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안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 내분비 기능장애에 대하여 살펴보았습니다. 이제까지 소개해드린 의학적 합병증 외에도, 추가적인 몇몇 기능장애들이 있습니다. 

1. 전정 기능장애 (vestibular dysfunction)

외상성 뇌손상 환자들이 종종 어지러움을 호소하면서 균형을 잘 잡지 못합니다. 발생률이 30~60% 가량으로 추산되고, 측두엽 골절이 있을 경우 거의 100%에 가깝게 발생한다고도 합니다.

다양한 원인이 있을 수 있는데, 말초성과 중추성으로 나누어보겠습니다.

말초성 원인

1) 양성 발작성 체위성 현훈 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 

가장 흔한 원인으로 머리 움직임에 의해 유발되는 짧은 현훈이 특징입니다. 시간이 지남에 따라 해소되지만, 이석을 재위치 시키는 치료 (애플리 수기, Epley maneuver) 시행할 경우 기간을 단축시킬 수 있습니다. 

자세한 내용은 제가 일전에 다룬 BPPV 관련 글에서 참고해보시면 좋을 것 같습니다. 

2) 내이의 미로 타박상 (labyrinthine concussion)

참고로, 내이의 청소골 (귓속뼈, ossicles) 이 외상에 의해 위치를 이탈할 경우 전도성 난청이 발생하기도 합니다. 

3) 측두골 골절 없이 발생하는 갑작스러운 청력 손실과 현훈

외이도의 외상은 귀에서 혈액성 분비물이 나오고 심한 통증이 동반되는데, 외상성 고막 천공과 구별되어야 합니다.

중추성 원인

뇌간이나 소뇌에 직접적인 외상 : 휴식시에도 다양한 형태의 안구진탕 (안진, nystagmus) 발생하고, 안구 운동 장애로 복시 등의 증상이 있으며, 비정상적인 동공반응을 보이기도 합니다. 

2. 시각 & 시지각 장애

(visual and perceptual dysfunction)

외상성 뇌손상은 시각과 관련해서도 많은 장애를 초래할 수 있습니다. 시각 정보를 처리하는 경로인 시각신경, 시각 피질, 동안신경 등에 문제가 생길 경우 손상이 발생한 각각의 영역의 기능에 따라 다양하게 나타날 수 있습니다. 

초기에 안저검사, 동공반응 평가, 시각 유발 전위 검사 등을 통해 평가하게 됩니다. 

1) 제3번 뇌신경 (동안신경, oculomotor nerve) 마비 : 외상성 뇌손상 후 가장 흔한 뇌신경 손상으로, 신체진찰에서 마비 측으로 외사시(exotropia), 안검하수(ptosis), 동공산대 혹은 산동(mydriasis) 등의 증상이 나타납니다.

보는 방향 기준으로 동안신경 마비가 온 왼쪽은 외사시 때문에 아래쪽 & 바깥쪽 주시, 정상측에 비해 확장된 동공, 안검하수 때문에 검사자의 손가락으로 눈꺼풀을 받치고 있는 모습을 볼 수 있습니다. 

2) 제4번 뇌신경 (활차신경, trochlear nerve) 마비 : 가까운 물체를 보는데 어려움이 있어서 마비가 온 반대측으로 (병변 측에서 멀어지는 방향으로) 고개를 기울이는 모습이 관찰됩니다. 

3) 제6번 뇌신경 (외전신경, abducens nerve) 마비 : 손상 측 안구의 외전운동에 어려움이 있어서, 손상 측 가측(외측) 시야에 복시가 발생합니다. 

시력은 스넬렌 시력 테스트 (Snellen Acuity Test) 를 통해 시행할 수 있습니다. 

3. 후각 장애

벌집뼈 (사골, ethmoid bone) 의 사상판 (cribriform plate) 에 후각 신경 (olfactory nerve) 의 후각수용체가 위치해 있는데, 매우 섬세한 구조로 외상성 뇌손상시 흔히 동반 손상이 일어날 수 있습니다. 

심한 외상의 경우 뇌척수액이 코로 흘러나와서 맑은 콧물이 지속되는 것 같은 뇌척수액 비루 (CSF rhinorrhea) 증상을 보이기도 합니다. 

Scratch & Sniff odor panel 이라는 도구를 사용하여 비교적 객관적으로 후각 검사를 하며, 후각 손상이 있을 경우 음식을 섭취하는 과정에도 영향을 주게 됩니다. 

내용 별로 구분짓기 위해서 이번 글은 좀 간단히 마무리하였습니다. 
다음 글에서는 외상성 뇌손상 후의 인지 결핍에 대해 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 세번째 순서입니다. 

말초성 현훈의 원인이 될수 있는 질환들에 대하여 개괄적으로 써 보고자 합니다.  각각의 질환에 대하여 상세히 기술하게 되면 글이 너무 장황해져서 다음에 기회가 되면 따로 소개해 드리도록 하겠습니다.

본 블로그에 포스팅 된 어지럼증 혹흔 현훈에 대하여 (1) 를 참고하시면 

빈도순으로 

1) BPPV (양성 발작성 체위성 현훈)

2) Vestibular neuritis (전정 신경염)

3) Meniere disease (메니에르 병) 3가지 정도를 소개했었습니다.

