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안녕하세요. 이번 글은 뇌졸중 발병 후 발생할 수 있는 합병증 2번째 글 입니다. 

1. 우울증

2. 어깨 통증

3. 방광 또는 장의 실금

4. 정맥 혈전증

5. 폐 흡인 및 폐렴

6. 의학적 합병증 및 기타

지난 글에서는 1번과 2번 항목에 대해서 소개하였습니다.

이번 글에서는 3번~6번 항목에 대해서 알아보겠습니다.

3. 방광 또는 장의 실금

① 원인

뇌졸중 후 환자의 1/3 ~ 2/3 정도에서 발생하며, 실금의 가장 흔한 원인은 장이나 방광에서 억제되지 않은 배설(uninhibited evacuation) 이 발생하기 때문입니다.

인지 기능 손상, 실어증, 당뇨, 피질성 뇌졸중 등의 경우 요정체가 동반될 수 있습니다.

② 경과

뇌졸중 발병 직후

천추 반사에 의해 매개되는 배뇨가 억제되므로 방광이 과팽창 되어 범람성 요실금 (overflow incontinence) 발생합니다. 유치 도뇨관 또는 4~6시간마다 청결 간헐적 도뇨법 (clean intermittent catheterization, CIC) 으로 방광을 비워주는 것이 필요합니다.

급성기 이후

상부 신경원 손상으로 비억제성 방광으로 인한 실금이 나타납니다.
뇌교의 배뇨 센터가 보존되므로 반사성 배뇨는 가능합니다.

③ 치료

시간에 맞춰 배뇨를 시행하는 것이 우선입니다.

그럼에도 급박뇨(urgency)가 있다면 잔뇨량을 확인하여,

200ml 이상일 경우 알파 차단제를 주로 사용하며

200ml 미만일 경우 항콜린제을 사용합니다. 두 가지 약을 병용할 경우 알파 차단제를 먼저 사용하고 난 후 항콜린제를 사용합니다.

남성의 경우 불완전 배뇨가 지속될 경우 전립선비대증에 대한 검사를 추가로 시행합니다.

4. 정맥 혈전증

① 발생

심부 정맥 혈전증의 평균 발생률은 40~50% 정도이며, 특히 하지마비일 경우 더 높습니다. 뇌졸중 발병 후 조기에 생기는 합병증 입니다.

② 진단

임상적 징후는 절대적이지 않으며, 심지어 진단된 심부 정맥 혈전증에서도 50% 정도는 임상적 징후가 없습니다. 따라서 의심하는 것이 중요하며, 정맥을 초음파로 duplex scanning 하는것이 test of choice 입니다. D-dimer 혈액 검사의 경우 민감도는 높으나 특이도는 낮습니다.

③ 예방

모든 뇌졸중 환자들은 심부 정맥 혈전증 예방치료를 받아야 합니다. 저분자량 헤파린 (low molecular weight heparin, LMWH) 등을 사용하며, 최적의 예방치료 기간에 대한 연구는 아직 부족하지만 급성기 이후 시기까지 지속하고 환자가 보행을 시작할때까지 사용하는 것을 선호합니다.

위궤양이나 뇌내출혈과 같은 출혈 위험이 있을 때에는 공기압박스타킹 (pneumatic compression stocking or intermittent pneumatic compression, IPC)를 사용하기도 합니다.

④ 치료

내과적 응급 상황으로 즉시 FULL-dose 헤파린 치료를 시작합니다. 경구 와파린 투여를 치료 첫째날 부터 병행하며, INR 이 치료 수준에 도달하면 헤파린 정주는 중지하고 경구 와파린을 유지합니다. 출혈 위험성이 있어서 항응고제 치료를 못할 경우에는 폐색전증 예방을 위해 하대정맥 필터를 사용하기도 합니다.

5. 폐 흡인 및 폐렴

뇌졸중 환자의 1/3 정도에서 발생하며, 불현성 흡인 (silent aspiration)이 많습니다. 구강기나 인두기의 기능이상이 흔하며, 비위관 (naso-gastric tube,NG tube) 환자에서도 위식도역류 등에 의한 미세흡인 위험성은 항상 있습니다.

발성장애, 구음장애, 구역반사의 소실, 사래걸림, 음식 삼킨 후 목소리의 변화 등이 있을 경우 흡인 가능성이 높을 수 있습니다.

6. 의학적 합병증 및 기타

유치하고 있는 관의 수가 많을 수록 의학적 합병증의 증가, 병원 재원 기간 증가 및 재활 치료 결과의 감소와 유의미한 상관관계가 있습니다.

대부분의 환자들이 이미 심혈관 질환을 가지고 있으며, 이는 생존율과 기능적 향상 결과에 부정적 영향을 미칩니다. 뇌졸중 아급성기 재활치료 동안에 심장질환의 급성 악화가 종종 발생하기도 하며, 불현성 허혈 (silent ischemia)도 있을수 있습니다. 하지만 이런 질환의 존재 자체가 재활치료의 금기는 아닙니다. 여기에 대해서는 추후 심장재활을 다룰 기회가 있을 때 좀더 자세히 설명드리겠습니다.

의학적 합병증 중 가장 흔하게 발생하는 것이 폐렴 (약 40%), 요로감염 (약 40%) 이며 그 밖에 근골격계 통증, 우울증, 낙상, 영양불량, 정맥 혈전증, 성기능장애 등이 발생할 수 있습니다.

낙상의 경우 우측 뇌손상의 경우 좀더 위험성이 높으며 인지-지각 결핍, 충동성 등과 연관이 있습니다. 여기에 대해서 추후 좀더 자세히 다루도록 하겠습니다.

