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안녕하세요. 이번엔 뇌졸중에 대한 소개 (3)편입니다. 지난 (2) 편에서는 허혈성 일과성 발작 (TIA) 와 혀혈성 뇌졸중 (ischemic stroke, 뇌경색)의 원인에 대하여 간단히 알아보았습니다.

이번 편에서는 출혈성 뇌졸중 (hemorrhagic stroke, 흔히들 뇌출혈 이라고 합니다) 에 대하여 간단히 소개해보겠습니다.

크게 나누면

1) 뇌내 출혈 (ICH, intracerebral hemorrhage)

2) 지주막하 출혈 (거미막하 출혈, SAH, subarachnoid hemorrhage)

이 있으며,

출혈성 뇌줄중은 아니지만 합병증으로 생길 수 있는 뇌수종 혹은 수두증 (hydrocephalus)에 대해서도 보겠습니다.

1)  뇌내 출혈 (ICH, intracerebral hemorrhage)

빨간색 화살표 : 뇌내출혈 ICH
파란색 화살표 : 뇌내출혈에 동반된 뇌실내출혈 IVH

지난 글의 열공성 경색에서처럼 작은, 심부 관통동맥에서 가장 흔하게 발생합니다. 

하지만 열공성 경색과는 다르게 혈관의 해부학적 분포를 따르지 않고 조직면을 박리합니다 (dissection)

호발부위는 조가비핵(putamen), 기저핵(basal ganglia), 시상(thalamus), 소뇌(cerebellum) 입니다.

출혈의 발생은 고혈압 환자에서 미세동맥류 파열과 연관있습니다. 그 밖에 항응고제 사용, 두개내 종양, 혈관염 등도 원인입니다.

출혈이 발생하게 되면 혈종 및 부종 발생으로 뇌가 위치가 변하게 되면서 경천막 뇌탈출(transtentorial herniation) 및 사망이 발생할 수 있어 초기 사망률이 높지만 일단 생존하게 되면 발병 후 2~3개월 동안 빠른 회복을 보입니다.

또한 소뇌나 후와 부분의 큰 출혈은 갑작스런 폐쇄성 뇌수종을 초래하여 치명적일 수 있습니다.

2) 지주막하 출혈 (거미막하 출혈, SAH, subarachnoid hemorrhage)

주로 주머니 모양의 동맥류 (saccular aneurysm) 또는 동정맥기형 (AVM, arterio-venous malformation)의 파열로 발생합니다.

합병증으로 재출혈, 동맥 혈관연축 및 이로 인한 뇌경색, 뇌수종 등이 발생할 수 있습니다.

① 주머니 모양 동맥류 (saccular aneurysm)

지름이 10mm 이상일 경우 출혈 위험성이 증가하며, 주로 40-50대에서 매우 심한 두통을 호소합니다 (내 생에 이렇게 심한 두통은 처음이다, 머리가 깨질것 같다, 망치로 얻어 맞은것 같다 등등으로 표현)

발생할 경우 1/3은 즉시 사망하는 무서운 병이기도 합니다.

발생 후 첫 2-3주에 재출혈이 매우 흔하며, 생존환자의 50% 정도에서 6개월 이내 재출혈이 발생할 수 있습니다. 조기에 수술적 치료를 받는 경우 재출혈 위험성이 감소합니다. 장기간 재출혈 위험성은 매년 3% 정도입니다.

호발 부위는 윌리스 고리 (circle of willis)의 앞쪽 부분

(특히
전교통동맥(A-com, anterior communicating artery),
내경동맥(ICA, internal carotid artery) 및 중대뇌동맥(MCA, middle cerebral artery) 분지부) 입니다. 하지만 뇌 혈관계의 어떤 분지부에서도 발생은 가능합니다.

② 동정맥기형 (AVM, arterio-venous malformation)

동정맥기형은 여러개의 동정맥루를 포함한 혈관 조직이 얽혀있는 곳을 말합니다.

주로 10-20대에서 발생하며 중추신경계 어디에서든지 발생할 수 있습니다.

