어지럼증 혹은 현훈에 대하여 (2) :: 말초성과 중추성의 감별, 신체진찰

안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 두번째 순서입니다. 

말초성과 중추성 현훈의 감별과 신체진찰에 대하여 적어보겠습니다

3. 말초성 & 중추성 현훈의 감별

과거에는 아래의 표와 같은 내용을 기준으로 말초성과 중추성 현훈을 나누고는 하였습니다. 

특징	말초성	중추성
안구진탕(Nystagmus)	수평과 회선 안진의 결합 물체에 시선을 고정할 경우 억제됨 주시에 따라 방향이 바뀌지 않음	순수한 수직, 수평 또는 회선 안진 물체에 시선을 고정해도 억제되지 않음 주시에 따라 방향이 바뀔수 있다
불균형	경증~중등증, 걸을수 있다	중증, 걸을 수 없거나 서 있을수 조차 없다
청력 손실, 이명	흔하다	드물다
청력 외  신경학적 증상	드물다	흔하다
유발 검사 후의 잠시(latency)	길다(20초까지)	짧다(5초까지)

하지만, 표의 내용에 따라 감별하기가 쉽지 않아서 참고만 하실 것을 추천합니다. 

4. 신체진찰

보통, 어지러운 증상을 호소하는 환자들은 신체진찰에서 정상 소견을 보입니다. 

신경학적 이상이 없다면 피검사나 MRI촬영은 추천하지 않습니다. 피검사로 현훈의 원인이 설명되는 경우는 0.6% 정도에 불과합니다. 

하지만 편측 청력 손실이나 신경학적 이상이 있다면 뇌혈관질환 감별을 위해 MRI 촬영을 하고 정상소견이라면 메니에르 병 등을 의심할 수 있겠습니다. 

기립성 저혈압도 어지러움의 원인이 될 수 있으므로 누워있는 자세와 서 있는 자세 각각의 혈압을 3분이내에 측정하도록 합니다. 이때 수축기 혈압 20 mmHg 또는 이완기 혈압 10 mmHg 이상 혈압이 내려갈 경우 기립성 저혈압이라고 합니다.

보행이 불안정할 경우에는 Romberg test 를 시행할 수 있으며, 

▷양성 : 고유 수용성 감각(proprioception)에 문제가 있는 말초 신경병증

▶음성 : 소뇌성 실조증 

등을 의심할 수 있으나, 진단에 크게 유용하지는 않습니다.

앞서, 위에서 제시해드린 표의 내용이 말초성과 중추성 현훈 감별에 불충분 하다고 말씀드렸습니다. 최근에는 HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)를 신체진찰시에 시행하는것이 오히려 더 도움이 된다는 논문도 발표되었습니다.

내용을 살펴보면, head impulse 부분이 다른 검사 결과에 영향을 줄수 있기 때문에 nystagmus와 test of skew를 먼저 시행후 마지막에 head impulse를 시행합니다

● nystagmus : 검사자의 손가락을 왼쪽에서 오른쪽으로 천천히 이동합니다. 

▷말초성 : 자발적인 일방향성의 수평 안진 (spontaneous unidirectional              horizontal nystagmus)

▶중추성 : 수직 또는 회선 안진, 주시에 따라 방향이 바뀔 수 있다                      (gaze-evoked bidirectional, 주시 유발 양방향성 안진)

● test of skew : 환자에게 정면을 보도록 하고, 각각의 눈을 가렸다가 가리지 않는다. 가렸던 눈을 가리지 않았을 때 수직 편위 (vertical deviation) 있으면 비정상 결과이다. 민감하지는 않지만 뇌간(brainstem) 관여한 경우 특이적이다. 

● head impulse : 오른쪽 10도 ~ 왼쪽 10도 범위에서 검사자가 환자의 머리를 빠르게 돌린다. 환자의 시선은 검사자의 코에 고정한다. 

▷ 말초성 : saccade (양측 안구의 빠른 움직임) 있음

▶중추성 : saccade 없음

Dix-hallpike maneuver : 현훈 발생의 타이밍과 유발요인이 BPPV에 합당할 때 일시적인 upbeat-torsional nystagmus 보이면 진단적이라고 할 수 있다. 하지만 안진 없이 현훈만 유발해도 검사 결과를 양성으로 판정할 수 있다. 또한 검사 결과가 음성이어도 BPPV를 배제할 수는 없다. 검사 시행 시 환자가 현훈을 느낄 수 있으므로 사전에 미리 주의를 주는 것이 좋다.

사진출처 : AAFP

(A) 환자를 검사 테이블에 앉히고 검사자의 눈이나 이마를 보도록 한다. 검사자는 환자의 고개를 45도 오른쪽으로 돌린다. 

(B) 검사자는 환자의 머리를 지지한채로 빠르게(2초이내) 앉은 자세에서 바로 누운자세 (supine)로 눕힌다. 누웠을때 고개는 검사 테이블의 끝에서 20도 정도 처지도록 한다 (즉, 목이 과신전 상태가 된다)

이 자세를 30초 정도 유지한다

그리고 나서 환자는 바로 앉은 자세로 돌아오고 30초 정도 관찰한다 (안진의 방향이 바뀌는지 유무를 관찰)

환자의 고개를 왼쪽으로 돌려서 반대편 검사를 동일한 방법으로 시행한다. 

이번 글은 신체진찰을 시행해보신 경험이 없는 분들은 다소 어렵게 느껴질수 있겠습니다. 이미지나 유투브 동영상 검색을 하시면 도움이 될 것 같습니다. 다음번 부터는 각각의 질병에 대한 원인과 치료에 대해 소개할 예정이니 조금더 쉽고 재미있을것 같습니다 :)