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안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 '의학적 측면에서의 재활 평가' 그리고 외상성 뇌손상 합병증 중 외상 후 경련 (PTS), 이소성 골화증 (HO)에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

3. 심부 정맥 혈전증

환자들의 이환률과 사망률을 높이는 중요한 합병증으로, 특히 심부 정맥 혈전증에 따른 폐 색전증 (pulmonary embolism) 은 중요한 사망원인입니다. 약 40%정도에서 발생한다고 추산됩니다. 

위 애니메이션 처럼 피떡이라고도 하는 혈전이 혈관내에 발생하게 되고 점점 커지거나 일부가 떨어져 나와서 혈류를 막게 되면서 문제가 생깁니다.

이러한 혈전이 발생하는 병태 생리로는 Virchow's triad 가 유명합니다. 

① 정맥 정체 (venous stasis)

② 과응고 성향 (hypercoagulability)

③ 혈관 내막 손상 (intimal or endothelial injury)

위험인자

① 고령

② 중증의 손상

③ 장기간의 부동상태 (immobilization)

④ 비만

⑤ 골절

⑥ 혈액 과응고 장애

⑦ 패혈증

⑧ 이전의 심부 정맥 혈전증 병력

증상
대개 편측의 부종, 열감, 통증

진단

① 이중 초음파 검사 (duplex sonography) : 도플러와 2D 초음파를 동시에 볼 수 있는 검사로 심부 정맥 혈전증 진단에 있어서 표준이 되고 있습니다. (gold standard) 초음파 프로브로 정맥을 압박하면서 검사하는데 심부 정맥 혈전증이 있을 경우 정맥이 압박되지 않습니다. 처음 시행한 검사에서 정상 결과이더라도 강하게 의심되는 경우 1~2주 후 검사를 반복시행할 것을 권고합니다. 

② 혈액검사 : FDP, D-dimer 종종 검사하지만 감염이나 수술 등 다양한 환경에서 증가할 수 있기 때문에 검사의 특이도는 낮으며 진단을 목적으로 하지는 않습니다. 다만 음성예측도 (negative predictive value)가 높아서 혈액검사 수치가 정상일 경우 심부 정맥 혈전증을 배제할 수 있습니다.

③ 환기-관류 폐 스캔 (ventilation-perfusion lung scan) : 호흡곤란, 흉통, 빈맥, 빠른 호흡, 발열 등 폐 색전증을 의심할 수 있는 소견이 보일 때 확인하기 위해 시행할 수 있습니다. 방사선 동위원소를 사용하는 검사이며환기 관류 불균형 소견 (V/Q mismatch) 이 관찰되며, 2개 이상의 구역에서 관찰될 경우 90% 이상의 진단적 가치가 있습니다. 

A는 환기 상태를 본 것인데, 환기는 전체적으로 잘 이루어지고 있습니다.

B는 혈액의 관류 상태를 본 것인데 화살표로 표시한 부분들을 비롯하여 다발성으로 관류가 감소되어 방사성 동위원소 uptake가 감소하여 희게 관찰됩니다. 환기 관류 불균형 소견입니다.

④ 나선형 컴퓨터 전산화 단층 촬영 (spiral CT) : 최근에는 폐 색전증이 의심될 경우 환기 관류 폐 스캔보다 선호되고 있습니다.

예방

최근 중증의 외상성뇌손상이나 두개강내 출혈 후 24~72시간내 헤파린이나 저분자량헤파린 (low-molecular-weight heparin, LMWH)을 심부정맥 혈전증 예방목적으로 안전하게 사용할 수 있다는 연구 결과들이 나오고 있지만, 재출혈은 심각한 문제이기 때문에 재출혈 위험성에 대하여 신경외과의사와 꼭 상의할 필요가 있습니다. 

이러한 재출혈 위험성 때문에 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행할 수 없는 환자들에서는 기계적인 압박 장치 (mechanical compression device) 를 사용할 수 있습니다. 간헐적 공기 압박 (intermittent pneumatic compression, IPC) 라고도 하며 아직 효과 측면에서 완벽히 연구되지는 않았지만, 사용할 경우에는 적절한 크기로 하루에 허용된 최대한의 시간동안 지속적으로 사용하는 것이 중요합니다. 

외상성 뇌손상 환자에서 얼마의 기간 동안 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행해야 하는지에 대해서는 아직 명확하지 않습니다. 일반적인 재활환자에서는 30미터 이상 보행할 수 있는지 여부를 이정표로 삼기도 합니다. 

