 (지난 블로그 글 견갑 흉곽 활주 부분 참고) 180도 중 120도가 관절와 상완 관절, 나머지 60도가 견갑 흉곽 활주에 의해 이루어 진다고 설명드렸는데, 이러한 2:1의 비율이 어긋나서 어깨 움직임이 일어납니다. 

 

5. 진단

임상적 증상과 신체진찰을 통한 진단이 기본이 됩니다. 

부가적으로 영상의학적 검사를 시행할 수 있습니다. 

 

1) X-ray 검사

보통은 정상 소견을 보입니다. 종종 관절와 상완 관절이나 견봉 쇄골 관절에서 퇴행성 변화가 관찰되기도 하지만 큰 의미가 있지는 않습니다.

 

2) 확진을 위해서는 관절조영술(arthrography) 

관절낭 볼륨이 정상적으로는 25~35ml 정도인데 10ml 이하로 감소되어 있고 관절 아래쪽의 dependent fold 소실이 관찰됩니다. 요즘은 MRI 를 이용한 자기공명 관절조영술 (MR arthrography) 도 많이 시행하는 추세입니다. 

자기공명 관절조영술에서 왼쪽 어깨 관절의 경우 정상적으로 액와부의 공간 (axillary recess, 위쪽에서 말씀드린 dependent fold와 일맥상통하는 용어입니다.) 이 유지되어 어깨 움직임을 잘 수용할 수 있지만, 오른쪽 유착성 관절낭염이 발생한 어깨 관절의 경우 액와부 공간이 사라져서 어깨 움직임이 제한되게 됩니다. 

 

3) 관절경 검사 (arthroscopy)

앞서 진행 단계별 설명 중 2단계에서는 활액막(synovium)이 두꺼워 지고 염증 소견을 보이고, dependent fold의 유착, 관절낭 볼륨의 상당한 감소가 관찰되기도 합니다. 

관절경 검사 사진으로 오른쪽의 유착성 관절낭염 어깨에서는 염증으로 인해 붉게 보이는 것을 확인할 수 있습니다. 

3단계에서는 염증성 활액막염이 만성적인 섬유화로 바뀌기 시작하고, dependent fold가 감소합니다. 

 

4) 병리학적 연구

가장 두드러진 비정상 소견은 콜라겐 증가와 결절성 밴드(nodular band) 형성이 동반된 섬유모세포의 증식 (fibroblastic proliferation) 이며, 그 밖에 혈관주위 염증 소견도 있습니다.

 

6. 치료

대부분 보존적 치료에 반응을 잘하고 저절로 낫는 자가 회복 질환 (self-limited disease) 입니다. 하지만 회복되는데 많은 시간이 소요 (1~2년) 되고, 적절히 치료되지 않는 경우 회복 후에도 부분적인 관절 운동 제한이 남을 수 있는 질환이기 때문에 치료가 중요하다고 하겠습니다. 

 

치료의 가장 큰 목표은 통증 조절 및 점진적으로 관절 가동 범위를 회복시키는 것입니다. 

 

1,2 단계 동안은

① 물리치료 (physical modalities)

② 소염진통제

③ 통증과 염증을 감소시키기 위한 활동 조절

④ 스트레칭을 비롯한 재활치료 등을 시행합니다.

 

또한 통증과 염증 감소, 재활치료 촉진, 1,2단계의 증상기간을 단축시키기 위해 관절강내 스테로이드 주사 (intraarticular steroid injection)를 3~4개월 간격으로 3~4회정도까지 시행할 수 있습니다. 너무 반복적인 스테로이드 주사는 오히려 조직 재생에 부정적 영향을 미칠 수 있으므로 주의해야 합니다. 

초음파 유도하에 안전하고 정확하게 관절강내 주사를 시행할 수 있습니다. 빨간색 화살표로 표시된 부분이 주사바늘이고, 어깨 관절강 내 주사를 통해 노란색 별표 (*) 표시한 부분으로 주사액이 주입된 것을 확인할 수 있습니다.

 

척추 후만 자세를 감소시키고 상완골을 앞쪽으로 위치시키기 위한 자세 재훈련 (postural retraining) 또한 반드시 시행되어야 합니다. 

 

재활치료 동안 주의할 점은 환자의 통증이 적절히 조절될 때까지는 과격한 관절가동범위 운동 (aggressive ROM exercise) 은 피해야 한다는 것입니다. 그렇지 않으면 환자의 통증이 악화될 수 있으며, 이로 인해 환자들이 어깨를 더욱 움직이지 않게 되어 결국은 어깨 관절가동범위의 소실로 이어지게 됩니다.

 

재활치료 초기에는 수동적인 관절 글라이딩 기법 (passive joint glide) 과 통증이 없는 범위 내에서 수동적인 관절가동범위 운동이 도움될 수 있습니다. 

 

집에서 간단히 할 수 있는 운동

위 그림은 Codman Exercise (코드만 운동) 혹은 Pendulum Exercise (펜듈럼 운동 혹은 시계추 운동) 입니다. 증상이 있는 쪽 어깨를 마치 시계추가 움직이듯이 전후좌우, 시계 혹은 반시계 방향으로 회전하면서 비교적 안전하게 어깨 관절의 가동 범위를 증진시키는 방법입니다. 

walk up exercise 또는 climb up exercise 라고 하는 운동입니다.

① 벽을 옆에 두거나 혹은 마주보고 선 상태에서 증상이 있는 쪽 팔의 손가락을 사용하여 벽을 따라 올라갑니다.

② 할 수 있는 만큼 높이 올라간 후 다시 손가락을 사용하여 벽을 따라 내려옵니다. 

 

이러한 스트레칭 운동을 할 때에는 호흡을 참지 않도록 주의합니다. 그냥 자연스럽게 평소처럼 호흡하시면 되겠습니다. 

그리고 근 방추는 근육이 늘어나는 속도에 우선적으로 민감하게 반응하기 때문에 부드럽고 천천히 하는것이 중요합니다. 스트레칭 된다는 느낌을 받는 지점까지 운동 하시면 되고, 이러한 느낌은 통증과는 다르기 때문에 너무 무리하지 않도록 합니다. 

 

상기 방법들은 꼭 유착성 관절낭염 (오십견) 뿐만 아니라 어깨 관절 수술이나 회전근개 손상과 같은 경우에도 초기 재활운동으로 많이 사용하고 있습니다. 

 

또한 조기에 견갑골 안정화 운동 및 회전근개의 닫힌 사슬 운동 (closed kinetic chain, CKC) 을 시행할 수 있습니다. 

 

환자의 증상이 호전됨에 따라, 능동 보조 관절 가동 범위 운동 (active assisted ROM exercise, AAROM exercise) 또는 능동 관절 가동 범위 운동 (active ROM exercise, AROM exercise) 을 추가하며, 이와 더불어 열린 사슬 운동 (open kinetic chain, OKC) 과 고유수용감각 운동 (proprioceptive exercise)을 시행할 수 있습니다. 

 

대부분의 환자들은 정상적인 어깨 관절의 기능을 12~14개월 정도의 기간에 걸쳐 회복합니다.

6개월 정도의 비수술적 치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않으면

① 관절낭 수압팽창술 (hydrodilatation)

② 마취 후 도수조작 (manipulation under anesthesia, MUA)

③ 관절경을 통한 유착 박리술 (adhesiolysis) 등 좀더 적극적인 치료를 고려할 수 있습니다.