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안녕하세요. 외상성 뇌손상 2번째 글입니다.

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

이번 글에서는 역학적 내용에 대하여 살펴보겠습니다. 

2. 역학

국내에는 아직 정확한 통계는 찾기 힘든것 같습니다. 미국의 경우 대략적으로 매년 1700만명의 외상성 뇌손상 환자가 발생합니다. 적지 않은 숫자죠?

세계적으로 외상성 뇌손상은 사망과 장해에 있어 주된 원인이기도 합니다. 또한 신체적문제 외에도, 인지 장애가 동반되는 경우가 많아 환자들이 일상생활을 하는데 있어 어려움이 가중되는 경우가 많습니다.

전체적인 발생 패턴은 국가마다 유사한 모습을 보인다고 알려져 있으며 대략 아래와 같습니다.

그렇다면 다치게 되는 원인은 어떤것이 있을까요?

낙상, 교통사과 관련 충돌, 스포츠 활동 관련 충돌 등이 가장 대표적인 원인입니다. 

그 밖의 원인으로 폭력, 아동학대 등이 있습니다.

인구학적 요인과 위험 인자

연령과 성별

전체 연령대를 놓고 살펴봤을 때 0~4세의 소아와 15~19세 청소년기에 발생률이 가장 높습니다. 그리고 15~19세 연령대에서 가장 흔한 외상성 뇌손상의 원인은 교통사고 입니다. 

65세 이상 노인에서도 외상성 뇌손상 발생률이 높은 편인데, 주로 낙상이 가장 흔한 원인입니다. 

성별로 살펴볼 경우, 남성이 여성보다 1.4정도 발생률이 더 높습니다.

위험 인자

상대적으로 낮은 사회경제적 위치를 가진 사람들이 좀 더 수상의 위험성이 높은 것으로 조사되는데, 이는 이 사람들이 좀더 위험성이 높은 어렵고 힘든 일에 종사하거나, 오래되어 상대적으로 안전성이 떨어지는 차량이나 집을 사용할 가능성이 높은 등등의 문제와 연관이 있다고 생각됩니다. 

불안장애, 우울증, 전환장애등의 병력이 있는 경우도 위험인자로 볼 수 있습니다,

간접적인 원인으로 가장 큰 위험한 것이 알코올! 술! 입니다. 하지만 예방 가능한 원인이기도 합니다. 모두 절주하시기 바랍니다 :) 

다음 글에서는 외상성 뇌손상의 병태생리에 대해 알아보겠습니다. 조금 복잡할수도 있는데 최대한 쉽게 쓰도록 노력해보겠습니다. 감사합니다~

안녕하세요. 날씨가 많이 추워졌습니다.

모두 2019년 새해 복 많이 받으세요 :) 

이번 글 부터는 외상성 뇌손상에 대하여 다뤄보려고 합니다.

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

등에 대하여 살펴보겠습니다.

1. 외상성 뇌손상의 정의 & 중증도를 나누는 기준

먼저, 외상성 뇌손상이란 무엇일까요?

의학용어로는 Traumatic brain injury 줄여서 TBI 라고 합니다. 사전적 정의는 바깥의 힘(외력)에 의해 두뇌에 초래되는 손상을 통칭하고 있습니다. 외력에 의해 생긴다는 점에서 뇌졸중과는 엄연히 다른 질환입니다.

또한 외력에 의한다 할지라도 머리의 단순한 충격이나, 열상 (찢어진 상처) 등은 두뇌에는 손상을 초래하지 않기 때문에 외상성 뇌손상이라고 하지 않습니다. 

중증도를 나누는 기준

흔히 경증(mild), 중등증(moderate), 중증(severity) 로 분류하고 있으며, 글래스고우 혼수 척도 (Glasgow Coma Scale, GCS)가 초기 중증도 평가에 가장 널리 사용되고 있습니다. 

임상적 평가를 통해 척도 점수를 매기는 방식이며 크게 개안(눈 뜸) 반응, 언어적 반응, 운동 반응 3가지 영역을 평가합니다. 각각의 평가 영역의 점수를 단순 합산하여 총점을 매기며 3~15점까지 분포하게 됩니다. 

점수에 따른 중증도 분류는 아래와 같습니다.

그 밖에 의식 소실/혼수상태의 기간, 증상의 중증도 등에 따라 나누기도 합니다. 