생각보다 이러한 합병증들의 발병율이 높고, 재활 치료에 있어서 큰 걸림돌이 되기도 합니다. 다음 글에서는 실어증을 비롯한 의사소통 장애애 대하여 알아보도록 하겠습니다. 감사합니다~

안녕하세요. 이번 글은 뇌졸중 발병 후 발생할 수 있는 합병증에 대하여 소개하고자 합니다

크게 보자면

1. 우울증

2. 어깨 통증

3. 방광 또는 장의 실금 / 요로감염

4. 정맥 혈전증

5. 폐 흡인 및 폐렴

6. 의학적 합병증 및 기타

등으로 나눌 수 있겠습니다. 이번 글에서는 1번과 2번 항목에 대해서 알아보겠습니다.

1. 우울증

뇌졸중 후 생존 환자들의 1/3 ~ 2/3 에서 발생할 정도로 흔합니다.

① 원인

대부분은 기질적 원인과 뇌졸중에 따른 심리적 원인이 복합적으로 작용.

여기서 기질적 원인이라 함은 뇌 손상 그 자체만으로도 우울증을 초래할 수 있다는 것을 의미하며 좌측 전두엽 병변이 연관있다는 보고가 있고, 노르에피네프린(norepinephrine)과 세로토닌(serotonin)과 같은 신경전달물질의 결핍이 원인으로 추정됩니다. 

이러한 뇌졸중 후 우울증은 뇌졸중의 자연적인 경과(natural history)의 일부로 보기도 합니다. 바로 이 점 때문에 진단에 어려움을 겪기도 합니다.

② 치료

재활치료에 있어서 우울증이 회복의 지연, 더 안좋은 치료 결과등을 야기하기 때문에 우울증이 있는 모든 환자들은 적극적인 치료를 고려해야 합니다. 1차적으로는 환자별 개별적 심리치료를 시도하고, 안될 경우 2차적으로 약물 치료를 시도합니다. 항콜린계 부작용을 가진 삼환계 항우울제 보다는 뇌에 미치는 부작용이 좀더 적은 선택적 세로토닌 흡수 억제제를 선호합니다.

2. 어깨 통증

뇌졸중 후 편마비 환자의 70~80%정도에서 매우 흔히 발생하며 다양한 원인이 있습니다. 뇌졸중 발병 후 수주에서 6개월정도까지 주로 초기에 발생합니다.

1) 어깨 아탈구

① 원인

뇌졸중 환자의 30~50%정도에서 발생하는 어깨 아탈구의 경우 실제로 어깨 통증을 초래하는지에 관해서는 아직 논란이 있으며 경직, 구축 등의 여러가지 원인이 복합적으로 관여하는 것으로 생각됩니다.

아탈구의 경우 일부는 직접적인 어깨 통증의 원인일 수 있지만, 대다수는 통증이 없습니다. 아탈구의 원인은 경직성 마비가 80% 정도, 이완성 마비가 20% 정도를 차지합니다.

② 치료

이완 상태에서 중력에 의해 팔의 무게가 상완골을 전하방으로 당기면서 아탈구가 발생하게 되므로 예방을 위해서는 어깨를 외전 & 외회전 자세를 취하고, 마비측 팔을 당기는 것을 피해야 합니다.

휠체어 이동시 팔 받침, lapboard 를 사용합니다. 부드럽게 가동범위 운동 (Range of Motion exercise)을 하며 경직을 줄이기 위해 어깨 내림근(depressor) 와 내회전근(internal rotator) 스트레칭을 합니다. 스트레칭으로 조절이 되지 않을 경우 내회전근 인 견갑하근(subscapularis) 의 근긴장도를 감소시키기 위해 보톡스 주사를 고려하기도 합니다. 또한 신경근육전기자극(neuromuscular electrical stimulation, NMES)을 후방 삼각근(posterior deltoid), 극상근(supraspinatus, 보다 중요)에 시행하면 아탈구와 통증을 줄일 수 있습니다.

예전에는 슬링을 사용하기도 하였지만, 현재는 논란이 있습니다. 생역학적으로 상완골두를 원위치 시킬 수 없으며 오히려 관절 구축을 초래할 수 있습니다. 휠체어 팔 받침대 등에 의한 다른 방법으로 팔이 지지되지 않을 때만 필요하며, 회복이 진행됨에 따라 사용을 중단해야 한다는 의견이 있습니다.

2) 유착성 관절낭염 (동결견, 오십견)

① 원인

마비로 인한 능동적인 관절 움직임의 감소, 경직, 슬링 사용 등으로 어깨의 관절낭, 인대등이 짧아져서 발생하며, 특히 어깨의 외전, 외회전 가동범위가 감소하게 됩니다.

② 진단

굳이 영상학적 검사가 필요하지는 않으며 신체진찰 만으로도 할 수 있습니다.

③ 치료

관절가동범위 운동, 악화시키는 요인 회피, 경직 관리 등이 있습니다.

3) 충돌 증후군

① 원인

명확히 밝혀진 원인은 없으며 근력 불균형 등의 가설들만 있습니다. 극상근의 건이 견봉(acromion)과 대결절(greater tuberosity) 사이에 끼여 건염, 윤활낭염, 회전근개 손상등을 초래합니다.

② 치료

스트레칭, 근력 운동, 경직 치료등으로 견갑근의 가동성을 유지해주는 것이 치료의 핵심입니다.

4) 복합 부위 통증 증후군, 1형 (complex regional pain syndrome, CRPS type 1)

예전 용어는 반사성 교감신경 이영양증 (reflex sympathetic dystrophy, RSD) 였으나 이 용어는 더이상 맞지 않습니다. 연구에서 교감신경의 과활동성이 입증되지 않았기 때문입니다.

