'외상성뇌손상 합병증'에 해당되는 글 2건

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 심부정맥 혈전증 (DVT), 삼킴장애와 영양에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

5. 위장관/방광 기능장애

외상성 뇌손상 이후 위장이나 방광에 대한 조절력의 상실로 억제되지 않은 신경인성 방광이나 장 (neurogenic bladder/bowel) 이 됩니다. 비교적 흔한 문제로, 뇌손상 후 초기에 요실금 발생률이 약 62%에 이른다는 발표도있습니다. 

기능이상을 일으키는 패턴

① 억제되지 않은 과활동성 방광 (uninhibited overactive bladder)

② 방광 충만감의 인지 장애 (poor perception of bladder fullness)

③ 괄약근 조절 장애 (poor sphincter control)

등이 있습니다.

치료는 유치도뇨관 (indwelling catheter, 흔히 Foley catheter) 을 사용하거나 청결 간헐적 도뇨법 (clean intermittent catheterization, CIC) 를 시행합니다. 다만 유치도뇨관을 장기간 사용할 경우 요로감염의 위험성이 증가합니다. 또 주의할점은 방광의 과활동성을 감소시키기 위해 사용하는 항콜린성 약제의 경우는 인지기능에 부정적 영향을 줄 수 있기 때문에 주의해야 합니다.

요로감염 (urinary tract infection, UTI) 도 흔한 문제로 재활치료과정을 저해하기도 하고, 피부에 습진과 같은 문제가 발생합니다. 

위장관 장애의 경우는 대표적인 것이 변비와 변실금입니다. 

변비는 대개 활동성이 떨어져서 발생하며 치료는 충분한 수분섭취, 식이섬유 섭취가 가장 중요하고 더불어 규칙적인 배변을 유도하는 장 훈련 프로그램 시행, 변을 부드럽게 하는 연화제, 좌약, 하제(laxative) 등을 시행합니다.  

감염 (예를 들어 C.difficile 등) 이 있거나, 분변 매복 (fecal impaction) 이 있을 경우 변실금이나 설사가 발생하기도 합니다. 

위식도역류, 위마비, 위배출시간의 지연, 변비 등으로 구역(nausea) 이 발생할 수 있습니다. 흔히 구역이 있을 때 사용하는 metoclopramide (상품명 : 맥소롱, 맥페란 등) 은 도파민 길항제 이기 때문에 진정작용으로 인지기능을 저하시킬 수 있고, 부작용으로 추체외로 증상 (extrapyramidal symptom) 있기 때문에 권고하지 않습니다. 대신 저용량의 에리스로마이신 (erythromycin)이 추천됩니다.

급성기에 신체 손상에 따른 스트레스 증가, 아드레날린성 물질의 과다 분비, 여러가지 약제의 사용등으로 위궤양이 발생할 수 있습니다. 예방적으로 프로톤 펌프 억제제 (proton pump inhibitor, PPI)를 사용하며 흔히 일반적으로 쓰는 제산제인 H2 blocker (-tidine 계열) 는 진정 효과 때문에 권장하지 않습니다.

6. 기도/호흡기 장애

폐렴은 급성기 치료와 재활치료 동안 가장 흔한 합병증으로 약 60%의 환자에서 발생합니다. 우측 중간엽이나 하엽에 생길 경우 흡인성 폐렴도 의심해 봐야 합니다. 삼킴장애 글에서 언급해드렸듯이 비위관 (L-tube) 이나 경피적 위루술 (PEG) 을 시행하더라도 100% 완전히 흡인을 방지하지는 못합니다. 

신경학적 손상 부위에 따라 호흡부전이 있거나 할 경우 기관절개술 (tracheostomy) 을 시행하게 됩니다. 나중에 더 이상 호흡보조가 필요없고, 기도 분비물을 조절할 수 있게 되는 등 환자들이 회복됨에 따라 삽입되어 있는 기관절개관을 빼야 합니다. (발관, decannulation) 

발관은 여러가지 프로토콜이 있으며 보통 연속적으로 캐뉼라의 지름을 줄여나간 후 캐뉼라를 막는 방식으로 진행됩니다. 캐뉼라를 막는 시간은 연속 24시간을 시행하는 것도 있고, 간헐적으로 막으면서 시간을 점차 늘려나가는 방식도 있는 등 프로토콜마다 차이가 있습니다. 

기관절개관을 막기 전에 말소리를 내기 위해 발성 밸브 (speaking valve)를 사용할 수 있습니다. 안전을 위해서 기관절개관의 커프에 바람은 반드시 빠진 상태여야 합니다. 

