삼킴장애 (연하장애) (1) :: 삼킴의 과정 3단계 혹은 4단계, 신경분포

안녕하세요. 이번에는 음식물을 섭취할때 곤란을 겪게 되는 삼킴장애 (연하장애) 에 대하여 알아보고자 합니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 1,2 번 즉, 해부학적 요소에 대하여 살펴보겠습니다.

1. 삼킴 과정

크게 3단계로 나눌수 있으며

① 구강기 (oral phase)

② 인두기 (pharyngeal phase)

③ 식도기 (esophageal phase) 라고 부릅니다.

1) 구강기

다시 2단계로 나눌 수 있습니다. 

① 구강 준비기 (oral preparatory phase) : 음식물이 구강으로 들어가서 삼키기 좋게 식괴(bolus)를 만들어 구강 뒤쪽으로 이동하는 시점까지 (1초 미만)

② 구강 운반기 (oral transit phase) : 식괴가 구강 뒤쪽으로 이동하는 시점에서 전구개궁(anterior faucial arch)에 닿아 연하반사가 일어나는 순간까지 (1초미만)

연하반사가 일어나면서 삼킴의 시작과 호흡의 억제가 동시에 일어나게 되고 인두기로 이행합니다.

2) 인두기

구강기가 끝나는 시점부터 음식물이 상부식도괄약근을 완전히 통과하는 시기까지로 주로 불수의적 조절을 받습니다 (0.6~1초가량)

흡인이 가장 호발하는 시기입니다

삼킴 무호흡 (swallowing apnea) 은 0.3~1.0초 가량이며 식괴가 클수록 증가합니다.

① 연구개가 상방으로 이동하면서 비인두를 차단하여 코로 역류되는것을 막습니다.

② 혀의 기저부는 후방으로 이동하여 입으로 역류하는 것을 막고, 음식물을 인두벽으로 밀착시킵니다

③ 인두수축근 (pharyngeal constrictor muscle) 이 순차적으로 위에서 아래로 수축하여 음식물이 내려갑니다

④ 후두부로의 침투(penetration) & 흡인 (aspiration) 을 방어하기 위해 

i) 후두 개구부로 후두개(epiglottis) 접힘 (위 그림 중 두번째)

ii) 성대가 닫힘

iii) 후두와 설골이 suprahyoid & thyrohyoid muscle 수축으로 전상방으로 이동 (전방 움직임은 상부식도괄약근 열림과 관계, 상방 움직임은 초기 음식 경도와 연관) 등이 일어납니다.

⑤ 모뿔연골 (arytenoid)이 전방으로 기울어져 접히는 후두개와 닿아 음식물이 기도로 들어가는 것을 막습니다

⑥ 윤상인두근 (cricopharyngeus muscle) 이완되면서 상부식도괄약근(UES, upper esophageal sphincter)이 열립니다. 참고로 이 윤상인두근은 다른 근육이 휴식시에도 긴장상태를 유지하여 식도로부터 인두로의 역류를 막는 구조물입니다. 

후두개곡 (vallecula), 조롱박오목 (pyriform sinus) 에 음식물이 저류될 경우 흡인 위험성이 매우 증가합니다.

아래사진은 다음 글에서 설명할 삼킴장애(연하장애) 검사법 중 하나인 비디오 투시 연하 검사 (VFSS) 상 후두개곡과 조롱박 오목의 위치입니다. 

3) 식도기

내려가는 식괴에 대한 중력과 연동운동으로 음식물이 식도를 통과하여 위로 들어가는 시점까지 (6~10초)

후두가 제자리로 돌아오며, 인두기때 중지되었던 호흡이 재개됩니다

2. 신경 지배

1) 감각 신호 : 제 5, 7, 9, 10 뇌신경

                뇌간의 연하 중추

                (중추 패턴 생성기 위치 : 망상체, 연수의 고립핵 (nucleus                  tractus solitarius at medulla) 

2) 운동 신호 : 제 5, 7, 9, 10, 12 뇌신경 

나머지 부분에 대해서는 다음글에서 또 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다