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안녕하세요. 지난 글에서는 전방십자인대의 해부학, 손상기전, 신체 진찰 및 수술에 관하여 알아보았습니다.

https://bae-rehab.tistory.com/94

이번에는 본격적으로 전방십자인대 재건술 이후의 재활에 대해 살펴보겠습니다. 정말 다양한 운동방법들이 있지만, 따라하기 쉬운 방법들 위주로 몇가지만 소개해보겠습니다. 

1. 전방십자인대 재건술 후 재활

기본원칙

초기에 완전한 신전(폄) 회복에 중점을 두며, 조기에 체중지지를 시작합니다.

통증과 부종을 줄이기 위해 냉치료, 압박, 다리 올리기 등을 시행합니다.

지속적 수동운동 (continuous passive movement, CPM) 의 경우 예전에는 수술 후 움직이지 않는 시기에 연골의 영양상태를 개선하고 관절 가동범위 감소를 줄이기 위해 권장되었습니다. 현재는 초기에 관절 운동과 체중지지를 강조하면서 유용성에 대해서 논란이 있는 상태입니다.

초기 체중 부하의 장점은 연골 영양 상태 개선, 불용성 골감소증 감소, 무릎 주위 관절섬유화 감소, 대퇴사두근의 빠른 회복입니다. 보통 수술 후 즉시 목발을 이용한 부분 체중 부하부터 시작하여 1주일 쯤 후에는 전체 체중 부하가 이루어지도록 합니다. 개인차는 있을 수 있습니다.

1) 신전운동

① 수건 스트레칭

② 말단부 무릎 신전 운동 (terminal knee extension) : 고무밴드를 이용하며 저항에 맞서 무릎을 신전시킵니다.

2) 다리 조절 운동

① 대퇴사두근 등척성 수축 운동 (Q set) : 무릎 밑에 수건을 말거나 고무공, 빈 생수병등을 활용하여 대퇴사두근을 수축시키면서 밑으로 누르는 느낌이 들도록 합니다. 이 때 발 뒤꿈치는 자연스럽게 바닥에서 떨어지게 됩니다. 

② 하지 직거상 운동 : 무릎을 편 채로 시행합니다.

관절 주머니의 후방 긴장이 심할 경우 무릎이 완전 신전에 도달하지 못하므로 중요한 운동이라 할 수 있으며, 즉시 시작하도록 합니다.

서 있을 때는 능동적인 대퇴사두근 수축을 시도하면서 수술한 쪽 다리로 체중을 지지하면서 서도록 합니다. 또한 걷는 동안 천천히, 보폭을 짧게 하여 발꿈치 딛기 (heel contact) 를 회복하는 것이 중요합니다. 무릎 신전이 감소된 환자들은 발을 디딜 때 발꿈치 딛기 보다는 발 전체로 딛게 됩니다.

완전한 신전을 회복한 후 굴곡 운동을 진행합니다. 완전한 신전 회복 전에 신전/굴곡 운동을 동시에 하는 것은 좋지 않다.

3) 굴곡 운동

① 발꿈치 미끄럼 운동 (heel slide) : 수건이나 밴드를 발에 감아서 당기면서 할 수도 있습니다.

② 벽 미끄럼 운동 (wall slide)

관절 가동 범위가 정상으로 회복될 때 근력강화 운동을 천천히 시작합니다. 관절가동범위 운동과 근력운동을 동시에 진행하는 것은 통증과 염증을 자주 유발하여 이득이 없기 때문에 모순이라고 할 수 있습니다.

4) 근력 운동

대퇴사두근 및 햄스트링근의 동시 수축을 이용한 활동을 추천합니다. 초기 열린 역학적 사슬 운동 (open kinetic chain, OKC) 은 피하고 발이 지면이나 운동 기구의 표면에 닿아있는 닫힌 역학적 사슬 운동 (closed kinetic chain, CKC)을 추천합니다. (예, 스쿼트 또는 레그 프레스 등)

닫힌 역학적 사슬 운동은 이론적으로 대퇴사두근과 햄스트링근을 동시 수축시켜 무릎에 더 주요한 압축힘을 제공하고, 무릎관절의 전방전단력 (shear force)을 감소시킵니다. 따라서 수술 후 회복중인 전방십자인대 이식편 (graft)에 부담이 적게 갑니다. 하지만 많은 일상 활동들은 두가지 운동이 혼재되어 있어서 정확히 이분법적으로 구분하기 어려운것도 사실입니다.

