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De quervain's syndrome (tenosynovitis)

안녕하세요. 오랫만에 의학 정보 글을 씁니다. 한동안 글이 뜸했죠?

이번에는 손목 통증이 있을 때 흔히 생각해볼 수 있는 원인에 대해 살펴보겠습니다. 첫번째로 드퀘르벵 증후군 (손목건초염) 입니다. 영어로 쓰면 위와 같은데 읽기 조차 어렵습니다..

1895년에 스위스 외과의사인 Fritz de Quervain에 의해 처음 기술되었다고 알려진 질환입니다. 영어이름이 아니라서 읽기가 더 어려운것 같습니다. ^^ 드쿼베인이 발음상 맞다고 하는 분들도 있지만, 일단은 흔히 쓰이는 발음대로 소개하겠습니다. 

1. 병태생리 및 역학

손목에서 가장 흔한 힘줄염입니다.

이 질환을 좀더 잘 이해하기 위해 힘줄(tendon)과 힘줄윤활집 (활막건초, synovial tendon sheath) 에 대해 짚어보겠습니다. 

힘줄은 다들 아시겠지만 근육과 뼈를 연결해주는 부위입니다. 

힘줄윤활집은 힘줄을 둘러싸고 있는 윤활막 (synovial membrane) 입니다. 안쪽의 synovial sheath, 바깥쪽의 섬유성의 fibrous sheath 두 층으로 구성되어 있습니다. 윤활이라는 단어에서 유추할 수 있듯이 뼈와 힘줄 사이의 쿠션 역할을 하여 마찰력을 줄여주고 보다 부드러운 움직임이 가능하도록 도와줍니다. 

한편, 요골의 손등쪽에는 6개의 구획 (dorsal compartments) 이 있습니다. 신전근(폄근)의 힘줄들이 각각의 구획으로 지나가게 되는데, 그 중 첫번째 구획 (1st dorsal compartment) 을 구성하는 장무지외전근 (긴엄지벌림근, Abductor Pollicis Longus, APL) & 단무지신근 (짧은엄지폄근, Extensor Pollicis Brevis, EPB) 이라는 두가지 힘줄이 드퀘르벵 증후군의 원인이 됩니다. 이 힘줄들은 요골 붓돌기 (경상돌기) 손등쪽 위를 지날 때 각이 형성되기 때문에 반복적인 동작에 의한 손상에 취약할 수 밖에 없는 구조입니다. 

반복적으로 세게 쥐는 동작을 수행할 때 가장 흔히 발생하며 (특히,  손목을 척측 전위 (ulnar deviation) 시킨 상태가 동반될 때) 엄지손가락의 반복적이거나 익숙하지 않은 자세를 장시간 유지할 때에도 잘 생깁니다. 교과서 상으로는 호발하는 직업군으로 웨이터, 간호사, 조립 라인 노동자, 옷 만드는 사람 등이 있습니다.

반복적인 미세손상이 누적되어 첫번째 구획의 염증, 손목의 폄근지지띠 (extensor retinaculum) 와 힘줄윤활집 (활막건초, synovial tendon sheath) 의 퇴행성 변화가 발생하면서 두꺼워지게 됩니다.  이로 인해 힘줄이 부드럽게 움직일 수 있는 공간이 좁아져서 기계적 협착이 발생하고, 결국에는 장무지외전근(APL), 단무지신근(EPB) 두 힘줄의 끼임 및 충돌이 발생하는 협착성 건초염 (stenosing tenosynovitis)의 형태로 나타납니다. 

이러한 드퀘르벵 증후군은 중년여성에서 매우 호발합니다. 35-55세 여성에서 흔하며, 남성에 비해 10배 이상 발생합니다. 실제로 진료를 보다보면 집안일을 많이 하시는 어머님들이나, 손주를 대신 봐주시면서 아기를 계속 안고 있게 되는 어머님/할머님들이 종종 오십니다. 

하지만, 우세손 (예, 오른손잡이면 오른손) 에만 더 많이 발생한다는 근거는 없습니다.

2. 증상 및 진단

손목의 요골 붓돌기 근처 (손등의 요골쪽 혹은 엄지손가락쪽) 에 통증 및 부종이 가장 흔한 증상이며, 심할 경우 전완부 또는 엄지손가락으로 통증이 확장되어 느껴질 수 있습니다.

손가락을 아래 그림과 같이 쫙 벌렸을 때 엄지손가락 옆에 오목하게 파이는 부분인 해부학적 코담배갑 (anatomical snuff box) 의 가측 (lateral side) 의 통증으로 느껴질 수도 있습니다.

또한 라켓을 사용하는 스포츠, 골프, 낚시 등의 활동에 의해 악화될 수 있습니다.

신체 진찰 방법으로는 특징적으로 핀켈스타인 검사 (Finkelstein's test) 가 있습니다.

팔꿈치 신전 & 전완부 중립 및 손목을 약간 요측 전위 (radial deviation) 시킨자세에서, 엄지를 내전 시킨 후 가볍게 주먹을 쥐게 합니다. (엄지 굴곡) 그 후 검사자가 수동적으로 손목을 척측으로 전위시 통증이 유발되면 검사 양성입니다.

단, 표재요골신경 (superficial radial nerve) 손상이 있을 경우에도 검사 양성일 수 있기 때문에 감별이 필요합니다. 

3. 치료

우선적으로 염증성 질환에 대한 기본치료인 휴식, 얼음찜질, 비스테로이드성 소염진통제, 물리치료 등을 시행할 수 있습니다. 

치료하는 동안 손목지지대 (thumb spica splint) 를 같이 사용할 수 있습니다.  엄지손가락의 활동을 제한 함으로써 염증을 감소시키는 원리입니다. thumb spica splint 크게 2가지 종류가 있는데 그 중, 드퀘르벵 증후군에 사용하는 것은 아래 사진과 같은 전완부를 기반으로 한 형태입니다. (forearm based thumb spica splint)

한편, 아래 사진과 같은 손을 기반으로 한 형태 (hand based thumb spica splint) 도 있습니다. 하지만 이 유형은 주상골 골절이나 엄지손가락의 내측측부인대 손상 등의 경우에 사용하게 됩니다. 헷갈리지 마세요~

위와 같은 치료방법으로도 통증이 지속되는 경우 힘줄윤활집내로 국소 스테로이드를 주사하는 것이 가장 효과적인 치료로 알려져있으며, 블라인드 기법보다는 초음파 유도하에 시행하는 것이 정확합니다.  

요골 붓돌기 (radial styloid process) 가 위 그림처럼 평평한 경우에는 하나의 힘줄윤활집에 두 힘줄이 같이 위치한다고 생각하시면 되고, 약간 솟아오른 경우 (24~77% 정도) 각각의 힘줄이 각각의 힘줄윤활집에 따로 위치하는 형태입니다. 따로 위치할 경우는 한 곳의 힘줄윤활집에만 주사치료를 시행할 경우 성공률이 낮기 때문에 두 곳 모두 주사해주는 것이 중요합니다. 

이러한 보존적 치료들로 효과가 없을 경우 수술적 치료를 시행하기도 합니다. 

통증을 조절한 후에는 전완부 근육들에 대한 근력, 지구력, 유연성 운동을 같이 시행해주는것이 추후 관리하는데 있어서 유용합니다. 

다음번에 또 유용한 정보를 가지고 찾아뵙겠습니다. 감사합니다.