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안녕하세요. 이번에는 팔꿈치 관절 탈구에 대해 알아보도록 하겠습니다.

주변에서 한번쯤은 보거나 들으셨을 텐데, 병원에 가면 마법처럼 금방 낫는 신기한 녀석입니다. 

성인에서는 어깨관절 다음으로 2번째로 흔한 관절 탈구이고

소아에서는 가장 흔한 관절 탈구 입니다. 

보통 아이들 같은 경우 팔에서 뚝 소리가 나고, 아파서 안움직이려고 하게 됩니다. 

아래 그림처럼 부모님들이 아이들 팔을 잡고 놀아주시다가 종종 생기기도 합니다.

이런 팔꿈치 관절 탈구는 90% 이상의 절대 다수가 후방 탈구로 척골 (ulna)의 coronoid process가 상완골(humerus)의 trochlea 로부터 벗어나는 것입니다. 

아래 뼈 모형은 팔꿈치 관절을 앞쪽에서 바라본 모습입니다.

1) 수상기전 

넘어지면서 팔꿈치를 신전한 상태에서 손을 뻗은 채 땅을 짚었을 때도 종종 발생합니다. (outstretched hand)

탈구가 발생하게 되면 보통 짧아진 전완부를 보이는데, 척골의 olecranon이 뒤쪽으로 저명하게 튀어나오면서 팔꿈치가 약간 굴곡된 상태로 고정되기 때문입니다.

2) 동반손상 및 합병증

① 동측 상지의 어깨, 손목 관절의 골절

② 팔꿈치에서 염발음 (crepitus)가 있다면 골절을 의심

③ 신경 및 혈관 손상 : 정중신경, 척골신경, 상완동맥 손상

A. 원위부의 신경 및 혈관 상태를 확인
   저린 증상, 감각 저하, 맥박의 약화 등 증상이 있다면 즉시 정복술     이 필요

B. 특히 혈관 손상은 주로 개방성 탈구때 발생하며 혈종 생성이나 연부조직의 부종에 의해 지연되어 나타날 수도 있으므로, 정복술 시행 후 2~3시간 정도는 지켜봐야 합니다.

3) 소아에서의 특이점

소아에서는 탈구보다는 골절이 좀더 흔하므로 (아이들은 뼈의 성장 보다 인대, 건의 성장이 더 빨리 일어나기 때문) 신경이나 혈관 손상이 없다면 팔꿈치 부분의 엑스레이 촬영을 꼭 한 후에 정복술을 시도합니다. 특히 상완골 원위부, 요골두, 척골의 coronoid process 등의 골절이 동반될 수 있습니다.

4) 정복술

자세는 아래와 같습니다.

손목 : 천천히 은근하게 지속적으로 앞쪽으로 당기는 힘을 줍니다

팔꿈치 : 약간 굴곡

전완부 : 회외 (supination)

부드럽게 팔꿈치 관절을 굴곡 시키면서 약간 외회전 시킵니다. 

제대로 정복술이 시행되었다면 뼈가 들어가는 느낌이나 소리가 날 수 있습니다.

아이들 같은 경우는 탈구 시의 통증에 대한 두려움 때문에 정복술 후에도 팔을 쓰지 않으려고 하는 경향이 있습니다. 10여분 후에 탈구 되었던 쪽 손으로 하이파이브를 시켜보거나 만세 등을 시켜보는 등의 요령이 있겠습니다.

5) 정복술 후의 처치

부목 (posterior long arm splint) 을 대기도 합니다. 보통은 부목까지는 시행하지 않지만 정복술 후에도 반복적으로 탈구가 발생할 경우 부목을 하는 것이 좋습니다

팔꿈치 관절 탈구가 발생하더라도, 너무 당황하시지 마세요 :)

안녕하세요. 이번 글은 급성심근경색이 발생하였을 때 병원에서 흔히 하게 되는 피검사인 심근효소에 관해 써보고자 합니다. 

급성심근경색이 무엇일까요? 의학용어로는 AMI (acute myocardial infarction) , 간단히는 heart attack이라고도 합니다.

보통 말하기는 심장마비! 라고하는 병이죠. 심장에 마비가 생기다니?! 죽는거 아니야?! 

당장이라도 응급실로 뛰어가야만 할 것 같은 느낌이죠? 실제로도 그렇습니다.

