안녕하세요. 이번 글에서는 여러가지 드레싱 제품들의 종류와 특징에 대해 살펴보겠습니다.

드레싱제는 크게 건조 드레싱제와 습윤 드레싱제로 구분됩니다. 과도하게 건조한 경우 창상 치유가 지연될 수 있고, 과도한 습윤 상태의 경우 주변 피부의 박리나 짓무름(maceration), 세균의 증식, 창상의 악취 등을 유발할 수 있습니다. 따라서 창상의 상태에 따라 적절한 드레싱제를 선택할 수 있어야 합니다. 

드레싱제를 선택할 때 참조할 수 있는 것이 투습도와 습윤 정도입니다. 투습도는 드레싱을 통해 창상의 기저부에서 습기를 배출시키는 능력으로 드레싱제마다 다양합니다. 일반적으로 낮은 투습도를 가진 폐쇄성 드레싱제는 건조하거나 삼출물이 적은 창상에 적용하고, 삼출물이 많은 창상의 경우 투습도가 높은 드레싱제를 적용하여 과도한 습기를 공기중으로 배출하여 적절한 습윤 환경을 유지하는것이 좋습니다. 

그럼 재질에 따라 분류해보고 대표적인 제품들의 이름도 소개해보겠습니다. 

1. 거즈 (Gauze)

가장 전통적인 방식의 드레싱제로 비교적 투과성이 높고, 외부로부터 창상을 완벽히 분리하기 어려워 밀폐가 되지 않아 비폐쇄적입니다. 따라서 창상이 쉽게 건조해지고 회복속도가 더디며 외부로부터의 세균에 대한 방어능력 부족하고, 창상 기저면에 고착되어 드레싱 교환 시 조직에 잘 달라붙어 정상 조직이 손상되거나 통증을 유발할 수 있습니다. 이러한 단점들 때문에 최근엔 일차적인 드레싱으로 잘 추천하지 않습니다.

하지만 다양한 부위에 쉽게 적용가능하며, 저렴하다는 장점이 커서 현재도 널리 사용되고 있습니다. 다른 형태의 습윤 드레싱을 할 수 없는 큰 사강(dead space) 있는 창상의 경우 기저부에 압력을 가하지 않도록 식염수에 적신 거즈를 느슨하게 채웁니다. 드레싱 교환시 창상 기저부에 남은 거즈는 감염의 원인이 되므로 여러 개의 거즈를 사용하지 말고 끈이나 롤 형태의 거즈를 사용하고 생리식염수를 부어 충분히 적신 후 천천히 제거합니다. 드레싱 방법으로 건식(dry), 습건식(wet to dry), 습식(wet to wet) 방법이 있습니다. 

2. 필름 (Film)

폴리우레탄(polyurethane) 성분의 얇고 투명한 막으로 한쪽에 접착력이 있습니다. 막은 반투과성으로 외부로부터의 세균, 수분, 이물질로부터 창상을 보호하고 내부의 공기와 습기는 밖으로 투과시킵니다. 일차적인 창상 드레싱 뿐만 아니라 다른 드레싱을 고정시키는 이차 드레싱으로도 자주 사용되는데, 부착 시 주름이 없도록 해야 합니다. 삼출물 흡수력이 거의 없어 삼출물이 발생하는 창상에는 사용이 부적합합니다. 

3. 하이드로겔 (Hydrogel)

물과 글리세린을 기본으로 하는 친수성 물질로 건조한 창상에 습윤환경을 제공합니다. 따라서 건조한 창상이나 괴사 조직이 있는 창상에 자가분해 (autolysis)를 목적으로 사용할 수 있습니다. 0.5cm 이상의 두께로 사용할 것을 권장하지만 주변 피부의 짓무름을 예방하기 위해 창상 기저부에만 사용합니다. 하지만 자체적으로 수분을 끌어들이므로 삼출물 흡수력이 거의 없는 편이고, 사용시 이차 드레싱이 필요합니다. 사강이나 잠식(undermining)이 있을 경우 빈 공간을 채우는 용도로 사용할 수 있지만 젤로만 채우려고 하면 너무 비쌀수도 있으므로 잘 판단해보아야 합니다. 

