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안녕하세요. 이번에는 삼킴장애 (삼킬 때 어려움) 5번째 글 입니다.

지난 삼킴장애 (4) 에서는 삼킴장애 시 쓰이는 운동 치료 방법에 대하여 주로 알아보았습니다. 

① 운동 기법

② 촉진 기법

③ 보상 기법

이번 글에서는 촉진기법, 보상기법에 대하여 다루겠습니다. 

1. 촉진 기법 

말 그대로 삼키는 과정이 좀더 원활히 이루어질 수 있도록 촉진하는 치료법입니다.

① 온도 촉각 자극법 (thermal tactile stimulation)

삼킴 과정의 속도 증가를 위한 방법입니다. 따라서 삼킴 반사가 지연되어있을 경우 유용합니다.

차갑거나 신맛이 나는 막대기를 전구개궁(anterior faucial arch)  근처에 갖다대고 5번 정도 문지른 후 삼키도록 시킵니다.

비록 경구 영양 섭취를 못하는 경우이더라도 삼킴반사(연하반사)를 촉진하기 위해 음식없이도 시행할 수 있습니다. 

보통 식사 전에 하는 것이 도움이 됩니다.

② 구역 반사 촉진

안전한 삼킴을 위해 정상 구역 반사가 반드시 필요한 것은 아니지만, 정상화 하려는 시도는 추천됩니다.

약해진 구역 반사를 촉진하기 위해 설압자나 면봉을 이용해서 연구개 아치에서 위쪽 & 바깥쪽으로 빠르게 건드리거나 긁습니다.

참고로 설압자로 세게 누르면서 혀의 뒤쪽으로 천천히 넣는것은 과활성의 구역반사를 탈감작 (반사를 약하게) 시키는 방법입니다. 

2. 보상 기법

간단하게 대표적인 보상기법을 알아보면 다음과 같습니다.

좀더 보충 설명을 하자면,

보상기법을 시행할 때 이상적인 자세는 곧게 앉아서, 고개는 정중앙에 두고 목을 약간 전방으로 숙인 (굴곡) 자세입니다.

① 턱 당기기 (chin tuck)

전방의 인두 구조물들을 후방으로 이동시키기 때문에 

i) 기도의 입구를 좁히고

ii) 후두개곡(vallecula) 공간을 넓히고

iii) 인두의 압력을 증가시키는 효과가 있습니다.

② 경추 신전 (neck extension)

i) 혀의 움직임이 현저히 감소한 경우

ii) 구강암 등으로 혀의 일부를 제거하여 음식물의 구강 내 이동이 어려운 경우 등에 쓸 수 있는 방법입니다.

다만, 기도보호가 되지 않는 환자에서는 금기입니다

③ 고개 돌리기 (head rotation) & 고개 기울이기 (head tilt)

출처 : http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2013.56.1.7

위 사진은 왼쪽 인두근력 약화가 있는 환자에게 고개를 환측 (왼쪽)으로 돌린 상태에서 삼킴을 시행한 사진입니다. 사진에서 오른쪽이 환자의 왼쪽입니다. 

환측으로 고개를 돌리거나 정상측으로 고개를 기울여서, 식괴가 정상측으로 좀더 수월하게 이동하도록 하는 방법입니다.

④ 성문 상부 연하 (supraglottic swallow)

i) 음식물을 베어 물거나 음료수를 한 모금 머금는다

ii) 잘 씹는다

iii) 숨을 크게 들이 마시고 난 뒤 멈춘다

iv) 숨을 멈춘상태에서 삼킨다

v) 삼킨 직후 세게 기침 한다

vi) 긴장을 풀고 정상적으로 호흡한다

⑤ 강조 성문 상부 연하 (super-supraglottic swallow)

참고로, 인두의 연동운동 감소 등이 있을 경우 식괴 이동을 원활히 하기 위해서 

① 힘껏 삼키기 & 두번 삼키기 (effortful & double swallow)

힘껏 삼키기의 경우 지난글에서 설명드린바 있습니다. 두번 삼키기의 경우 말 그대로 처음 삼킨 후 한번 더 삼키는 방법입니다.

② 액체와 고체 번갈아가며 삼키기

고체를 삼킨 후 인두의 후두개곡이나 조롱박오목 등에 남아있는 음식 잔여물을 액체를 삼킴으로써 씻어내는 효과입니다.