심장은 쉽게 말해서 혈액을 펌프작용을 통해 온몸으로 보내주는 근육 주머니입니다. 심장의 근육을 심근이라고 하는데, 심장 근육도 산소와 영양분을 공급받아야 일을 할수 있기 때문에 관상동맥 (coronary artery) 이라는 혈관을 통해 공급받게 됩니다. 

나이가 들고, 여러가지 신체 환경의 변화가 오면서 동맥경화 (atherosclerosis) 가 오게 되죠. 이 동맥경화반이 파열이 되거나 동맥경화 자체로 관상동맥이 막혀서 혈류량이 감소하게 되면서 심근의 괴사가 발생하는 질환이 급성심근경색입니다.

관상동맥이 폐쇄되고 30분이 경과하면 심근괴사가 시작이 되고, 6시간이 경과하면 대부분의 심근이 괴사합니다. 따라서 빨리 막힌 혈관을 뚫어주는게 중요하겠죠? 

그래서 재관류 (reperfusion) 요법은 심근경색 발생 후 3시간 이내에 시행하는 것이 가장 효과적이고, 6시간~12시간 이내에 시행하여야 생존율이 증가합니다.

급성심근경색을 진단에 중요한 요소는

1) 전형적인 허혈성 흉통

2) 심전도 이상소견

3) 심근효소 수치의 증가

가 있겠습니다.

이 중 심근효소 검사는 심근의 괴사 정도를 예측할 수 있어서 진단과 예후 예측에 있어서 중요한 검사입니다.

Myoglobin 이나 LDH 등도 과거에는 사용되었으나 현재는 거의 사용되고 있지 않으므로 가장 주된 검사 항목인 CK-MB 와 트로포닌 (Troponin) 에 대해 알아보겠습니다.

1) CK-MB

CK는 크레아틴을 근육이 수축할때의 에너지원인 인산화 크레아틴 (phosphocreatine) 으로 전환시키는 효소입니다. M(muscle) 과 B(brain) 두개의 소단위가 있어서 이들이 결합하여 이합체를 형성합니다. 그 중 하나가 CK-MB인 것입니다.

골격근, 심장, 뇌에 다량 분포하며 방광, 위장관, 신장, 간, 췌장 등에도 소량 존재합니다. 이처럼 분포하는 곳이 다양하다 보니 심근에 특이적인 검사는 아니지만 급성심근경색 때 조기에 상승하여, 증상 후 12-48시간 사이 (100%) 심근 경색을 진단할 수 있는 가장 민감한 지표입니다. 

2) 트로포닌 (Troponin)

근육이 수축할 때 트로포마이오신 (tropomyosin) 과 함께 미오신과 액틴의 상호작용을 조절하는 복합체로 정상인의 혈중에는 거의 검출이 되지 않으나 세포막이 손상되면 유리되어 큰 폭으로 상승합니다.

트로포닌 I, T, C 3가지 종류가 있으며 이중 트로포닌 I(TnI), 트로포닌 T(TnT) 가 심근 특이도가 높습니다. 트로포닌의 상승은 급성심근경색 후 사망률과 밀접히 관련되어 있어 예후인자로서도 사용됩니다.

A. 트로포닌 I (TnI)

심근 손상 초기부터 상승하여 조기진단 지표로 유용합니다. 또한 TnI 는 다른 표지자와 비교하면 장기간에 걸쳐 고농도를 나타내므로 어느정도 시간이 경과한 후에도 유용합니다. 

B. 트로포닌 T (TnT)

CK 검사보다 조기에 검출할 수 있어서 유용합니다. 급성심근경색 후 3-5시간 후에 고농도를 보이며, 12-18시간 후에 초기 최고치에 도달하고 그후 96-120시간 후에 제2차 최고치를 형성 후 7-10일 정도 고농도 상태를 지속합니다.

이처럼 급성심근경색때 심근효소 수치 검사는 조기 진단 및 치료, 예후 예측 등에 있어서 매우 유용한 검사라고 할 수 있겠습니다. 

안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 네번째 이자 마지막 순서입니다. 

중추성 현훈의 원인이 될수 있는 질환들에 대하여 개괄적으로 써 보고자 합니다.

