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안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 '의학적 측면에서의 재활 평가' 그리고 외상성 뇌손상 합병증 중 외상 후 경련 (PTS), 이소성 골화증 (HO)에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

3. 심부 정맥 혈전증

환자들의 이환률과 사망률을 높이는 중요한 합병증으로, 특히 심부 정맥 혈전증에 따른 폐 색전증 (pulmonary embolism) 은 중요한 사망원인입니다. 약 40%정도에서 발생한다고 추산됩니다. 

위 애니메이션 처럼 피떡이라고도 하는 혈전이 혈관내에 발생하게 되고 점점 커지거나 일부가 떨어져 나와서 혈류를 막게 되면서 문제가 생깁니다.

이러한 혈전이 발생하는 병태 생리로는 Virchow's triad 가 유명합니다. 

① 정맥 정체 (venous stasis)

② 과응고 성향 (hypercoagulability)

③ 혈관 내막 손상 (intimal or endothelial injury)

위험인자

① 고령

② 중증의 손상

③ 장기간의 부동상태 (immobilization)

④ 비만

⑤ 골절

⑥ 혈액 과응고 장애

⑦ 패혈증

⑧ 이전의 심부 정맥 혈전증 병력

증상
대개 편측의 부종, 열감, 통증

진단

① 이중 초음파 검사 (duplex sonography) : 도플러와 2D 초음파를 동시에 볼 수 있는 검사로 심부 정맥 혈전증 진단에 있어서 표준이 되고 있습니다. (gold standard) 초음파 프로브로 정맥을 압박하면서 검사하는데 심부 정맥 혈전증이 있을 경우 정맥이 압박되지 않습니다. 처음 시행한 검사에서 정상 결과이더라도 강하게 의심되는 경우 1~2주 후 검사를 반복시행할 것을 권고합니다. 

② 혈액검사 : FDP, D-dimer 종종 검사하지만 감염이나 수술 등 다양한 환경에서 증가할 수 있기 때문에 검사의 특이도는 낮으며 진단을 목적으로 하지는 않습니다. 다만 음성예측도 (negative predictive value)가 높아서 혈액검사 수치가 정상일 경우 심부 정맥 혈전증을 배제할 수 있습니다.

③ 환기-관류 폐 스캔 (ventilation-perfusion lung scan) : 호흡곤란, 흉통, 빈맥, 빠른 호흡, 발열 등 폐 색전증을 의심할 수 있는 소견이 보일 때 확인하기 위해 시행할 수 있습니다. 방사선 동위원소를 사용하는 검사이며환기 관류 불균형 소견 (V/Q mismatch) 이 관찰되며, 2개 이상의 구역에서 관찰될 경우 90% 이상의 진단적 가치가 있습니다. 

A는 환기 상태를 본 것인데, 환기는 전체적으로 잘 이루어지고 있습니다.

B는 혈액의 관류 상태를 본 것인데 화살표로 표시한 부분들을 비롯하여 다발성으로 관류가 감소되어 방사성 동위원소 uptake가 감소하여 희게 관찰됩니다. 환기 관류 불균형 소견입니다.

④ 나선형 컴퓨터 전산화 단층 촬영 (spiral CT) : 최근에는 폐 색전증이 의심될 경우 환기 관류 폐 스캔보다 선호되고 있습니다.

예방

최근 중증의 외상성뇌손상이나 두개강내 출혈 후 24~72시간내 헤파린이나 저분자량헤파린 (low-molecular-weight heparin, LMWH)을 심부정맥 혈전증 예방목적으로 안전하게 사용할 수 있다는 연구 결과들이 나오고 있지만, 재출혈은 심각한 문제이기 때문에 재출혈 위험성에 대하여 신경외과의사와 꼭 상의할 필요가 있습니다. 

이러한 재출혈 위험성 때문에 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행할 수 없는 환자들에서는 기계적인 압박 장치 (mechanical compression device) 를 사용할 수 있습니다. 간헐적 공기 압박 (intermittent pneumatic compression, IPC) 라고도 하며 아직 효과 측면에서 완벽히 연구되지는 않았지만, 사용할 경우에는 적절한 크기로 하루에 허용된 최대한의 시간동안 지속적으로 사용하는 것이 중요합니다. 

외상성 뇌손상 환자에서 얼마의 기간 동안 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행해야 하는지에 대해서는 아직 명확하지 않습니다. 일반적인 재활환자에서는 30미터 이상 보행할 수 있는지 여부를 이정표로 삼기도 합니다. 

치료

항응고제 치료를 기본으로 하게 되며, 목표는 혈전이 더 전파되는 것을 막고, 폐색전증의 예방, 심부정맥혈전증 재발 방지 입니다. 다만, 이미 발생한 혈전을 용해시키는 것은 아닙니다.

