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안녕하세요. 정말 오랫만에 블로그 글을 쓰는것 같습니다.

그간 근무지를 이동하면서 이사하고 새 직장에 적응하느라 정신이 없었네요 ^^;

이번 주제는 전방십자인대 (anterior cruciate ligament, ACL) 손상 후의 재활입니다. 최근 스포츠나 레져 활동 인구가 증가하면서 한번쯤은 들어보셨거나 주위에 전방십자인대 파열로 수술하신 분이 더러 있을 수 있습니다. 

1. 배경

전방십자인대는 대퇴골의 외측과 (lateral condyle)의 내측면과 경골극 (tibial spine)의 전외측 사이를 연결하는 인대입니다. 크게 전내측 다발과 후외측 다발로 나눌 수 있으며, 무릎 굴곡시 후외측 다발이 느슨해지면서 전내측 다발 (AM) 은 단단해지고, 신전시 후외측 다발 (PL) 이 단단해지면서 전내측 다발은 이완됩니다.

기본적으로 대퇴골에 대해서 경골의 전방 전위 (anterior translation) 가 지나치게 일어나는 것을 제한하여 동적 안정성을 유지하는 역할을 합니다.

전방십자인대는 무릎 중 완전파열이 가장 흔히 일어나는 구조물입니다. 스포츠와 관련된 전방십자인대 파열 중 80% 가량은 비접촉 손상에 의한 것으로, 공 뺏는 동작과 같은 축을 중심으로 하는 회전 운동 (피벗 운동, pivot movement) 이나 점프 후 부적절한 착지 시 발생합니다. 또한 여성에게 조금 더 흔히 발생합니다. (운동선수의 경우 여성이 남성에 비해 2.4 ~ 9.7배)

대개 파열이 발생하게 되면 무릎에서 무엇인가 '뚝' 끊어지는 느낌이 들거나, 다리가 트위스트 되는 것 같이 불안정한 느낌을 받습니다. 

점프 후 부적절한 착지의 경우 대개 대퇴골 내전 및 내회전, 경골 외회전, 발의 외번을 동반하는 동적 외반 (dynamic valgus) 움직임을 무릎 관절에 초래하고, 이것이 전방십자인대 손상을 야기할 수 있습니다. 특히 무릎 굴곡을 적절히 하지 않고 무릎을 편 상태에서 착지할 경우 대퇴사두근의 과활성화로 경골의 전방 전위를 증가시켜 매우 위험합니다. 

올바른 착지 방법은 무릎을 발가락 위에 위치 시키고 (외반을 최소화), 가능한 무릎 굴곡을 많이 하여 (지면 반발력 ground reaction force 감소) 부드럽게 착지하는 것입니다. 

전방십자인대 손상은 이후 반월판 손상, 이차 지지대 소실, 골관절염 발생과 같은 장기적인 문제를 종종 야기할 수 있습니다. 전방십자인대 손상 후 발생하는 골관절염에 영향을 미치는 요소로 가장 흔한 것은 동반된 반월판 손상이며, 그 다음은 관절연골 손상입니다. 

2. 전방십자인대 손상의 신체진찰 및 영상의학적 진단

anterior drawer test (앞당김검사)

가장 대표적인 신체진찰 방법으로 무릎을 80~90도 정도 굴곡한 상태에서 검사자가 환자의 경골 융기 및 경골과를 양손으로 잡고 대퇴골과 평행하게 전방으로 가해지는 힘을 주어 경골의 전방 전위를 유도하는 검사입니다. 이 때 햄스트링근의 이완이 중요합니다. 이완되지 않았을 경우 경골의 전위가 느껴지지 않을 수 있습니다.

동반된 손상으로 반월상 연골의 파열이 있을 경우 파편이 끼여서 경골의 움직임을 막을 수도 있고, 후방십자인대 손상이 있을 경우 위양성 결과가 나올수도 있습니다. 

비슷하지만 조금은 다른 검사 방법으로 Lachman's test 도 있으며 좀더 민감한 검사법으로 알려져 있습니다. 궁금하신 분은 댓글 주시면 알려드리도록 하겠습니다.

영상의학적 진단은 거의 MRI를 사용하게 됩니다. 

3. 전방십자인대 손상의 치료

최근 전방십자인대 재건수술의 대부분은 성공적이지만 모든 환자가 수술적 치료를 필요로 하는 것은 아닙니다. 다만, 전방십자인대 재건술과 비수술적 치료의 적용대상에 대해 현재까지 확고한 기준은 없습니다. 

전방십자인대 손상에 대한 성공적인 비수술적 치료에 대한 대부분의 연구들은 증례보고(case report) 형식입니다. 비수술적인 치료와 수술적 치료에 대한 4개의 무작위 대조군 연구 중 한 연구는 결과 차이가 없다고 하였고 (Sandberg 등, 1987), 나머지 세 연구는 수술적 치료에서 더 좋은 결과를 보였다고 하였습니다. (Andersson 등, 1989, 199; Odensten 등, 1984)

일반적으로 육체노동을 많이 하거나 스포츠 및 레크리에이션이 직업인 사람에게는 전방십자인대 재건술이 추천됩니다. 

수술 시점

전방십자인대 수술 후 무릎 관절의 가동범위 감소를 유발하는 여러가지 요인 들이 있지만 가장 흔한 것이 관절섬유증 (arthrofibrosis) 입니다. 너무 이른 시기에 재건술을 시행한 경우, 많은 환자들이 완전한 무릎관절의 움직임 회복에 어려움을 겪습니다. 따라서 수술 후 관절섬유증을 최소화하기 위해 지연 재건술을 추천합니다. 수술 시점을 결정하는데 있어서 손상 후 절대적인 시간의 경과를 바탕으로 하는 것은 아니며 거의 완전한 관절 가동범위, 최소한의 삼출 및 부종, 최소한의 통증과 같은 수술 전 무릎의 물리적 상태가 보다 중요한 기준이 됩니다. 

이식의 선택

슬개건 (patellar tendon) 중간부분 1/3 정도를 이용한 자가이식이 표준적 방법으로 인정됩니다. 

그 외 수술에 관한 자세한 사항은 저의 전문영역을 벗어나기 때문에 이정도만 소개하겠습니다. 

다음 글에서는 본격적으로 전방십자인대 재건술 후의 재활과정에 대해 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다.