① 원인

1형의 경우 말초신경의 손상이 없이 발생하며 명확히 밝혀진 원인은 없습니다. 어깨, 손목, 손 등에 발생할 수 있으나 팔꿈치의 경우 보통 침범하지 않습니다. 뇌졸중 후 1~4개월경에 주로 발생하며 염증성 단계, 위축성 단계, 최종 단계의 3단계 경과를 거칩니다.

1,2 단계에서 통증, 관절가동범위 제한, 부종 등의 증상이 나타나며 진행될 수록 통증이 감소하면서 근육의 위축, 골다공증, 머리카락이나 손톱의 영양성 변화 등이 관찰됩니다.

② 진단

진단은 임상적 진단을 하게 되며 삼상 골 주사(3 phase bone scan) 검사를 보조적으로 사용할 수 있습니다.

③ 치료

치료는 초기에 매우 적극적으로 시작해야 효과적이며 경구 스테로이드, 진통소염제 등의 약물치료와 운동치료로 시작합니다. 관절가동범위를 유지하고, 마사지나 대조욕(contrast bath)를 통한 탈감작 요법을 시행합니다. 경부 교감신경절 차단술을 시행하기도 합니다.

영양성 변화가 나타나기 전에 조기에 발견하는것이 매우 중요하며, 이 시기를 놓치면 예후가 나쁩니다.

5) 기타

드문 원인으로 외상성 손상이 동반될 경우 이소성 골화증(heterotrophic ossification, HO)이 생길 수 있으며, 시상이나 감각경로를 침범하는 경우 뇌졸중 후 통증 증후군 (central poststroke pain syndrome)이 발생하여 신경통이 발생할 수도 있습니다.

다른 합병증들에 대해서는 다음 글에서 소개하도록 하겠습니다~

안녕하세요. 이번 글에서는 뇌졸중 후의 회복에 대하여 알아보겠습니다.

1. 장해(impairment) 로부터의 회복

1) 운동기능의 회복

(1) 발병 당시 일반적으로는 팔이 다리보다 마비가 심하며, 회복도 느린편입니다.

(2) 근육의 긴장도(tone)이 자발적인 움직임 보다 먼저 회복이 되며, 근위부가 원위부보다 먼저 회복이 됩니다.

(3) 발병 당시 상지의 마비의 심한정도 및 수부(hand)에서 움직임이 돌아오는 시기가 운동기능 회복의 중요한 예측인자입니다.

발병 당시 상지의 완전마비 또는 4주 경과시까지 파악력(grasp strength) 없을 경우 수부 기능의 회복에 대한 예후는 나쁩니다.

(4) 일상생활동작(activities of daily living, ADL)의 대부분의 회복은 첫 6개월 내에 일어나며, 5% 정도는 12개월까지 측정할만한 기능적 향상을 보입니다. 이 기간을 지나서도 작은 회복들은 이루어지지만 일반적인 평가도구로 감지해내기 어렵습니다.

(5) 완전 회복은 보통 발병 후 3개월 이내에 이루어집니다.

(6) 아래 그래프에서와 같이 95% 정도에서 발병 후 11주 (약 3개월) 이내에 최상의 신경학적 상태에 도달합니다. 경증의 경우 더 빠르고, 중증의 경우 평균 15주 정도에 도달한 후 회복경과는 정체기 (plateau) 에 진입합니다. 

대부분의 회복은 3개월 이내에 일어나고 6개월 이후에는 작은 회복들이 주로 일어납니다. 그러나 회복이 더 긴 기간에 걸쳐 지속되는 환자들도 있습니다.

2) 실어증 (aphasia)

대부분 6개월까지 많이 회복되며, 6개월 경과 후 12~18% 정도만이 확연한 실어증을 보입니다. 늦게 회복되는 경우 1년후 까지도 회복이 일어납니다.

언어 기능의 경우 운동기능보다는 더 천천히, 더 오랜기간 동안 회복이 일어나는 편입니다.

브로카 실어증(Broca aphasia)의 경우 병변의 크기에 영향을 받으며, 크기가 작을수록 조기에 회복이 일어납니다. 전 실어증(global aphasia)의 경우 천천히 회복이 진행되며 이해력(comprehension)이 유창성(fluency)보다 더 많이 개선됩니다.

3) 시야 결손

운동이나 감각기능만큼 회복이 눈에 띄지 않으며, 몇주 이상 지속시 나중의 회복은 기대하기 어렵습니다. 따라서 예후가 좋지 않습니다.

2. 신경학적 회복의 기전

1) 초기 수주 이내 : 허혈성 반음영이 해소되면서 초기 회복이 일어납니다.

뇌혈류속도가 정상의 경우 50ml/100g/min 유지하며 20 이상의 경우 정상 기능을 유지합니다. 10 미만일 경우 세포가 죽게 되는데 10~20 사이인 경우 기본적인 세포 기능은 유지되지만 나트륨-칼륨 펌프(Na-K pump) 작동하지 않아 전기적으로 정지된 상태가 됩니다.

이러한 살아 있지만 비활성인 신경세포들은 허혈성 손상의 가장자리에 위치하며 이를 허혈성 반음영이라고 합니다.

최근의 뇌졸중 치료는 이러한 허혈성 반음영을 최대한 구하기 위해 조기에 재관류시키는데 초점을 둡니다.

2) 나중의, 지속적인 회복 : 신경가소성(neuroplasticity) 에 의해 뇌내 구조적 & 기능적 재조직화로 잠재적 신경회로들이 활성화 됩니다. 따라서 평상시에는 참여하지않던 신경원들이 동원되어 새로운 시냅스 형성을 위해 측부발아(collateral sprouting)를 하며 뇌표현영역이 확장되게 됩니다.

