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안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 심부정맥 혈전증 (DVT), 삼킴장애와 영양에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

5. 위장관/방광 기능장애

외상성 뇌손상 이후 위장이나 방광에 대한 조절력의 상실로 억제되지 않은 신경인성 방광이나 장 (neurogenic bladder/bowel) 이 됩니다. 비교적 흔한 문제로, 뇌손상 후 초기에 요실금 발생률이 약 62%에 이른다는 발표도있습니다. 

기능이상을 일으키는 패턴

① 억제되지 않은 과활동성 방광 (uninhibited overactive bladder)

② 방광 충만감의 인지 장애 (poor perception of bladder fullness)

③ 괄약근 조절 장애 (poor sphincter control)

등이 있습니다.

치료는 유치도뇨관 (indwelling catheter, 흔히 Foley catheter) 을 사용하거나 청결 간헐적 도뇨법 (clean intermittent catheterization, CIC) 를 시행합니다. 다만 유치도뇨관을 장기간 사용할 경우 요로감염의 위험성이 증가합니다. 또 주의할점은 방광의 과활동성을 감소시키기 위해 사용하는 항콜린성 약제의 경우는 인지기능에 부정적 영향을 줄 수 있기 때문에 주의해야 합니다.

요로감염 (urinary tract infection, UTI) 도 흔한 문제로 재활치료과정을 저해하기도 하고, 피부에 습진과 같은 문제가 발생합니다. 

위장관 장애의 경우는 대표적인 것이 변비와 변실금입니다. 

변비는 대개 활동성이 떨어져서 발생하며 치료는 충분한 수분섭취, 식이섬유 섭취가 가장 중요하고 더불어 규칙적인 배변을 유도하는 장 훈련 프로그램 시행, 변을 부드럽게 하는 연화제, 좌약, 하제(laxative) 등을 시행합니다.  

감염 (예를 들어 C.difficile 등) 이 있거나, 분변 매복 (fecal impaction) 이 있을 경우 변실금이나 설사가 발생하기도 합니다. 

위식도역류, 위마비, 위배출시간의 지연, 변비 등으로 구역(nausea) 이 발생할 수 있습니다. 흔히 구역이 있을 때 사용하는 metoclopramide (상품명 : 맥소롱, 맥페란 등) 은 도파민 길항제 이기 때문에 진정작용으로 인지기능을 저하시킬 수 있고, 부작용으로 추체외로 증상 (extrapyramidal symptom) 있기 때문에 권고하지 않습니다. 대신 저용량의 에리스로마이신 (erythromycin)이 추천됩니다.

급성기에 신체 손상에 따른 스트레스 증가, 아드레날린성 물질의 과다 분비, 여러가지 약제의 사용등으로 위궤양이 발생할 수 있습니다. 예방적으로 프로톤 펌프 억제제 (proton pump inhibitor, PPI)를 사용하며 흔히 일반적으로 쓰는 제산제인 H2 blocker (-tidine 계열) 는 진정 효과 때문에 권장하지 않습니다.

6. 기도/호흡기 장애

폐렴은 급성기 치료와 재활치료 동안 가장 흔한 합병증으로 약 60%의 환자에서 발생합니다. 우측 중간엽이나 하엽에 생길 경우 흡인성 폐렴도 의심해 봐야 합니다. 삼킴장애 글에서 언급해드렸듯이 비위관 (L-tube) 이나 경피적 위루술 (PEG) 을 시행하더라도 100% 완전히 흡인을 방지하지는 못합니다. 

신경학적 손상 부위에 따라 호흡부전이 있거나 할 경우 기관절개술 (tracheostomy) 을 시행하게 됩니다. 나중에 더 이상 호흡보조가 필요없고, 기도 분비물을 조절할 수 있게 되는 등 환자들이 회복됨에 따라 삽입되어 있는 기관절개관을 빼야 합니다. (발관, decannulation) 

발관은 여러가지 프로토콜이 있으며 보통 연속적으로 캐뉼라의 지름을 줄여나간 후 캐뉼라를 막는 방식으로 진행됩니다. 캐뉼라를 막는 시간은 연속 24시간을 시행하는 것도 있고, 간헐적으로 막으면서 시간을 점차 늘려나가는 방식도 있는 등 프로토콜마다 차이가 있습니다. 

기관절개관을 막기 전에 말소리를 내기 위해 발성 밸브 (speaking valve)를 사용할 수 있습니다. 안전을 위해서 기관절개관의 커프에 바람은 반드시 빠진 상태여야 합니다. 

① 산소포화도가 잘 유지되는지

② 발성이 깨끗한지

③ 숨 차지 않고 비교적 긴 문장을 말할 수 있는지 등을 평가하여 환자가 잘 견딜 수 있으면 기관절개관을 제거합니다.

좀 더 객관적인 지표로 peak cough flow (최대기침유량) 이라는 것을 측정하기도 합니다. 추후 다시 상세히 다루겠습니다. 

발관하기 전에 후두경을 통해 기도를 살펴보고 기관 협착 (tracheal stenosis), 성문하 협착(subglottic stenosis), 성문 협착(glottic stenosis), 기관 육아종 (tracheal granuloma), 기관연화증 (tracheomalacia) 등의 문제가 있는지 평가합니다. 이런 것들을 지나치고 발관하게 되면 나중에 호흡에 어려움을 겪어서 다시 기관삽관을 하거나 수술적 치료가 필요할 수 있기 때문입니다. 

후두경으로 보았을 때 기도가 협착되어 있는 상태입니다.

인지기능 수준이 낮은 란초 (평가방법은 이 글을 참고하십시오) 레벨 2 또는 3 환자의 경우 발관 여부를 결정하는 것은 매우 어렵습니다. 호흡기 분비물을 뱉어내기가 어렵고, 호흡기 상태가 변동성이 크기 때문에 폐렴과 그에 따른 폐혈증으로 이환률, 사망률이 증가하는 경우가 많습니다. 따라서 다음단계의 치료에 발관이 도움이 될지 여부를 신중하게 고려해야 합니다. 

이번 글은 전체적인 합병증을 소개하는 글이기 때문에 요로감염과 변비, 기관절개관 발관의 상세내용에 대해서는 다루지 않았습니다. 좀더 궁금하실 경우 댓글로 말씀해주시면 좀더 자세히 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다.