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안녕하세요. 이번 글은 많은 분들이 익히 들어보셨을 회전근개 파열과 어깨의 충돌(충격) 증후군에 대하여 살펴보겠습니다. 자세히 소개하자면 정말 광범위한 부분이기 때문에 우선은 기본적인 정보들을 최대한 쉽게 설명드릴수 있도록 노력하였습니다.

1. 개요

위 그림에서처럼 어깨를 사방에서 감싸고 있는 회전근개의 손상은 흔한 편입니다. 물론 큰 외상으로 인해 회전근개 손상이 유발될 수도 있지만, 반복되는 미세손상(microtrauma) 이나 견봉과 상완골의 대조면 혹은 대결절 (greater tuberosity) 사이의 충돌(impingement)이 보다 흔히 발생합니다.

또한 60세 이상 무증상 환자들의 약 54%에서 회전근개 파열(tear)이 관찰될 정도로, 퇴행성 변화에 의한 손상도 흔한 편입니다.

'어깨에 석회가 꼈다 혹은 돌이 생겼다'고 표현하는 석회성 건염 (calcific tendonitis)은 회전근개 파열과 오십견 (동결견, frozen shoulder) 의 위험인자입니다.

팔이 머리 위로 올라가는 동작 (오버헤드, overhead)이 많은 운동선수들은 관절와 상완 관절 자체의 불안정성과 더불어 과도한 상완골두의 이동이 발생하기 때문에 충돌증후군이나 회전근개 질환이 종종 발생합니다. 

2. Neer의 회전근개 손상 분류

Neer는 회전근개 손상을 3단계로 분류하였습니다.

1단계 : 회전근개의 가역적인 염증과 부종, 출혈

2단계 : 비가역적인 섬유화(fibrosis)와 건염(tendonitis)로의 진행, 회전근개의 부분 파열

3단계 : 회전근개의 부분 또는 완전 파열, 힘줄(건)의 파열, 골극과 같은 뼈의 돌출부

3. Bigliani의 견봉 분류

Bigliani는 시신 해부를 통해 견봉의 모양과 회전근개 파열사이의 관계를 발견하였습니다. 견봉의 모양에 따라 총 3가지로 분류하였습니다.

유형 1 : 상대적으로 평평한 (flat) 견봉 (약 17%)

유형 2 : 커브 굴곡이 있는 (curved) 견봉 (약 43%)

유형 3 : 갈고리 모양의 (hooked) 견봉 (약 40%)

견봉의 모양이 유형 1 에서 유형 3 으로 갈수록 견봉하 공간이 좁아지기 때문에 회전근개 파열의 발생이 증가합니다. 

X-ray 사진의 경우 극상근 출구 뷰 (supraspinatus outlet veiw) 촬영을 하여 평가합니다. 

위 사진들이 해상도가 낮아서 개별적인 타입 별로 다시 한번 보여드리겠습니다.

MRI 사진에서는 아래와 같이 확인할 수 있습니다.

4. 어깨 내적 충돌 증후군 (internal impingement)

최근에 오버헤드 동작이 많은 젊은 운동선수들에서 많이 보고되고 있습니다. 팔이 90도 외전 및 최대한 외회전을 할 때, 회전근의 아랫면과 관절와 테두리 (glenoid rim)의 후상부가 접촉하게 됩니다. 관절와 상완 관절의 전방 불안정성과 관절와 상완 관절의 후방쪽의 뻣뻣함 (tightness)이 있을 경우 더욱 문제를 일으키게 됩니다. 이러한 외전 & 외회전 동작에서 굴곡 & 내회전으로 이어지는 동작 (아래 사진에서 류현진 선수가 야구공을 힘차게 던지는 것을 생각하시면 쉽습니다.) 을 반복적으로 수행하면서 painful arc 양성 소견 (60~120도), Neer 나 Hawkins 검사에서 양성소견이 관찰됩니다. 

일차성 충돌 증후군 (primary impingement)

원인이 갈고리 모양의 견봉이나 두꺼워진 오훼견봉인대 (coracoacromial ligament)

이차성 충돌 증후군 (secondary impingement)

관절와 상완 관절의 불안정성, 견갑골을 안정화시키는 근육 (scapular stabilizer) 의 약화, 견갑 이상운동증(dyskinesis) 등 다양한 원인이 있습니다. 견갑골을 적절히 조절하지 못하거나 견갑골 안정근의 약화 등이 있을 경우 팔을 들어올릴때 견갑골이 적절히 위치하지 못하게 됩니다. 따라서 오버헤드 동작을 하는 동안 견봉이 후인(retraction) 되지 않아 이차성 충돌 증후군이 발생할 수 있습니다. 

