'어깨 통증'에 해당되는 글 2건

안녕하세요. 이번 글 부터는 어깨 관절의 통증을 유발할 수 있는 각각의 근골격계 질환들에 대해 살펴보겠습니다.

이번 순서는 견봉 쇄골 관절 (acromioclavicular joint, AC joint) 의 염좌 (sprain) 입니다.

본격적인 내용을 설명드리기에 앞서 간단히 용어부터 살펴보겠습니다.

염좌 (sprain) 란 ?

사전적 정의는 '관절을 지지해주는 인대가 외부 충격 등에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 것'입니다. 흔히 '삐었다, 인대가 늘어났다' 라고 하는 상황입니다.

인대의 손상은 흔히 Grade 1 ~3 까지로 중증도를 분류하게 됩니다.

참고로, 한글용어로 '좌상'으로 표현되는 strain 은 근육이 외부 충격에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 경우입니다. 손상되는 부위가 염좌와 약간 차이가 있죠?

이렇게 염좌나 좌상이 발생하게 되면, 어떤 증상이 나타날까요?

일반적으로 해당 부위가 붓고(종창,부종), 빨개지고(발적), 열감이 느껴지고, 통증이 생기며 특히 해당 조직을 누르면 더 심하게 아픕니다. (압통) 하지만 이런 증상이 항상 한꺼번에 모두 나타나는 것은 아닙니다.

그럼 지금부터 견봉 쇄골 관절의 염좌에 대해서 알아보겠습니다~

1) 역학

대략 전체 어깨 손상에서 9% 정도의 비중을 차지합니다. 여성 보다는 남성, 그리고 30대 연령층에서 호발합니다.

2) 원인

대개는 견봉 부위의 충격이나 낙상과 같은 직접적인 충격이 원인입니다.

3) 신체 진찰 및 소견

① 견봉 쇄골 관절 부위 통증 및 압통 (tenderness)

② 관절 가동성 (mobility) 증가

③ 오브라이언 검사 (O'Brien's test) 양성 (오브라이언 검사는 지난 블로그 글에 소개되어있어, 링크하겠습니다)

④ 수평 내전 검사 (horizontal adduction test) 양성

수평 내전 검사란?

견봉 쇄골 관절의 손상을 검사하는 방법으로, 환자가 앉거나 선 자세에서 어깨를 90도 전방 굴곡하고 엄지 손가락이 아래 방향을 가리키도록 하여 내회전 및 팔꿈치는 완전 신전합니다. 검사자는 환자의 뒤에 서서 한쪽 손은 어깨의 뒤쪽을 지지하고 나머지 한쪽 손으로 환자의 팔꿈치를 잡습니다. 검사자가 수동적으로 최대한 수평 내전을 시킬 때 통증을 느낀다면 검사 양성입니다. (환자의 팔을 수평 내전 시킨 상태에서 검사자의 저항에 대항하여 수평 외전 시키도록 할 수도 있습니다)

⑤ 외전시 관절가동범위 끝부분에서 통증

4) X-ray 검사

① 견봉 쇄골 관절에 대한 전후방 (anteroposterior) 및 측면 (lateral) 촬영

② Zanca view : 10~15도 정도 머리쪽 방향으로 X선을 기울여서 (cephalic tilting) 촬영하는 방법입니다.

 출처 : Current concepts in the surgical management of acromioclavicular joint injuries - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Bilateral-weighted-Zanca-view-revealing-AC-Joint-injury-Note-the-increase-in-the_fig4_230677605 [accessed 2 May, 2019]

Zanca view 로 양측 견봉 쇄골 관절을 촬영한 모습이며 사진에서 오른쪽 (정상)에 비해 왼쪽의 견봉 쇄골 관절이 손상되어 사이 공간이 넓어진 것을 확인할 수 있습니다.

부하를 주어 검사하는 Stress view는 추가적인 임상적으로 유용한 정보를 제공하지는 않습니다.

5) Rockwood의 손상 분류

정상 견봉 쇄골 관절 주변의 해부학적 구조는 위의 제시된 그림을 참고하시기 바랍니다.

Rockwood는 견봉 쇄골 관절 손상을 총 6개의 유형으로 분류하였습니다.