4. 하이드로콜로이드 (Hydrocolloid)

친수성의 콜로이드 입자들로 구성되어 있으며, 시트 형태가 널리 쓰입니다. 접착력이 있어서 이차 드레싱이 필요 없고 방수가 됩니다. 체온과 비슷한 온도에서 효과적으로 접착하므로 30~60초 정도 손으로 감싸주면 도움이 됩니다. 삼출물이나 수분 흡수시 젤을 형성하여 습윤환경을 유지하고 자가분해를 촉진합니다. 하지만 삼출물 양이 중등도 이상인 창상, 감염된 창상, 건조 가피로 덮인 창상 등에는 사용을 피합니다. 삼출물 흡수 시 형성된 젤에서 냄새가 나는 것이 정상이므로 창상 감염과 구별이 필요합니다. 

5. 폼 (Foam)

다양한 창상에 사용 가능하여 최근에 가장 폭넓게 사용하는 드레싱제이며, 폴리우레탄 성분을 기반으로 합니다. 액체를 흡수할 수 있는 미세 구멍 (micropore) 들이 있으며 구멍의 크기와 두께에 따라 흡수력에 차이가 있습니다. 삼출물 흡수력이 우수하고 외부로부터의 세균, 수분, 이물질로부터 창상을 보호하고 내부의 공기와 습기는 밖으로 투과시킵니다. 창상 크기에 맞게 잘라서 사용하는 경우가 종종 있는데, 세균 오염 방지를 위해 소독된 가위를 이용해야 합니다. 드레싱 교환 시 건조해진 창상 가장자리에 폼이 달라 붙어서 뜯어지는 경우가 있는데, 이 경우 억지로 제거하지 말고 생리식염수로 충분히 적셔서 제거합니다. 

여담으로 드레싱 고정시 당겨서 붙이지 않도록 주의하고, 중앙에서 양 바깥쪽으로 압력을 주지 않은 상태에서 부착합니다. 

창상의 평가를 통해 적절한 드레싱을 선택함으로써 빠른 치유를 기대할 수 있습니다. 다양한 드레싱제의 종류와 특성을 이해하시고 적용하시기 바랍니다. 다음 글에서 나머지 드레싱 제품의 종류에 대해서 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 요즘 코로나19의 확산세가 심상치 않습니다. 다들 건강에 유의하고 계신가요? 

재활의학과 환자분들 중에는 근력저하나 감각이상 등으로 자세 변경이 원활하지 못해서 욕창이 생기는 분들이 종종 있습니다. 하지만 꼭 중증 환자들 뿐만 아니라 누구나 살면서 넘어져서 찰과상을 입거나, 칼에 베이거나 하는 등의 창상을 입을 수 있습니다.

이번 글에서는 창상의 정의, 치유과정, 욕창의 분류, 드레싱의 정의에 대해 살펴보겠습니다.

A. 창상의 정의

창상 (wound) 이란 정상적인 피부의 구조가 파괴된 상태를 말합니다. 글 처음에 말씀드린 욕창은 창상의 한 종류에 해당합니다. 피부는 아래 그림과 같이 크게 3층으로 된 구조로 볼 수 있으며, 조직학적 관점에서는 표피 뿐만 아니라 진피 조직까지 손상받은 경우입니다. 

B. 창상 치유 과정

피부 조직이 손상을 입게 되면 그 즉시 창상을 치유하려는 반응이 일어나게 됩니다.

1) 지혈 및 응고기 : 수분내로 혈소판을 비롯한 응고인자들이 활성화되면서 지혈 및 응고를 촉진합니다. 

2) 염증기 : 백혈구의 식균작용(phagocytosis)을 통해 병원균과 손상되거나 죽은 세포들의 잔해를 제거합니다.

3) 증식기 : 혈관신생(angiogenesis), 콜라겐 및 육아조직(granulation) 형성, 표피의 재상피화(re-epithelialization)가 일어납니다.

4) 성숙 및 재형성기 : 섬유아세포(섬유모세포, fibroblast)를 많이 가진 육아조직이 콜라겐 섬유가 풍부한 흉터조직으로 바뀌는 단계로 손상 후 15일경부터 시작하여 18개월까지 지속됩니다. (매우 긴 시간동안 이루어지죠?)