회전근개의 혈액 공급에 대한 연구에서 점액낭쪽 면(bursal surface)과 비교하여 관절면 (articular surface)에 극상근 힘줄의 가장자리에 혈액 분포가 적은 부위 (hypovascular zone)가 있다는 것을 발견하였습니다. 혈액 공급이 잘 되지 않는 부위이므로 퇴행성 변화의 원인이 될 수 있고, 극상근 힘줄의 관절면 쪽 부분 파열이 좀더 흔히 발생하는 것과도 연관있을 것입니다. 

5. 증상

회전근개 손상이 있는 환자들은 흔히 어깨 앞쪽이나 측면의 통증을 호소하며, 특히 오버헤드 동작을 할 때 악화됩니다. 또한 밤에 통증이 있는 쪽으로 옆으로 누워자려고 할 때 통증을 호소하기도 합니다. 그 외 뻣뻣함, 위약감, 걸리는 느낌 (catching) 등의 증상도 있을 수 있습니다. 

6. 신체 진찰

회전근개 질환이 의심되는 환자들은 경추에 대한 평가도 꼭 필요합니다. 왜냐하면 경추에서 기인하는 문제들이 종종 어깨 증상으로 나타나기도 하기 때문입니다. 

회전근개 근육의 근력 검사를 통해 파열이나 힘줄염 등에 의한 근력 약화를 확인할 수 있습니다. 

지난 블로그 글에서 소개해드렸던 니어 검사 (Neer test) 나 호킨스 검사 (Hawkins test) 도 충돌증후군 여부를 알아보기 위해 반드시 시행합니다. 이러한 검사에서 유발된 통증이 있을 경우 견봉하 공간에 1% 리도카인 10ml 정도를 주사해 봅니다. 통증이 사라지면 원인이 충돌 증후군 임을 확신할 수 있습니다. 

또한 기저에 관절와 상완 관절의 불안정성이 있는지 유무를 확인하는 검사도 필요합니다. 전방 불안정성이나 내적 충돌 증후군을 알아보기 위하여 anterior apprehension test를 사용할 수 있습니다. (지난 블로그 글 링크)

만약 검사 동안 환자가 앞쪽으로 관절이 빠질것 같은 염려나 불안을 느끼고, 원위치 시키는 relocation test 를 통해 이러한 느낌이 해소된다면 관절와 상완 관절의 전방 불안정성일 가능성이 높습니다.

하지만, 검사 동안 염려나 불안감없이 어깨 뒤쪽으로 통증만 호소한다면 내적 충돌 증후군일 가능성이 높습니다. (이때도 relocation test로 통증이 완화될 수 있습니다)

7. 영상의학적 평가

X-ray 검사 시

① 전후방 (anterioposterior view)

② 극상근 출구 (supraspinatus outlet view 또는 Y view)

③ 액와 (axillary view 또는 axial view) 촬영이 필요합니다.

전후방 촬영의 경우 중립(neutral), 외회전, 내회전 자세에서 각각 촬영하여 골고루 살펴보는 것이 좋습니다. 회전근개 파열이 클 경우 견봉과 상완골두 사이의 거리 (acromiohumeral distance) 가 7mm 미만으로 좁아지거나, 견봉의 아랫면이 경화 (sclerosis) 소견이 관찰될 수 있습니다. 

극상근 출구 촬영의 경우 Bigliani 의 분류를 소개할 때 X-ray 사진을 보여드렸고 견봉의 모양을 파악하거나 견봉쇄골관절의 골극(osteophyte)을 발견할 수도 있습니다.

액와 촬영

그외 회전근개 완전파열이나 관절면쪽 부분파열 등을 확인하기 위해 이중조영 관절조영술 (double-contrast arthrogram) 을 시행하기도 하지만, 점액낭쪽이나 힘줄 내 (intrasubstance) 부분 파열은 평가하기 어려운 단점이 있습니다.