이러한 신경가소성의 중요한 측면은 신경원 네트워크의 수정은 '사용 의존적' (use dependent) 이므로 기능적인 훈련을 통해 기능 회복이 일어나게 됩니다. 단, 단순반복 작업이나 비사용을 조장하는 기법들은 회복을 방해합니다.

어린이 뿐만 아니라 어른에서도 뇌손상 이후에 가소성이 확인되었습니다.

요약하자면, 뇌졸중 후의 회복은 기능요소마다 다소 차이는 있지만 대부분의 회복은 첫 3~6개월이내에 일어나며, 추후의 회복도 흔히 관찰은 되지만 처음보다 정도는 작다고 할 수 있습니다.

또한 이러한 일련의 회복들은 무조건 계속 이어지는 단계를 따르는 것이 아니라 어느 시점에서 멈출 수 있습니다.

최대한 풀어 쓰려고 노력했는데 좀 어려운 용어가 많아서 이해하시기 어려우실수 있겠습니다.

다음에는 뇌졸중 시 발생할 수 있는 합병증에 대하여 알아보겠습니다~

안녕하세요. 오랫만에 글을 올립니다.

이번 글의 주제는 뇌졸중 발병 후에 거의 모든 환자가 복용하게 되는     항혈소판 약물 치료에 대해 소개하고자 합니다. 크게 1차예방, 2차예방으로 나눌 수 있습니다.

간단히 말하면 1차 예방은 병이 생기기 전에 예방 하는 것이고, 2차예방은 조기진단 & 조기치료를 의미합니다.

1. 1차 예방

1) 아스피린 : 종종 고혈압이 있는 환자분들이 예방 목적으로 아스피린을 드시는 경우가 있습니다. 하지만 뇌졸중 또는 심혈관 질환 예방을 위해 일상적으로 사용 (routine use) 하는 것은 추천되지 않습니다. 사용시 얻게 될 이득과 약의 부작용을 잘 고려하여 사용하여야 합니다.

TIA 환자의 경우 매일 저용량 아스피린 325mg 정도 복용할 수 있으나, 이 이상의 용량이 효과적이라는 증거는 없습니다.

2. 2차 예방

뇌졸중은 급성기 후의 아급성기에 재발이 가장 많습니다. 매년 재발률은 5% 정도로, 5년 경과 후 누적 재발률이 25% 정도가 됩니다.

1) 아스피린

뇌졸중의 2차 예방에 가장 흔히 처방되는 약물로, 프로스타글란딘(prostaglandin, PG) 대사와 루코트리엔 합성을 억제함으로써 비가역적으로 COX (cyclooxygenase) 의존적인 혈소판 응집을 억제합니다.

2) 클로피도그렐 Clopidogrel (상품명 : 플라빅스 등)

ADP 매개 혈소판 응집을 직접적으로 막으며, 따라서 PG 대사에는 영향을 주지 않습니다. 부작용이 적은 것으로 되어 있어서 아스피린 복용시 위장관 부작용 (속쓰림 등)이 심한 환자에서 유용합니다. 아스피린과 병용이 가능합니다.

3) 티클로피딘 Ticlopidine (상품명 : 유유크리드정 등)

제한적으로 사용되는데, 이유는 피부 발진, 설사, 가역적인 중성구결핍증 등의 중대한 부작용이 발생할 수 있기 때문입니다. 또한 혈소판감소성 자반증(thrombocytopenic purpura, TTP) 이 초반 3개월 동안 발생할 수 있어서 이 시기에는 2주에 한번씩 CBC 혈액검사가 필요합니다.

그리고 아스피린과의 병용은 금기입니다.

4) 실로스타졸 Cilostazol (상품명 : 플레탈 등)

가장 흔한 부작용은 두통이며, 울혈성 심부전 환자에서 금기입니다.

5) 디피리다몰 Dipyridamole

혈소판의 cAMP 를 증가시키며, 단독으로 사용시 아스피린 정도의 효과가 있고 아스피린과 병용시 부가적인 이득이 있습니다.

다음 글에서는 뇌졸중 후의 회복과 예후에 대해 알아보겠습니다.

감사합니다 :)

안녕하세요. 이번에는 임상적 뇌졸중 증후군의 세번째 순서로 척추기저동맥 증후군과 열공성 증후군에 대하여 알아보도록 하겠습니다.

1. 척추기저동맥 증후군 (vertebrobasilar syndrome)

1) 해부학

양측 척추동맥이 연수(medulla)와 뇌교(pons)가 접하는 부위에서 합쳐진후 기저동맥을 형성합니다.

기저동맥은 중뇌 상부 (upper midbrain)에서 두개의 후대뇌동맥 (PCA)로 분지합니다.

i. 뒤아래소뇌동맥(posterior inferior cerebellar artery, PICA)은 척추동맥 원위부에서 기원하여 연수와 소뇌의 하엽(inferior lobe of cerebellum)에 혈류 공급을 합니다.

ii. 앞아래소뇌동맥(anterior inferior cerebellar artery, AICA)은 기저동맥에서 기원하여 뇌교와 소뇌의 하엽에 혈류 공급을 합니다

iii. 위소뇌동맥(superior cerebellar artery, SCA)은 기저동맥의 중뇌 레벨에서 기원하여 소뇌의 상엽(superior lobe of cerebellum)에 혈류 공급을 합니다.

2) 특징

척추기저동맥 증후군의 경우 앞서 본 중대뇌동맥, 전대뇌동맥, 후대뇌동맥 증후군과는 달리 실어증, 인지장애 등 뇌피질 결손증상이 없습니다. 열공성 경색이 흔하며 대뇌 열공성 경색과는 달리 뚜렷한 특징적 임상증상을 보이는 경우가 많습니다.

3) 뇌간 뇌졸중

편측 뇌간 뇌졸중의 경우 일반적으로는

병변과 동측의 뇌신경 기능의 소실,

병변 반대측의 감각-운동 기능이상을 초래하는 경향이 있습니다.