치유의 속도와 정도는 개별적인 차이가 있습니다. 특별히 치유를 저해할만한 요인이 없는 경우 대체로 21일 정도면 치유가 이루어진다고 합니다. 각각의 단계는 계단처럼 명확한 구분은 없으며 어느정도 중첩을 이루면서 연속적으로 진행됩니다. 

C. 욕창의 분류

여담으로 욕창 (Pressure sore/ulcer, 최근엔 Pressure injury 라는 용어를 쓰는 추세입니다) 의 분류를 살펴보겠습니다. 여러가지 방법이 있지만 가장 많이 쓰이는 NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) 분류법을 소개하겠습니다. 

1) 1단계 : 표피는 온전하나 압박하였을 때 창백해지지 않는 홍반

2) 2단계 : 표피가 소실되고 진피의 일부가 손상

3) 3단계 : 표피, 진피 및 피하조직까지 침범

4) 4단계 : 근막, 근육, 인대 및 뼈 까지 침범

5) 단계측정불가/미분류 : 전층 피부손상이나 창상 기저부가 부육 (슬러지,slough) 또는 건조한 가피(eschar)로 덮혀 있어 손상된 조직의 깊이가 불명확함

6) 심부조직손상 의심 : 보라색 또는 갈색으로 변색된 국소 부위 또는 혈액이 찬 수포가 존재

D. 창상의 미생물 상태에 따른 용어

창상이나 창상 드레싱 관련 자료들을 읽다보면 미생물의 존재 (bacterial burden)에 따라 구분하는 용어들이 나오는데 정확히 어떤 상태를 가리키는지 알쏭달쏭할때가 많습니다. 한번 정리해보면, 

① 오염 (contamination) : 증식하지 않는 세균이나 이물질들이 존재하며 창상 발생시 불가피한 상태

② 세균 집락화 (colonization) : 창상에 증식하는 세균들이 상주하지만, 조직 손상은 없는 상태로 숙주의 염증반응이 없음

③ 세균 중증 집락화 (critical colonization) : 균의 집락화가 가속화되면서 심화되지만, 연부조직까지 침투하지는 않은 상태

④ 감염 (wound infection) : 창상에 증식하는 세균들이 상주하면서 조직의 손상을 일으키며, 숙주의 염증반응이 있음

E. 드레싱의 정의

상처가 나거나, 수술/봉합 등의 처치를 받은 후 병원을 방문하면 드레싱이라는 단어를 자주 듣게 됩니다. 드레싱이란 창상에 접촉하여 적용함으로써 치유과정을 돕고, 치유과정에 해가 되는 환경으로부터 창상을 보호하는 작용을 하는 일체의 것들을 말합니다. 

전통적인 드레싱 제제로 가장 대표적인 것은 거즈입니다. 습기와 삼출물의 배출을 통해 창상에 건조한 환경을 조성하며, 형성된 가피가 일시적으로 창상의 보호 및 상피의 재형성에 도움이 될 수는 있습니다. 하지만 시간이 지날수록 하부의 조직들과 견고하게 고정되어 세포의 이동에 방해가 되고, 계속적인 습기의 증발로 인해 결국엔 상피의 재생에 방해가 되며 창상 감염이 없었던 경우에도 창상의 기저부에 남아있는 거즈 파편들에 의해 감염이 발생하기도 하고, 드레싱 교환시 창상 표면과 달라붙어 환자에게 통증을 유발하기도 합니다. 

1962년 영국의 George Winter는 효율적인 창상의 치료를 위해서는 습윤한 환경의 유지가 필수적으로 요구된다는 연구 결과를 발표하였습니다. 창상 부위가 건조한 상태보다는 적당히 수분을 함유한 상태에서 상피의 재형성이 두배정도 빠르며, 삼출물이 피부를 재생하는데 필요한 성장 인자를 많이 함유하고 있다는 사실을 밝혀냈습니다. 그 이후 전통적인 건조한 드레싱의 단점을 보완하는 '폐쇄성 습윤 드레싱' 방식이 널리 사용되고 있습니다. 창상면을 밀폐해 습윤한 환경을 유지시켜 창상 회복을 촉진시키는 방법이며, 이에 따라 수많은 드레싱 제제들이 발전을 거듭해오고 있습니다. 

