어깨 통증 (1) :: 구조, 움직임, 연부조직 손상 분류

안녕하세요. 이번 글 부터는 근골격계 통증에 대하여 부위별로 다뤄보고자 합니다. 

 

첫번째 순서는 어깨 관절 (견관절) 입니다. 이번엔 첫번째 글이니 만큼 기본적인 내용을 짚어보도록 하겠습니다.

 

 

1. 어깨 관절의 해부학적 구조

2. 어깨 관절의 근육과 움직임

3. 연부조직 손상의 분류

 

1. 어깨 관절의 해부학적 구조

 

흔히 어깨 관절이라고 하면 '어깨 관절은 어깨에 1개밖에 없는것 아니야?'라고 생각하실 수 있습니다. 견갑골과 상완골사이에 이루어지는 관절을 말씀하시는 것입니다. 하지만 실제로는 3개의 진짜 관절 (true joint) 와 2개의 기능적 관절 (functional joint) 가 있어서 총 5개나 되는 부분이 존재하며 이를 통칭하여 어깨 관절이라 보는 것이 좀더 적절합니다.

 

A. True joint

① 관절와 상완 관절 (glenohumeral joint, GH joint)

② 견봉 쇄골 관절 (acromioclavicular joint, AC joint)

③ 흉쇄 관절 (sternoclavicular joint, SC joint)

 

B. 기능적 관절

뼈와 뼈가 만나서 이루는 진정한 의미의 관절은 아니지만 그래도 기능적 역할을 수행하는 부분입니다.

① 견봉하 공간 (subacromial space) : 견갑골의 견봉 (acromion) 부분 아래에 극상근 (supraspinatus) 가 지나갈 수 있는 터널 같은 공간이 존재합니다. 

② 견갑 흉곽 활주 (scapulothoracic gliding) : 어깨가 팔을 바깥으로 벌리는 외전운동 (abduction) 할때 흉곽의 뒷면을 견갑골이 미끄러지듯이 이동하여 외전을 돕는 과정입니다. 정상적인 경우 외전운동 범위는 180도까지 가능하며 이 중 120도가 관절와 상완 관절에서 이루어지며, 나머지 60도는 바로 이 견갑 흉곽 활주에 의해 이루어집니다. 

 

어깨 관절은 또다른 해부학적 특징이 있는데, 우리가 양쪽 팔을 넓은 범위로 자유자재로 쓸 수 있는만큼 희생되는 부분도 있습니다.  바로 관절의 '불안정성' 입니다. 상완골 머리 부분의 약 1/4 정도만 견갑골의 관절와 부분과 만나기 때문에 흔히 골프 티 위에 얹혀진 골프공이라고 비유합니다. 

 

작은 받침대 위에 큰 뼈가 올라가 있기 때문에 그만큼 불안정한 상태인 것입니다. 따라서 다른 구조물들을 통해 안정성을 보완하고 있습니다. 그 중에서도 가장 중요한 것이 다들 들어보셨을 '회전근개 (rotator cuff)' 입니다. 

 

① 견갑하근 (subscapularis)

② 극상근 (supraspinatus)

③ 극하근 (infraspinatus)

④ 소원근 (teres minor)

 

총 4개로 구성되어 있으며 상지를 움직이는 역할도 하지만, 어깨를 사방에서 둘러싸고 있어 어깨 관절을 안정화 시키는 역할을 합니다. 이 중 회전근개가 미처 다 둘러싸지 못하고 비어있는 부분을 회전근개 간격 (rotator interval, RI) 이라고 합니다. 아래 그림에서 시상면(b)을 보시면 흰색으로 표시된 곳이 회전근개 간격입니다.

 

출처 : Multimodal imaging of the subscapularis muscle - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Schematic-representation-of-the-rotator-interval-RI-front-view-a-sagittal-view-b_fig5_309229984 [accessed 11 Apr, 2019]

 

그 밖에 관절을 안정화 시키는 구조물로, 관절와의 테두리 부분에 입술같은 부분인 관절와순 (labrum) 이 존재하여 관절와 공간을 더욱 깊고 오목하게 하여 관절면을 증가시킵니다.

 

 

또 관절와 상완 관절낭을 지지하는 관절와상완인대 (glenohumeral ligament, GHL) 가 위쪽, 중간, 아래쪽 3개로 나뉘어 존재하며, 부가적인 지지를 위해 오훼상완인대 (coracohumeral ligament, CHL) 등 다양한 인대가 존재합니다.

 

 

2. 어깨 관절의 근육과 움직임

 

크게 어깨 관절과 견갑대 (shoulder girdle) 의 움직임, 두 부분으로 나누어 볼 수 있습니다. 근육의 이름은 표의 공간 문제 때문에 한글 이름만 표기하겠습니다. 그리고 근육의 기시부 (origin), 정지부(insertion)는 우선은 간단하게 표기하겠습니다. 상세 부위를 알고 싶으신분은 댓글로 문의주시거나 하면 감사하겠습니다

 

A. 어깨 관절의 움직임

 