흔한 뇌간 뇌졸중 증후군에 대하여 표로 정리해보겠습니다.

4) 소뇌 뇌졸중

뇌간부위는 아니지만 간략히 언급해보겠습니다. 제4뇌실의 폐색으로 생명을 위협하는 응급상황이 생길 수도 있습니다.

PICA 와 AICA 폐색은 주로 척추기저동맥의 혈전에 의해 발생하고, SCA 폐색은 주로 심장색전성이 원인입니다.

2. 열공성 뇌졸중

전체의 20% 가량을 차지하며, 그 중 가장 흔한것은 순수한 운동성 편마비를 초래하는 속섬유막 뒷다리 (posterior limb of internal capsule) 병변입니다.

열공성이기 때문에 지름은 1.5cm 이하이며, 주로 큰 혈관들의 심부 관통 동맥들의 폐색으로 발생하여 호발부위는 피질하 부위, 내섬유막, 기저핵, 시상, 뇌간 (특히 뇌교) 등입니다.

뇌졸중에 대한 소개 (2) 에서도 제가 말씀드린 적이 있습니다.

고혈압, 당뇨와 상관관계가 많으며 보통 예후는 좋은 편입니다.

<표> 열공성 증후군과 해부학적 부위

안녕하세요. 지난번 임상성 뇌줄중 증후군 (1) 에서 뇌졸중이 발생하는 혈관의 영역에 따라 특징적인 임상 양상을 나타내게 된다고 말씀드렸습니다.

이번 글에서는 전대뇌동맥 증후군 (ACA syndrome)과 후대뇌동맥 증후군 (PCA syndrome)에 대해서 알아보겠습니다.

1. 전대뇌동맥 증후군 (ACA syndrome)

전대뇌동맥이 혈류를 공급하는 곳은 전두엽과 두정엽의 반구사이의 피질 부분, 미상핵의 머리, 내섬유막의 전방 사지(anterior limb) 부분 입니다.

1) 혈류 공급

중대뇌동맥과 마찬가지로 혈관이 주행을 하면서 A1 부터 A5까지의 segment로 구분하게 됩니다.

A1 : ICA 분지부에서 내측으로 주행하여 전교통동맥까지

A2 : 위쪽으로 진행하여, 시신경을 지나 뇌량의 rostrum 까지

A3 : 뇌량의 genu 근방

A4 : 뒤쪽으로 진행하여 관상 봉합선 (coronal suture) 까지

A5 : 두정엽에서 끝남

또다른 특징적 혈관으로 휴브너 되돌이 동맥 (recurrent artery of Heubner) 가 있습니다. 이 혈관은 A1 또는 A2 근위부로 부터 분지되어 미상핵의 머리 부분, 내섬유막의 전방 사지, 조가비핵과 창백핵의 전방 부분, 시상하부에 혈류 공급을 합니다.

2) 임상 양상

마비의 경우 motor homunculus 그림을 참고하시면 이해가 좀더 쉬울수 있습니다. 아래그림의 왼쪽이 motor homunculus 로 운동피질에서 각각이 담당하는 신체부위를 도식화 한 것입니다.

2. 후대뇌동맥 증후군

1) 혈류공급

기저동맥에 이어서 중뇌 꼭대기 부분에서 양쪽 두개의 후대뇌동맥으로 분지되어 측두엽, 후두엽 및 시상에 혈류를 공급한다.

P1, P2 segment 로 구분되며

P1 : 기저동맥에서 후교통동맥 (posterior communicating artery) 까지

P2 : 분지되고 난 이후

시상은 P1으로부터의 심부 관통 동맥 및 P2 줄기 부분인 thalamoperforans, thalamogeniculate artery 에 의해 공급됩니다.

2) 임상 양상

다음에는 척추기저동맥 증후군과 열공성 경색에 대하여 알아보겠습니다. 감사합니다.  

안녕하세요. 지금부터는 임상적 뇌졸중 증후군에 대하여 소개하고자 합니다.

뇌졸중이 발생하는 혈관의 영역에 따라 특징적인 임상 양상을 나타내게 됩니다. 이번 글에서는 내경동맥 증후군 (ICA syndrome) 과 중대뇌동맥 증후군(MCA syndrome)에 대하여 알아보겠습니다.

물론, 특정 혈관에 문제가 있어 뇌졸중이 발생한다 하더라도 해당 임상적 증후군의 증상을 모두 나타내는 것은 아니므로 감안하시기 바랍니다.

1. 내경동맥 증후군 (ICA syndrome)

내경동맥은 두개강 내로 들어와서 첫번째 분지로 안동맥(opthalmic artery)를 제공한 후 전대뇌동맥(ACA)와 중대뇌동맥(MCA)로 이분됩니다.

안동맥에 일과성 허혈성 발작(TIA)이 발생할 경우 갑작스러운, 일시적인 시력 상실이 있을 수 있습니다.

내경동맥의 경우 측부순환의 발달 정도에 따라 크게 뚜렷한 임상적 결손이 없는 경우에서부터 심각한 대뇌경색까지 다양한 임상증상 스펙트럼을 보입니다.

전대뇌동맥 순환영역은 반대측 전교통동맥(A-com)을 통해서 혈류가 어느정도 공급되기 때문에 주로 중대뇌동맥이 영향을 많이 받습니다.

2. 중대뇌동맥 증후군 (MCA syndrome)

중대뇌동맥은 특히 혈전증과 심인성 색전증에 취약합니다.

내경동맥에서 분지된 후 중대뇌동맥은 외측으로 진행하여 뇌의 기저부를 따라 가면서 섬 피질(insular cortex) 부위의 sylvian fissure 를 통과하면서 다시 분지하게 됩니다.  그 단계에 따라 M1,M2,M3,M4 segment 로 구분됩니다.