한편, 외상후 기억상실 (posttraumatic amnesia, PTA)라는 용어도 있습니다. 일반적으로 외상성 뇌손상 후 수상 당시 사건에 대한 기억 상실, 혼동, 인지기능 손상등을 특징으로 합니다. 

나중에 좀 더 자세히 다루도록 하겠습니다.

다음 글부터는 본격적으로 외상성 뇌손상에 대해 알아보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애 (삼킬 때 어려움) 5번째 글 입니다.

지난 삼킴장애 (4) 에서는 삼킴장애 시 쓰이는 운동 치료 방법에 대하여 주로 알아보았습니다. 

① 운동 기법

② 촉진 기법

③ 보상 기법

이번 글에서는 촉진기법, 보상기법에 대하여 다루겠습니다. 

1. 촉진 기법 

말 그대로 삼키는 과정이 좀더 원활히 이루어질 수 있도록 촉진하는 치료법입니다.

① 온도 촉각 자극법 (thermal tactile stimulation)

삼킴 과정의 속도 증가를 위한 방법입니다. 따라서 삼킴 반사가 지연되어있을 경우 유용합니다.

차갑거나 신맛이 나는 막대기를 전구개궁(anterior faucial arch)  근처에 갖다대고 5번 정도 문지른 후 삼키도록 시킵니다.

비록 경구 영양 섭취를 못하는 경우이더라도 삼킴반사(연하반사)를 촉진하기 위해 음식없이도 시행할 수 있습니다. 

보통 식사 전에 하는 것이 도움이 됩니다.

② 구역 반사 촉진

안전한 삼킴을 위해 정상 구역 반사가 반드시 필요한 것은 아니지만, 정상화 하려는 시도는 추천됩니다.

약해진 구역 반사를 촉진하기 위해 설압자나 면봉을 이용해서 연구개 아치에서 위쪽 & 바깥쪽으로 빠르게 건드리거나 긁습니다.

참고로 설압자로 세게 누르면서 혀의 뒤쪽으로 천천히 넣는것은 과활성의 구역반사를 탈감작 (반사를 약하게) 시키는 방법입니다. 

2. 보상 기법

간단하게 대표적인 보상기법을 알아보면 다음과 같습니다.

좀더 보충 설명을 하자면,

보상기법을 시행할 때 이상적인 자세는 곧게 앉아서, 고개는 정중앙에 두고 목을 약간 전방으로 숙인 (굴곡) 자세입니다.

① 턱 당기기 (chin tuck)

전방의 인두 구조물들을 후방으로 이동시키기 때문에 

i) 기도의 입구를 좁히고

ii) 후두개곡(vallecula) 공간을 넓히고

iii) 인두의 압력을 증가시키는 효과가 있습니다.

② 경추 신전 (neck extension)

i) 혀의 움직임이 현저히 감소한 경우

ii) 구강암 등으로 혀의 일부를 제거하여 음식물의 구강 내 이동이 어려운 경우 등에 쓸 수 있는 방법입니다.

다만, 기도보호가 되지 않는 환자에서는 금기입니다

③ 고개 돌리기 (head rotation) & 고개 기울이기 (head tilt)

출처 : http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2013.56.1.7

위 사진은 왼쪽 인두근력 약화가 있는 환자에게 고개를 환측 (왼쪽)으로 돌린 상태에서 삼킴을 시행한 사진입니다. 사진에서 오른쪽이 환자의 왼쪽입니다. 

환측으로 고개를 돌리거나 정상측으로 고개를 기울여서, 식괴가 정상측으로 좀더 수월하게 이동하도록 하는 방법입니다.

④ 성문 상부 연하 (supraglottic swallow)

i) 음식물을 베어 물거나 음료수를 한 모금 머금는다

ii) 잘 씹는다

iii) 숨을 크게 들이 마시고 난 뒤 멈춘다

iv) 숨을 멈춘상태에서 삼킨다

v) 삼킨 직후 세게 기침 한다

vi) 긴장을 풀고 정상적으로 호흡한다

⑤ 강조 성문 상부 연하 (super-supraglottic swallow)

참고로, 인두의 연동운동 감소 등이 있을 경우 식괴 이동을 원활히 하기 위해서 

① 힘껏 삼키기 & 두번 삼키기 (effortful & double swallow)

힘껏 삼키기의 경우 지난글에서 설명드린바 있습니다. 두번 삼키기의 경우 말 그대로 처음 삼킨 후 한번 더 삼키는 방법입니다.

