안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다.
1. 정의 & 중증도를 나누는 기준
2. 역학
3. 병태생리
4. 평가와 치료
5. 환자의 반응성을 평가하는 방법
6. 급성기 예후 인자
7. 신경영상학적 평가 수단
평가와 치료에 대해 알아보고 있는데 이번 글은 5번 항목에 대해 소개하겠습니다.
① 경증 외상성 뇌손상 (뇌진탕) 의 치료
② 중등증 ~ 중증 외상성 뇌손상의 급성기 치료
③ 급성기 동안 생리학적인 평가방법
④ 신경영상학적 평가방법
⑤ 의식장애가 있는 환자들의 치료
5. 의식장애가 있는 환자들의 치료
중증 외상성 뇌손상 환자들 일부는 오랜 기간동안 의식 장애를 겪습니다. 예후 추정을 위해서 상태를 분류하는 것은 매우 중요한데, 3가지 정도의 용어를 소개하겠습니다.
① 혼수 (coma)
② 식물인간 상태 (vegetative state)
③ 최소의식 상태 (minimally conscious state, MCS)
혼수
병적인 무의식 상태로 눈이 감겨 있으며, 의도적인 움직임이 전혀 없습니다.
식물인간 상태
전형적으로는 혼수 상태 뒤에 나타나며, 눈을 뜨는 식의 각성상태의 증거는 있지만 주위환경에 지속적이거나 재현가능한 반응을 보이지는 않습니다.
Wakeful unresponsiveness
즉, 깨어있지만 반응성은 없는 상태가 특징적입니다.
① 자발적인 수면-각성 주기의 존재
② 행동/반응으로 나타나는 뇌피질 활동 (cortical activity) 의 부재
이 상태는 수상 후 경과한 시간과 함께 기술되어야 하며,
지속적(persistent) 또는 영구적 (permanent) 식물인간 상태라는 표현은 수상 후 경과한 시간을 표시하지 않고 예후와 현재의 상태를 혼동할 수 있기 때문에 사용하지 않습니다.
수상 후 1달 경과 시점에서 식물인간 상태인 환자들의 50% 정도는 일년 이내에 약간의 의식수준을 회복하고, 28% 정도는 어느 정도 독립적인 수준까지 회복된다는 통계도 있습니다.
하지만 외상성 뇌손상 후 1년 이상의 시간이 경과하더라도 계속해서 회복이 됩니다.
반응이 없는 상태에서 깨어나는 것에 대한 긍정적인 예후 인자
①젊은나이
②동공 반응 & 동향 안구 운동 (conjugate eye movement)
③(제뇌 자세나 이완 보다는) 제피질 자세 (decorticate posture)
④조기의 자발적인 눈 뜨기
⑤인공 호흡기를 사용하지 않음
⑥뇌 수두증 없음
등이 있습니다.
제뇌 자세는 왼쪽 그림과 같은 자세이며, 어깨 내전 (adduction), 팔꿈치 신전 (extension), 전완부 회내 (pronation), 손목 굴곡 (flexion), 무릎 신전 (extension), 발목 족저굴곡 (plantarflexion) 상태를 보입니다.
제피질 자세는 오른쪽 그림과 같은 자세이며, 어깨 내전, 팔꿈치 굴곡 (flexion), 손목 굴곡, 무릎 신전, 발목 족저굴곡 양상을 보입니다.
최소의식 상태 (MCS)
정상과 비교해서는 현저하게 저하된 의식상태이지만, 자기자신이나 환경을 인식(awareness) 하는 것에 대한 명확하고 재현가능한 증거들이 있습니다.
① 물체의 움직임을 따라 보는 visual tracking
② 한단계 정도의 간단한 명령 따르기
③ 자발적 의사표현을 할 수는 없지만 이해할수 있는 언어반응
④ 인지할 수 있는 예-아니오 반응
⑤ 환경적 자극에 의해 유발되는 움직임 또는 감정반응 (튜브를 반복적으로 뽑으려고 하는 행동 등)
들이 나타납니다.
기능적 자기공명영상 촬영 (functional MRI)나 양전자 방출 단층 촬영 (PET) 등을 통해 기능적 영상을 얻고, 식물인간 상태와 최소의식 상태를 구별하고 예후추정에 사용하려는 연구들이 계속 진행 중입니다.
뇌의 포도당 대사를 측정한 기능적 영상으로 색깔이 붉은색에 가까울수록 대사가 활발한 것을 의미합니다. 정상에 비해서 뇌의 포도당 대사율이 저하되어 있음을 알수 있고, 최소의식 상태가 전반적인 영역에서 포도당 대사율이 식물인간 상태보다는 높은것을 관찰할 수 있습니다.
의식이 저하된 환자들을 신경학적 진찰을 통해 평가하는 방법들이 있습니다.
①동공 크기 및 반사
②뇌간반사 (brain stem reflexes)
③안구움직임 (ocular movement)
각만 반사는 각막에 면봉 등으로 접촉자극을 주었을 때 반사적으로 양쪽 안검이 닫히는 현상으로 구심신경 (afferent nerve)는 제5번 뇌신경 삼차신경 (trigeminal nerve), 원심신경 (efferent nerve)는 제7번 뇌신경 안면신경 (facial nerve) 입니다.
구역 반사는 인두후벽이나 혀의 뿌리 부근을 자극하면 구역질을 일으키는 반사로, 구심신경은 주로 제9번 뇌신경 혀인두신경 (glossopharyngeal nerve), 원심신경은 제10번 뇌신경 미주신경 (vagus nerve) 입니다.
oculocephalic reflex는 누운자세에서 빠르게 머리를 양측으로 90도 돌립니다. 뇌간이 정상인 경우는 머리가 회전하는 방향과 반대쪽으로 눈이 움직입니다. (주시하고 있던 물체에 초점을 계속 유지하려고 한다고 생각하시면 됩니다.) 뇌간이 손상된 경우는 눈이 머리가 회전하는 방향으로 따라움직입니다.
환경적 자극에 대한 자발적인 반응을 관찰하는 것 또한 매우 중요한데, 흔히 하는 실수가 의도적인 반응을 반사적인 것으로 오인하는 것입니다. 자극에 대한 환자의 반응을 충분한 시간 동안 관찰하지 않거나, 가족들이 너무 반응을 너무 과소평가하거나 과대평가할때 흔히 실수할 수 있습니다.
의식 상태를 개선시키기 위한 다양한 방법들
① 다양한 방법을 통한 감각자극 주기 (multimodal sensory stimulation, coma stimulation) : 해가 된다는 보고는 아직 없었지만, 효과에 대한 결론도 아직 명확하지는 않습니다.
② 약물치료 : 정신 자극제 (psychostimulant), 도파민 효능제 (브로모크립틴 bromocriptine, 아만타딘 amandatine, L-dopa 등)
③ 전기자극 : 뇌간과 시상에 전극을 삽입하여 망상체 (reticular formation)에 자극을 주어 각성 상태를 증가시키는 연구도 있습니다.
위와 같은 의식 저하 상태의 환자들에서 재활치료의 주된 목표는
① 의학적 안정상태 유지 : 경련, 뇌 수두증, 내분비계 장애 등의 조기발견
② 진정제는 되도록 사용하지 않기
③ 호흡기 위생적 관리 : 폐렴 예방
④ 피부 통합성 유지 : 욕창 예방
⑤ 관절 구축 예방 : 근육긴장항진(hypertonia) , 관절 구축등에 대해 조기에 적극적으로 치료
등이 있습니다.
다음 글에서 이어지는 내용을 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다.
