외상성 뇌손상 (4)-1 :: 뇌진탕의 정의, 중증도 기준, 증상, 치료

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난글에서는 외상성 뇌손상의 병태생리에 대해 3차례로 나누어 설명드렸었습니다. 이번 글은 평가와 치료에 대한 내용입니다. 

이 또한 한번에 다루기는 양이 많아서

① 경증 외상성 뇌손상 (뇌진탕) 의 치료

② 중등증 ~ 중증 외상성 뇌손상의 급성기 치료

③ 급성기 동안 생리학적인 평가방법

④ 신경영상학적 평가방법

⑤ 의식장애가 있는 환자들의 치료

나누어 살펴보겠습니다. 

1. 경증 외상성 뇌손상 (뇌진탕)의 치료

보다 중증의 손상들과 마찬가지로, 뇌진탕이 경증일지라도 뇌에 상당한 변화를 가져오게 됩니다. 처음에 포도당 사용이 증가하고, 뇌의 대사과정이 영향을 받으면서 에너지 위기 (energy crisis), 산화적 손상 (oxidative injury) 등과도 연관이 됩니다. 이러한 변화들은 글래스고우 혼수 척도 (glasgow coma scale, GCS) 나 신경학적 검진에서 정상이더라도 뇌진탕 후 수주까지 지속될 수 있습니다. 

세계보건기구 WHO 기준으로 경증 외상성 뇌손상으로 판별하기 위한 필수조건들이 있습니다. 

(1) 적어도 아래 중 하나 이상 포함 : 

혼동(confusion)

지남력 상실(disorientation)

30분 미만의 의식 소실(loss of consciousness, LOC)

24시간 미만의 외상후 기억 상실 (posttraumatic amnesia, PTA)

또는 다른 일시적인 국소적 신경학적 이상소견

(2) 수상 후 30분 후 또는 의료시설에 도착하여 시행한 글래스고우 혼수 척도 점수 13~15점

상기 기준들은 불법적인 약물, 술, 진정시키는 부작용이 있는 약물, 기타 다른 부상이나 문제들이 없는 상태에서 만족되어야 합니다. 

또한 단순 뇌진탕 환자 (uncomplicated concussion) 는 일반적으로 컴퓨터 전산화 단층 촬영 (CT) 와 같은 표준 영상 검사에서 비정상 소견을 보이지 않습니다. 

중증도를 나누는 여러가지 기준들이 있는데 그 중 하나인 미국 신경학회 (American Academy of Neurology, AAN) 기준을 소개해보겠습니다. 

가이드라인	Grade 1	Grade 2	Grade 3
AAN	일시적인 혼동 의식 소실 없음 뇌진탕 증상 또는 의식 상태 변화가  5분미만에 해소	일시적인 혼동 의식 소실 없음 뇌진탕 증상 또는  의식 상태 변화가 15분이상 지속	의식 소실  (기간 상관 없음)

뇌진탕이 있는 환자들은 종종 다양한 증상들을 호소하게 됩니다. 

크게 인지증상, 정서적 증상, 신체증상으로 나눌 수 있습니다.

① 인지증상 : 기억소실, 집중력 저하

② 정서증상 : 감정 조절의 손상, 화를 잘냄, 우울감, 초조, 성격 변화

③ 신체증상 : 외상 후 두통, 수면 장애, 피로, 어지러움 

이 중 두통이 보통 가장 흔한 증상입니다.

대부분의 뇌진탕 환자들은 수주에서 수개월 정도 시간이 지남에 따라 증상들이 해소됩니다. 하지만 일부 환자들은 뇌진탕 후 증후군 (postconcussional syndrome, PCS) 으로 분류되는 지속적인 증상들을 호소하기도 합니다. 어떤 증상이 얼마나 오랫동안 지속되어야 지속적인 증상으로 정의할 것인지에 대한 논쟁이 있어왔습니다.

DSM-IV 진단기준에 따르면, 3가지 이상의 주관적인 증상 뿐만 아니라 객관적인 증거가 있는 인지 결손까지 동반된 증상들이 적어도 3개월 이상 지속되는 경우 뇌진탕 후 장애(postconcussional disorder) 로 분류할 수 있습니다. 

세계보건기구에서 질병 및 관련 건강 문제를 국제적으로 분류해놓은 ICD-10은 객관적인 증거가 있는 인지 결손은 포함하고 있지 않습니다. 

15~25% 가량의 환자들은 신경학적 손상의 중증도와는 맞지 않지만 증상들이 지속되어 사회적이나 직업적 어려움을 겪기도 합니다. 

학업이나 직업적 스트레스, 이전의 정신과적 문제, 자동차 사고로 인한 수상, 목이나 허리 통증 등이 있을 경우 좀더 나쁜 예후를 보였다는 연구가 있습니다. 하지만, 2차적인 이득 (보험 등의 경제적 이유 등)이 뇌졸중 후 증후군에 영향을 미치는지에 대해서는 아직 확립된 의견은 없습니다. 

치료를 할 때 강조되는 것이 전형적인 증상, 시간이 지남에 따라 증상들이 경감된다는 점, 언제/어떻게 다치기 전 활동으로 복귀할 수 있는지에 대해 환자 뿐만 아니라 그 가족들에게도 교육을 해주는 것입니다. 

심리치료를 시행하기도 하고, 신체증상의 경우는 적절한 약물치료와 함께 물리치료를 할 경우 도움이 됩니다. 

치료적인 인터벤션으로 전정기관 운동, 근막 이완 기법, 통증 유발점 주사 (trigger point injection, TPI), 비스테로이드성 소염제, 근 이완제 등이 있습니다. 

여담으로 뇌진탕 증상이 지속되는 환자들 중 운동선수가 큰 부분을 차지하는데, 이 중 많은수는 어린이들입니다. 언제 다시 운동을 시작할 수 있느냐가 중요한 문제인데, 일반적인 원칙은 운동이나 경기로 다시 돌아가기 전에 뇌진탕 증상들이 없어야 한다는 것입니다. 

많은 가이드라인들이 Grade 1 또는 2의 뇌진탕일 경우 다시 운동을 하기까지 적어도 7일정도는 증상이 없어야 한다고 제시합니다. 동일 시즌내에 두번째, 세번째 뇌진탕이 발생할 경우 휴식 기간이 더욱 길어지게 됩니다. 또한 점진적으로 다시 훈련량을 늘려가는 단계적 프로토콜을 적용하도록 강조합니다. 이처럼 단 한번의 뇌진탕이라도 운동으로 되돌아가는 결정은 심사숙고하도록 권하고 있습니다.

다음 글에서는 좀더 증상이 심한 외상성 뇌손상의 급성기 치료에 대해서 살펴보겠습니다. 감사합니다.