② 액체와 고체 번갈아가며 삼키기

고체를 삼킨 후 인두의 후두개곡이나 조롱박오목 등에 남아있는 음식 잔여물을 액체를 삼킴으로써 씻어내는 효과입니다.

금강산도 식후경이라는 말이 있듯이 먹는 즐거움은 사람에게 매우 중요한 일입니다. 5차례에 걸쳐 소개드린 삼킴장애 (연하장애) 는 이것으로 일단 마무리하겠습니다. 다음에 또 좋은 정보 알려드리겠습니다~ 감사합니다

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애 (삼킬 때 어려움) 4번째 글 입니다.

지난 삼킴장애 (3) 에서는 연령에 따른 변화, 합병증에 대해 주로 알아보았습니다. 

이번 글에서는 마지막 순서인 치료에 대해 좀더 중점적으로 알아보겠습니다. 크게 세 부분으로 나누어 알아볼 예정입니다.

① 운동 기법

② 촉진 기법

③ 보상 기법

이번 글에서는 운동기법에 대하여 다루겠습니다. 

1. 운동 기법 (삼킴장애 재활 시 시행하는 운동들)

글로만 설명드리니 쉽게 이해가 되지 않으실 것 같아서 그림이나 동영상 자료를 같이 준비해보았습니다.

멘델슨 수기

①삼킬 동안 adam's apple (남자의 경우 울대라고도 하죠) 올라가는 느낌에 집중한다

②가장 상부에 도달했을 때 2~3초간 손으로 잡아 위치를 유지하면서 삼킴을 멈춘다

③완전히 삼킴을 마무리 한 후 긴장을 푼다 

삼킴을 멈추는 동안 suprahyoid muscle 의 수축을 수의적으로 연장시켜서 윤상인두근(cricopharyngeus muscle)이 열려있는 시간을 길게 해주는 효과가 있습니다. 

쉐이커 운동

anterior suprahyoid muscle 강화 효과가 있습니다. 따라서 상부식도괄약근이 보다 잘 열리도록 합니다

이 운동을 실제 수행하기에 힘든 환자분들도 많기 때문에 최근에는 아래 그림과 같은 기구를 이용한 변형된 형태로도 종종 시행하고 있습니다.

마사코 수기

등척성 혀 운동

DOI:10.1016/j.apmr.2006.11.002

힘껏 삼키기

호기근 근력 운동

다음 글에서는 촉진 기법과, 보상 기법에 대하여 알아보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애(삼킬 때 어려움) 세번째 글 입니다. 

지난 삼킴장애 (2) 에서 삼킴 평가방법과 뇌졸중 및 외상성 뇌손상에서의 삼킴장애에 대해서 알아봤습니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 5,6,7번에 대하여 살펴보겠습니다. 7번 치료의 경우 양이 많기 때문에 몇차례 나눠서 설명드리겠습니다.

5. 연령에 따른 고려

1) 노인

나이가 들면서 음식을 먹을 때 사래가 자주 걸린다는 분이 많습니다. 

왜 그런것일까요? 정말 의학적 근거가 있는걸까요?

노화가 진행됨에 따라 아래와 같은 변화가 발생합니다. 

① 입술의 근력과 혀의 조화운동 감소로 음식물의 구강기 조작이 느려짐

② 저작운동의 감소로 시간이 더 많이 소요

③ 혀의 기저부와 설골의 움직임이 인두기 삼킴과정 시작 전에 발생

④ 식도의 연동운동의 진폭 감소 및 활주 열공 탈장 (sliding hiatal hernia) 발생 증가

⑤ 삼킬 때 무호흡(swallowing apnea)가 더 조기에 , 더 길게 발생

⑥ 삼킨 후 호흡수 증가

⑦ 후두부 침투 (penetration) 빈도 증가, 하지만 정상 범주에 속할 수 있음

후두부 침투까지는 정상 범주로 볼 수 있지만, 흡인은 아닙니다. 따라서 흡인이 발생한다면 비정상으로 봐야 합니다.

노화 (aging) 자체는 삼킴장애의 원인이 아니라고 알려져 있습니다. 다만, 운동기능이나 감각기능의 변화로 삼킴장애가 유발되거나 악화될 수 있습니다.

2) 소아

① 혀가 구강을 비정상적으로 많이 차지하여 연구개와 후두개 사이의 공간이 협소하고

② 후두가 혀의 기저부 근처에 위치 (더 높이 위치)하여 기도 보호를 촉진합니다.