발작, 편두통, 뇌출혈 등의 합병증이 생길 수 있으며 치료는 색전술, 수술적 절제, 감마나이프와 같은 방법이 있습니다.

3) 뇌수종, 수두증 (hydrocephalus)

뇌출혈의 하위 분류는 아니지만 지주막하 출혈이나 뇌실내 출혈(IVH, intraventricular hemorrhage) 합병증으로 발생합니다. 주로 뇌척수액의 유출로 폐쇄로 인한 흡수장애가 원인이 됩니다.

이중 정상 뇌압 수두증(NPH, normal pressure hydrocephalus) 은 수두증 중에서도 뇌압은 정상인 경우를 말하며 지주막하 출혈 후에 흔합니다. 전형적인 증상 3가지는 치매, 요실금, 보행 장애이며 요추부로 뇌척수액 일정량 배액 후 증상이 호전되면 확진하게 됩니다.

안녕하세요. 이번엔 뇌졸중에 대한 소개 (2) 편입니다.

지난 뇌졸중에 대한 소개 (1) 에서는 역학과 위험요인에 대하여 간략히 소개했었습니다.

뇌졸중은 크게 허혈성 뇌졸중 (뇌경색이라고도 합니다) 과 출혈성 뇌졸중으로 나눌수 있으며, 이번 글에서는 허혈성 뇌졸중과 엄밀한 의미에서 뇌졸중은 아니지만 허혈성 일과성 발작 (TIA, transient ischemic attack)에 대하여 간략히 소개해 드리고자 합니다.

1. 뇌졸중의 원인

2. 허혈성 일과성 발작(TIA, transient ischemic attack)

① 원인

주된 뇌동맥의 일시적인 혈전성 폐색 또는 혈전으로부터 떨어져 나온 미세색전에 의해 발생합니다.

또는 심박출량이나 동맥압의 변동에 의한 뇌의 혈류저하 현상이 원인일수도 있습니다.

② 증상

갑작스럽게 증상이 시작되어 수초에서 수분 정도 신경학적 증상 (시야 이상, 근력 약화, 감각 이상 등) 이 있은 후 후유증 없이 완전히 회복 됩니다.

단, 24시간안에 완전히 회복되어야 합니다.  

③ 주의점

30%-35% 정도에서 5년안에 유의미한 뇌졸중이 발생할 수 있고, 첫 한달안에 4-8%에서 뇌졸중이 발생할 수 있습니다.

임박한 뇌졸중을 우리 몸에서 시사한다고 보시면 되겠습니다. 가능한 빨리 추가적인 검사 및 진료가 꼭 필요합니다.

3. 허혈성 뇌줄중 (ischemic stroke)

흔히들 뇌경색이라고도 합니다. 원인은 3가지 정도로 크게 나눠볼수 있습니다.

① 혈전

죽상경화판은 주된 혈관의 분지부에 발생합니다.

1) 죽상경화증

죽상경화증에 의한 경색이 일어난 뇌의 범위는 혈관의 협착정도와 측부순환 발달 정도와 연관이 있습니다. 주로 만성 고혈압 환자에서 발생하며 혈관 내막과 투과성의 증가로 인한 염증성 질환의 형태로 시작하게 됩니다.

혈전의 형성과정은 아래의 그림을 참고하시면 되겠습니다.

A. 백혈구 침윤

B. 단핵구와 T세포의 축적으로 혈관 벽내에 lipid-laden foam cell을 형성하고 fatty streak 출현

C. 염증반응의 지속

D. Fibrous cap 형성

E. Fibrous cap 파열로 응고 체계의 외인성 기전과 혈소판 응집을 자극하여 혈전 형성

2) 큰 혈관의 혈전

주된 두개강외 (extra-cranial) 혈관을 막습니다. 대부분 원위부 혈관 분지에 의해 혈류가 공급되는 신경 조직에 관류량 저하로 허혈성 손상을 초래합니다.

