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안녕하세요. 이번에는 삼킴장애(삼킬 때 어려움) 세번째 글 입니다. 

지난 삼킴장애 (2) 에서 삼킴 평가방법과 뇌졸중 및 외상성 뇌손상에서의 삼킴장애에 대해서 알아봤습니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 5,6,7번에 대하여 살펴보겠습니다. 7번 치료의 경우 양이 많기 때문에 몇차례 나눠서 설명드리겠습니다.

5. 연령에 따른 고려

1) 노인

나이가 들면서 음식을 먹을 때 사래가 자주 걸린다는 분이 많습니다. 

왜 그런것일까요? 정말 의학적 근거가 있는걸까요?

노화가 진행됨에 따라 아래와 같은 변화가 발생합니다. 

① 입술의 근력과 혀의 조화운동 감소로 음식물의 구강기 조작이 느려짐

② 저작운동의 감소로 시간이 더 많이 소요

③ 혀의 기저부와 설골의 움직임이 인두기 삼킴과정 시작 전에 발생

④ 식도의 연동운동의 진폭 감소 및 활주 열공 탈장 (sliding hiatal hernia) 발생 증가

⑤ 삼킬 때 무호흡(swallowing apnea)가 더 조기에 , 더 길게 발생

⑥ 삼킨 후 호흡수 증가

⑦ 후두부 침투 (penetration) 빈도 증가, 하지만 정상 범주에 속할 수 있음

후두부 침투까지는 정상 범주로 볼 수 있지만, 흡인은 아닙니다. 따라서 흡인이 발생한다면 비정상으로 봐야 합니다.

노화 (aging) 자체는 삼킴장애의 원인이 아니라고 알려져 있습니다. 다만, 운동기능이나 감각기능의 변화로 삼킴장애가 유발되거나 악화될 수 있습니다.

2) 소아

① 혀가 구강을 비정상적으로 많이 차지하여 연구개와 후두개 사이의 공간이 협소하고

② 후두가 혀의 기저부 근처에 위치 (더 높이 위치)하여 기도 보호를 촉진합니다.

6. 합병증

1) 흡인성 폐렴 (aspiration pneumonia)

흡인이 반복적으로 발생하면 공기만 출입하는 폐에 음식물이 쌓이게 되어 염증이 발생합니다. 바로 폐렴입니다. 

3가지 기전

① 화학성 폐렴 : 특징적으로 급성 호흡곤란과 저산소증을 보이는데, 산도(pH)와 흡인된 양이 가장 중요한 요인입니다. pH 2.5 미만일 경우 위험성이 높아집니다.

② 세균성 폐렴 : 특징적으로 발열, 가래가 관찰됩니다.

③ 기도 폐쇄 : 주로 오른쪽 기도에서 발생하며, 그 이유는 오른쪽이 기도 분지부(carina)에서 수직에 가깝게 분지하기 때문입니다. 천명음(wheezing), 사래, 숨막히는 증상등을 호소합니다.

예방

① 침상 머리 부분을 올리기

② 제산제로 위 산도를 pH 2.5 이상으로 유지

③ 취침 전 음식 섭취 줄이기 

2) 영양 불량 (malnutrition)

여러가지 방법으로 영양불량을 대략적으로 측정할 수 있는데

① 체중 : 최근 10% 이상의 의도하지 않은 체중감량 & 이상적인 체중의 90% 이하로 떨어진 경우 

② 알부민 : 알부민의 경우 반감기가 20일 정도로 길기 때문에 급성 상태를 반영하지는 않고 중장기적인 상태를 반영합니다. 3.5g/dL 이하로 떨어질 경우 영양불량 가능성이 큽니다

③ 전체 림프구 수 : 1400 이하가 영양 불량을 시사

7. 치료

1) 식이 조절

액체 (물, 주스 등)가 사래 걸릴 위험, 즉 흡인의 위험이 가장 높습니다. 음식의 점도가 높을수록 연하반사가 지연된 환자에게 도움이 됩니다. 따라서 연하장애가 심할 경우 아래 사진과 같은 점도 증진제를 섞는것이 좋습니다. 보통 무색, 무취이며 액체에 섞을 경우 퓨레처럼 변하게 됩니다. 정량을 지켜서 사용하시는 것이 중요합니다. 

또한 구강 위생도 중요합니다. 

다음 글에서는 치료에 대해 좀더 본격적으로 알아보겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애(삼킬 때 어려움) 두번째 글 입니다. 

지난 삼킴장애 (1) 에서 기본적인 삼킴 과정에 대해서 알아봤습니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 3,4번에 대하여 살펴보겠습니다.

3. 삼킴 평가 방법

1) 신체진찰

① 뇌신경 검사  : 제 5,7,9,10,12번

② 입술이 잘 오므려 지는지, 턱이 완전히 닫히는지, 혀의 움직임이나 근력

③ 음식을 삼킨 후 목소리의 변화가 있을경우 흡인을 의심

④ 구역 반사 (gag reflex) : 유용하지만, 구역 반사가 있다고 해서 안전한 삼킴 반응을 하고 있다고 단정지어서는 안됩니다.

2) 비디오 투시 연하 검사 (video fluoroscopic swallowing study, VFSS)

엑스선을 지속적으로 쏘는 투시촬영을 통해 삼킴장애를 평가하는 표준 검사 (gold standard test) 입니다.