6. 합병증

1) 흡인성 폐렴 (aspiration pneumonia)

흡인이 반복적으로 발생하면 공기만 출입하는 폐에 음식물이 쌓이게 되어 염증이 발생합니다. 바로 폐렴입니다. 

3가지 기전

① 화학성 폐렴 : 특징적으로 급성 호흡곤란과 저산소증을 보이는데, 산도(pH)와 흡인된 양이 가장 중요한 요인입니다. pH 2.5 미만일 경우 위험성이 높아집니다.

② 세균성 폐렴 : 특징적으로 발열, 가래가 관찰됩니다.

③ 기도 폐쇄 : 주로 오른쪽 기도에서 발생하며, 그 이유는 오른쪽이 기도 분지부(carina)에서 수직에 가깝게 분지하기 때문입니다. 천명음(wheezing), 사래, 숨막히는 증상등을 호소합니다.

예방

① 침상 머리 부분을 올리기

② 제산제로 위 산도를 pH 2.5 이상으로 유지

③ 취침 전 음식 섭취 줄이기 

2) 영양 불량 (malnutrition)

여러가지 방법으로 영양불량을 대략적으로 측정할 수 있는데

① 체중 : 최근 10% 이상의 의도하지 않은 체중감량 & 이상적인 체중의 90% 이하로 떨어진 경우 

② 알부민 : 알부민의 경우 반감기가 20일 정도로 길기 때문에 급성 상태를 반영하지는 않고 중장기적인 상태를 반영합니다. 3.5g/dL 이하로 떨어질 경우 영양불량 가능성이 큽니다

③ 전체 림프구 수 : 1400 이하가 영양 불량을 시사

7. 치료

1) 식이 조절

액체 (물, 주스 등)가 사래 걸릴 위험, 즉 흡인의 위험이 가장 높습니다. 음식의 점도가 높을수록 연하반사가 지연된 환자에게 도움이 됩니다. 따라서 연하장애가 심할 경우 아래 사진과 같은 점도 증진제를 섞는것이 좋습니다. 보통 무색, 무취이며 액체에 섞을 경우 퓨레처럼 변하게 됩니다. 정량을 지켜서 사용하시는 것이 중요합니다. 

또한 구강 위생도 중요합니다. 

다음 글에서는 치료에 대해 좀더 본격적으로 알아보겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애(삼킬 때 어려움) 두번째 글 입니다. 

지난 삼킴장애 (1) 에서 기본적인 삼킴 과정에 대해서 알아봤습니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 3,4번에 대하여 살펴보겠습니다.

3. 삼킴 평가 방법

1) 신체진찰

① 뇌신경 검사  : 제 5,7,9,10,12번

② 입술이 잘 오므려 지는지, 턱이 완전히 닫히는지, 혀의 움직임이나 근력

③ 음식을 삼킨 후 목소리의 변화가 있을경우 흡인을 의심

④ 구역 반사 (gag reflex) : 유용하지만, 구역 반사가 있다고 해서 안전한 삼킴 반응을 하고 있다고 단정지어서는 안됩니다.

2) 비디오 투시 연하 검사 (video fluoroscopic swallowing study, VFSS)

엑스선을 지속적으로 쏘는 투시촬영을 통해 삼킴장애를 평가하는 표준 검사 (gold standard test) 입니다.

반드시 전후방 및 측면 촬영 모두 시행해야 합니다.

상대적 금기 : 협조 불가, 중증의 호흡장애

검사 프로토콜은 약간씩의 차이는 있지만 크게 봤을 때,

① 소량의 묽은 액상 음식으로 시작

② 서서히 양을 늘이고

③ 점도식 (묽은 액상 보다는 점도가 있고, 고체는 아닌 유동식)

④ 저작이 필요한 음식 순서로 보통 진행합니다.

검사 시 조영제로 보통 바륨을 사용합니다. 바륨을 흡인하는 것은 보통 용인되나 때때로 문제가 생기기도 합니다. 

고 삼투성의 수용성 제제인 가스트로그라핀 (gastrograffin)은 흡인시 폐부종의 위험성이 있어 금기입니다.

동영상으로 촬영하기 때문에 실시간 이미지를 제공해주고, 인두기에서 통과 시간을 정량적으로 평가할 수 있어, 삼킴장애의 진행정도나 치료효과 평가에 유용합니다. 