① 산소포화도가 잘 유지되는지

② 발성이 깨끗한지

③ 숨 차지 않고 비교적 긴 문장을 말할 수 있는지 등을 평가하여 환자가 잘 견딜 수 있으면 기관절개관을 제거합니다.

좀 더 객관적인 지표로 peak cough flow (최대기침유량) 이라는 것을 측정하기도 합니다. 추후 다시 상세히 다루겠습니다. 

발관하기 전에 후두경을 통해 기도를 살펴보고 기관 협착 (tracheal stenosis), 성문하 협착(subglottic stenosis), 성문 협착(glottic stenosis), 기관 육아종 (tracheal granuloma), 기관연화증 (tracheomalacia) 등의 문제가 있는지 평가합니다. 이런 것들을 지나치고 발관하게 되면 나중에 호흡에 어려움을 겪어서 다시 기관삽관을 하거나 수술적 치료가 필요할 수 있기 때문입니다. 

후두경으로 보았을 때 기도가 협착되어 있는 상태입니다.

인지기능 수준이 낮은 란초 (평가방법은 이 글을 참고하십시오) 레벨 2 또는 3 환자의 경우 발관 여부를 결정하는 것은 매우 어렵습니다. 호흡기 분비물을 뱉어내기가 어렵고, 호흡기 상태가 변동성이 크기 때문에 폐렴과 그에 따른 폐혈증으로 이환률, 사망률이 증가하는 경우가 많습니다. 따라서 다음단계의 치료에 발관이 도움이 될지 여부를 신중하게 고려해야 합니다. 

이번 글은 전체적인 합병증을 소개하는 글이기 때문에 요로감염과 변비, 기관절개관 발관의 상세내용에 대해서는 다루지 않았습니다. 좀더 궁금하실 경우 댓글로 말씀해주시면 좀더 자세히 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 '의학적 측면에서의 재활 평가' 그리고 외상성 뇌손상 합병증 중 외상 후 경련 (PTS), 이소성 골화증 (HO)에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

3. 심부 정맥 혈전증

환자들의 이환률과 사망률을 높이는 중요한 합병증으로, 특히 심부 정맥 혈전증에 따른 폐 색전증 (pulmonary embolism) 은 중요한 사망원인입니다. 약 40%정도에서 발생한다고 추산됩니다. 

위 애니메이션 처럼 피떡이라고도 하는 혈전이 혈관내에 발생하게 되고 점점 커지거나 일부가 떨어져 나와서 혈류를 막게 되면서 문제가 생깁니다.

이러한 혈전이 발생하는 병태 생리로는 Virchow's triad 가 유명합니다. 

① 정맥 정체 (venous stasis)

② 과응고 성향 (hypercoagulability)

③ 혈관 내막 손상 (intimal or endothelial injury)

위험인자

① 고령

② 중증의 손상

③ 장기간의 부동상태 (immobilization)

④ 비만

⑤ 골절

⑥ 혈액 과응고 장애

⑦ 패혈증

⑧ 이전의 심부 정맥 혈전증 병력

증상
대개 편측의 부종, 열감, 통증

진단

① 이중 초음파 검사 (duplex sonography) : 도플러와 2D 초음파를 동시에 볼 수 있는 검사로 심부 정맥 혈전증 진단에 있어서 표준이 되고 있습니다. (gold standard) 초음파 프로브로 정맥을 압박하면서 검사하는데 심부 정맥 혈전증이 있을 경우 정맥이 압박되지 않습니다. 처음 시행한 검사에서 정상 결과이더라도 강하게 의심되는 경우 1~2주 후 검사를 반복시행할 것을 권고합니다. 

② 혈액검사 : FDP, D-dimer 종종 검사하지만 감염이나 수술 등 다양한 환경에서 증가할 수 있기 때문에 검사의 특이도는 낮으며 진단을 목적으로 하지는 않습니다. 다만 음성예측도 (negative predictive value)가 높아서 혈액검사 수치가 정상일 경우 심부 정맥 혈전증을 배제할 수 있습니다.

③ 환기-관류 폐 스캔 (ventilation-perfusion lung scan) : 호흡곤란, 흉통, 빈맥, 빠른 호흡, 발열 등 폐 색전증을 의심할 수 있는 소견이 보일 때 확인하기 위해 시행할 수 있습니다. 방사선 동위원소를 사용하는 검사이며환기 관류 불균형 소견 (V/Q mismatch) 이 관찰되며, 2개 이상의 구역에서 관찰될 경우 90% 이상의 진단적 가치가 있습니다. 

A는 환기 상태를 본 것인데, 환기는 전체적으로 잘 이루어지고 있습니다.

