'팔꿈치통증'에 해당되는 글 2건

안녕하세요. 지난 글에서는 외측 팔꿈치 통증, 그 중에서도 일명 '테니스 엘보우'에 대해 알아보았습니다.

위팔뼈 (상완골)의 먼쪽 끝부분에는 외상과 (lateral epicondyle)와 내상과 (medial epicondyle)가 있습니다. 외상과의 문제로 '테니스 엘보우'가 발생한다면 내상과에는 어떤 문제가 있을까요? 

'테니스 엘보우'만큼 잘 알려지지는 않았지만 내상과염 (medial epicondylitis) 혹은 '골퍼 엘보우 (golfer's elbow)'나 'pitcher's elbow' 가 대표적입니다. 

1. 병력

팔꿈치의 안쪽 부분에 통증을 일으키는 흔한 원인입니다. 통증이 심할 경우 전완부의 내측을 따라 손목, 손가락까지 방사통 처럼 느껴질수도 있고 단순히 악수를 하거나 문을 열기 위해 당기는 동작으로도 통증이 발생하기도 합니다. 

발생률은 테니스 엘보우의 1/3 ~ 1/4 정도 수준으로 상대적으로 낮은 편입니다. 

골프채를 잡고 있을 때 골프채(저항)에 대해 저항성 손목 굴곡을 많이 하게 되어 '골퍼 엘보우'라는 별칭이 붙긴 했지만, '테니스 엘보우'와 마찬가지로 내상과염 역시 꼭 골프를 많이 치는 분들만 생기는 것은 아닙니다.

던지는 동작을 하는 운동선수, 라켓을 사용하는 스포츠 (심지어 탑스핀을 많이 거는 포핸드 스트로크를 구사하는 테니스 선수에서도) 등에서 폭넓게 발생할 수 있으며 90~95% 경우는 운동과 관련없이 발생합니다.

갑작스럽게 통증이 발생할 경우 내측측부인대의 파열, 골단의 골절 (epiphyseal fracture), 힘줄의 파열 등을 시사하며, 서서히 통증이 발생할 경우 내상과염을 시사합니다. 

흔히 반복적으로 세게 혹은 오랫동안 쥐는 동작, 손목 굴곡, 전완부의 회내 및 회외 등의 동작에 의해 통증이 악화됩니다. 

2. 병태생리

전완부의 손목 굴곡근이나 회내근을 과도하게 반복적으로 사용하여 힘줄이 뼈에 부착하는 부위 (enthesis) 에서 만성적인 퇴행성 변화가 발생합니다. 이러한 변화는 주로 요측수근굴근 (노쪽손목굴곡근, flexor carpi radialis, FCR) 과 원회내근 (원엎침근, pronator teres, PT) 에서 발생합니다.

퇴행성 변화가 발생하면, 결합조직을 구성하는 콜라겐 섬유들에 구조적 변화가 생기고 원래의 튼튼함을 잃게 됩니다. 쉽게 손상을 받는 상태가 되는 것이죠. 손상에 대한 반응으로 힘줄내에 흉터와도 같은 scar tissue가 축적됩니다. 따라서 정상 힘줄보다 두꺼워지게 되고 손목 굴곡이나 회내시 위팔뼈 내상과와의 마찰이 증가하게 되어 다시 미세 손상이 축적되는 악순환이 발생합니다. 

드물게 장장근 (긴손바닥근, palmaris longus, PL), 얕은손가락굽힘근 (flexor digitorum superficialis, FDS), 척측수근굴근 (자쪽손목굴곡근, flexor carpi ulnaris, FCU) 에서도 발생합니다. 

또한 '테니스 엘보우'와 마찬가지 병태생리로 실제적인 염증성 병변이 있다기 보다는 만성적인 퇴행성 변화가 주된 문제이기 때문에 보다 정확한 표현은 내상과염이 아니라 내상과 건증 혹은 건병증 (medial epicondylar tendinosis/ tendinopathy) 입니다. 