사진 자료를 첨부하면 이해가 더 편하시겠지만, 저작권 문제로 궁금하신 분은 구글에 검색해보시기 바랍니다.

1) M1 segment (중대뇌동맥의 줄기부분(stem))

렌즈핵 선조체 동맥 (lenticulostriate artery)가 있으며 이것은 M1 부분의 심부, 관통 동맥분지로 조가비핵, 창백핵, 미상핵, 내섬유막의 뒤쪽 부분의 혈류를 담당하며 대개 색전증이 원인이 됩니다.

2) M2 segment : insular segment

중대뇌동맥의 상부 & 하부 division으로 구성됩니다.

3) M3 segment : opercular segment

division의 분지로 전두,두정,측두엽 operculum을 따라 진행합니다

4) M4 segment : cortical segment

전두,두정,측두엽의 피질부분의 혈류를 공급하는 말단 가지입니다.

중대뇌동맥 증후군은 크게 3가지 종류가 있으며, 보시기 편하도록 표로 정리해보겠습니다.

다음에는 전대뇌동맥(ACA) 및 후대뇌동맥(PCA) 증후군에 대해 알아보겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 이번엔 뇌졸중에 대한 소개 (3)편입니다. 지난 (2) 편에서는 허혈성 일과성 발작 (TIA) 와 혀혈성 뇌졸중 (ischemic stroke, 뇌경색)의 원인에 대하여 간단히 알아보았습니다.

이번 편에서는 출혈성 뇌졸중 (hemorrhagic stroke, 흔히들 뇌출혈 이라고 합니다) 에 대하여 간단히 소개해보겠습니다.

크게 나누면

1) 뇌내 출혈 (ICH, intracerebral hemorrhage)

2) 지주막하 출혈 (거미막하 출혈, SAH, subarachnoid hemorrhage)

이 있으며,

출혈성 뇌줄중은 아니지만 합병증으로 생길 수 있는 뇌수종 혹은 수두증 (hydrocephalus)에 대해서도 보겠습니다.

1)  뇌내 출혈 (ICH, intracerebral hemorrhage)

빨간색 화살표 : 뇌내출혈 ICH
파란색 화살표 : 뇌내출혈에 동반된 뇌실내출혈 IVH

지난 글의 열공성 경색에서처럼 작은, 심부 관통동맥에서 가장 흔하게 발생합니다. 

하지만 열공성 경색과는 다르게 혈관의 해부학적 분포를 따르지 않고 조직면을 박리합니다 (dissection)

호발부위는 조가비핵(putamen), 기저핵(basal ganglia), 시상(thalamus), 소뇌(cerebellum) 입니다.

출혈의 발생은 고혈압 환자에서 미세동맥류 파열과 연관있습니다. 그 밖에 항응고제 사용, 두개내 종양, 혈관염 등도 원인입니다.

출혈이 발생하게 되면 혈종 및 부종 발생으로 뇌가 위치가 변하게 되면서 경천막 뇌탈출(transtentorial herniation) 및 사망이 발생할 수 있어 초기 사망률이 높지만 일단 생존하게 되면 발병 후 2~3개월 동안 빠른 회복을 보입니다.

또한 소뇌나 후와 부분의 큰 출혈은 갑작스런 폐쇄성 뇌수종을 초래하여 치명적일 수 있습니다.

2) 지주막하 출혈 (거미막하 출혈, SAH, subarachnoid hemorrhage)

주로 주머니 모양의 동맥류 (saccular aneurysm) 또는 동정맥기형 (AVM, arterio-venous malformation)의 파열로 발생합니다.

합병증으로 재출혈, 동맥 혈관연축 및 이로 인한 뇌경색, 뇌수종 등이 발생할 수 있습니다.

① 주머니 모양 동맥류 (saccular aneurysm)

지름이 10mm 이상일 경우 출혈 위험성이 증가하며, 주로 40-50대에서 매우 심한 두통을 호소합니다 (내 생에 이렇게 심한 두통은 처음이다, 머리가 깨질것 같다, 망치로 얻어 맞은것 같다 등등으로 표현)

발생할 경우 1/3은 즉시 사망하는 무서운 병이기도 합니다.

발생 후 첫 2-3주에 재출혈이 매우 흔하며, 생존환자의 50% 정도에서 6개월 이내 재출혈이 발생할 수 있습니다. 조기에 수술적 치료를 받는 경우 재출혈 위험성이 감소합니다. 장기간 재출혈 위험성은 매년 3% 정도입니다.

호발 부위는 윌리스 고리 (circle of willis)의 앞쪽 부분

(특히
전교통동맥(A-com, anterior communicating artery),
내경동맥(ICA, internal carotid artery) 및 중대뇌동맥(MCA, middle cerebral artery) 분지부) 입니다. 하지만 뇌 혈관계의 어떤 분지부에서도 발생은 가능합니다.

② 동정맥기형 (AVM, arterio-venous malformation)

동정맥기형은 여러개의 동정맥루를 포함한 혈관 조직이 얽혀있는 곳을 말합니다.

주로 10-20대에서 발생하며 중추신경계 어디에서든지 발생할 수 있습니다.

발작, 편두통, 뇌출혈 등의 합병증이 생길 수 있으며 치료는 색전술, 수술적 절제, 감마나이프와 같은 방법이 있습니다.

3) 뇌수종, 수두증 (hydrocephalus)

뇌출혈의 하위 분류는 아니지만 지주막하 출혈이나 뇌실내 출혈(IVH, intraventricular hemorrhage) 합병증으로 발생합니다. 주로 뇌척수액의 유출로 폐쇄로 인한 흡수장애가 원인이 됩니다.