치료

항응고제 치료를 기본으로 하게 되며, 목표는 혈전이 더 전파되는 것을 막고, 폐색전증의 예방, 심부정맥혈전증 재발 방지 입니다. 다만, 이미 발생한 혈전을 용해시키는 것은 아닙니다.

① 헤파린 : 전통적으로 사용해 온 항응고제 (anticoagulant) 이지만 혈액 검사를 통해 주기적으로 aPTT 수치를 확인해야 하는 단점이 있습니다. 

② 저분자량헤파린 : 기존의 헤파린에 비해 좀더 피하에서 흡수가 잘되며, 반감기가 길어서 주사 횟수가 적고, 혈소판감소증의 위험성이 낮고, 혈액검사를 통한 모니터링을 하지 않아도 됩니다. 

③ 와파린 : 헤파린, 저분자량헤파린은 주사제이기 때문에 장기간 유지요법으로 선택하는 경구 약물입니다. 하지만 이것 역시 주기적으로 혈액 검사를 통해 INR 이라는 수치를 확인하여 적정 수준 (보통 2.0~3.0) 을 유지하도록 용량을 조절해야 합니다. 비타민 K 결핍이 있거나 여러가지 약물을 복용하는 경우 약물 상호작용 문제가 있을 수 있습니다. 

④ 대정맥 필터 (vena cava filter)
항응고 예방요법 실패하였을 때

하대정맥이나 장골정맥에 혈전증 발생하였을 때

항응고 치료에 금기사항일때 (출혈위험성, 혈소판감소증 등)

위 그림과 같이 그물망처럼 생긴 필터를 대정맥에 삽입하는 것입니다. 삽입 후 X-ray 에서도 확인할 수 있습니다.

4. 삼킴장애와 영양

보통 외상성 뇌손상 환자들은 대사량의 증가, 에너지 소비의 증가, 단백질 손실의 증가로 인해 칼로리와 단백질 요구량이 정상인 보다 증가합니다. 따라서 조기에 경장영양을 시행하여 영양을 적절히 공급해주는것이 이환율, 사망률을 낮추고 면역 기능 향상에도 도움이 됩니다. 

급성기에는 비위관을 통해 영양을 공급하기도 하지만 4주이상 지속될 경우에는 연하장애 (2) 에서 소개해드렸듯이 경피적 내시경적 위루술 (PEG)과 같은 다른 방법을 고려하게 됩니다. 위식도역류가 있을 경우에는 튜브의 끝을 위보다 더 원위부에 위치한 공장에 위치시키기도 합니다. (jejunostomy) 

환자의 의식이 회복됨에 따라 연하장애에 대한 평가를 시행하게 됩니다. 여

기에 대해서는 블로그의 삼킴장애 (연하장애) 글들을 참고하시면 될것 같습니다. 한가지 강조하고 싶은것은, 정상적인 구역 반사와 기침반사가 있다고 해서 완전히 정상적인 삼킴 기능을 장담할 수는 없다는 것입니다. 바로 증상없이 발생하는 불현성 흡인 (silent aspiration) 때문입니다. 

다음 글에서 또 찾아뵙겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글은 뇌졸중 발병 후 발생할 수 있는 합병증 2번째 글 입니다. 

1. 우울증

2. 어깨 통증

3. 방광 또는 장의 실금

4. 정맥 혈전증

5. 폐 흡인 및 폐렴

6. 의학적 합병증 및 기타

지난 글에서는 1번과 2번 항목에 대해서 소개하였습니다.

이번 글에서는 3번~6번 항목에 대해서 알아보겠습니다.

3. 방광 또는 장의 실금

① 원인

뇌졸중 후 환자의 1/3 ~ 2/3 정도에서 발생하며, 실금의 가장 흔한 원인은 장이나 방광에서 억제되지 않은 배설(uninhibited evacuation) 이 발생하기 때문입니다.

인지 기능 손상, 실어증, 당뇨, 피질성 뇌졸중 등의 경우 요정체가 동반될 수 있습니다.

② 경과

뇌졸중 발병 직후

천추 반사에 의해 매개되는 배뇨가 억제되므로 방광이 과팽창 되어 범람성 요실금 (overflow incontinence) 발생합니다. 유치 도뇨관 또는 4~6시간마다 청결 간헐적 도뇨법 (clean intermittent catheterization, CIC) 으로 방광을 비워주는 것이 필요합니다.

급성기 이후

상부 신경원 손상으로 비억제성 방광으로 인한 실금이 나타납니다.
뇌교의 배뇨 센터가 보존되므로 반사성 배뇨는 가능합니다.