3. 신체진찰

손목을 저항성 굴곡, 전완부를 저항성 회내 시켰을 때 혹은 수동적으로 손목 신전 및 전완부 회외 시켰을 때 통증이 발생합니다.

위팔뼈 내상과 부위를 촉진시 직접적인 압통을 느끼기도 합니다. 

4. 평가 및 진단

임상적인 증상에 따른 진단을 기본으로 합니다. 

엑스레이 검사 : 팔꿈치 관절의 전후면 및 측면 촬영을 하며, 보통 정상 소견입니다. 드물게 골연골 결손(osteochonral defect) 이나 견열골절 (avulsion fracture) 소견이 관찰되기도 합니다.

석회화 소견 등을 보기 위해 경사면 촬영 (oblique view) 을 하기도 합니다.

5. 감별진단 

① 내측측부인대 (medial collateral ligament) 손상

② 골연골 결손 , 견열골절

③ 후내측 주두돌기(팔꿈치머리, olecranon) 퇴행성 변화

④ 전방 골간 신경 (anterior interosseous nerve) 손상

⑤ 척골 신경 (ulnar nerve) 손상

등등이 있습니다. 각각에 대해서는 추후 다룰 기회가 있을 때 상세히 설명하도록 하겠습니다. 

6. 치료 

테니스 엘보우와 치료법이 유사합니다.

우선은, 통증을 유발하는 동작들을 피하는것이 매우 중요합니다. 이를 통해 손목 굴곡근에 가해지는 반복적인 스트레스를 줄여줍니다. 특히 반복적인 손목의 굴곡-신전, 전완부의 회내-회외를 피하는 것이 중요합니다. 통증이 있는데도 계속해서 사용을 하게 된다면 병변이 만성화되어 치료하기가 더욱 힘들어집니다. 

진통소염제

물리치료로 핫팩, 적외선, 초음파 등의 열치료나 경피적전기신경자극과 같은 전기치료 등을 시행합니다.

힘줄의 주행방향에 대해 직각방향으로 교차 마찰 마사지 (cross friction massage) 를 시행하는 것도 근육의 긴장을 감소시켜 도움이 될 수 있습니다. 

전완부 밴드 (medial elbow counterforce brace) 를 사용합니다. 이때 착용 위치는 내상과에서 손가락 2개 너비정도만큼 원위부입니다. 굴곡근이 완전 수축상태까지 가지 않고, 장력을 줄여주는데 도움이 됩니다. 

위와 같은 보존적 치료에도 통증이 지속될 경우 스테로이드를 국소마취제와 혼합하여 손목굴곡근 기시부 주변에 주사합니다. 이때 힘줄(건)에 직접 주사하지는 않으며, 정확성을 높이기 위해 초음파 유도하에 주사하기도 합니다.

통증이 어느정도 조절되면 장기적인 관리를 위해서 가장 중요한 것은 역시 운동치료를 병행하는 것입니다. 내상과염의 경우 운동치료의 초점이 손목 굴곡근과 회내근이라는 것이 테니스 엘보우와의 차이점입니다. 

우선은 손목 굴곡근을 수동적으로 스트레칭합니다. 

그 후 통증이 조절되면 점진적인 저항 운동을 통해 근력 훈련을 합니다.

처음에는 평평한 면에 전완부를 위치시키고 등척성 손목 굴곡운동을 시행합니다.

그 후 동심성 운동으로 진행하고 마지막 단계로 편심성 운동을 시행합니다. 편심성 운동의 경우 운동 시 힘줄에 가해지는 부하는 크지만 가장 효과적인 운동 방법이기도 합니다.

무게 부하를 위해 아령 뿐만 아니라 저항성 탄력 밴드나 집에서 쉽게 구할 수 있는 생수병 등도 괜찮습니다.

부가적인 치료 방법으로 조직의 재생을 돕는 개념으로 체외충격파치료 (extrocorporeal shock wave therapy, ESWT) 를 시행하기도 합니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글은 팔꿈치 통증의 흔한 원인중 하나인 외상과염 (lateral epicondylitis) , 일명 '테니스 엘보우'에 대하여 알아보겠습니다.