한편, 드레싱 치료에 사용되는 재료들의 경우 효과를 인정 하면서도 건강보험적용이 미흡한 부분이 많습니다. 하이드로콜로이드 등의 습윤 드레싱 제제의 경우 일주일 동안 사용할 수 있는 갯수, 사용할 수 있는 기간등이 정해져있으며 항균작용이 있는 은 코팅 드레싱 제제의 경우 화상에 한하여 건강보험적용이 됩니다. 적응증 및 인정개수를 초과하여 사용할 경우 본인 부담률은 80%입니다. 반투과성 필름의 드레싱 제제 (상품명 : Tegaderm 등)의 경우 중심 정맥관 (central IV line) 및 피부 이식 공여창 (skin graft donor site)에 사용한 경우만 건강보험에서 인정해주고 있습니다. 

그 밖에도 보험 인정 기준에 의하면 창상 처치는 단순 창상 또는 심한 염증성 창상에 관계없이 하루에 한번만 드레싱 가능하도록 되어 있습니다. 환자에 따라서 여러 번 드레싱이 필요한 경우가 종종 있음에도 불구하고 그 이상 창상 처치가 필요한 경우에는 건강보험적용이 되지 않습니다. 

오늘날 창상에 사용되는 드레싱제는 재질이나 특징에 따라 정말 다양한 형태로 개발되고 있습니다. 다음 글에서는 이러한 드레싱제의 종류와 특징에 대해 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요.

지난번 글에 이어서 전방십자인대 부상 예방 운동 마지막 편에 대해 소개하겠습니다. 

'대한체육회 의무위원회'에서 2015년 작성하여 공공누리 제1유형으로 개방한 '부상예방 운동프로그램 (전방십자인대)'을 이용하였으며, 해당 저작물은 '대한체육회 (https://www.sportal.or.kr)'에서 무료로 다운받으실 수 있습니다. 

이 프로그램은 무릎 주변 근육들의 조화로운 움직임을 위해 준비운동, 스트레칭, 근력운동, 플라이오메트릭스(plyometrics), 민첩성 운동 (agility exercise) 5부분으로 구성되어 있습니다.

공통된 포인트는 점프 후 착지할 때 부드럽게 착지하며, 무릎관절의 과도한 측면 움직임을 피하는 것이 중요합니다. (이전 글에서 설명 드렸던 동적외반과 같은 움직임은 피해야 합니다) 효과를 보이기까지 6~8주 가량 소요된다고 소개되어 있으며, 운동 전의 준비운동을 대체할 수 있도록 제작되었습니다. 

3가지 유형의 필드 셋업 (Field Set up) 동작들로 구성되어 있습니다. 그림이 잘 안보이시는 분들은 클릭 또는 터치하여 확대해서 보시거나 대한체육회 홈페이지에서 다운받아 보시기 바랍니다. (원본의 그림 화질 자체가 썩 좋은 편은 아닙니다 ㅠㅠ) 한번에 설명드리는것보단 좀더 쉬운 이해를 위해 각각의 유형으로 나누어 설명드리겠습니다. 

C 유형 필드 셋업 (최소 공간에서 시행)

1) 준비운동 (Warm up) : 총 소요시간 1분 30초 이내

a. 네발로 걷기 (hand walk) (20초)

b. 다리를 쭉 펴고 행진하듯 걷기 (straight leg march) (20초)

c. 닭다리 걸음 (cradle walk) (20초)

d. 고관절 회전 걸음 (hip rotator walk) (20초)

2) 스트레칭 (stretching) : 총 소요시간 5분 이내

a. 햄스트링 (1분, 30초씩 양쪽)

b. 고관절 굴곡근 (1분, 30초씩 양쪽) 

c. 대퇴사두근 (1분, 30초씩 양쪽)

d. 종아리근육 (1분, 30초씩 양쪽)

4) 플라이오메트릭스 (plyometrics) : 총 소요시간 2분30초

a. 점프해서 다리를 가슴으로 끌어올리기 (tuck jump) (30초)

b. 스쿼트 점프 (squat jump) (30초)

c. 180도 회전 점프 (30초)

d. 가위 뛰기 (scissors jump) (30초)

e. 깔때기 옆으로 뛰어넘기 (lateral hops over cone) (30초)

5) 민첩성 운동 (agilities) : 총 소요시간 3분 이내

a.  빠르게 발 옮기기 (방향당 30초)

b. 네브래스카 드릴 (Nebraska Drill) (2회 반복)

