외상성 뇌손상 (4)-2 :: 두개강내압에 관하여..그리고 중환자실에서의 합병증

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

평가와 치료에 대해 알아보고 있는데 이번 글은 2번 항목에 대해 소개하겠습니다. 

① 경증 외상성 뇌손상 (뇌진탕) 의 치료

② 중등증 ~ 중증 외상성 뇌손상의 급성기 치료

③ 급성기 동안 생리학적인 평가방법

④ 신경영상학적 평가방법

⑤ 의식장애가 있는 환자들의 치료

2. 중등증 ~ 중증 외상성 뇌손상의 급성기 치료

외상성 뇌손상 환자에 대한 치료는 현장에서부터 시작합니다. 중증도에 따른 환자 분류 (triage) 와 병원에 도착하기 전 치료 (prehospital care) 를 강조하고 있습니다. 

두개강 내압 (intracranial pressure, ICP)

두개강 내압은 두개골 내에 존재하는 뇌, 혈액, 뇌척수액 등이 균형 잡힌 상태로 유지되도록 하는 압력인데, 중증 외상성 뇌손상 후 치료 모니터링의 핵심입니다. 뇌실창냄술 (뇌실조루술, ventriculostomy) 을 통해 모니터링 할 수 있는데, 치료 목적의 뇌척수액 (cerebrospinal fluid, CSF) 배액까지 가능하기 때문에 선호되는 방법입니다. 

뇌실창냄술을 간단히 설명드리자면, 두피를 절개하고 두개골에 구멍을 뚫습니다. 카테터를 뇌실까지 진입하게 되고, 그 끝부분에 두개강 내압을 측정하는 장치가 위치하게 됩니다. 

두개강 내압 모니터링은 특히 아래와 같은 경우에 유용합니다

①소생술 후 글래스고우 혼수 척도 8점 이하 (즉, 중증일 경우)

②두부 CT상 뇌좌상 (contusion) 이나 뇌부종 소견

③수축기 혈압 90mmHg 미만

④중증의 손상 & 두부 CT 소견 정상 환자 : 나이가 40세 이상이고 특정 자세를 취하고 (posturing), 그리고/또는 수축기 혈압 90mmHg 미만일 경우

보통 정상 성인의 두개강 내압은 15mmHg 미만 정도로 봅니다. 

증가한 두개강 내압의 정의는 보통 임상적으로 20~25mmHg 기준으로 합니다. 지속적으로 40mmHg 이상일 경우 생명을 잃을수도 있을만큼 치명적입니다. 치료의 목표는 20mmHg 이하입니다. 

두개강 내압이 상승했음을 시사하는 임상적 증상 & 징후

증상

① 두통

② 구토

③ 유두부종 (papilledema)

④ 6번 뇌신경 마비

징후

① 의식 수준 저하 (처짐, 혼미(stupor), 혼수(coma))

② 고혈압 (서맥 동반 또는 동반되지 않음)

③ 쿠싱 triad : 고혈압, 서맥, 호흡 억제

 

두개강 내압을 낮추기 위한 방법

① 침상 머리 부분을 30도 정도 올리기

② 고체온(hyperthermia) 치료

③ 만니톨 (mannitol)

④ 진정 (sedation)

⑤ 짧은 과호흡 (길게 만성적으로 할 경우 뇌혈류에 부정적 영향을 미칠 수 있음)

침상 머리 부분을 30도 정도 올리게 되면, 뇌의 정맥 유출로 저항 (venous outflow resistance)이 감소하게 되고, 뇌척수액이 두개강 내에서 척추 부분으로 좀더 원활하게 이동하여 두개강 내압을 낮추는데 효과가 있음이 입증되었습니다. 

고체온의 경우 체온이 1도 오를 때마다 몸의 대사율이 10~13% 가량 상승하게 됩니다. 또한 혈관확장제 역할을 하게 됩니다. 따라서 뇌 혈관들도 확장하게 되어 뇌혈류량이 증가하게 되고, 두개강 내압이 상승합니다. 따라서 열이 나는 경우 적극적으로 치료를 해주어야 합니다. 

만니톨 같은 경우는 고삼투성 수액으로 삼투압 효과에 의해 부종성 체액을 비롯하여 저류된 체액들을 뇌 실질 (parenchyma) 로부터 빠져나오도록 하여 두개강 내압을 낮추는 역할을 합니다. 

투여 후 효과가 나타나기까지 1~5분 정도, 최대 효과는 투여 후 20~60분 정도입니다. 보통 용량은 볼루스 (bolus) 주사할 경우 0.25~1g/kg 이며, 긴급하게 두개강 내압을 낮춰야 할 경우 1g/kg 로 시작하여 2시간에서 6시간마다 0.25~0.5g/kg로 반복할 수 있습니다. 