1. 병력

팔꿈치의 바깥쪽 부분에 통증을 일으키는 가장 흔한 원인이기도 합니다. 테니스 엘보우라고 해서 꼭 테니스를 많이 치는 분들만 생기는 것이 아니라 팔을 반복적으로 과도하게 사용할 경우 육체 노동자, 사무직 근로자, 컴퓨터 많이 사용하는 경우, 집안일 많이 하시는 분 등 모두 발생할 수 있습니다. 

실제 연구에서도 95%의 환자들은 테니스 선수가 아니며, 라켓을 사용하는 스포츠가 운동종목 중에서는 가장 관련이 높지만 야구나 수영 같은 운동선수에서도 발생하였습니다. 

하지만 특별한 선행요인이 없는 경우도 왕왕 있습니다. 

보통은 35세 이상에서 호발하며 40-50세에서 가장 많이 발생한다고 알려져 있습니다. 남성이 여성보다 좀더 많이 발생합니다. 

2. 병태생리

손목 신전 근육을 반복적으로 과도하게 사용하다보면 힘줄이 뼈에 부착하는 부위 (enthesis) 에서 퇴행성 변화, 조직의 산소결핍을 유발하는 혈관 문제, 섬유모세포의 과증식 등이 발생합니다. 이처럼 실제로 염증성 병변이 있다기 보다는 만성적인 퇴행성 변화가 주된 문제이기 때문에 좀더 정확한 표현은 외상과염(lateral epicondylitis)이 아니라 외상과 건증 혹은 건병증 (lateral epicondylar tendinosis/tendinopathy) 입니다. 

이러한 변화는 주로 단요측수근신근 (짧은노쪽손목폄근, extensor carpi radialis brevis, ECRB) 기시부에 가장 흔히 발생합니다. 두번째로 흔한 장소는 총지신근 (손가락폄근, extensor digitorum communis, EDC) 입니다.

그 밖에 장요측수근신근 (긴노쪽손목폄근, extensor carpi radialis longus, ECRL) 이나 척측수근신근 (자쪽손목폄근, extensor carpi ulnaris, ECU) 는 드물게 발생합니다.

윗 그림에서 약간 잘못된 부분이 있는데, 장요측수근신근 (ECRL) 의 경우 그림에서는 외상과에서 직접 기시하는 것처럼 표현되어 있지만, 실제로는 아래의 그림처럼 상완골의 관절융기위 능선 (supracondylar ridge) 의 하부 1/3에서 기시합니다. 즉, 그림에서 보다 조금 더 근위부이기 때문에 드물게 발생합니다. 

테니스 선수의 경우 잘못된 백핸드 스트로크 자세로 인해 종종 유발됩니다. 전완부의 완전한 회내 (엎침), 손목의 굴곡 등이 나쁜 자세로 흔히 언급됩니다. 

3. 신체진찰

코젠 검사 (cozen test) 

주먹을 쥐고 전완부를 회내시킨 상태에서 손목을 저항성 신전을 시켰을 때 외상과 부위에 통증이 발생합니다. (특히 팔꿈치를 편 상태에서 더욱 심한 통증)

3번째 손가락 검사 (middle finger test 또는 Maudsley's test)

3번째 손가락의 근위지간관절 (proximal interphalangeal joint, PIP joint) 을 저항성 신전 시켰을 때 짧은노쪽손목폄근과 손가락폄근에 스트레스가 증가하면서 외상과 부위에 통증이 발생합니다. 

Mill's test 

전완부를 회내시키고 팔꿈치를 신전시킨 상태에서 수동적으로 손목을 굴곡 시켰을때 통증이 발생하거나 짧은노쪽손목폄근의 기시부를 촉진하면 압통이 느껴지기도 합니다.

4. 평가

엑스레이 검사 : 팔꿈치 관절의 전후면 및 측면 촬영을 하며, 보통 정상 소견입니다.

단요측수근신근 (ECRB) 기시부 근처의 피질뼈의 불규칙성 혹은 석회화 소견 등을 보기 위해 외상과 경사면 촬영 (oblique view) 을 하기도 합니다. 