초음파 검사를 최근 많이 시행하고 있으며, MRI 검사는 비용적인 부담이 있지만 보다 좀더 민감도, 특이도 측면에서 우수하여 best 검사입니다.

8. 치료

비수술적 치료

우선은 통증을 감소시키기 위해 활동을 조절하고, 통증 부위에 물리치료 (physical modalities) 를 적용하고, 소염진통제 등을 복용할 수 있습니다.

더불어 재활치료의 원칙들을 적용합니다. 급성기에는 회전근개 자체보다는 견갑골을 안정화시키는 근육들을 강화시키는 운동이 보다 중요합니다. 좀더 구체적으로 보면, 견갑골을 후인(retraction) 및 하강 (depression) 시키는 전거근이나 하부 승모근을 강화시키고 전인(protraction) 및 거상 (elevation) 시키는 소흉근이나 상부 승모근을 스트레칭하여 충돌을 감소시킵니다.

견갑골을 안정화시키는 운동 (scapular stabilization exercise) 

매우 다양하게 있으며 대표적인 것만 몇가지 소개해드리겠습니다.

1) 견갑골 시계 운동 (scapular clock exercise)

① 벽을 옆에 두고 선 자세에서, 벽에 작은 공을 두고 손을 얹습니다.

② 공을 시계방향 그리고 반시계방향으로도 작은 원을 그리면서 굴립니다. 각각의 방향에 대하여 30초 정도씩 시행합니다.

③ 3~6세트 정도 시행합니다. 

2) 세라밴드 (탄력밴드) 를 이용한 저항 운동

① 왼쪽 그림처럼 팔꿈치를 90도 구부린 상태에서 머리 높이 정도에서 세라밴드 양끝을 잡습니다.

② 오른쪽 그림처럼 팔꿈치를 곧게 펴면서 팔을 신전시킵니다. 그리고나서 다시 처음 자세로 천천히 돌아옵니다. 

또한 관절와 상완 관절낭 후방부의 타이트함도 교정되어야 하며, 특히 내적 충돌 증후군일때 중요합니다.

견갑 흉곽 활주와 같은 정상적인 견갑 흉곽 운동 리듬을 재확립하는 것도 필요합니다. 하지만, 통증 없이 능동 및 수동으로 완전한 관절가동범위가 가능할 때 시작하도록 합니다.

블랙번 운동 (blackburn exercise)

블랙번 운동을 할 때 중요한 점은 수건을 말아서 만든 롤이나 작은 베개로 이마를 받쳐서 목의 근육이 이완되도록 하는 것입니다. 그림의 화질이 약간 좋지 않은데 자세한 운동법이 궁금하신 분은 댓글 주시면 설명 드리겠습니다. 

한편, 회전근개 근력 강화 운동의 경우 안정성과 고유수용성감각(proprioception)을 증진시키기 위해 우선은 닫힌 사슬 운동(closed chain exercise or closed kinetic chain, CKC) 부터 시작합니다. 열린 사슬 운동 (open chain exercise or open kinetic chain, OKC)은 근력간 불균형을 교정하기 위해 시행합니다. 예를 들어 어깨 내회전근에 비하여 상대적으로 외회전근이 약한 경우 등이 해당합니다.

닫힌 사슬 운동 / 열린 사슬 운동 용어가 생소하신 분들도 있으실텐데

① 닫힌 사슬 운동 : 사지의 원위부가 벽이나 지면 등에 닿은 상태로 운동하는 것 (위에서 소개한 견갑골 시계 운동 등)

② 열린 사슬 운동 : 사지의 원위부가 벽이나 지면 등에 닿지 않은 상태에서 운동하는 것(위에서 소개한 블랙번 운동 등)

자세한 설명은 이번 글의 주제를 벗어나기 때문에 생략하겠습니다. 

몇몇 환자들은 견봉하 공간에 스테로이드 주사를 통해 증상이 드라마틱하게 완화되기도 합니다. 또한 석회성 건염 (calcific tendonitis) 이 있을 경우 석회성 병변을 치료하기 위해 체외충격파치료 (extracorporeal shock wave therapy, ESWT), 초음파 유도하 경피적 세척흡인술 (barbotage) 등을 시행하기도 합니다.