흉곽 내 압력 (intrathoracic pressure) 은 목을 통해 두개강으로 직접적으로 전달되게 됩니다. 따라서 흉곽 내 압력이 높다면 두개강 내압도 증가합니다. 또한 흉곽내 압력이 높을 경우 우심방으로의 정맥 환류 (venous return)가 감소하고 경정맥 압이 높아집니다. 이로 인해 두개강 내압이 또 증가할 수 있습니다. 게다가 정맥 환류량 감소로 인해 심박출량이 감소하여 뇌 관류압도 감소합니다. 

과호흡을 하게 되면 호흡이 빨라지면서 흉곽 내 압력을 낮추게 되어 두개강 내압을 낮추는데 도움이 될 수 있습니다.

뇌 관류압 (cerebral perfusion pressure, CPP)은 평균동맥압 (mean arterial pressure, MAP) 에서 두개강내압을 뺀 값입니다. 

(즉, CPP = MAP - ICP) 

뇌에 혈류가 공급되도록 하는 압력입니다. 

뇌 손상으로 두개강 내압이 증가할 경우 뇌 관류압은 감소합니다. 이럴 경우 뇌 조직의 손상이 가중되어 치료 결과가 좋지 않습니다. 따라서 현재의 가이드라인들은 성인에서 뇌 관류압을 60mmHg 이상 유지하도록 권유합니다. 

두개강 내압이나 뇌 관류압을 통해 간접적으로 뇌 조직의 산소공급과 허혈 정도를 평가하는 방법도 있지만, 직접적으로 뇌 조직의 산소 농도 변화를 모니터링 하는 방법도 개발되었습니다. (LICOX system 등) 이 방법을 추가로 사용할 경우 좀더 사망률을 낮출수 있다는 연구가 발표되었습니다. 

급성기 동안의 다른 치료 기법들 중 스테로이드 (corticosteroid) 같은 경우 오히려 사망률을 높이는 결과가 있었습니다. 

프로게스테론 (progesterone) 은 예전부터 전 임상 단계에서 신경을 보호하는 효과가 있다고 알려져 있었습니다. 최근 안전성이 확인되고 치료제로서의 가능성을 보이는 임상 연구들이 발표되고 있습니다.

저체온 요법 (hypothermia) 의 경우 어느 정도 흥분성 세포 독성 손상을 줄여주는 결과도 있었지만, 결과가 일관되지는 않습니다. 좀더 추가 연구가 필요한 부분으로, 정리하자면 고체온증의 경우 치료가 필요하지만 정상체온 정도까지만 조절하면 되는 것이고 아직 저체온 요법에 대한 근거는 부족한 상태입니다. 

수술적 치료

두개강 내 압력이 증가하여 덩이 효과 (mass effect) 를 보일 경우 수술적 치료가 필요합니다. 영상의학적 평가에서 중심선이 이동 (midline shift) 하는 정도를 통해 측정합니다. 

두개골의 두께보다 더 깊은 함몰된 두개골 골절의 경우 감염의 위험을 감소시키기 위해 수술적 치료가 필요합니다. 

두개강 내압이 너무 높을 경우 낮추기 위해서 두개감압술 혹은 감압성 두개골 절제술 (decompressive craniectomy) 을 시행하게 됩니다.

중환자실에 있을 동안 발생하는 2차적 합병증 

혈당이 높게 유지되면 젖산 생산이 늘어나서 허혈을 유발하게 되고, 인(phosphorus) 대사에도 영향을 주어 사망률이 높아집니다. 

나트륨 (sodium, Na) 불균형 또한 의식 수준을 악화시키고, 경련의 위험성을 높입니다. 나트륨 불균형은 몸의 수분 상태와 직접적으로 연관있습니다. 과도하게 정맥으로 투여하는 수액 양이 많을 경우 저나트륨혈증이 악화될 수 있습니다. 따라서 전해질과 체액 상태를 모니터링하는 것은 매우 중요합니다. 

감염을 예방하고 적극적으로 치료하는 것도 매우 중요하고, 고체온증이 있을 경우 이차적 손상을 가속화시키기 때문에 치료해주어야 합니다. 

영양관리를 조기에 시작하는것도 매우 중요합니다. 수상 후 초기에는 대사율이 약 40% 정도 증가한다고 합니다. 따라서 휴식시 대사량의 140% 정도 보충해줄 것을 권유하고 있습니다. (마비가 있는 환자들은 100%)

영양 상태를 유지하기 위해서 위장관을 이용하는 경장영양을 선호합니다. 영양관리의 목표는 질소 균형을 (+)로 유지하는 것입니다. 질소는 단백질을 구성하는 아미노산의 주요 구성성분으로, 질소 균형은 섭취한 질소량에서 소변이나 대변등을 통해 배설되는 질소량을 뺀 값입니다. 간기능검사나 prealbumin 수치등을 통해 가늠할 수 있습니다.

또한 재활의학과 의사들이 급성기 치료의 한 부분으로 조기에 환자들을 평가하는 것이 중요합니다. 이를 통해 정형외과적 합병증이나 부동에 따른 합병증들을 예방할 수 있습니다. 조기 협진을 통해 나중의 치료 결과를 더욱 향상시키고, 재원기간을 단축시킬 수 있습니다. 

긴 글 읽어주셔서 감사합니다~