5. 치료

가장 우선은, 통증을 유발하는 동작들을 하지 않는 것입니다. 이를 통해 신전근에 가해지는 반복적인 스트레스를 줄여줍니다. 특히 반복적인 손목의 굴곡 - 신전, 전완부의 회내 - 회외를 피하는 것이 중요합니다.

장비의 수정

① 적절한 손잡이의 크기로 조정 (보통 크기를 키웁니다) 및 줄의 장력을 감소시킵니다

② 원핸드 백 스트로크를 하기 보다는 투핸드 백 스트로크를 합니다. 

③ 좀더 부드러운 공을 사용합니다. 

④ 프레임이 좀더 유연하고 가벼운 재질의 라켓을 사용합니다.

⑤ 전완부 밴드 (forearm band 또는 lateral elbow counterforce brace) 를 사용합니다. 이때 위치는 외상과에서 손가락 2개 너비정도만큼 원위부쪽에 착용합니다. 신전근이 완전 수축상태까지 가지 않고, 장력을 줄여주는데 도움을 줍니다. 

진통소염제를 복용하기도 합니다.

물리치료로 핫팩, 적외선, 초음파 등의 열치료나 경피적전기신경자극과 같은 전기 치료 등을 시행합니다.

위와 같은 보존적 치료에도 통증이 지속될 경우 스테로이드를 국소마취제와 혼합하여 주사합니다.

통증의 완화에 효과적이며, 진단의 확인에도 도움이 되는 방법입니다. 이때 힘줄(건)에 직접 주사하지는 않으며 정확성을 높이기 위해 초음파 유도하에 주사하기도 합니다. 주사 후 적어도 7~10일 정도는 활동을 제한합니다. 

장기적인 관리를 위해서 가장 중요한 것은 적절한 운동치료를 병행하는 것입니다. 

우선은 손목 신전근을 수동적으로 스트레칭합니다. 

그 후 통증이 조절되면 점진적인 저항 운동을 통해 근력 훈련을 합니다. 

처음에는 등척성 운동 (isometric exercise) 으로 시행합니다. 

그 후 동심성 운동 (concentric exercise) 으로 진행하고 마지막 단계로 편심성 운동 (eccentric exercise) 을 시행합니다. 편심성 운동의 경우 운동 시 힘줄에 가해지는 부하는 가장 크지만 가장 효과적인 운동 방법이기도 합니다. 

① 팔꿈치를 90도 굴곡시킨 상태로 손목 신전근 강화 운동을 합니다. (10RM, 2~4kg 정도 무게부터)

( 팔꿈치를 신전 시킨 상태에서 손목 신전근에 부담이 더 크기 때문에 팔꿈치 굴곡 상태에서 운동이 잘 되면 팔꿈치를 완전 신전 시킨 상태에서 반복 시행합니다. )

② 손목을 서서히 굴곡 및 신전하고, 무게 부하는 매주 조금씩 증가시킵니다.

③ 4~8주간 하루 2회 정도 시행합니다. 운동 시행 후 첫 1~2주 정도는 불편감이 증가할 수 있으나 보존적 치료를 병행하며 운동을 계속하는것이 중요합니다. 

무게 부하를 위해 아령뿐만 아니라 저항성 탄력 밴드나 집에서 쉽게 구할 수 있는 생수병 등도 괜찮습니다. 

손목의 굴곡 - 신전 뿐만 아니라 전완부의 회내 - 회외 훈련도 중요합니다. 

또한 어깨의 외회전 근육의 약화나 내회전 제한 같은 경우도 확인해서 이상이 있을 경우 치료가 필요합니다. 백핸드 스트로크 동작을 할 때 자세를 생각해보시면 한결 쉽게 와닿으실것 같습니다. 

부가적인 방법으로 조직의 재생을 돕는 개념으로 체외충격파치료 (extracorporeal shock wave therapy, ESWT) 를 시행하기도 합니다. 체외충격파치료의 경우 이번 글의 범위를 벗어나서 다음에 기회가 되면 소개하겠습니다. 감사합니다.