수술적 치료

이와 같은 여러가지 방법들에도 불구하고 환자의 증상이 좋아지지 않는다면, 수술적 치료를 고려하게 됩니다.

급성 회전근개 완전 파열 (acute full thickness rotator cuff tear) 환자들은 수술후 회복을 최대화하기 위해 조기에 수술적 치료를 받는것이 좋습니다. 만약 회전근개 파열이 만성적이나 퇴행성 변화에 의한 것이라면, 환자를 기능적 동작을 할 수 있는 수준까지 회복시킨다는 목표를 가지고 비수술적 재활치료를 우선 시행할 수 있습니다. 그러나 젊거나 활동적인 환자들의 경우, 비수술적 재활치료를 통해 적절한 기능적 수준까지 회복시키는 일이 종종 실패하기 때문에 수술적 치료가 필요합니다.

다음 글에서 어깨 통증을 유발할 수 있는 또 다른 질환들에 대해 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글 부터는 근골격계 통증에 대하여 부위별로 다뤄보고자 합니다. 

첫번째 순서는 어깨 관절 (견관절) 입니다. 이번엔 첫번째 글이니 만큼 기본적인 내용을 짚어보도록 하겠습니다.

1. 어깨 관절의 해부학적 구조

2. 어깨 관절의 근육과 움직임

3. 연부조직 손상의 분류

1. 어깨 관절의 해부학적 구조

흔히 어깨 관절이라고 하면 '어깨 관절은 어깨에 1개밖에 없는것 아니야?'라고 생각하실 수 있습니다. 견갑골과 상완골사이에 이루어지는 관절을 말씀하시는 것입니다. 하지만 실제로는 3개의 진짜 관절 (true joint) 와 2개의 기능적 관절 (functional joint) 가 있어서 총 5개나 되는 부분이 존재하며 이를 통칭하여 어깨 관절이라 보는 것이 좀더 적절합니다.

A. True joint

① 관절와 상완 관절 (glenohumeral joint, GH joint)

② 견봉 쇄골 관절 (acromioclavicular joint, AC joint)

③ 흉쇄 관절 (sternoclavicular joint, SC joint)

B. 기능적 관절

뼈와 뼈가 만나서 이루는 진정한 의미의 관절은 아니지만 그래도 기능적 역할을 수행하는 부분입니다.

① 견봉하 공간 (subacromial space) : 견갑골의 견봉 (acromion) 부분 아래에 극상근 (supraspinatus) 가 지나갈 수 있는 터널 같은 공간이 존재합니다. 

② 견갑 흉곽 활주 (scapulothoracic gliding) : 어깨가 팔을 바깥으로 벌리는 외전운동 (abduction) 할때 흉곽의 뒷면을 견갑골이 미끄러지듯이 이동하여 외전을 돕는 과정입니다. 정상적인 경우 외전운동 범위는 180도까지 가능하며 이 중 120도가 관절와 상완 관절에서 이루어지며, 나머지 60도는 바로 이 견갑 흉곽 활주에 의해 이루어집니다. 

어깨 관절은 또다른 해부학적 특징이 있는데, 우리가 양쪽 팔을 넓은 범위로 자유자재로 쓸 수 있는만큼 희생되는 부분도 있습니다.  바로 관절의 '불안정성' 입니다. 상완골 머리 부분의 약 1/4 정도만 견갑골의 관절와 부분과 만나기 때문에 흔히 골프 티 위에 얹혀진 골프공이라고 비유합니다. 

작은 받침대 위에 큰 뼈가 올라가 있기 때문에 그만큼 불안정한 상태인 것입니다. 따라서 다른 구조물들을 통해 안정성을 보완하고 있습니다. 그 중에서도 가장 중요한 것이 다들 들어보셨을 '회전근개 (rotator cuff)' 입니다. 

① 견갑하근 (subscapularis)

② 극상근 (supraspinatus)

③ 극하근 (infraspinatus)

④ 소원근 (teres minor)

총 4개로 구성되어 있으며 상지를 움직이는 역할도 하지만, 어깨를 사방에서 둘러싸고 있어 어깨 관절을 안정화 시키는 역할을 합니다. 이 중 회전근개가 미처 다 둘러싸지 못하고 비어있는 부분을 회전근개 간격 (rotator interval, RI) 이라고 합니다. 아래 그림에서 시상면(b)을 보시면 흰색으로 표시된 곳이 회전근개 간격입니다.