① 헤파린 : 전통적으로 사용해 온 항응고제 (anticoagulant) 이지만 혈액 검사를 통해 주기적으로 aPTT 수치를 확인해야 하는 단점이 있습니다. 

② 저분자량헤파린 : 기존의 헤파린에 비해 좀더 피하에서 흡수가 잘되며, 반감기가 길어서 주사 횟수가 적고, 혈소판감소증의 위험성이 낮고, 혈액검사를 통한 모니터링을 하지 않아도 됩니다. 

③ 와파린 : 헤파린, 저분자량헤파린은 주사제이기 때문에 장기간 유지요법으로 선택하는 경구 약물입니다. 하지만 이것 역시 주기적으로 혈액 검사를 통해 INR 이라는 수치를 확인하여 적정 수준 (보통 2.0~3.0) 을 유지하도록 용량을 조절해야 합니다. 비타민 K 결핍이 있거나 여러가지 약물을 복용하는 경우 약물 상호작용 문제가 있을 수 있습니다. 

④ 대정맥 필터 (vena cava filter)
항응고 예방요법 실패하였을 때

하대정맥이나 장골정맥에 혈전증 발생하였을 때

항응고 치료에 금기사항일때 (출혈위험성, 혈소판감소증 등)

위 그림과 같이 그물망처럼 생긴 필터를 대정맥에 삽입하는 것입니다. 삽입 후 X-ray 에서도 확인할 수 있습니다.

4. 삼킴장애와 영양

보통 외상성 뇌손상 환자들은 대사량의 증가, 에너지 소비의 증가, 단백질 손실의 증가로 인해 칼로리와 단백질 요구량이 정상인 보다 증가합니다. 따라서 조기에 경장영양을 시행하여 영양을 적절히 공급해주는것이 이환율, 사망률을 낮추고 면역 기능 향상에도 도움이 됩니다. 

급성기에는 비위관을 통해 영양을 공급하기도 하지만 4주이상 지속될 경우에는 연하장애 (2) 에서 소개해드렸듯이 경피적 내시경적 위루술 (PEG)과 같은 다른 방법을 고려하게 됩니다. 위식도역류가 있을 경우에는 튜브의 끝을 위보다 더 원위부에 위치한 공장에 위치시키기도 합니다. (jejunostomy) 

환자의 의식이 회복됨에 따라 연하장애에 대한 평가를 시행하게 됩니다. 여

기에 대해서는 블로그의 삼킴장애 (연하장애) 글들을 참고하시면 될것 같습니다. 한가지 강조하고 싶은것은, 정상적인 구역 반사와 기침반사가 있다고 해서 완전히 정상적인 삼킴 기능을 장담할 수는 없다는 것입니다. 바로 증상없이 발생하는 불현성 흡인 (silent aspiration) 때문입니다. 

다음 글에서 또 찾아뵙겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애(삼킬 때 어려움) 두번째 글 입니다. 

지난 삼킴장애 (1) 에서 기본적인 삼킴 과정에 대해서 알아봤습니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 3,4번에 대하여 살펴보겠습니다.

3. 삼킴 평가 방법

1) 신체진찰

① 뇌신경 검사  : 제 5,7,9,10,12번

② 입술이 잘 오므려 지는지, 턱이 완전히 닫히는지, 혀의 움직임이나 근력

③ 음식을 삼킨 후 목소리의 변화가 있을경우 흡인을 의심

④ 구역 반사 (gag reflex) : 유용하지만, 구역 반사가 있다고 해서 안전한 삼킴 반응을 하고 있다고 단정지어서는 안됩니다.

2) 비디오 투시 연하 검사 (video fluoroscopic swallowing study, VFSS)

엑스선을 지속적으로 쏘는 투시촬영을 통해 삼킴장애를 평가하는 표준 검사 (gold standard test) 입니다.

반드시 전후방 및 측면 촬영 모두 시행해야 합니다.

상대적 금기 : 협조 불가, 중증의 호흡장애

검사 프로토콜은 약간씩의 차이는 있지만 크게 봤을 때,

① 소량의 묽은 액상 음식으로 시작

② 서서히 양을 늘이고

③ 점도식 (묽은 액상 보다는 점도가 있고, 고체는 아닌 유동식)

④ 저작이 필요한 음식 순서로 보통 진행합니다.

검사 시 조영제로 보통 바륨을 사용합니다. 바륨을 흡인하는 것은 보통 용인되나 때때로 문제가 생기기도 합니다. 

고 삼투성의 수용성 제제인 가스트로그라핀 (gastrograffin)은 흡인시 폐부종의 위험성이 있어 금기입니다.