먼저, 말초성이라고 하면 어느정도 범위까지를 말하는 것일까요?

말초 전정계 (peripheral vestibular system)은 반고리관(semi-circular canal), 구형낭(saccule), 난형낭(utricle), 전정신경(vestibular nerve)를 포함합니다. 반고리관은 전방, 후방, 수평방향 3가지로 구성되어있습니다.

1) BPPV (양성 발작성 체위성 현훈)

내이의 이석이 주로 후방 반고리관으로 들어가서 발생합니다. 

50-70세에 가장 흔하지만, 어느 연령에서나 발생은 가능하고, 고령의 경우 대개 명확한 발병 원인은 없습니다. 

애플리 수기(Epley maneuver : 이석을 반고리관에서 전정(vestibule)로 재위치 시키는 수기)를 반복해서 시행할 경우 치료 성공률의 거의 100%입니다. 

약물치료는 거의 역할이 없습니다.

반복시행해도 효과가 없거나, 비전형적이거나 지속적인 안진 발생시 다른 원인에 대한 고려가 필요합니다. 

아래 그림이 애플리 수기를 도식화 한 그림입니다. 저작권 관계로 좀더 명확한 그림을 보여드리지 못해 죄송합니다. 

애플리 수기 방법은

① 환자는 검사테이블에 앉아서 눈을 뜬채로 있고, 검사자가 환자의 고개를 왼쪽으로 45도 돌립니다

② 검사자는 환자의 머리를 지지한채로 빠르게(2초이내) 앉은 자세에서 바로 누운자세 (supine)로 눕힌다. 누웠을때 고개는 검사 테이블의 끝에서 20도 정도 처지도록 한다 (즉, 목이 과신전 상태가 된다) 

③ 검사자는 환자의 고개를 오른쪽으로 90도 돌립니다. 이 자세를 30초간 유지합니다.

④ 검사자는 환자의 고개를 오른쪽으로 90도 추가로 돌립니다. 환자도 이때 몸을 같은방향으로 90도 돌아눕습니다. (즉, 오른쪽어깨가 바닥으로 향하여 옆으로 누운 자세) 이 자세를 30초간 유지합니다.

⑤ 환자는 오른쪽으로 일어나 앉습니다. 

⑥ 위 과정은 증상이 호전될 때까지 각각의 방향에 대하여 반복시행할 수 있습니다. 

앞의 과정 1,2번은 BPPV 진단에 사용하는 Dix-Hallpike exam과 동일함을 보실 수 있습니다.

2) Vestibular neuritis (전정 신경염)

주로 30-50세에 발병하며, 바이러스성 원인으로 추정됩니다. 병력과 신체진찰로 진단하며, 최근 상기도 감염(감기) 병력 확인이 필요합니다. 

오심과 함께 매우 심한 현훈, 시야에서 물체가 명백히 움직이는증상 (oscillopsia), 병변이 없는 쪽으로 horizontally rotating spontaneous nystagmus, 병변쪽으로 넘어지려고 하는 보행양상 등을 보입니다.

전정기관의 보상작용이 일어남에 따라 현훈은 시간이 지나면서 서서히 회복되며 예후는 매우 좋은 편입니다. 따라서 처음 며칠동안은 환자를 안심시키고 대증치료하는것이 중요합니다. 그러나 disequilibrium 느낌은 수개월간 지속될 수 있습니다. 

치료약물 (vestibular suppressant medication : 전정기능 억제제)

항구토제 : metoclopramide, prochlorperazine

항히스타민제 : dimenhydrinate, meclizine, promethazine

벤조디아제핀 : diazepam, lorazepam

항구토제는 3일 초과해서는 쓰지 않도록 합니다. 중추성 보상작용을 억제하기 때문입니다. 

약물치료 중 경구 스테로이드는 근거가 아직은 불충분하고, 항바이러스제는 효과가 없습니다.

3) Meniere disease (메니에르 병)

20-60세에 호발하며, 병태생리는 과도한 내림프액(endolymph)의 압력으로 인한 내이의 기능이상으로 생각됩니다. 하지만 명확한 원인은 불명입니다.

현훈과 함께 편측 청력 손실이 발생하며 이명이나 이 충만감이 동반될 수 있습니다. 청력 손실정도는 처음엔 들쭉날쭉하게 변동이 있을 수 있으며, 저 주파수 영역부터 보통 시작됩니다. 

치료에 있어서 최우선은, 소금섭취를 하루 2g 이하로 제한하고, 카페인과 알코올 섭취 제한 같은 생활습관 변화입니다. 

조절이 잘 되지 않을 경우, thiazide 이뇨제를 사용할 수 있으며, 급성기엔 전정기능 억제제 약물치료를 시도할 수 있습니다. 

transtympanic glucocorticoid injection (고막을 통과하여 스테로이드 주사) 방법이 청력회복과 현훈 증상 개선에 도움이 된다고 알려져 있습니다. 

다음번엔, 중추성 현훈의 원인질환들에 대하여 소개하도록 하겠습니다.