출처 : Multimodal imaging of the subscapularis muscle - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Schematic-representation-of-the-rotator-interval-RI-front-view-a-sagittal-view-b_fig5_309229984 [accessed 11 Apr, 2019]

그 밖에 관절을 안정화 시키는 구조물로, 관절와의 테두리 부분에 입술같은 부분인 관절와순 (labrum) 이 존재하여 관절와 공간을 더욱 깊고 오목하게 하여 관절면을 증가시킵니다.

또 관절와 상완 관절낭을 지지하는 관절와상완인대 (glenohumeral ligament, GHL) 가 위쪽, 중간, 아래쪽 3개로 나뉘어 존재하며, 부가적인 지지를 위해 오훼상완인대 (coracohumeral ligament, CHL) 등 다양한 인대가 존재합니다.

2. 어깨 관절의 근육과 움직임

크게 어깨 관절과 견갑대 (shoulder girdle) 의 움직임, 두 부분으로 나누어 볼 수 있습니다. 근육의 이름은 표의 공간 문제 때문에 한글 이름만 표기하겠습니다. 그리고 근육의 기시부 (origin), 정지부(insertion)는 우선은 간단하게 표기하겠습니다. 상세 부위를 알고 싶으신분은 댓글로 문의주시거나 하면 감사하겠습니다

A. 어깨 관절의 움직임

B. 견갑대의 움직임

어깨 하강 (depression) 과 하방회전 (downward rotation) 의 경우 관여하는 근육이 앞, 뒤로 구분되어 있고 수가 많아 표에 다 수록하지 못하였습니다. 글로 다시 정리해드리겠습니다.

어깨 하강 

① 앞쪽 근육 : 쇄골하근, 소흉근, 하부 대흉근, 전거근

② 뒤쪽 근육 : 하부 승모근, 하부 광배근

어깨 하방회전

① 앞쪽 근육 : 소흉근, 하부 대흉근

② 뒤쪽 근육 : 견갑거근, 능형근, 광배근

3. 연부 조직 손상의 분류

연부 조직은 보통 인대, 힘줄 (건), 근육, 연골, 근막, 활막, 지방조직, 디스크 등의 결체 조직 (connective tissue) 들을 가리킵니다.

이러한 연부조직에 손상을 주는 기전은 대개

① 급성 외상

② 반복적인 과다한 사용

③ 갑작스러운 과부하

④ 결체 조직 질환

⑤ 스테로이드와 같은 약물의 부작용 등이 있습니다.

특히 힘줄의 경우 과부하 및 반복적인 과다한 사용에 취약하고, 특히 빠른 속도 및 사선 방향으로 일어나는 긴장상태에 취약합니다. 

연부 조직에 손상이 발생하게 되면 보통 3단계의 과정을 거쳐 회복하게 됩니다. 각 단계에 대한 자세한 설명은 이번 글의 요점을 벗어나기 때문에 다음기회에 다시 소개해드리겠습니다. 

① 염증기 (inflammatory phase) : 자극에 대하여 염증 매개 물질들이 모여들어 급성 염증반응을 일으킵니다

② 증식기 (proliferation phase) : 섬유아세포 (fibroblast) 증식이 자극되어 아직은 미성숙한 콜라겐들로 손상 부위가 메워지고, 새로운 혈관이 생성되어 자라 들어오게 됩니다.

③ 재형성기 (remodeling phase) : 수개월에 걸쳐 조직의 성숙이 서서히 진행되어, 콜라겐 섬유들이 치밀해지고 조직이 비후되면서 다시 강해집니다

만성적으로 발생하는 연부 조직 손상의 경우 서서히 진행되고, 급성 손상에 비해 상대적으로 염증반응은 약합니다. 서서히 기능적인 손상을 초래하며, 재손상이 종종 발생하고 치료가 쉽지 않다는 특징이 있습니다.

흔히 인대가 '늘어났다, 삐었다' 고 하는 것을 의학용어로는 염좌 (sprain) 이라고 합니다. 인대 염좌의 중증도를 나누는 기준은 교과서마다 조금씩 차이가 있지만 대략적으로는 표와 같습니다. 

다음 글에서는 어깨의 신체진찰에관해 살펴보겠습니다. 감사합니다 :)