유형 1 : 관절 통증 있음, 인대 손상없음, 관절 아탈구 없음. X-ray 검사에서 정상 소견

유형 2 : 견봉 쇄골 인대 찢어짐, 오훼 쇄골 인대 (부리빗장인대, coracoclavicular ligament, CC ligament) 손상없음

           X-ray 검사에서 견봉에 비해 상대적으로 쇄골 상승 소견 (하지만 전위의 정도는 25% 미만)

유형 3 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐. 삼각근-승모근 근막 (deltotrapezial fascia) 손상없음

           X-ray 검사에서 정상 어깨에 비해 오훼돌기(오구돌기) 와 쇄골 사이의 공간이 25~100% 증가한 소견

유형 4 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐

           X-ray 검사에서 쇄골의 원위부가 승모근 (trapezius) 쪽으로 후방 전위된 소견

유형 5 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐. 삼각근-승모근 근막 찢어짐

           X-ray 검사에서 정상 어깨에 비해 오훼돌기와 쇄골 사이의 공간이 100% 이상 증가 (쇄골 상방 전위)

유형 6 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐. 삼각근-승모근 근막 찢어짐

           X-ray 검사에서 쇄골의 원위부가 견봉 또는 오훼돌기 아래로 하방 전위

6) 치료

① 유형 1,2,3

흔히 근골격계 손상시 급성기에 기본적으로 시행하는 PRICE 치료라고 부르는 보존적 치료를 시행하고, 무게 부하를 6주 정도 피합니다.

· P (protection, 보호) : 통증이 있는 부위의 무리한 사용을 방지하고, 통증 조절을 위해 단기간의 슬링 등을 이용한 고정이 필요할 수도 있습니다.

· R (resting, 휴식) : 해당 부위를 급성기 동안은 가급적 사용하지 않습니다.

· I (ice, 냉찜질) : 염좌로 인한 일시적으로 붓는 증상을 가라앉히기 위해 시행하며, 혈관 수축을 통해 부종이 완화됩니다.

· C (compression, 압박) : 통증 부위를 압박하여 부종의 진행을 억제하고, 고정시키는 효과도 얻습니다.

· E (elevation, 거상) : 말단 부위가 다쳤을 경우 해당 부위를 심장 높이보다 높게 위치시켜 혈액 순환이 원활히 되도록 하고, 부종을 감소시킵니다.

② 유형 4,5,6

쇄골의 전위가 있는 경우로 재건하는 수술적 치료가 필요합니다. 또한 유형 3 손상에서 지속적인 통증이 있거나 미용상 결과가 좋지 않을 경우에도 재건 수술을 시행합니다.

다음에는 어깨 통증을 유발할 수 있는 다른 질환에 대해 또 살펴보겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 이번 글은 뇌졸중 발병 후 발생할 수 있는 합병증에 대하여 소개하고자 합니다

크게 보자면

1. 우울증

2. 어깨 통증

3. 방광 또는 장의 실금 / 요로감염

4. 정맥 혈전증

5. 폐 흡인 및 폐렴

6. 의학적 합병증 및 기타

등으로 나눌 수 있겠습니다. 이번 글에서는 1번과 2번 항목에 대해서 알아보겠습니다.

1. 우울증

뇌졸중 후 생존 환자들의 1/3 ~ 2/3 에서 발생할 정도로 흔합니다.

① 원인

대부분은 기질적 원인과 뇌졸중에 따른 심리적 원인이 복합적으로 작용.

여기서 기질적 원인이라 함은 뇌 손상 그 자체만으로도 우울증을 초래할 수 있다는 것을 의미하며 좌측 전두엽 병변이 연관있다는 보고가 있고, 노르에피네프린(norepinephrine)과 세로토닌(serotonin)과 같은 신경전달물질의 결핍이 원인으로 추정됩니다. 

이러한 뇌졸중 후 우울증은 뇌졸중의 자연적인 경과(natural history)의 일부로 보기도 합니다. 바로 이 점 때문에 진단에 어려움을 겪기도 합니다.

② 치료

재활치료에 있어서 우울증이 회복의 지연, 더 안좋은 치료 결과등을 야기하기 때문에 우울증이 있는 모든 환자들은 적극적인 치료를 고려해야 합니다. 1차적으로는 환자별 개별적 심리치료를 시도하고, 안될 경우 2차적으로 약물 치료를 시도합니다. 항콜린계 부작용을 가진 삼환계 항우울제 보다는 뇌에 미치는 부작용이 좀더 적은 선택적 세로토닌 흡수 억제제를 선호합니다.

2. 어깨 통증

뇌졸중 후 편마비 환자의 70~80%정도에서 매우 흔히 발생하며 다양한 원인이 있습니다. 뇌졸중 발병 후 수주에서 6개월정도까지 주로 초기에 발생합니다.

1) 어깨 아탈구

① 원인

뇌졸중 환자의 30~50%정도에서 발생하는 어깨 아탈구의 경우 실제로 어깨 통증을 초래하는지에 관해서는 아직 논란이 있으며 경직, 구축 등의 여러가지 원인이 복합적으로 관여하는 것으로 생각됩니다.