③ 치료

시간에 맞춰 배뇨를 시행하는 것이 우선입니다.

그럼에도 급박뇨(urgency)가 있다면 잔뇨량을 확인하여,

200ml 이상일 경우 알파 차단제를 주로 사용하며

200ml 미만일 경우 항콜린제을 사용합니다. 두 가지 약을 병용할 경우 알파 차단제를 먼저 사용하고 난 후 항콜린제를 사용합니다.

남성의 경우 불완전 배뇨가 지속될 경우 전립선비대증에 대한 검사를 추가로 시행합니다.

4. 정맥 혈전증

① 발생

심부 정맥 혈전증의 평균 발생률은 40~50% 정도이며, 특히 하지마비일 경우 더 높습니다. 뇌졸중 발병 후 조기에 생기는 합병증 입니다.

② 진단

임상적 징후는 절대적이지 않으며, 심지어 진단된 심부 정맥 혈전증에서도 50% 정도는 임상적 징후가 없습니다. 따라서 의심하는 것이 중요하며, 정맥을 초음파로 duplex scanning 하는것이 test of choice 입니다. D-dimer 혈액 검사의 경우 민감도는 높으나 특이도는 낮습니다.

③ 예방

모든 뇌졸중 환자들은 심부 정맥 혈전증 예방치료를 받아야 합니다. 저분자량 헤파린 (low molecular weight heparin, LMWH) 등을 사용하며, 최적의 예방치료 기간에 대한 연구는 아직 부족하지만 급성기 이후 시기까지 지속하고 환자가 보행을 시작할때까지 사용하는 것을 선호합니다.

위궤양이나 뇌내출혈과 같은 출혈 위험이 있을 때에는 공기압박스타킹 (pneumatic compression stocking or intermittent pneumatic compression, IPC)를 사용하기도 합니다.

④ 치료

내과적 응급 상황으로 즉시 FULL-dose 헤파린 치료를 시작합니다. 경구 와파린 투여를 치료 첫째날 부터 병행하며, INR 이 치료 수준에 도달하면 헤파린 정주는 중지하고 경구 와파린을 유지합니다. 출혈 위험성이 있어서 항응고제 치료를 못할 경우에는 폐색전증 예방을 위해 하대정맥 필터를 사용하기도 합니다.

5. 폐 흡인 및 폐렴

뇌졸중 환자의 1/3 정도에서 발생하며, 불현성 흡인 (silent aspiration)이 많습니다. 구강기나 인두기의 기능이상이 흔하며, 비위관 (naso-gastric tube,NG tube) 환자에서도 위식도역류 등에 의한 미세흡인 위험성은 항상 있습니다.

발성장애, 구음장애, 구역반사의 소실, 사래걸림, 음식 삼킨 후 목소리의 변화 등이 있을 경우 흡인 가능성이 높을 수 있습니다.

6. 의학적 합병증 및 기타

유치하고 있는 관의 수가 많을 수록 의학적 합병증의 증가, 병원 재원 기간 증가 및 재활 치료 결과의 감소와 유의미한 상관관계가 있습니다.

대부분의 환자들이 이미 심혈관 질환을 가지고 있으며, 이는 생존율과 기능적 향상 결과에 부정적 영향을 미칩니다. 뇌졸중 아급성기 재활치료 동안에 심장질환의 급성 악화가 종종 발생하기도 하며, 불현성 허혈 (silent ischemia)도 있을수 있습니다. 하지만 이런 질환의 존재 자체가 재활치료의 금기는 아닙니다. 여기에 대해서는 추후 심장재활을 다룰 기회가 있을 때 좀더 자세히 설명드리겠습니다.

의학적 합병증 중 가장 흔하게 발생하는 것이 폐렴 (약 40%), 요로감염 (약 40%) 이며 그 밖에 근골격계 통증, 우울증, 낙상, 영양불량, 정맥 혈전증, 성기능장애 등이 발생할 수 있습니다.

낙상의 경우 우측 뇌손상의 경우 좀더 위험성이 높으며 인지-지각 결핍, 충동성 등과 연관이 있습니다. 여기에 대해서 추후 좀더 자세히 다루도록 하겠습니다.

생각보다 이러한 합병증들의 발병율이 높고, 재활 치료에 있어서 큰 걸림돌이 되기도 합니다. 다음 글에서는 실어증을 비롯한 의사소통 장애애 대하여 알아보도록 하겠습니다. 감사합니다~