이중 정상 뇌압 수두증(NPH, normal pressure hydrocephalus) 은 수두증 중에서도 뇌압은 정상인 경우를 말하며 지주막하 출혈 후에 흔합니다. 전형적인 증상 3가지는 치매, 요실금, 보행 장애이며 요추부로 뇌척수액 일정량 배액 후 증상이 호전되면 확진하게 됩니다.

안녕하세요. 이번엔 뇌졸중에 대한 소개 (2) 편입니다.

지난 뇌졸중에 대한 소개 (1) 에서는 역학과 위험요인에 대하여 간략히 소개했었습니다.

뇌졸중은 크게 허혈성 뇌졸중 (뇌경색이라고도 합니다) 과 출혈성 뇌졸중으로 나눌수 있으며, 이번 글에서는 허혈성 뇌졸중과 엄밀한 의미에서 뇌졸중은 아니지만 허혈성 일과성 발작 (TIA, transient ischemic attack)에 대하여 간략히 소개해 드리고자 합니다.

1. 뇌졸중의 원인

2. 허혈성 일과성 발작(TIA, transient ischemic attack)

① 원인

주된 뇌동맥의 일시적인 혈전성 폐색 또는 혈전으로부터 떨어져 나온 미세색전에 의해 발생합니다.

또는 심박출량이나 동맥압의 변동에 의한 뇌의 혈류저하 현상이 원인일수도 있습니다.

② 증상

갑작스럽게 증상이 시작되어 수초에서 수분 정도 신경학적 증상 (시야 이상, 근력 약화, 감각 이상 등) 이 있은 후 후유증 없이 완전히 회복 됩니다.

단, 24시간안에 완전히 회복되어야 합니다.  

③ 주의점

30%-35% 정도에서 5년안에 유의미한 뇌졸중이 발생할 수 있고, 첫 한달안에 4-8%에서 뇌졸중이 발생할 수 있습니다.

임박한 뇌졸중을 우리 몸에서 시사한다고 보시면 되겠습니다. 가능한 빨리 추가적인 검사 및 진료가 꼭 필요합니다.

3. 허혈성 뇌줄중 (ischemic stroke)

흔히들 뇌경색이라고도 합니다. 원인은 3가지 정도로 크게 나눠볼수 있습니다.

① 혈전

죽상경화판은 주된 혈관의 분지부에 발생합니다.

1) 죽상경화증

죽상경화증에 의한 경색이 일어난 뇌의 범위는 혈관의 협착정도와 측부순환 발달 정도와 연관이 있습니다. 주로 만성 고혈압 환자에서 발생하며 혈관 내막과 투과성의 증가로 인한 염증성 질환의 형태로 시작하게 됩니다.

혈전의 형성과정은 아래의 그림을 참고하시면 되겠습니다.

A. 백혈구 침윤

B. 단핵구와 T세포의 축적으로 혈관 벽내에 lipid-laden foam cell을 형성하고 fatty streak 출현

C. 염증반응의 지속

D. Fibrous cap 형성

E. Fibrous cap 파열로 응고 체계의 외인성 기전과 혈소판 응집을 자극하여 혈전 형성

2) 큰 혈관의 혈전

주된 두개강외 (extra-cranial) 혈관을 막습니다. 대부분 원위부 혈관 분지에 의해 혈류가 공급되는 신경 조직에 관류량 저하로 허혈성 손상을 초래합니다.

손상 정도에 영향을 주는 인자는,

A. 혈관이 막히게 된 시간의 길이 (time length)

B. 막힌 곳으로부터의 혈류 속도 (flow rate)

C. 측부순환의 효율성

측부 순환이 잘 발달된 경우 피질 부분을 보상할 수 있지만, 미만성 (diffuse) 죽상경화증이나 당뇨가 있는 사람, 혹은 노인의 경우 효율적이지 못합니다. 측부 순환이 잘 발달되는 경우 임상적인 증상/징후 없이 혈관이 천천히 좁아져서 폐색에 이를수도 있습니다.

혈전 형성에 따른 신경학적 결과는 매우 다양하며 주로 잠잘때와 같은 활동하지 않는 동안에 잘 발생합니다.

혈전성 뇌졸중 발생 후 첫 며칠 동안은 신경학적 결손이 진행할 수 있는데 그 이유는,

A. 뇌부종의 진행

B. 관류의 변화

C. 뇌경색 주변 조직의 대사상태의 변화 등이 있겠습니다.

② 색전

대부분은 심장이 원인이며, 그 중에서도 심장벽 혈전(mural thrombus)가 색전성 뇌졸중의 주된 원인입니다. 심장벽 혈전을 잘 생성할 수 있는 경우는 심근 경색 후 좌심실 내 발생하거나, 심근병증 이후, 심장수술 이후 등이 있습니다.

<표> 색전증의 원인

이러한 색전의 발생부위는 마냥 무작위적이지는 않고, 중대뇌동맥(MCA, middle cerebral artery) 영역이 매우 흔합니다. 주된 혈관의 원위부 분지로 가게 되는데 작은 피질 혈관들이 막히면 영상촬영에서 특징적으로 쐐기 모양의, 표재성 피질 뇌경색이 발생하게 됩니다.

색전성 뇌졸중이 발생할 경우 갑작스런 국소적 신경학적 손상을 유발하며, 색전성의 경우 허혈성 일과성 발작은 흔하지 않습니다.

큰 색전성 뇌경색의 경우는 이차적인 출혈의 위험때문에 항응고 치료를 2일정도 지연하기도 합니다.