본 블로그에 포스팅 된 어지럼증 혹흔 현훈에 대하여 (1) 를 참고하시면 

빈도순으로 

1) vestibular migraine (편두통성 현훈)

2) cerebrovascular disease (뇌혈관 질환)

3) cerebellopontine angle or posterior fossa tumor (소뇌교각 혹은 후와 종양) 3가지 정도를 소개했었습니다.

중추성 원인일때는 실제 현훈 보다는 disequilibrium, 실조증(ataxia) 등이 주된 증상 일 수 있습니다. 

하지만 한편으로는, 현훈 자체가 곧 임박한 뇌졸중을 시사하는 증상일수도 있다는것 유의하셔야 합니다. 

1) Vestibular Migraine (편두통성 현훈)

편두통 병력이 있는 환자에서 간헐적인 에피소드성 현훈이 발생하는 경우이며, 어린이들의 경우 가장 흔한 에피소드성 현훈의 원인중 하나이다. 가족력이 일부에서 있으며, 여성환자가 3배정도 더 흔하다.

진단기준

① 5분에서 72시간 정도 지속되는  중등도~중증의 전정기관 증상이 적어도 5회

② 현재 또는 예전의 편두통 병력

③ 하나 이상의 편두통 특징 (전형적인 편두통, 전조증상, 소리공포증, 빛공포증, 오심, 구토 등)

④ ③의 해당사항 중 적어도 50% 가 전정기관 증상과 함께 있어야 함

⑤ 다른 원인이 없어야 함

치료

제일 우선은 편두통 유발 요인을 피하는 것입니다. 스트레스 완화, 적절한 수면, 운동도 도움이 됩니다. 

예방약은 무작위 대조연구의 부족으로 케이스 바이 케이스로 전문가의 의견을 따릅니다. 주로 항간질약, 베타 차단제, 칼슘채널차단제, 삼환계항우울제, 마그네슘 등이 있습니다. 

치료의 목표는 증상 발생을 50% 줄이는 것입니다.

2) Cerebrovascular disease (뇌혈관질환)

vertebrobasilar artery(척골기저 동맥)이 공급하는 뇌간, 소뇌, 내이 등에 혈류 공급이 부족할 경우 현훈이 발생할 수 있습니다. 

복시, 청력저하, 구음장애, 근력약화, 손의 어둔함 등의 신경학적 증상이 발생할 수 있습니다. 

현훈이 초기 증상으로 나타나는 경우도 많습니다. 

3) Cerebellopontine angle or posterior fossa tumor (소뇌교각 혹은 후와 종양)

이 경우는 소뇌와 뇌교가 만나는 소뇌교각 부위나 후와 부위에 종양이 생겨서 주위 구조물들을 침윤하거나 압박함으로써 현훈이 생길 수 있습니다.

마지막으로 현훈에 대한 감별진단 플로우차트를 수록합니다. 도움이 되시면 좋겠습니다.

이상 어지러증 혹은 현훈에 대한 4차례에 걸친 소개글을 마치도록 하겠습니다. 다음 주제가 선정되는 대로 다시 찾아뵙겠습니다 :) 

안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 세번째 순서입니다. 

말초성 현훈의 원인이 될수 있는 질환들에 대하여 개괄적으로 써 보고자 합니다.  각각의 질환에 대하여 상세히 기술하게 되면 글이 너무 장황해져서 다음에 기회가 되면 따로 소개해 드리도록 하겠습니다.

본 블로그에 포스팅 된 어지럼증 혹흔 현훈에 대하여 (1) 를 참고하시면 

빈도순으로 

1) BPPV (양성 발작성 체위성 현훈)

2) Vestibular neuritis (전정 신경염)

3) Meniere disease (메니에르 병) 3가지 정도를 소개했었습니다.

먼저, 말초성이라고 하면 어느정도 범위까지를 말하는 것일까요?

말초 전정계 (peripheral vestibular system)은 반고리관(semi-circular canal), 구형낭(saccule), 난형낭(utricle), 전정신경(vestibular nerve)를 포함합니다. 반고리관은 전방, 후방, 수평방향 3가지로 구성되어있습니다.

1) BPPV (양성 발작성 체위성 현훈)

내이의 이석이 주로 후방 반고리관으로 들어가서 발생합니다. 