손상 정도에 영향을 주는 인자는,

A. 혈관이 막히게 된 시간의 길이 (time length)

B. 막힌 곳으로부터의 혈류 속도 (flow rate)

C. 측부순환의 효율성

측부 순환이 잘 발달된 경우 피질 부분을 보상할 수 있지만, 미만성 (diffuse) 죽상경화증이나 당뇨가 있는 사람, 혹은 노인의 경우 효율적이지 못합니다. 측부 순환이 잘 발달되는 경우 임상적인 증상/징후 없이 혈관이 천천히 좁아져서 폐색에 이를수도 있습니다.

혈전 형성에 따른 신경학적 결과는 매우 다양하며 주로 잠잘때와 같은 활동하지 않는 동안에 잘 발생합니다.

혈전성 뇌졸중 발생 후 첫 며칠 동안은 신경학적 결손이 진행할 수 있는데 그 이유는,

A. 뇌부종의 진행

B. 관류의 변화

C. 뇌경색 주변 조직의 대사상태의 변화 등이 있겠습니다.

② 색전

대부분은 심장이 원인이며, 그 중에서도 심장벽 혈전(mural thrombus)가 색전성 뇌졸중의 주된 원인입니다. 심장벽 혈전을 잘 생성할 수 있는 경우는 심근 경색 후 좌심실 내 발생하거나, 심근병증 이후, 심장수술 이후 등이 있습니다.

<표> 색전증의 원인

이러한 색전의 발생부위는 마냥 무작위적이지는 않고, 중대뇌동맥(MCA, middle cerebral artery) 영역이 매우 흔합니다. 주된 혈관의 원위부 분지로 가게 되는데 작은 피질 혈관들이 막히면 영상촬영에서 특징적으로 쐐기 모양의, 표재성 피질 뇌경색이 발생하게 됩니다.

색전성 뇌졸중이 발생할 경우 갑작스런 국소적 신경학적 손상을 유발하며, 색전성의 경우 허혈성 일과성 발작은 흔하지 않습니다.

큰 색전성 뇌경색의 경우는 이차적인 출혈의 위험때문에 항응고 치료를 2일정도 지연하기도 합니다.

③ 열공성 (lacune)

열공성 경색의 경우 병변의 지름이 1.5cm 이하로 작고 테두리가 명확한 경우를 말하며, 호발부위는 기저핵 (basal ganglia), 내각 (internal capsule), 뇌교(pons), 소뇌(cerebellum), 시상(thalamus) 등 피질하 영역에 주로 위치합니다. 심부 관통 동맥 (deep perforating artery) 에 의해 공급받는 영역과 연관이 있습니다. 만성 고혈압, 당뇨병이 미세 혈관 변화들과 연관됩니다.

다음번엔 출혈성 뇌졸중 (흔히들 뇌출혈) 에 대하여 알아보겠습니다. 감사합니다~

안녕하세요. 고혈압이나 당뇨와 같은 혈관의 합병증을 초래할 수 있는 만성 질환 환자들이 증가하고, 평균수명 연장 등으로 인하여 뇌졸중 위험이 점차 증가하고 있습니다. (흔히 중풍이라고도 어르신들은 알고계십니다)

몇차례에 걸쳐 개괄적인 소개를 드린 후에, 좀더 세부적인 내용을 전달해 드리고자 합니다.

우선, 이번 글에서는 뇌졸중의 역학과 위험인자에 대해 소개하겠습니다.

1. 뇌졸중의 역학

코호트 연구의 통계에 따르면, 미국에서 연간 약 80만명 정도의 환자가 발생하며, 60만명은 처음 발생하는 환자이고 약 20만명은 재발 환자입니다.

65세 이하가 전체의 28% 정도를 차지하고, 65세 이상 인구에서 발병시 증상이 더 심합니다.

성인에서의 주된 원인은 동맥의 죽상경화증입니다. 위 그림에서 보듯이 죽상경화증이 진행되어 혈관을 막게 되어 발생하는 경우가 제일 많습니다. 여기에 대해서는 추후 좀더 자세히 설명드리겠습니다.

