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안녕하세요. 

지난 글에서는 손목 통증의 원인이 될 수 있는 질환 중 척측수근신근 (자쪽손목폄근) 힘줄염에 대하여 살펴보았는데, 보존적 치료가 효과가 없을 경우 반드시 의심해야 한다고 말씀드렸던 질환 기억나시나요?

바로.

삼각 섬유연골 복합체 (Triangular FibroCartilage Complex, TFCC) 손상입니다. 적절한 시기에 진단 및 치료가 이루어지지 않는다면 손목에 상당한 장애를 초래할 수도 있는 중요한 질환입니다. 

이번 글에서는 여기에 대해서 한번 살펴보도록 하겠습니다. 

1. 삼각 섬유연골 복합체의 구성과 기능

엑스레이 검사에서 척골과 손목뼈 사이 공간(자손목공간, ulnocarpal space)이 빈 공간으로 보일지라도, 사실 이 공간은 여러개의 연결 조직으로 구성되어 있습니다. 아래 그림은 횡단면 모식도 입니다. 

1) 관절원반 (articular disc) : 삼각섬유연골 (triangular fibrocartilage, TFC)

2) 먼쪽 노자관절 주머니 인대 (distal radioulnar capsular ligament)

  2-1) 손바닥쪽 관절주머니 인대 (palmar capsular ligament)

  2-2) 손등쪽 관절주머니 인대 (dorsal capsular ligament)

4) 척측수근신근의 힘줄집 (tendon sheath of ECU)

5) 손바닥쪽 척골손목인대 (palmar ulnocarpal ligament)

  5-1) 자세모인대 (ulnotriquetral ligament, 척삼각인대)

  5-2) 자반달인대 (ulnolunate ligament, 척월상인대)

6) 척측곁인대 (ulnar collateral ligament)

이 중 관절원반 (삼각섬유연골)은 삼각섬유연골복합체의 모든 성분에 직접적 또는 간접적으로 부착되기 때문에 구조적 중추로서의 역할을 합니다. 중심부 80%는 혈관이 없어 손상시 치유가 되지 않거나 빈약하게 치유됩니다. 

기능

1) 먼쪽 노자관절 (distal radioulnar joint) 의 일차적 안정자

2) 손목의 척측면(자쪽면) 강화

3) 손에서 아래팔로 손목을 가로지르는 축 방향 압박력의 일부를 전달 (약 20%). 나머지 부하는 요수근관절 (손목관절, radiocarpal joint)을 통해 전달

2. 병력

손을 뻗은채로 넘어지는 (가장 전형적인 손상기전) 등 외상에 의한 급성 손상 혹은 만성적인 반복적 미세손상에 의한 퇴행성 손상으로 나눌수 있습니다. 

무릎의 반달연골 (meniscus) 손상 기전과 유사하게, 손목에 비틀림 스트레스를 동반한 축 방향 부하가 가해질 때도 손상될 수 있습니다. 

3. 신체진찰

손목의 새끼손가락쪽 통증이 발생하고, 무거운 물건을 들거나 문고리 돌리기 등의 활동으로 통증이 악화됩니다. 

손바닥쪽의 척측수근굴근 (자쪽손목굽힘근, flexor carpi ulnaris, FCU) 와 손등쪽의 척측수근신근 (자쪽손목폄근, extensor carpi ulnaris, ECU) 사이 (척골 붓돌기 원위부) 의 압통이 발생합니다. (손목의 새끼손가락쪽을 만져보았을 때 부드러운 공간입니다.)

엄지 손가락 끝으로 척골 붓돌기를 촉지하면서 그 주변과 먼쪽의 부드러운 공간을 촉진할 경우 압통이 발생할 수 있습니다. (ulnar fovea sign test라고도 합니다) 

증상을 인위적으로 유발시켜 확인하는 방법으로 Press test (압박검사) 있습니다. 

환자 스스로 의자 모서리를 잡고 의자에서 몸을 일으키려고 할 때 통증이 재현되면 검사 양성입니다. 

먼쪽 노자관절 불안정성을 확인하기 위해 piano key sign 검사를 시행합니다. 환자 손목을 회내 (엎침) 자세로 잡고 불안정성이 있을 경우 후방으로 탈구되어 돌출된 척골두 (ulnar head) 를 검사자의 엄지손가락으로 눌렀다 뗄 때 통증이 발생하는지 확인합니다. 이 때 피아노 건반처럼 엄지손가락으로 누를때는 척골두가 눌렸다가 떼면 다시 원위치로 돌아오게 되어 piano key 검사라고 부릅니다. 

그 밖의 증상 유발검사로 ulnar carpal stress test, ulnar grind test 등이 있습니다.

4. '자뼈차이 (ulnar variance)'

여담이지만, 좀 더 이해를 돕기 위해 한가지 내용을 추가로 소개해드리겠습니다. 