50-70세에 가장 흔하지만, 어느 연령에서나 발생은 가능하고, 고령의 경우 대개 명확한 발병 원인은 없습니다. 

애플리 수기(Epley maneuver : 이석을 반고리관에서 전정(vestibule)로 재위치 시키는 수기)를 반복해서 시행할 경우 치료 성공률의 거의 100%입니다. 

약물치료는 거의 역할이 없습니다.

반복시행해도 효과가 없거나, 비전형적이거나 지속적인 안진 발생시 다른 원인에 대한 고려가 필요합니다. 

아래 그림이 애플리 수기를 도식화 한 그림입니다. 저작권 관계로 좀더 명확한 그림을 보여드리지 못해 죄송합니다. 

애플리 수기 방법은

① 환자는 검사테이블에 앉아서 눈을 뜬채로 있고, 검사자가 환자의 고개를 왼쪽으로 45도 돌립니다

② 검사자는 환자의 머리를 지지한채로 빠르게(2초이내) 앉은 자세에서 바로 누운자세 (supine)로 눕힌다. 누웠을때 고개는 검사 테이블의 끝에서 20도 정도 처지도록 한다 (즉, 목이 과신전 상태가 된다) 

③ 검사자는 환자의 고개를 오른쪽으로 90도 돌립니다. 이 자세를 30초간 유지합니다.

④ 검사자는 환자의 고개를 오른쪽으로 90도 추가로 돌립니다. 환자도 이때 몸을 같은방향으로 90도 돌아눕습니다. (즉, 오른쪽어깨가 바닥으로 향하여 옆으로 누운 자세) 이 자세를 30초간 유지합니다.

⑤ 환자는 오른쪽으로 일어나 앉습니다. 

⑥ 위 과정은 증상이 호전될 때까지 각각의 방향에 대하여 반복시행할 수 있습니다. 

앞의 과정 1,2번은 BPPV 진단에 사용하는 Dix-Hallpike exam과 동일함을 보실 수 있습니다.

2) Vestibular neuritis (전정 신경염)

주로 30-50세에 발병하며, 바이러스성 원인으로 추정됩니다. 병력과 신체진찰로 진단하며, 최근 상기도 감염(감기) 병력 확인이 필요합니다. 

오심과 함께 매우 심한 현훈, 시야에서 물체가 명백히 움직이는증상 (oscillopsia), 병변이 없는 쪽으로 horizontally rotating spontaneous nystagmus, 병변쪽으로 넘어지려고 하는 보행양상 등을 보입니다.

전정기관의 보상작용이 일어남에 따라 현훈은 시간이 지나면서 서서히 회복되며 예후는 매우 좋은 편입니다. 따라서 처음 며칠동안은 환자를 안심시키고 대증치료하는것이 중요합니다. 그러나 disequilibrium 느낌은 수개월간 지속될 수 있습니다. 

치료약물 (vestibular suppressant medication : 전정기능 억제제)

항구토제 : metoclopramide, prochlorperazine

항히스타민제 : dimenhydrinate, meclizine, promethazine

벤조디아제핀 : diazepam, lorazepam

항구토제는 3일 초과해서는 쓰지 않도록 합니다. 중추성 보상작용을 억제하기 때문입니다. 

약물치료 중 경구 스테로이드는 근거가 아직은 불충분하고, 항바이러스제는 효과가 없습니다.

3) Meniere disease (메니에르 병)

20-60세에 호발하며, 병태생리는 과도한 내림프액(endolymph)의 압력으로 인한 내이의 기능이상으로 생각됩니다. 하지만 명확한 원인은 불명입니다.

현훈과 함께 편측 청력 손실이 발생하며 이명이나 이 충만감이 동반될 수 있습니다. 청력 손실정도는 처음엔 들쭉날쭉하게 변동이 있을 수 있으며, 저 주파수 영역부터 보통 시작됩니다. 

치료에 있어서 최우선은, 소금섭취를 하루 2g 이하로 제한하고, 카페인과 알코올 섭취 제한 같은 생활습관 변화입니다. 

조절이 잘 되지 않을 경우, thiazide 이뇨제를 사용할 수 있으며, 급성기엔 전정기능 억제제 약물치료를 시도할 수 있습니다. 

transtympanic glucocorticoid injection (고막을 통과하여 스테로이드 주사) 방법이 청력회복과 현훈 증상 개선에 도움이 된다고 알려져 있습니다. 