③ 열공성 (lacune)

열공성 경색의 경우 병변의 지름이 1.5cm 이하로 작고 테두리가 명확한 경우를 말하며, 호발부위는 기저핵 (basal ganglia), 내각 (internal capsule), 뇌교(pons), 소뇌(cerebellum), 시상(thalamus) 등 피질하 영역에 주로 위치합니다. 심부 관통 동맥 (deep perforating artery) 에 의해 공급받는 영역과 연관이 있습니다. 만성 고혈압, 당뇨병이 미세 혈관 변화들과 연관됩니다.

다음번엔 출혈성 뇌졸중 (흔히들 뇌출혈) 에 대하여 알아보겠습니다. 감사합니다~

안녕하세요. 고혈압이나 당뇨와 같은 혈관의 합병증을 초래할 수 있는 만성 질환 환자들이 증가하고, 평균수명 연장 등으로 인하여 뇌졸중 위험이 점차 증가하고 있습니다. (흔히 중풍이라고도 어르신들은 알고계십니다)

몇차례에 걸쳐 개괄적인 소개를 드린 후에, 좀더 세부적인 내용을 전달해 드리고자 합니다.

우선, 이번 글에서는 뇌졸중의 역학과 위험인자에 대해 소개하겠습니다.

1. 뇌졸중의 역학

코호트 연구의 통계에 따르면, 미국에서 연간 약 80만명 정도의 환자가 발생하며, 60만명은 처음 발생하는 환자이고 약 20만명은 재발 환자입니다.

65세 이하가 전체의 28% 정도를 차지하고, 65세 이상 인구에서 발병시 증상이 더 심합니다.

성인에서의 주된 원인은 동맥의 죽상경화증입니다. 위 그림에서 보듯이 죽상경화증이 진행되어 혈관을 막게 되어 발생하는 경우가 제일 많습니다. 여기에 대해서는 추후 좀더 자세히 설명드리겠습니다.

65~74세 모든 인종에서 남자가 발병률이 여자보다 50% 정도 더 높습니다. 미국보다는 아시아에서 뇌졸중 비율이 더 높으며 그 중 뇌내출혈 (ICH, intracranial hemorrhage) 비율이 높습니다.

미국에서는 심혈관질환, 암에 이어 세번째로 높은 사망 원인이기도 합니다. 최근 추세는 뇌졸중으로 인한 사망률은 감소하고 있지만, 병원에 입원하는 경우는 증가하고 있습니다.

인구 고령화가 진행됨에 따라, 뇌졸중의 발생률과 유병률은 계속 증가할것으로 예상됩니다.

2. 뇌졸중의 위험인자

1) 고혈압

가장 중요한 위험 인자로, 6~7배 정도 위험성이 증가합니다. 수축기 혈압 약 10mmHg, 이완기 혈압 약 5mmg Hg 감소시 고혈압 환자 뿐만 아니라 정상혈압에서도 35% 정도 뇌졸중 위험이 감소하였습니다.

단독 수축기 고혈압 (isolated systolic hypertension)의 경우 60세 이상의 노인에서 보다 흔한 형태인데, 뇌졸중과 심혈관질환의 독립적인 위험인자로 수축기 혈압이 뇌졸중 예방에 더 중요하다고 할 수 있습니다.

뇌졸중의 일차예방에는 고혈압 수치가 더 중요하고, 재발성 뇌졸중에서는 고혈압의 유병기간이 더 중요합니다.

이미 뇌졸중이 발생한 경우 등 혈관 합병증이 온 이후에는 치료를 하더라도 미래의 위험 감소에 효과가 적다고 되어있으므로, 미리미리 고혈압 관리를 잘 하는것이 중요하겠습니다.

약제 중에는 ACE inhibitor 계열이 뇌졸중 예방에 효과가 있다고 알려져잇습니다.

2) 심장 질환

좌심실비대증, 심부전 같은 경우 위험성이 2~6배 정도 증가하고, 심방세동의 경우 색전성 뇌졸중의 위험이 다양한 정도로 증가하게 됩니다.

3) 흡연

죽상혈전성 뇌졸중의 위험 증가와 독립적으로 연관이 있는 위험인자이며,

하루 2갑 정도의 흡연자는 하루 1/2갑 흡연자보다 2배 정도 더 위험합니다.

금연을 하게 되면, 5년정도 이내에 비흡연자의 위험도와 비슷해지게 됩니다. 또한 지주막하 출혈, 뇌내출혈의 위험인자이기도 합니다.

4) 당뇨병

뇌졸중의 독립적인 위험인자로써, 3~6배 정도 위험성이 증가합니다.

심지어 고혈압이나 심장질환이 조절되더라도 당뇨병이 있을 경우 독립적으로 뇌졸중의 위험성이 2배 정도 증가합니다.

5) 고지혈증

뇌졸중의 간접적인 위험 인자로, 고지혈증이 있을 경우

A. 콜레스테롤과 포화지방산 섭취를 줄이는 식이 조절

B. 그래도 조절이 잘 되지 않으면 스타틴 계열의 약물 (HMG-CoA reductase inhibitor)을 복용

하게 됩니다. 약을 복용함으로써 죽상경화반을 안정화시키고 염증을 줄여서 뇌졸중의 위험을 줄이게 됩니다. 

약물 복용시 목표는 대개 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만, 총콜레스테롤 200mg/dL미만, HDL 콜레스테롤 60mg/dL 초과 정도로 잡습니다.

6) 비만

비만의 경우 고혈압, 당뇨 발생률을 증가시켜 간접적으로 뇌졸중의 위험을 증가시키게 됩니다. 따라서 체중감소를 하면 혈압과 혈당 관리에 도움이 될 뿐만 아니라 뇌졸중과 심혈관질환 위험을 감소시키는 효과도 있습니다.

다음번에는 뇌졸중에 대해서 좀더 세부적인 정보를 알려드리도록 하겠습니다~