자뼈의 먼쪽 끝부위는 자손목공간을 통해 손목뼈와 근접해 있는데 과도한 길이의 비대칭성은 손상을 유발할만한 스트레스를 제공할 수 있습니다. 이는 과도한 손의 사용과 동반될 때, 만성적인 염증, 통증, 인대의 파열이나 변형, 관절면의 형태 변화 등을 유발할 수 있습니다.

손목의 뒤-앞쪽 (PA) 엑스레이 검사에서

'0'의 자뼈차이 (중립) : 아래팔의 자뼈(척골, ulna)와 노뼈(요골,radius)가 같은 길이

'음'의 자뼈차이 (negative ulnar variance) : 자뼈머리가 기준선보다 더 근위부쪽 (몸쪽) 으로 놓여있는 상태

'양'의 자뼈차이 (positive ulnar variance) : 자뼈머리가 기준선보다 더 원위부쪽 (먼쪽) 으로 뻗어있는 상태

기준수치는 0과 -1mm 사이에 있다고 일반적으로 보고되며 표준편차는 약 1.5mm입니다.

아래팔의 엎침 및 잡기 활동이 양의 자뼈차이를 유발할 수 있지만, 대략 1~2mm 정도로 적은 변화입니다. 이러한 자연스런 범위를 크게 넘는 자뼈차이는 기능적 손상을 유발할 수 있습니다. 

과도한 양의 자뼈차이는 삼각섬유연골의 염증과 퇴행으로 진행될 수 있고, 팔을 통해 체중을 지지하거나 아래팔을 엎침하면서 강력하게 잡기를 할 때와 같이 양의 자뼈차이를 증가시킬 수 있는 동작들에 의해 악화된다. 

5. 검사

1) 손목 엑스레이 검사에서 '양'의 자뼈차이 있는 경우 삼각 섬유연골 복합체 손상 빈도가 증가합니다.

아래팔을 회내 또는 회외 상태에서 촬영할 경우 자뼈차이가 과도 또는 과소 측정될 수 있기 때문에 중립상태에서 촬영하도록 합니다. 

또한 이러한 방사선 검사를 통해 척골 붓돌기 골절, 손목뼈의 골절, 요골 골절 (흔히 동반될 수 있음)과 같은 뼈에 의한 통증의 원인이 있는지 확인이 필요합니다. 

삼각 섬유연골 복합체 자체는 연부조직이기 때문에 병리상태에 관계없이 일반 엑스레이 검사에서는 보이지 않습니다. 

2) 초음파 검사를 시행하기도 합니다. 

A와 B는 삼각 섬유연골 복합체를 long axis 로 살펴본 모습이고, C와 D는 ulnar fovea 근처 부분을 long axis로 살펴본 모습입니다. U : 척골, R : 요골, L : 반달뼈, T : 세모뼈, SP : 붓돌기, Fo : fovea, ECY : 척측수근신근

옅은 갈색 음영 : 표층부의 노자관절 주머니 인대

짙은 갈색 음영 : 심층부의 노자관절 주머니 인대

녹색 음영 : 삼각섬유연골 (관절원반)

파란색 음영 : 척측곁인대

빨간색 음영 : 반달연골 상동기관

보라색 음영 : 반달세모인대 (lunotriquetral ligament)

노란색 음영 : 연골 

3) 하지만 구조물들의 다양한 방향성과 상대적으로 깊은 위치때문에 초음파 검사로는 한계가 있기 때문에 MRI를 추천하며, 진단에 가장 중요한 검사방법입니다. MRI 검사 소견에 따라 Palmer class와 type으로 분류하기도 합니다. 

6. 치료

1) 보존적 치료

손상의 초기 관리로 사용을 최대한 줄이고 휴식을 취하며 손목 보호대를 사용할 수 있습니다. 다양한 형태의 손목 보호대가 판매중입니다. 

이러한 방법에도 증상 호전이 없을 경우 전완부를 4주동안 회외 (뒤침) 상태에서 부목이나 석고 고정을 할 수 있으며 경우에 따라 6주까지 유지할 수 있습니다. 

통증 완화를 위해 비스테로이드성 소염 진통제나 국소적인 스테로이드 주사 등을 병행할 수 있습니다. 

2) 수술적 치료

위에서 설명 드렸듯이 삼각섬유연골 중심부의 80%는 혈관이 없어 치유가 잘 되지 않기 때문에 보존적 치료의 성공률은 높지 않은 편입니다. 

① 8~12주가량의 보존적 치료에도 효과가 없을 경우

② 진찰시 먼쪽 노자관절의 불안정성이 명확이 있을 경우 

③ 불안정 또는 전위성 골절이 동반된 경우

일반적으로 관절경적 변연절제술 (arthroscopic debridement)을 시행할 수 있습니다. 

'양'의 자뼈차이로 인한 퇴행성 병변의 경우 관절경적 변연절제술만으로는 일시적으로 염증을 완화시켜 증상이 호전될 수는 있어도 근본적 원인인 충돌 현상을 해결할 수는 없기 때문에 결과가 썩 좋지는 않습니다. 재건술이나 척골의 길이를 짧게 하기 위해 관혈적 수술 (open surgery) 을 시행하기도 합니다.