실제 VFSS 검사 영상의 캡처 화면입니다. 기도의 경우 공기가 지나가기 때문에 반투명하게 보이고, 조영제인 바륨은 검게 보입니다.

빨간색 화살표 위쪽의 후두개곡에 음식물이 저류되어 있음을 볼 수 있고,

빨간색 화살표 부분에서 후두 침투 (penetration), 검은색 화살표 부분에서 흡인 (aspiration) 을 관찰할 수 있습니다.

보통 성대 통과전까지는 침투, 통과후 부터는 흡인이라고 합니다. 흡인 정도에 따라 중증도를 나눌 수 있는데, 다음에 기회가 있으면 다시 소개하겠습니다.

3) 내시경적 연하 검사 (Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing study, FEES)

VFSS와 마찬가지로 실시간 이미지를 제공하고 더불어

① 기계를 이동할 수 있어 침상에서 시행가능

② 방사선 노출이 없음

③ 성대 기능 평가 가능

④ 해부학적 구조물을 직접적으로 볼 수 있음

과 같은 장점이 있습니다.

하지만

① 구강기, 식도기 평가가 안됨

② 인두기에서의 결정적 요소 (상부식도괄약근 열림, 인두 수축, 후두거상 등) 보이지 않는 치명적 단점

등의 단점도 있습니다.

4) 근전도 

① 하부운동신경원 손상 감별

② 치료시 바이오피드백 목적

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

1) 뇌졸중

뇌졸중 환자의 30~45% 정도에서 삼킴장애가 발생합니다

가장 흔한 손상으로 

① 혀의 조절력 감소, 

② 인두 연동운동의 감소, 

③ 연하반사의 지연이 있습니다.

흡인은 뇌졸중의 뇌영상 상의 병소만으로 예측할 수 없습니다. 비정상적인 구역반사, 삼킴 후에 목소리 변화, 삼킬 때나 삼킴 후 기침 (사래 걸림) 등을 통해 의심할 수 있지만 많은 경우 불현성(증상없음) 입니다 (silent!)

일반적으로 예후는 좋은 편이며, 시간이 갈수록 흡인성 폐렴의 위험성도 감소합니다.

2) 외상성 뇌손상

가장 중요한 요인은

① 인지 손상

② 운동 조절 능력의 손상 입니다.

뇌졸중이나 외상성뇌손상 환자에서 정확한 식이조절 가이드라인은 없지만 모든 음식에서 흡인의 위험이 있으면 비위관 (nasogastric tube, L-tube) 등을 하게 됩니다. 그러면 음식물을 관을 통해 섭취하게 되는 경관영양 상태가 되며, 위까지 관이 거치되어 있기 때문에 흔히 흡인으로부터 안전하다고 착각할 수 있습니다. 

하지만 비위관을 한다고 해서 흡인이 완전히 방지되지 않습니다. 관을 따라 미세흡인이 발생하여 역행할 수도 있으며 관을 거치하는 그 자체가 정상적인 연하반응을 방해하여 회복을 더디게 할 수도 있습니다. 또한 거치하는 동안 코 점막이 짓무르는 등의 부작용도 생길 수 있습니다. 보통 3주이상 필요하게 될 경우 장기적인 사용을 위해 경피적 내시경 위루술 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)를 시행하게 됩니다. 

위 그림처럼 내시경을 통해 환자의 위로 진입하여 위와 복벽을 경유하여 뚫게 됩니다. (조금 무섭죠;;?) 그 후 경관영양을 위한 관을 거치하게 되는데 모식도로 나타내면 아래와 같습니다. 

외상성 뇌손상 환자에서는 위 배출 시간 (gastric emptying time) 이 정상인에 비해 2배가량 길어서 위마비(gastroparesis)가 많은 편입니다. 장운동을 촉진하기 위해 저용량 에리스로마이신(erythromycin)을 보통 씁니다. 메토클로프라미드 (metoclopramide, 흔히 상품명 맥페란, 맥소롱)의 경우 뇌손상 환자에서 도파민 차단 기전으로 인해 진정, 운동기능 회복 방해, 추체외로 증상등을 유발할 수 있어 잘 쓰이지 않습니다. 

이번 글은 전문적인 검사 설명이 많아서 좀 어려우셨을지 모르겠습니다. 나머지 부분에 대해서 다음글에서 또 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번에는 음식물을 섭취할때 곤란을 겪게 되는 삼킴장애 (연하장애) 에 대하여 알아보고자 합니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 1,2 번 즉, 해부학적 요소에 대하여 살펴보겠습니다.