동영상으로 촬영하기 때문에 실시간 이미지를 제공해주고, 인두기에서 통과 시간을 정량적으로 평가할 수 있어, 삼킴장애의 진행정도나 치료효과 평가에 유용합니다. 

실제 VFSS 검사 영상의 캡처 화면입니다. 기도의 경우 공기가 지나가기 때문에 반투명하게 보이고, 조영제인 바륨은 검게 보입니다.

빨간색 화살표 위쪽의 후두개곡에 음식물이 저류되어 있음을 볼 수 있고,

빨간색 화살표 부분에서 후두 침투 (penetration), 검은색 화살표 부분에서 흡인 (aspiration) 을 관찰할 수 있습니다.

보통 성대 통과전까지는 침투, 통과후 부터는 흡인이라고 합니다. 흡인 정도에 따라 중증도를 나눌 수 있는데, 다음에 기회가 있으면 다시 소개하겠습니다.

3) 내시경적 연하 검사 (Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing study, FEES)

VFSS와 마찬가지로 실시간 이미지를 제공하고 더불어

① 기계를 이동할 수 있어 침상에서 시행가능

② 방사선 노출이 없음

③ 성대 기능 평가 가능

④ 해부학적 구조물을 직접적으로 볼 수 있음

과 같은 장점이 있습니다.

하지만

① 구강기, 식도기 평가가 안됨

② 인두기에서의 결정적 요소 (상부식도괄약근 열림, 인두 수축, 후두거상 등) 보이지 않는 치명적 단점

등의 단점도 있습니다.

4) 근전도 

① 하부운동신경원 손상 감별

② 치료시 바이오피드백 목적

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

1) 뇌졸중

뇌졸중 환자의 30~45% 정도에서 삼킴장애가 발생합니다

가장 흔한 손상으로 

① 혀의 조절력 감소, 

② 인두 연동운동의 감소, 

③ 연하반사의 지연이 있습니다.

흡인은 뇌졸중의 뇌영상 상의 병소만으로 예측할 수 없습니다. 비정상적인 구역반사, 삼킴 후에 목소리 변화, 삼킬 때나 삼킴 후 기침 (사래 걸림) 등을 통해 의심할 수 있지만 많은 경우 불현성(증상없음) 입니다 (silent!)

일반적으로 예후는 좋은 편이며, 시간이 갈수록 흡인성 폐렴의 위험성도 감소합니다.

2) 외상성 뇌손상

가장 중요한 요인은

① 인지 손상

② 운동 조절 능력의 손상 입니다.

뇌졸중이나 외상성뇌손상 환자에서 정확한 식이조절 가이드라인은 없지만 모든 음식에서 흡인의 위험이 있으면 비위관 (nasogastric tube, L-tube) 등을 하게 됩니다. 그러면 음식물을 관을 통해 섭취하게 되는 경관영양 상태가 되며, 위까지 관이 거치되어 있기 때문에 흔히 흡인으로부터 안전하다고 착각할 수 있습니다. 

하지만 비위관을 한다고 해서 흡인이 완전히 방지되지 않습니다. 관을 따라 미세흡인이 발생하여 역행할 수도 있으며 관을 거치하는 그 자체가 정상적인 연하반응을 방해하여 회복을 더디게 할 수도 있습니다. 또한 거치하는 동안 코 점막이 짓무르는 등의 부작용도 생길 수 있습니다. 보통 3주이상 필요하게 될 경우 장기적인 사용을 위해 경피적 내시경 위루술 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)를 시행하게 됩니다. 

위 그림처럼 내시경을 통해 환자의 위로 진입하여 위와 복벽을 경유하여 뚫게 됩니다. (조금 무섭죠;;?) 그 후 경관영양을 위한 관을 거치하게 되는데 모식도로 나타내면 아래와 같습니다. 

외상성 뇌손상 환자에서는 위 배출 시간 (gastric emptying time) 이 정상인에 비해 2배가량 길어서 위마비(gastroparesis)가 많은 편입니다. 장운동을 촉진하기 위해 저용량 에리스로마이신(erythromycin)을 보통 씁니다. 메토클로프라미드 (metoclopramide, 흔히 상품명 맥페란, 맥소롱)의 경우 뇌손상 환자에서 도파민 차단 기전으로 인해 진정, 운동기능 회복 방해, 추체외로 증상등을 유발할 수 있어 잘 쓰이지 않습니다. 

이번 글은 전문적인 검사 설명이 많아서 좀 어려우셨을지 모르겠습니다. 나머지 부분에 대해서 다음글에서 또 소개하겠습니다. 감사합니다.