금강산도 식후경이라는 말이 있듯이 먹는 즐거움은 사람에게 매우 중요한 일입니다. 5차례에 걸쳐 소개드린 삼킴장애 (연하장애) 는 이것으로 일단 마무리하겠습니다. 다음에 또 좋은 정보 알려드리겠습니다~ 감사합니다

안녕하세요. 이번에는 삼킴장애(삼킬 때 어려움) 세번째 글 입니다. 

지난 삼킴장애 (2) 에서 삼킴 평가방법과 뇌졸중 및 외상성 뇌손상에서의 삼킴장애에 대해서 알아봤습니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 5,6,7번에 대하여 살펴보겠습니다. 7번 치료의 경우 양이 많기 때문에 몇차례 나눠서 설명드리겠습니다.

5. 연령에 따른 고려

1) 노인

나이가 들면서 음식을 먹을 때 사래가 자주 걸린다는 분이 많습니다. 

왜 그런것일까요? 정말 의학적 근거가 있는걸까요?

노화가 진행됨에 따라 아래와 같은 변화가 발생합니다. 

① 입술의 근력과 혀의 조화운동 감소로 음식물의 구강기 조작이 느려짐

② 저작운동의 감소로 시간이 더 많이 소요

③ 혀의 기저부와 설골의 움직임이 인두기 삼킴과정 시작 전에 발생

④ 식도의 연동운동의 진폭 감소 및 활주 열공 탈장 (sliding hiatal hernia) 발생 증가

⑤ 삼킬 때 무호흡(swallowing apnea)가 더 조기에 , 더 길게 발생

⑥ 삼킨 후 호흡수 증가

⑦ 후두부 침투 (penetration) 빈도 증가, 하지만 정상 범주에 속할 수 있음

후두부 침투까지는 정상 범주로 볼 수 있지만, 흡인은 아닙니다. 따라서 흡인이 발생한다면 비정상으로 봐야 합니다.

노화 (aging) 자체는 삼킴장애의 원인이 아니라고 알려져 있습니다. 다만, 운동기능이나 감각기능의 변화로 삼킴장애가 유발되거나 악화될 수 있습니다.

2) 소아

① 혀가 구강을 비정상적으로 많이 차지하여 연구개와 후두개 사이의 공간이 협소하고

② 후두가 혀의 기저부 근처에 위치 (더 높이 위치)하여 기도 보호를 촉진합니다.

6. 합병증

1) 흡인성 폐렴 (aspiration pneumonia)

흡인이 반복적으로 발생하면 공기만 출입하는 폐에 음식물이 쌓이게 되어 염증이 발생합니다. 바로 폐렴입니다. 

3가지 기전

① 화학성 폐렴 : 특징적으로 급성 호흡곤란과 저산소증을 보이는데, 산도(pH)와 흡인된 양이 가장 중요한 요인입니다. pH 2.5 미만일 경우 위험성이 높아집니다.

② 세균성 폐렴 : 특징적으로 발열, 가래가 관찰됩니다.

③ 기도 폐쇄 : 주로 오른쪽 기도에서 발생하며, 그 이유는 오른쪽이 기도 분지부(carina)에서 수직에 가깝게 분지하기 때문입니다. 천명음(wheezing), 사래, 숨막히는 증상등을 호소합니다.

예방

① 침상 머리 부분을 올리기

② 제산제로 위 산도를 pH 2.5 이상으로 유지

③ 취침 전 음식 섭취 줄이기 

2) 영양 불량 (malnutrition)

여러가지 방법으로 영양불량을 대략적으로 측정할 수 있는데

① 체중 : 최근 10% 이상의 의도하지 않은 체중감량 & 이상적인 체중의 90% 이하로 떨어진 경우 

② 알부민 : 알부민의 경우 반감기가 20일 정도로 길기 때문에 급성 상태를 반영하지는 않고 중장기적인 상태를 반영합니다. 3.5g/dL 이하로 떨어질 경우 영양불량 가능성이 큽니다

③ 전체 림프구 수 : 1400 이하가 영양 불량을 시사

7. 치료

1) 식이 조절

액체 (물, 주스 등)가 사래 걸릴 위험, 즉 흡인의 위험이 가장 높습니다. 음식의 점도가 높을수록 연하반사가 지연된 환자에게 도움이 됩니다. 따라서 연하장애가 심할 경우 아래 사진과 같은 점도 증진제를 섞는것이 좋습니다. 보통 무색, 무취이며 액체에 섞을 경우 퓨레처럼 변하게 됩니다. 정량을 지켜서 사용하시는 것이 중요합니다. 

또한 구강 위생도 중요합니다. 

다음 글에서는 치료에 대해 좀더 본격적으로 알아보겠습니다. 감사합니다.