1. 삼킴 과정

크게 3단계로 나눌수 있으며

① 구강기 (oral phase)

② 인두기 (pharyngeal phase)

③ 식도기 (esophageal phase) 라고 부릅니다.

1) 구강기

다시 2단계로 나눌 수 있습니다. 

① 구강 준비기 (oral preparatory phase) : 음식물이 구강으로 들어가서 삼키기 좋게 식괴(bolus)를 만들어 구강 뒤쪽으로 이동하는 시점까지 (1초 미만)

② 구강 운반기 (oral transit phase) : 식괴가 구강 뒤쪽으로 이동하는 시점에서 전구개궁(anterior faucial arch)에 닿아 연하반사가 일어나는 순간까지 (1초미만)

연하반사가 일어나면서 삼킴의 시작과 호흡의 억제가 동시에 일어나게 되고 인두기로 이행합니다.

2) 인두기

구강기가 끝나는 시점부터 음식물이 상부식도괄약근을 완전히 통과하는 시기까지로 주로 불수의적 조절을 받습니다 (0.6~1초가량)

흡인이 가장 호발하는 시기입니다

삼킴 무호흡 (swallowing apnea) 은 0.3~1.0초 가량이며 식괴가 클수록 증가합니다.

① 연구개가 상방으로 이동하면서 비인두를 차단하여 코로 역류되는것을 막습니다.

② 혀의 기저부는 후방으로 이동하여 입으로 역류하는 것을 막고, 음식물을 인두벽으로 밀착시킵니다

③ 인두수축근 (pharyngeal constrictor muscle) 이 순차적으로 위에서 아래로 수축하여 음식물이 내려갑니다

④ 후두부로의 침투(penetration) & 흡인 (aspiration) 을 방어하기 위해 

i) 후두 개구부로 후두개(epiglottis) 접힘 (위 그림 중 두번째)

ii) 성대가 닫힘

iii) 후두와 설골이 suprahyoid & thyrohyoid muscle 수축으로 전상방으로 이동 (전방 움직임은 상부식도괄약근 열림과 관계, 상방 움직임은 초기 음식 경도와 연관) 등이 일어납니다.

⑤ 모뿔연골 (arytenoid)이 전방으로 기울어져 접히는 후두개와 닿아 음식물이 기도로 들어가는 것을 막습니다

⑥ 윤상인두근 (cricopharyngeus muscle) 이완되면서 상부식도괄약근(UES, upper esophageal sphincter)이 열립니다. 참고로 이 윤상인두근은 다른 근육이 휴식시에도 긴장상태를 유지하여 식도로부터 인두로의 역류를 막는 구조물입니다. 

후두개곡 (vallecula), 조롱박오목 (pyriform sinus) 에 음식물이 저류될 경우 흡인 위험성이 매우 증가합니다.

아래사진은 다음 글에서 설명할 삼킴장애(연하장애) 검사법 중 하나인 비디오 투시 연하 검사 (VFSS) 상 후두개곡과 조롱박 오목의 위치입니다. 

3) 식도기

내려가는 식괴에 대한 중력과 연동운동으로 음식물이 식도를 통과하여 위로 들어가는 시점까지 (6~10초)

후두가 제자리로 돌아오며, 인두기때 중지되었던 호흡이 재개됩니다

2. 신경 지배

1) 감각 신호 : 제 5, 7, 9, 10 뇌신경

                뇌간의 연하 중추

                (중추 패턴 생성기 위치 : 망상체, 연수의 고립핵 (nucleus                  tractus solitarius at medulla) 

2) 운동 신호 : 제 5, 7, 9, 10, 12 뇌신경 

나머지 부분에 대해서는 다음글에서 또 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다

안녕하세요. 이번 글에서는 의사소통 장애에 대한 두번째 글을 쓰려고 합니다.

의사소통 장애의 종류로

1. 실어증

2. 우반구 의사소통 장애

3. 말 실행증

4. 구음장애

와 같이, 크게 4가지가 있다고 말씀드렸었습니다. 1, 2번 항목은 지난글에 소개드렸었고, 이번 글에서는 3,4번에 대하여 살펴보겠습니다.  

오늘 살펴볼 문제들은 speech. 즉, 말소리에 대한 장애입니다.