굴곡 각도가 낮을 경우 닫힌 역학적 사슬 운동도 이식편에 압박을 줄 수 있어 안전하지 않을 수 있다는 연구 보고도 있지만, 전반적으로 낮은 전방전단력 및 경골 전위로 재활 기간 동안 안전하게 시행될 수 있습니다.

왼쪽 그림과 같이 짐볼을 이용하거나 맨몸으로 벽 스쿼트 (wall squat) 또는 오른쪽 그림과 같이 의자를 잡고 미니 스쿼트 (mini squat) 등의 운동으로 큰 무리 없이 진행할 수 있습니다. 

한편, 햄스트링근의 길항근 작용이 감소하면 손상의 위험성이 증가하기 때문에 근지구력 운동은 재활 프로그램에 반드시 포함되어야 하며, 실내 자전거 운동은 무난히 추천할만 합니다.

둔부 강화 운동을 병행

고관절 주변 근육 (특히 외전근, 신전근)의 약화가 있는 경우 무릎 관절에서의 동적 외반을 증가시키기 때문에 중요한 운동이라 할 수 있습니다.

① 옆으로 누워서 고관절 외전 운동 (클램쉘, clam shell)

② 런지 : 좌우 측면 런지도 같이 시행하여 서혜부/내전근 스트레칭

③ 측면 밴드 걷기 (일명 'monster walk') : 어깨 너비로 서서 엉덩관절과 무릎 관절은 30도 정도 굴곡 상태에서 발목을 탄력밴드(세라밴드 등)로 묶습니다. 밴드의 긴장을 받으면서 손상된 쪽 다리가 이끌면서 앞으로 걷습니다.

④ 사이드 브릿지 운동

근력강화 운동을 진행하면서 동적 안정성(dynamic stability)을 획득하고 스포츠 활동으로의 복귀를 위한 준비를 하게 됩니다. 이에 대해서는 다음 글에서 다시 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 정말 오랫만에 블로그 글을 쓰는것 같습니다.

그간 근무지를 이동하면서 이사하고 새 직장에 적응하느라 정신이 없었네요 ^^;

이번 주제는 전방십자인대 (anterior cruciate ligament, ACL) 손상 후의 재활입니다. 최근 스포츠나 레져 활동 인구가 증가하면서 한번쯤은 들어보셨거나 주위에 전방십자인대 파열로 수술하신 분이 더러 있을 수 있습니다. 

1. 배경

전방십자인대는 대퇴골의 외측과 (lateral condyle)의 내측면과 경골극 (tibial spine)의 전외측 사이를 연결하는 인대입니다. 크게 전내측 다발과 후외측 다발로 나눌 수 있으며, 무릎 굴곡시 후외측 다발이 느슨해지면서 전내측 다발 (AM) 은 단단해지고, 신전시 후외측 다발 (PL) 이 단단해지면서 전내측 다발은 이완됩니다.

기본적으로 대퇴골에 대해서 경골의 전방 전위 (anterior translation) 가 지나치게 일어나는 것을 제한하여 동적 안정성을 유지하는 역할을 합니다.

전방십자인대는 무릎 중 완전파열이 가장 흔히 일어나는 구조물입니다. 스포츠와 관련된 전방십자인대 파열 중 80% 가량은 비접촉 손상에 의한 것으로, 공 뺏는 동작과 같은 축을 중심으로 하는 회전 운동 (피벗 운동, pivot movement) 이나 점프 후 부적절한 착지 시 발생합니다. 또한 여성에게 조금 더 흔히 발생합니다. (운동선수의 경우 여성이 남성에 비해 2.4 ~ 9.7배)

대개 파열이 발생하게 되면 무릎에서 무엇인가 '뚝' 끊어지는 느낌이 들거나, 다리가 트위스트 되는 것 같이 불안정한 느낌을 받습니다. 