다음번엔, 중추성 현훈의 원인질환들에 대하여 소개하도록 하겠습니다.

안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 두번째 순서입니다. 

말초성과 중추성 현훈의 감별과 신체진찰에 대하여 적어보겠습니다

3. 말초성 & 중추성 현훈의 감별

과거에는 아래의 표와 같은 내용을 기준으로 말초성과 중추성 현훈을 나누고는 하였습니다. 

하지만, 표의 내용에 따라 감별하기가 쉽지 않아서 참고만 하실 것을 추천합니다. 

4. 신체진찰

보통, 어지러운 증상을 호소하는 환자들은 신체진찰에서 정상 소견을 보입니다. 

신경학적 이상이 없다면 피검사나 MRI촬영은 추천하지 않습니다. 피검사로 현훈의 원인이 설명되는 경우는 0.6% 정도에 불과합니다. 

하지만 편측 청력 손실이나 신경학적 이상이 있다면 뇌혈관질환 감별을 위해 MRI 촬영을 하고 정상소견이라면 메니에르 병 등을 의심할 수 있겠습니다. 

기립성 저혈압도 어지러움의 원인이 될 수 있으므로 누워있는 자세와 서 있는 자세 각각의 혈압을 3분이내에 측정하도록 합니다. 이때 수축기 혈압 20 mmHg 또는 이완기 혈압 10 mmHg 이상 혈압이 내려갈 경우 기립성 저혈압이라고 합니다.

보행이 불안정할 경우에는 Romberg test 를 시행할 수 있으며, 

▷양성 : 고유 수용성 감각(proprioception)에 문제가 있는 말초 신경병증

▶음성 : 소뇌성 실조증 

등을 의심할 수 있으나, 진단에 크게 유용하지는 않습니다.

앞서, 위에서 제시해드린 표의 내용이 말초성과 중추성 현훈 감별에 불충분 하다고 말씀드렸습니다. 최근에는 HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)를 신체진찰시에 시행하는것이 오히려 더 도움이 된다는 논문도 발표되었습니다.

내용을 살펴보면, head impulse 부분이 다른 검사 결과에 영향을 줄수 있기 때문에 nystagmus와 test of skew를 먼저 시행후 마지막에 head impulse를 시행합니다

● nystagmus : 검사자의 손가락을 왼쪽에서 오른쪽으로 천천히 이동합니다. 

▷말초성 : 자발적인 일방향성의 수평 안진 (spontaneous unidirectional              horizontal nystagmus)

▶중추성 : 수직 또는 회선 안진, 주시에 따라 방향이 바뀔 수 있다                      (gaze-evoked bidirectional, 주시 유발 양방향성 안진)

● test of skew : 환자에게 정면을 보도록 하고, 각각의 눈을 가렸다가 가리지 않는다. 가렸던 눈을 가리지 않았을 때 수직 편위 (vertical deviation) 있으면 비정상 결과이다. 민감하지는 않지만 뇌간(brainstem) 관여한 경우 특이적이다. 

● head impulse : 오른쪽 10도 ~ 왼쪽 10도 범위에서 검사자가 환자의 머리를 빠르게 돌린다. 환자의 시선은 검사자의 코에 고정한다. 

▷ 말초성 : saccade (양측 안구의 빠른 움직임) 있음

▶중추성 : saccade 없음

Dix-hallpike maneuver : 현훈 발생의 타이밍과 유발요인이 BPPV에 합당할 때 일시적인 upbeat-torsional nystagmus 보이면 진단적이라고 할 수 있다. 하지만 안진 없이 현훈만 유발해도 검사 결과를 양성으로 판정할 수 있다. 또한 검사 결과가 음성이어도 BPPV를 배제할 수는 없다. 검사 시행 시 환자가 현훈을 느낄 수 있으므로 사전에 미리 주의를 주는 것이 좋다.

사진출처 : AAFP

(A) 환자를 검사 테이블에 앉히고 검사자의 눈이나 이마를 보도록 한다. 검사자는 환자의 고개를 45도 오른쪽으로 돌린다. 