B는 혈액의 관류 상태를 본 것인데 화살표로 표시한 부분들을 비롯하여 다발성으로 관류가 감소되어 방사성 동위원소 uptake가 감소하여 희게 관찰됩니다. 환기 관류 불균형 소견입니다.

④ 나선형 컴퓨터 전산화 단층 촬영 (spiral CT) : 최근에는 폐 색전증이 의심될 경우 환기 관류 폐 스캔보다 선호되고 있습니다.

예방

최근 중증의 외상성뇌손상이나 두개강내 출혈 후 24~72시간내 헤파린이나 저분자량헤파린 (low-molecular-weight heparin, LMWH)을 심부정맥 혈전증 예방목적으로 안전하게 사용할 수 있다는 연구 결과들이 나오고 있지만, 재출혈은 심각한 문제이기 때문에 재출혈 위험성에 대하여 신경외과의사와 꼭 상의할 필요가 있습니다. 

이러한 재출혈 위험성 때문에 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행할 수 없는 환자들에서는 기계적인 압박 장치 (mechanical compression device) 를 사용할 수 있습니다. 간헐적 공기 압박 (intermittent pneumatic compression, IPC) 라고도 하며 아직 효과 측면에서 완벽히 연구되지는 않았지만, 사용할 경우에는 적절한 크기로 하루에 허용된 최대한의 시간동안 지속적으로 사용하는 것이 중요합니다. 

외상성 뇌손상 환자에서 얼마의 기간 동안 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행해야 하는지에 대해서는 아직 명확하지 않습니다. 일반적인 재활환자에서는 30미터 이상 보행할 수 있는지 여부를 이정표로 삼기도 합니다. 

치료

항응고제 치료를 기본으로 하게 되며, 목표는 혈전이 더 전파되는 것을 막고, 폐색전증의 예방, 심부정맥혈전증 재발 방지 입니다. 다만, 이미 발생한 혈전을 용해시키는 것은 아닙니다.

① 헤파린 : 전통적으로 사용해 온 항응고제 (anticoagulant) 이지만 혈액 검사를 통해 주기적으로 aPTT 수치를 확인해야 하는 단점이 있습니다. 

② 저분자량헤파린 : 기존의 헤파린에 비해 좀더 피하에서 흡수가 잘되며, 반감기가 길어서 주사 횟수가 적고, 혈소판감소증의 위험성이 낮고, 혈액검사를 통한 모니터링을 하지 않아도 됩니다. 

③ 와파린 : 헤파린, 저분자량헤파린은 주사제이기 때문에 장기간 유지요법으로 선택하는 경구 약물입니다. 하지만 이것 역시 주기적으로 혈액 검사를 통해 INR 이라는 수치를 확인하여 적정 수준 (보통 2.0~3.0) 을 유지하도록 용량을 조절해야 합니다. 비타민 K 결핍이 있거나 여러가지 약물을 복용하는 경우 약물 상호작용 문제가 있을 수 있습니다. 

④ 대정맥 필터 (vena cava filter)
항응고 예방요법 실패하였을 때

하대정맥이나 장골정맥에 혈전증 발생하였을 때

항응고 치료에 금기사항일때 (출혈위험성, 혈소판감소증 등)

위 그림과 같이 그물망처럼 생긴 필터를 대정맥에 삽입하는 것입니다. 삽입 후 X-ray 에서도 확인할 수 있습니다.

4. 삼킴장애와 영양

보통 외상성 뇌손상 환자들은 대사량의 증가, 에너지 소비의 증가, 단백질 손실의 증가로 인해 칼로리와 단백질 요구량이 정상인 보다 증가합니다. 따라서 조기에 경장영양을 시행하여 영양을 적절히 공급해주는것이 이환율, 사망률을 낮추고 면역 기능 향상에도 도움이 됩니다. 

급성기에는 비위관을 통해 영양을 공급하기도 하지만 4주이상 지속될 경우에는 연하장애 (2) 에서 소개해드렸듯이 경피적 내시경적 위루술 (PEG)과 같은 다른 방법을 고려하게 됩니다. 위식도역류가 있을 경우에는 튜브의 끝을 위보다 더 원위부에 위치한 공장에 위치시키기도 합니다. (jejunostomy) 

환자의 의식이 회복됨에 따라 연하장애에 대한 평가를 시행하게 됩니다. 여

기에 대해서는 블로그의 삼킴장애 (연하장애) 글들을 참고하시면 될것 같습니다. 한가지 강조하고 싶은것은, 정상적인 구역 반사와 기침반사가 있다고 해서 완전히 정상적인 삼킴 기능을 장담할 수는 없다는 것입니다. 바로 증상없이 발생하는 불현성 흡인 (silent aspiration) 때문입니다. 

다음 글에서 또 찾아뵙겠습니다. 감사합니다.