반드시 전후방 및 측면 촬영 모두 시행해야 합니다.

상대적 금기 : 협조 불가, 중증의 호흡장애

검사 프로토콜은 약간씩의 차이는 있지만 크게 봤을 때,

① 소량의 묽은 액상 음식으로 시작

② 서서히 양을 늘이고

③ 점도식 (묽은 액상 보다는 점도가 있고, 고체는 아닌 유동식)

④ 저작이 필요한 음식 순서로 보통 진행합니다.

검사 시 조영제로 보통 바륨을 사용합니다. 바륨을 흡인하는 것은 보통 용인되나 때때로 문제가 생기기도 합니다. 

고 삼투성의 수용성 제제인 가스트로그라핀 (gastrograffin)은 흡인시 폐부종의 위험성이 있어 금기입니다.

동영상으로 촬영하기 때문에 실시간 이미지를 제공해주고, 인두기에서 통과 시간을 정량적으로 평가할 수 있어, 삼킴장애의 진행정도나 치료효과 평가에 유용합니다. 

실제 VFSS 검사 영상의 캡처 화면입니다. 기도의 경우 공기가 지나가기 때문에 반투명하게 보이고, 조영제인 바륨은 검게 보입니다.

빨간색 화살표 위쪽의 후두개곡에 음식물이 저류되어 있음을 볼 수 있고,

빨간색 화살표 부분에서 후두 침투 (penetration), 검은색 화살표 부분에서 흡인 (aspiration) 을 관찰할 수 있습니다.

보통 성대 통과전까지는 침투, 통과후 부터는 흡인이라고 합니다. 흡인 정도에 따라 중증도를 나눌 수 있는데, 다음에 기회가 있으면 다시 소개하겠습니다.

3) 내시경적 연하 검사 (Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing study, FEES)

VFSS와 마찬가지로 실시간 이미지를 제공하고 더불어

① 기계를 이동할 수 있어 침상에서 시행가능

② 방사선 노출이 없음

③ 성대 기능 평가 가능

④ 해부학적 구조물을 직접적으로 볼 수 있음

과 같은 장점이 있습니다.

하지만

① 구강기, 식도기 평가가 안됨

② 인두기에서의 결정적 요소 (상부식도괄약근 열림, 인두 수축, 후두거상 등) 보이지 않는 치명적 단점

등의 단점도 있습니다.

4) 근전도 

① 하부운동신경원 손상 감별

② 치료시 바이오피드백 목적

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

1) 뇌졸중

뇌졸중 환자의 30~45% 정도에서 삼킴장애가 발생합니다

가장 흔한 손상으로 

① 혀의 조절력 감소, 

② 인두 연동운동의 감소, 

③ 연하반사의 지연이 있습니다.

흡인은 뇌졸중의 뇌영상 상의 병소만으로 예측할 수 없습니다. 비정상적인 구역반사, 삼킴 후에 목소리 변화, 삼킬 때나 삼킴 후 기침 (사래 걸림) 등을 통해 의심할 수 있지만 많은 경우 불현성(증상없음) 입니다 (silent!)

일반적으로 예후는 좋은 편이며, 시간이 갈수록 흡인성 폐렴의 위험성도 감소합니다.

2) 외상성 뇌손상

가장 중요한 요인은

① 인지 손상

② 운동 조절 능력의 손상 입니다.

뇌졸중이나 외상성뇌손상 환자에서 정확한 식이조절 가이드라인은 없지만 모든 음식에서 흡인의 위험이 있으면 비위관 (nasogastric tube, L-tube) 등을 하게 됩니다. 그러면 음식물을 관을 통해 섭취하게 되는 경관영양 상태가 되며, 위까지 관이 거치되어 있기 때문에 흔히 흡인으로부터 안전하다고 착각할 수 있습니다. 

하지만 비위관을 한다고 해서 흡인이 완전히 방지되지 않습니다. 관을 따라 미세흡인이 발생하여 역행할 수도 있으며 관을 거치하는 그 자체가 정상적인 연하반응을 방해하여 회복을 더디게 할 수도 있습니다. 또한 거치하는 동안 코 점막이 짓무르는 등의 부작용도 생길 수 있습니다. 보통 3주이상 필요하게 될 경우 장기적인 사용을 위해 경피적 내시경 위루술 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)를 시행하게 됩니다. 

위 그림처럼 내시경을 통해 환자의 위로 진입하여 위와 복벽을 경유하여 뚫게 됩니다. (조금 무섭죠;;?) 그 후 경관영양을 위한 관을 거치하게 되는데 모식도로 나타내면 아래와 같습니다. 

외상성 뇌손상 환자에서는 위 배출 시간 (gastric emptying time) 이 정상인에 비해 2배가량 길어서 위마비(gastroparesis)가 많은 편입니다. 장운동을 촉진하기 위해 저용량 에리스로마이신(erythromycin)을 보통 씁니다. 메토클로프라미드 (metoclopramide, 흔히 상품명 맥페란, 맥소롱)의 경우 뇌손상 환자에서 도파민 차단 기전으로 인해 진정, 운동기능 회복 방해, 추체외로 증상등을 유발할 수 있어 잘 쓰이지 않습니다. 

이번 글은 전문적인 검사 설명이 많아서 좀 어려우셨을지 모르겠습니다. 나머지 부분에 대해서 다음글에서 또 소개하겠습니다. 감사합니다.