언어와 관련된 용어의 정의를 간단히 보자면

① 말소리 (speech) : 호흡, 후두, 구강 구조물을 이용해 소리를 만들어 내는 운동적 활동

② 언어 (language) : 의사소통을 위해 개발된 복잡하고 역동적인 체계

③ 발성 (phonation) : 후두를 통해 생성된 말소리

④ 입소리 (articulation) : 말소리를 생성하기 위한 과정 속의 움직임

⑤ 운율 (prosody) : 속도, 리듬, 음조등의 변화를 통해 부가적으로 의미를 전달하는 것

3. 말 실행증 (apraxia of speech (AOS))

언어를 계획하고 프로그래밍 하는데 장애가 있는것으로

① 조음장애

② 입을 움직이기 시작하는것의 어려움

③ 말하는 속도의 감소

④ 운율적 오류 (비정상적 리듬, 억양이나 강세의 이상)

⑤ 오류의 자가교정

등을 특징으로 합니다.

흔한 병소는 좌반구의 perisylvian & insula (섬엽) area 입니다. 따라서 브로카 실어증을 수반하는 경향이 있습니다.

말하는데 관여하는 근육의 마비, 위약, 협동장애(incoordination)에 의한 것은 아니라고 여겨집니다.

또한 전체 언어 장애가 아니라 speech 측면의 문제이므로 쓰기와 같은 다른 언어적 수단으로 대화가 가능합니다.

요일 말하기, 숫자 세기와 같은 자동 말하기 (automatic speech)는 상대적으로 보존되는 편입니다.

4. 구음장애 (dysarthria)

중추 또는 말초신경계 손상에 의한 신경근육조절의 손상과 연관된 speech 장애를 말합니다.

공존하는 언어장애가 없다면 보통 언어기능은 관여되지 않습니다. 그래서 실어증과의 감별포인트는 언어기능의 보존유무라고 할수 있습니다.

발성을 위해 쓰이는 인후두부 근육들은 거의 대부분이 미주신경 (제10번 뇌신경)의 되돌이 후두 신경(recurrent laryngeal nerve)의 지배를 받습니다. 윤상갑상근 (cricothyroid muscle)의 경우 예외적으로 상 후두 신경(superior laryngeal nerve)의 지배를 받습니다.

그 외 입소리를 위해 사용되는 혀의 근육들은 부신경(제11번 뇌신경, accessory nerve), 혀밑신경(제12번 뇌신경, hypoglossal nerve)의 지배를 받고,

턱의 경우 삼차신경(제5번 뇌신경), 안면신경(제7번 뇌신경)의 하악분지 등의 지배를 받기도 합니다.

이처럼 말소리를 정상적으로 내기 위해서는 매우 복잡한 신경, 근육체계의 조절이 필요함을 알 수 있습니다.

안녕하세요. 이번 글에서는 의사소통 장애에 대해 써보려고 합니다.

약 96% 정도에서 좌측 뇌반구가 언어 기능에 특화되어 있습니다. 따라서 좌측 뇌반구를 다칠 경우 의사소통 장애가 생길 확률이 크겠지요. 하지만 나머지 4%도 있기 때문에, 흔한 경우는 아니지만 우측 뇌반구를 다쳐도 의사소통 장애는 발생할 수 있습니다.

이중에서

1. 실어증

2. 우반구 의사소통 장애

3. 말 실행증

4. 구음장애

에 대하여 알아 볼 예정이며, 이번 글에서는 1,2번을 소개하겠습니다.

1. 실어증

http://bae-rehab.tistory.com/14 에서 소개한 바와 같이

실어증 회복은 운동 회복에 비하여 회복이 느리고, 더 오랜기간이 소요됩니다. 또한 대부분의 회복은 첫 3~6개월 동안에 일어나나, 1년까지 회복이 지속되는 경우도 있고 전실어증의 경우 더 늦게 회복이 일어납니다.

언어 이해력이 표현력에 비해 더 빨리, 더 많이 회복되기 때문에 비유창성 실어증이 유창성 실어증에 비해 예후가 좋지 않습니다.

1) 정의

뇌손상에 의해 초래된 후천적인 의사소통 장애로 감각 결손, 전반적인 지적 장애 또는 심리적 장애에 의한 결과는 해당되지 않습니다.