점프 후 부적절한 착지의 경우 대개 대퇴골 내전 및 내회전, 경골 외회전, 발의 외번을 동반하는 동적 외반 (dynamic valgus) 움직임을 무릎 관절에 초래하고, 이것이 전방십자인대 손상을 야기할 수 있습니다. 특히 무릎 굴곡을 적절히 하지 않고 무릎을 편 상태에서 착지할 경우 대퇴사두근의 과활성화로 경골의 전방 전위를 증가시켜 매우 위험합니다. 

올바른 착지 방법은 무릎을 발가락 위에 위치 시키고 (외반을 최소화), 가능한 무릎 굴곡을 많이 하여 (지면 반발력 ground reaction force 감소) 부드럽게 착지하는 것입니다. 

전방십자인대 손상은 이후 반월판 손상, 이차 지지대 소실, 골관절염 발생과 같은 장기적인 문제를 종종 야기할 수 있습니다. 전방십자인대 손상 후 발생하는 골관절염에 영향을 미치는 요소로 가장 흔한 것은 동반된 반월판 손상이며, 그 다음은 관절연골 손상입니다. 

2. 전방십자인대 손상의 신체진찰 및 영상의학적 진단

anterior drawer test (앞당김검사)

가장 대표적인 신체진찰 방법으로 무릎을 80~90도 정도 굴곡한 상태에서 검사자가 환자의 경골 융기 및 경골과를 양손으로 잡고 대퇴골과 평행하게 전방으로 가해지는 힘을 주어 경골의 전방 전위를 유도하는 검사입니다. 이 때 햄스트링근의 이완이 중요합니다. 이완되지 않았을 경우 경골의 전위가 느껴지지 않을 수 있습니다.

동반된 손상으로 반월상 연골의 파열이 있을 경우 파편이 끼여서 경골의 움직임을 막을 수도 있고, 후방십자인대 손상이 있을 경우 위양성 결과가 나올수도 있습니다. 

비슷하지만 조금은 다른 검사 방법으로 Lachman's test 도 있으며 좀더 민감한 검사법으로 알려져 있습니다. 궁금하신 분은 댓글 주시면 알려드리도록 하겠습니다.

영상의학적 진단은 거의 MRI를 사용하게 됩니다. 

3. 전방십자인대 손상의 치료

최근 전방십자인대 재건수술의 대부분은 성공적이지만 모든 환자가 수술적 치료를 필요로 하는 것은 아닙니다. 다만, 전방십자인대 재건술과 비수술적 치료의 적용대상에 대해 현재까지 확고한 기준은 없습니다. 

전방십자인대 손상에 대한 성공적인 비수술적 치료에 대한 대부분의 연구들은 증례보고(case report) 형식입니다. 비수술적인 치료와 수술적 치료에 대한 4개의 무작위 대조군 연구 중 한 연구는 결과 차이가 없다고 하였고 (Sandberg 등, 1987), 나머지 세 연구는 수술적 치료에서 더 좋은 결과를 보였다고 하였습니다. (Andersson 등, 1989, 199; Odensten 등, 1984)

일반적으로 육체노동을 많이 하거나 스포츠 및 레크리에이션이 직업인 사람에게는 전방십자인대 재건술이 추천됩니다. 

수술 시점

전방십자인대 수술 후 무릎 관절의 가동범위 감소를 유발하는 여러가지 요인 들이 있지만 가장 흔한 것이 관절섬유증 (arthrofibrosis) 입니다. 너무 이른 시기에 재건술을 시행한 경우, 많은 환자들이 완전한 무릎관절의 움직임 회복에 어려움을 겪습니다. 따라서 수술 후 관절섬유증을 최소화하기 위해 지연 재건술을 추천합니다. 수술 시점을 결정하는데 있어서 손상 후 절대적인 시간의 경과를 바탕으로 하는 것은 아니며 거의 완전한 관절 가동범위, 최소한의 삼출 및 부종, 최소한의 통증과 같은 수술 전 무릎의 물리적 상태가 보다 중요한 기준이 됩니다. 

이식의 선택

슬개건 (patellar tendon) 중간부분 1/3 정도를 이용한 자가이식이 표준적 방법으로 인정됩니다. 

그 외 수술에 관한 자세한 사항은 저의 전문영역을 벗어나기 때문에 이정도만 소개하겠습니다. 

다음 글에서는 본격적으로 전방십자인대 재건술 후의 재활과정에 대해 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다.