움직임	담당 근육	기시부	정지부
굴곡 (flexion)	전방 삼각근	쇄골, 견갑골과 견봉	상완골
	대흉근의 윗부분	쇄골, 흉골, 갈비뼈	상완골
	오훼완근	견갑골	상완골
	상완이두근	견갑골	요골
신전 (extension)	후방 삼각근	쇄골, 견갑골과 견봉	상완골
	광배근	장골, 요추, 흉추	상완골
	대원근	견갑골	상완골
외전 (abduction)	측면 삼각근	쇄골, 견갑골과 견봉	상완골
	극상근	견갑골	상완골
내전 (adduction)	대흉근의 아랫부분	쇄골, 흉골, 갈비뼈	상완골
	광배근	장골, 요추, 흉추	상완골
	대원근	견갑골	상완골
내회전 (internal rotation)	대흉근	쇄골, 흉골, 갈비뼈	상완골
	견갑하근	견갑골	상완골
	광배근	장골, 요추, 흉추	상완골
	대원근	견갑골	상완골
	전방 삼각근	쇄골, 견갑골과 견봉	상완골
외회전 (external rotation)	극하근	견갑골	상완골
	소원근	견갑골	상완골
	후방 삼각근	쇄골, 견갑골과 견봉	상완골

 

 

B. 견갑대의 움직임

 

움직임	담당근육	기시부	정지부
거상 (elevation)	상부 승모근	두개골	쇄골
	능형근	경추, 흉추	견갑골
	견갑거근	경추	견갑골
하강 (depression)	하부 승모근	흉추	견갑골 극 (spine)
	소흉근	갈비뼈	견갑골
	하부 전거근	갈비뼈	견갑골
상방회전 (upward rotation)	상부 승모근	후두골, 경추	쇄골
	하부 승모근	흉추	견갑골 극 (spine)
	전거근	갈비뼈	견갑골
하방회전 (downward rotation)	능형근	경추, 흉추	견갑골
	견갑거근	경추	견갑골
전인 (protraction)	전거근	갈비뼈	견갑골
	대흉근	쇄골, 흉골, 갈비뼈	상완골
	소흉근	갈비뼈	견갑골
후인 (retraction)	중간 승모근	경추, 흉추	견갑골
	상부 광배근	장골, 요추, 흉추	상완골
	능형근	경추, 흉추	견갑골

어깨 하강 (depression) 과 하방회전 (downward rotation) 의 경우 관여하는 근육이 앞, 뒤로 구분되어 있고 수가 많아 표에 다 수록하지 못하였습니다. 글로 다시 정리해드리겠습니다.

 

어깨 하강 

① 앞쪽 근육 : 쇄골하근, 소흉근, 하부 대흉근, 전거근

② 뒤쪽 근육 : 하부 승모근, 하부 광배근

 

어깨 하방회전

① 앞쪽 근육 : 소흉근, 하부 대흉근

② 뒤쪽 근육 : 견갑거근, 능형근, 광배근

 

3. 연부 조직 손상의 분류

 

연부 조직은 보통 인대, 힘줄 (건), 근육, 연골, 근막, 활막, 지방조직, 디스크 등의 결체 조직 (connective tissue) 들을 가리킵니다.

 

이러한 연부조직에 손상을 주는 기전은 대개

① 급성 외상

② 반복적인 과다한 사용

③ 갑작스러운 과부하

④ 결체 조직 질환

⑤ 스테로이드와 같은 약물의 부작용 등이 있습니다.

 

특히 힘줄의 경우 과부하 및 반복적인 과다한 사용에 취약하고, 특히 빠른 속도 및 사선 방향으로 일어나는 긴장상태에 취약합니다. 

 

연부 조직에 손상이 발생하게 되면 보통 3단계의 과정을 거쳐 회복하게 됩니다. 각 단계에 대한 자세한 설명은 이번 글의 요점을 벗어나기 때문에 다음기회에 다시 소개해드리겠습니다. 

 

 

① 염증기 (inflammatory phase) : 자극에 대하여 염증 매개 물질들이 모여들어 급성 염증반응을 일으킵니다

② 증식기 (proliferation phase) : 섬유아세포 (fibroblast) 증식이 자극되어 아직은 미성숙한 콜라겐들로 손상 부위가 메워지고, 새로운 혈관이 생성되어 자라 들어오게 됩니다.

③ 재형성기 (remodeling phase) : 수개월에 걸쳐 조직의 성숙이 서서히 진행되어, 콜라겐 섬유들이 치밀해지고 조직이 비후되면서 다시 강해집니다

 

만성적으로 발생하는 연부 조직 손상의 경우 서서히 진행되고, 급성 손상에 비해 상대적으로 염증반응은 약합니다. 서서히 기능적인 손상을 초래하며, 재손상이 종종 발생하고 치료가 쉽지 않다는 특징이 있습니다.

 

흔히 인대가 '늘어났다, 삐었다' 고 하는 것을 의학용어로는 염좌 (sprain) 이라고 합니다. 인대 염좌의 중증도를 나누는 기준은 교과서마다 조금씩 차이가 있지만 대략적으로는 표와 같습니다. 

 

등급	증상 및 징후	기능적 측면
1	통증, 부종, 압통은 경미함 관절의 불안정성은 없음	기능적 손실은 없고, 빠르게 회복함 대개 보조기는 필요 없음
2	통증, 부종이 상당함 약간의 관절의 불안정성이 있지만 운동범위의 끝 (end point) 존재	보조기가 필요함 상당한 활동의 제한   재발하는 경향이 있음
3	현저한 부종, 혈관절증 관절의 불안정성 심하여 운동범위의 끝 소실	부동 (immobilization) 필요 종종 수술이 필요함

 

다음 글에서는 어깨의 신체진찰에관해 살펴보겠습니다. 감사합니다 :)