(B) 검사자는 환자의 머리를 지지한채로 빠르게(2초이내) 앉은 자세에서 바로 누운자세 (supine)로 눕힌다. 누웠을때 고개는 검사 테이블의 끝에서 20도 정도 처지도록 한다 (즉, 목이 과신전 상태가 된다)

이 자세를 30초 정도 유지한다

그리고 나서 환자는 바로 앉은 자세로 돌아오고 30초 정도 관찰한다 (안진의 방향이 바뀌는지 유무를 관찰)

환자의 고개를 왼쪽으로 돌려서 반대편 검사를 동일한 방법으로 시행한다. 

이번 글은 신체진찰을 시행해보신 경험이 없는 분들은 다소 어렵게 느껴질수 있겠습니다. 이미지나 유투브 동영상 검색을 하시면 도움이 될 것 같습니다. 다음번 부터는 각각의 질병에 대한 원인과 치료에 대해 소개할 예정이니 조금더 쉽고 재미있을것 같습니다 :) 

안녕하세요 :) 외래나 응급실 진료를 보면 어지러움을 호소하며 오시는 분들이 정말 많습니다. 누구나 한번쯤은 겪어봤을 증상인데요. 하지만 어지러움은 명확한 원인을 찾기도 어려울 뿐만 아니라 정확한 진단과 치료도 어려운 증상입니다.

의학용어로는 vertigo 현훈이라고 하는데요 예전에는 vertigo, lightheadness, presyncope, disequilibrium 이렇게 4가지로 구분하여 기술하는 경향이 있었지만, 모호한 부분들이 많이 발생해서 최근엔 vertigo, disequilibrium 2가지로 기술하는 경우도 있습니다. 

어지러운 증상을 대할때는 가장 중요한 것이 정말 vertigo 현훈인지 감별하는 것입니다. 단순히 머리가 띵한 것인지? 아니면 주변에 세상이 빙빙도는지? 물어보기도 하지만 Vertigo 와 dizziness의 구별은 임상적 유용성은 제한적입니다.

앞으로 몇차례에 걸쳐 어지럼증에 대하여 알려드릴텐데 

첫번째는 원인과 병력청취

두번째는 말초성과 중추성의 감별포인트, 신체진찰

세번째는 말초성 원인

네번째는 중추성 원인 이렇게 구성하고자 합니다

1. 원인

말초성 원인이 거의 대부분인 93%를 차지합니다. 그중에서도 빈도순으로 흔한 몇가지만 꼽자면 

BPPV (benign paroxysomal positional vertigo, 양성 발작성 체위성 현훈), vestibular neuritis (전정신경염), 

Meniere disease (메니에르 병) 정도가 있습니다. 

중추성 원인은 상대적으로 드물지만, 여기에 해당될 경우 중대한 경우가 많아 꼭 정확한 검사과 치료가 필요합니다. 이것도 빈도순으로 몇가지만 꼽자면 

vestibular migraine (편두통성 어지럼증),

cerebrovascular disease (뇌혈관 질환), 

cerebellopotine angle or posterior fossa tumor (소뇌다리뇌각 또는 후와 종양) 등이 있습니다.

2. 병력 청취

양성 발작성 체위성 현훈의 경우 특성 자세나 자세의 변화에 의해 주로 유발되는 경향이 있습니다. 고개를 빨리 돌리거나 샤워하려고 고개를 뒤로 젖힐 때, 허리 굽혔다 펼때 등이 해당됩니다.

기립성 저혈압의 경우 누워있거나 앉은 자세에서 일어날 때 주로 발생합니다.

예전에는 말초성 원인과 중추성 원인을 감별할때 움직임에 의해 악화되는지 여부도 감별 포인트가 되었지만, 실제로는 단정지을 수 없습니다.

요즘 평균수명이 늘어나면서 노인인구가 급증하고 있는데 고령자의 경우 약물 부작용에 의한 어지러움증이 23%정도로 흔한편입니다. 대표적인 부작용 유발할 수 있는 약을 알아보면 아래 표와 같습니다

어지러움의 지속시간도 중요한 포인트입니다. 일반적으로 말초성 보다는 중추성이 지속시간이 긴 편입니다. 

이상 이번 글은 마치겠습니다. 다음번엔 말초성과 중추성 원인의 감별 포인트와 신체진찰에 대하여 소개해보도록 하겠습니다