근력 운동을 제외한 나머지 네 부분의 운동들은 B 유형 필드 셋업과 동일하기 때문에 이 글에서 자세한 설명은 중복이 될것 같아 이전 블로그 글을 링크하겠습니다. 상세 내용이 궁금하신 분은 링크를 참조하시기 바랍니다. ^^

https://bae-rehab.tistory.com/103

3) 근력운동 (strengthening) : 총 소요시간 5분 이내

a. 스팀보트 (steamboats) (1분)

양쪽 발목을 고무밴드 (세라밴드와 같은 제품들이 있습니다)로 묶고 어깨 너비로 벌리고 시작합니다. 한쪽 무릎을 살짝 구부려 발이 바닥에서 떨어지도록 합니다. 반대쪽 다리로 균형을 유지하면서, 무릎을 구부린 쪽 다리를 앞뒤로 차도록 합니다. 상체가 흔들리지 않고 바로 서 있도록 균형을 유지하는 것이 가장 중요합니다.

b. 옆으로 발 옮기기 (lateral step with resistance band) (1분)

양쪽 발목을 고무밴드로 묶고 어깨 너비로 벌리고 시작합니다. 25~30cm 정도 옆으로 내딛고, 천천히 반대쪽 발이 따라와서 원래 자세를 만듭니다. 30초가량 반복시행한 후 반대쪽도 시행합니다. 

c. 한쪽 다리 브릿지 운동 (single leg bridge exercise) (양다리 교대) (1분)

등을 대고 바로 누워서 무릎을 구부리고 발바닥은 땅에 붙입니다. 발뒤꿈치로 바닥을 밀면서 엉덩이를 들어올리고 (이때 옆에서 보았을 때 어깨, 엉덩이, 무릎 관절이 일직선상에 있도록 합니다), 반대쪽 다리는 쭉 편 상태로 골반 높이까지 천천히 들어올린 후 일정 시간 유지합니다. 다시 무릎을 구부리면서 원래 자세로 돌아온 후 반대쪽 다리도 운동합니다. 

d. 복부 크런치 (abdominal crunch) (1분)

등을 대고 바로 누워서 무릎을 구부리고 발바닥은 땅에 붙입니다. 양손은 머리 뒤에 두거나 운동시 목을 당기는 것을 피하기 위해 가슴에 포개어 얹습니다. 머리 뒤에 두더라도 목을 앞으로 당기는 것이 아니라 가볍게 감싸는 느낌으로 유지하면서 목을 지지합니다.  

배를 안으로 당기면서 (abdominal draw in maneuver) 복직근을 수축시켜 날개뼈의 아래쪽 끝이 바닥에서 1~2인치 정도 떨어지게 (큰 움직임이 아니므로 너무 들어올리지 않습니다) 상체를 들어 올립니다. 이때 호흡은 내쉬면서 목은 곧게 유지하고 턱을 지나치게 가슴쪽으로 당기지 않도록 합니다. 3초 정도 유지한 후 복부의 긴장을 완전히 풀지는 말고 천천히 내려와서 처음 자세로 돌아간 후 반복합니다. 

e. 플랭크 (plank) (1분) 

얼굴이 바닥을 향하는 상태에서 체중은 전완부와 발끝으로 지지합니다. 팔꿈치는 어깨의 수직방향 밑에 위치해야 하며, 옆에서 보았을 때 어깨에서 발목까지 일직선을 이루도록 합니다. 머리는 위로 들어올려지지 않도록 시선은 바닥을 향합니다. 

배를 안으로 당기면서 몸통이 곧고 단단해지는 것을 느낍니다. 이때 등이 아치형태로 굽거나 엉덩이가 내려와서 처지지 않도록 합니다. 자세를 유지하는 시간을 10초, 30초, 45초, 60초 이런 식으로 늘립니다. 

너무 어려울 경우엔, 무릎을 바닥에 구부리거나 전완부를 벤치와 같은 받침대에 두고 시행할 수 있습니다. (incline plank)

이상으로 전방십자인대 부상 예방 운동 프로그램을 3가지 유형으로 나누어서 살펴보았습니다. 도움이 되셨으면 좋겠습니다. 감사합니다.