2) 실어증 분류

3) 실어증 검사 도구

① 미네소타 실어증 검사 : 가장 포괄적인 검사 구성

② 보스턴 실어증 검사(BAT), 한국판 웨스턴 실어증 검사(K-WAB) : 분류도구로 유용하며, 가장 흔히 사용되는 표준화된 검사도구

4) 보충 설명

① 브로카 실어증 (운동성, 비유창성, Broca's aphasia)

읽기능력 손상은 다양하며, 쓰기 능력은 심하게 손상됩니다.

유창성이 떨어져서 접속사, 전치사를 생략한 주로 명사와 동사로 된 전보체로 표현을 합니다. (telegraphic speech)

② 베르니케 실어증 (감각성, 유창성, Wernicke's aphasia)

청각적 이해력이 떨어집니다.

말을 많이 하기는 하지만 단어를 스스로 만들어내는 조어증

(neologism), 단어의 글자를 하나씩 바꿔서 말하는 자음 착어증 (literal paraphasia, 예,사과를 자과로), 단어 통째로 바꿔서 말하는 의미적 착어증 (semantic paraphasia, 예, 여동생을 엄마로) 때문에 의미있는 말 자체는 적습니다.

말하는 것을 중단하지 못하거나, 빠르게 말해야 한다는 압박감을 느끼기도 합니다.

③ 전도성 실어증 (conduction aphasia)

실어증 환자중 약 10% 정도로 흔하지는 않으며, 사물의 이름대기를 어려워하거나 (anomia), 따라말하기에 손상이 있습니다. 또다른 특징으로 언어적 오류를 자가 교정하려는 노력이 있어서 말하다가 '음..어..'와 같이 계속 멈추는 일이 발생합니다.

④ 전 실어증 (global aphasia)

모든 언어적 기능에 심한 손상이 있습니다.

⑤ 경피질 운동성 실어증 (transcortical motor aphasia)

경피질 운동성/감각성 실어증은 반복기능은 일반적으로 보존되는 특징이 있습니다.

다른 특징은 말을 처음에 시작하기 어려워하는 adynamia 증상입니다.

⑥ 경피질 감각성 실어증 (transcortical sensory aphasia)

유창하지만 같은 구절을 계속 반복하는 반향언어증 (echolalia) 보입니다.

⑦ 경피질 혼합성 실어증 (transcortical mixed aphasia)

반복기능만 정상인 경우로, 교과서가 개정되면서 삭제되었습니다.

⑧ 명명 실어증 (anomic aphasia)

가장 예후가 좋은 실어증이며, 다른 기능이 거의 보존되며 사물의 이름을 명명하는 능력만 손상이 됩니다. 단어를 말하지 못해서 그 단어를 장황하게 에둘러 말합니다. (circumlocution)

⑨ 교차성 실어증 (crossed aphasia)

굉장히 드문 경우이며, 전형적인 실어증 타입이 우측 뇌병변이 있는 오른손 잡이에서 생기는 경우입니다.

⑩ 1차 진행성 실어증 (primary progressive aphasia)

교과서 최근 개정판부터 소개되었으며, 점진적으로 발병합니다. 첫 2년은 뇌졸중에서의 실어증과 유사하나 이후 인지장애가 있는 치매와 유사한 양상을 보입니다.

최소 2년의 언어 기능 감소의 병력, 다른 정신적 기능의 보존, 독립적인 일상생활, 다른 기저질환이나 심리적 문제가 없을때 진단할 수 있습니다. 

실어증에 대한 언어치료가 급성기에 더욱 효과적이기 때문에 조기에 집중적인 치료를 시행해야 합니다. 장기간 주2회 외래방문 치료는 크게 효과적이지 못했다는 연구도 있습니다.

2. 우반구 의사소통 장애

우반구는 주의집중, 시공간 능력, 감각 통합, 안면 인식, 감정 표현과 해석, 비언어적 표현과 해석등의 기능을 합니다.

우반구 의사소통 장애가 발생할 경우 말하는것 자체는 되지만, 정상적인 의사소통은 어렵게 됩니다.

1) 우반구 관여의 4가지 중요 징후 (Mesulem)

구성능력 결손

좌측 또는 편측 무시 (neglect)

착의 실행증 (dressing apraxia)

부정 또는 무관심

2) 실어증과 우반구 의사소통 장애의 비교

단, 우반구 의사소통 장애에서 상기 문제들이 모두 나타나는 것은 아닙니다.

이번 글에서는 실어증과 우반구 의사소통 장애에 대하여 알아보았습니다. 다음 글에서는 말 실행증과 구음장애에 대하여 보겠습니다. 감사합니다~