65~74세 모든 인종에서 남자가 발병률이 여자보다 50% 정도 더 높습니다. 미국보다는 아시아에서 뇌졸중 비율이 더 높으며 그 중 뇌내출혈 (ICH, intracranial hemorrhage) 비율이 높습니다.

미국에서는 심혈관질환, 암에 이어 세번째로 높은 사망 원인이기도 합니다. 최근 추세는 뇌졸중으로 인한 사망률은 감소하고 있지만, 병원에 입원하는 경우는 증가하고 있습니다.

인구 고령화가 진행됨에 따라, 뇌졸중의 발생률과 유병률은 계속 증가할것으로 예상됩니다.

2. 뇌졸중의 위험인자

1) 고혈압

가장 중요한 위험 인자로, 6~7배 정도 위험성이 증가합니다. 수축기 혈압 약 10mmHg, 이완기 혈압 약 5mmg Hg 감소시 고혈압 환자 뿐만 아니라 정상혈압에서도 35% 정도 뇌졸중 위험이 감소하였습니다.

단독 수축기 고혈압 (isolated systolic hypertension)의 경우 60세 이상의 노인에서 보다 흔한 형태인데, 뇌졸중과 심혈관질환의 독립적인 위험인자로 수축기 혈압이 뇌졸중 예방에 더 중요하다고 할 수 있습니다.

뇌졸중의 일차예방에는 고혈압 수치가 더 중요하고, 재발성 뇌졸중에서는 고혈압의 유병기간이 더 중요합니다.

이미 뇌졸중이 발생한 경우 등 혈관 합병증이 온 이후에는 치료를 하더라도 미래의 위험 감소에 효과가 적다고 되어있으므로, 미리미리 고혈압 관리를 잘 하는것이 중요하겠습니다.

약제 중에는 ACE inhibitor 계열이 뇌졸중 예방에 효과가 있다고 알려져잇습니다.

2) 심장 질환

좌심실비대증, 심부전 같은 경우 위험성이 2~6배 정도 증가하고, 심방세동의 경우 색전성 뇌졸중의 위험이 다양한 정도로 증가하게 됩니다.

3) 흡연

죽상혈전성 뇌졸중의 위험 증가와 독립적으로 연관이 있는 위험인자이며,

하루 2갑 정도의 흡연자는 하루 1/2갑 흡연자보다 2배 정도 더 위험합니다.

금연을 하게 되면, 5년정도 이내에 비흡연자의 위험도와 비슷해지게 됩니다. 또한 지주막하 출혈, 뇌내출혈의 위험인자이기도 합니다.

4) 당뇨병

뇌졸중의 독립적인 위험인자로써, 3~6배 정도 위험성이 증가합니다.

심지어 고혈압이나 심장질환이 조절되더라도 당뇨병이 있을 경우 독립적으로 뇌졸중의 위험성이 2배 정도 증가합니다.

5) 고지혈증

뇌졸중의 간접적인 위험 인자로, 고지혈증이 있을 경우

A. 콜레스테롤과 포화지방산 섭취를 줄이는 식이 조절

B. 그래도 조절이 잘 되지 않으면 스타틴 계열의 약물 (HMG-CoA reductase inhibitor)을 복용

하게 됩니다. 약을 복용함으로써 죽상경화반을 안정화시키고 염증을 줄여서 뇌졸중의 위험을 줄이게 됩니다. 

약물 복용시 목표는 대개 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만, 총콜레스테롤 200mg/dL미만, HDL 콜레스테롤 60mg/dL 초과 정도로 잡습니다.

6) 비만

비만의 경우 고혈압, 당뇨 발생률을 증가시켜 간접적으로 뇌졸중의 위험을 증가시키게 됩니다. 따라서 체중감소를 하면 혈압과 혈당 관리에 도움이 될 뿐만 아니라 뇌졸중과 심혈관질환 위험을 감소시키는 효과도 있습니다.

다음번에는 뇌졸중에 대해서 좀더 세부적인 정보를 알려드리도록 하겠습니다~