아탈구의 경우 일부는 직접적인 어깨 통증의 원인일 수 있지만, 대다수는 통증이 없습니다. 아탈구의 원인은 경직성 마비가 80% 정도, 이완성 마비가 20% 정도를 차지합니다.

② 치료

이완 상태에서 중력에 의해 팔의 무게가 상완골을 전하방으로 당기면서 아탈구가 발생하게 되므로 예방을 위해서는 어깨를 외전 & 외회전 자세를 취하고, 마비측 팔을 당기는 것을 피해야 합니다.

휠체어 이동시 팔 받침, lapboard 를 사용합니다. 부드럽게 가동범위 운동 (Range of Motion exercise)을 하며 경직을 줄이기 위해 어깨 내림근(depressor) 와 내회전근(internal rotator) 스트레칭을 합니다. 스트레칭으로 조절이 되지 않을 경우 내회전근 인 견갑하근(subscapularis) 의 근긴장도를 감소시키기 위해 보톡스 주사를 고려하기도 합니다. 또한 신경근육전기자극(neuromuscular electrical stimulation, NMES)을 후방 삼각근(posterior deltoid), 극상근(supraspinatus, 보다 중요)에 시행하면 아탈구와 통증을 줄일 수 있습니다.

예전에는 슬링을 사용하기도 하였지만, 현재는 논란이 있습니다. 생역학적으로 상완골두를 원위치 시킬 수 없으며 오히려 관절 구축을 초래할 수 있습니다. 휠체어 팔 받침대 등에 의한 다른 방법으로 팔이 지지되지 않을 때만 필요하며, 회복이 진행됨에 따라 사용을 중단해야 한다는 의견이 있습니다.

2) 유착성 관절낭염 (동결견, 오십견)

① 원인

마비로 인한 능동적인 관절 움직임의 감소, 경직, 슬링 사용 등으로 어깨의 관절낭, 인대등이 짧아져서 발생하며, 특히 어깨의 외전, 외회전 가동범위가 감소하게 됩니다.

② 진단

굳이 영상학적 검사가 필요하지는 않으며 신체진찰 만으로도 할 수 있습니다.

③ 치료

관절가동범위 운동, 악화시키는 요인 회피, 경직 관리 등이 있습니다.

3) 충돌 증후군

① 원인

명확히 밝혀진 원인은 없으며 근력 불균형 등의 가설들만 있습니다. 극상근의 건이 견봉(acromion)과 대결절(greater tuberosity) 사이에 끼여 건염, 윤활낭염, 회전근개 손상등을 초래합니다.

② 치료

스트레칭, 근력 운동, 경직 치료등으로 견갑근의 가동성을 유지해주는 것이 치료의 핵심입니다.

4) 복합 부위 통증 증후군, 1형 (complex regional pain syndrome, CRPS type 1)

예전 용어는 반사성 교감신경 이영양증 (reflex sympathetic dystrophy, RSD) 였으나 이 용어는 더이상 맞지 않습니다. 연구에서 교감신경의 과활동성이 입증되지 않았기 때문입니다.

① 원인

1형의 경우 말초신경의 손상이 없이 발생하며 명확히 밝혀진 원인은 없습니다. 어깨, 손목, 손 등에 발생할 수 있으나 팔꿈치의 경우 보통 침범하지 않습니다. 뇌졸중 후 1~4개월경에 주로 발생하며 염증성 단계, 위축성 단계, 최종 단계의 3단계 경과를 거칩니다.

1,2 단계에서 통증, 관절가동범위 제한, 부종 등의 증상이 나타나며 진행될 수록 통증이 감소하면서 근육의 위축, 골다공증, 머리카락이나 손톱의 영양성 변화 등이 관찰됩니다.

② 진단

진단은 임상적 진단을 하게 되며 삼상 골 주사(3 phase bone scan) 검사를 보조적으로 사용할 수 있습니다.

③ 치료

치료는 초기에 매우 적극적으로 시작해야 효과적이며 경구 스테로이드, 진통소염제 등의 약물치료와 운동치료로 시작합니다. 관절가동범위를 유지하고, 마사지나 대조욕(contrast bath)를 통한 탈감작 요법을 시행합니다. 경부 교감신경절 차단술을 시행하기도 합니다.

영양성 변화가 나타나기 전에 조기에 발견하는것이 매우 중요하며, 이 시기를 놓치면 예후가 나쁩니다.

5) 기타

드문 원인으로 외상성 손상이 동반될 경우 이소성 골화증(heterotrophic ossification, HO)이 생길 수 있으며, 시상이나 감각경로를 침범하는 경우 뇌졸중 후 통증 증후군 (central poststroke pain syndrome)이 발생하여 신경통이 발생할 수도 있습니다.

다른 합병증들에 대해서는 다음 글에서 소개하도록 하겠습니다~