안녕하세요. 정말 오랫만에 블로그 글을 쓰는것 같습니다.

그간 근무지를 이동하면서 이사하고 새 직장에 적응하느라 정신이 없었네요 ^^;

이번 주제는 전방십자인대 (anterior cruciate ligament, ACL) 손상 후의 재활입니다. 최근 스포츠나 레져 활동 인구가 증가하면서 한번쯤은 들어보셨거나 주위에 전방십자인대 파열로 수술하신 분이 더러 있을 수 있습니다. 

1. 배경

전방십자인대는 대퇴골의 외측과 (lateral condyle)의 내측면과 경골극 (tibial spine)의 전외측 사이를 연결하는 인대입니다. 크게 전내측 다발과 후외측 다발로 나눌 수 있으며, 무릎 굴곡시 후외측 다발이 느슨해지면서 전내측 다발 (AM) 은 단단해지고, 신전시 후외측 다발 (PL) 이 단단해지면서 전내측 다발은 이완됩니다.

기본적으로 대퇴골에 대해서 경골의 전방 전위 (anterior translation) 가 지나치게 일어나는 것을 제한하여 동적 안정성을 유지하는 역할을 합니다.

전방십자인대는 무릎 중 완전파열이 가장 흔히 일어나는 구조물입니다. 스포츠와 관련된 전방십자인대 파열 중 80% 가량은 비접촉 손상에 의한 것으로, 공 뺏는 동작과 같은 축을 중심으로 하는 회전 운동 (피벗 운동, pivot movement) 이나 점프 후 부적절한 착지 시 발생합니다. 또한 여성에게 조금 더 흔히 발생합니다. (운동선수의 경우 여성이 남성에 비해 2.4 ~ 9.7배)

대개 파열이 발생하게 되면 무릎에서 무엇인가 '뚝' 끊어지는 느낌이 들거나, 다리가 트위스트 되는 것 같이 불안정한 느낌을 받습니다. 

점프 후 부적절한 착지의 경우 대개 대퇴골 내전 및 내회전, 경골 외회전, 발의 외번을 동반하는 동적 외반 (dynamic valgus) 움직임을 무릎 관절에 초래하고, 이것이 전방십자인대 손상을 야기할 수 있습니다. 특히 무릎 굴곡을 적절히 하지 않고 무릎을 편 상태에서 착지할 경우 대퇴사두근의 과활성화로 경골의 전방 전위를 증가시켜 매우 위험합니다. 

올바른 착지 방법은 무릎을 발가락 위에 위치 시키고 (외반을 최소화), 가능한 무릎 굴곡을 많이 하여 (지면 반발력 ground reaction force 감소) 부드럽게 착지하는 것입니다. 

전방십자인대 손상은 이후 반월판 손상, 이차 지지대 소실, 골관절염 발생과 같은 장기적인 문제를 종종 야기할 수 있습니다. 전방십자인대 손상 후 발생하는 골관절염에 영향을 미치는 요소로 가장 흔한 것은 동반된 반월판 손상이며, 그 다음은 관절연골 손상입니다. 

2. 전방십자인대 손상의 신체진찰 및 영상의학적 진단

anterior drawer test (앞당김검사)

가장 대표적인 신체진찰 방법으로 무릎을 80~90도 정도 굴곡한 상태에서 검사자가 환자의 경골 융기 및 경골과를 양손으로 잡고 대퇴골과 평행하게 전방으로 가해지는 힘을 주어 경골의 전방 전위를 유도하는 검사입니다. 이 때 햄스트링근의 이완이 중요합니다. 이완되지 않았을 경우 경골의 전위가 느껴지지 않을 수 있습니다.

동반된 손상으로 반월상 연골의 파열이 있을 경우 파편이 끼여서 경골의 움직임을 막을 수도 있고, 후방십자인대 손상이 있을 경우 위양성 결과가 나올수도 있습니다. 

비슷하지만 조금은 다른 검사 방법으로 Lachman's test 도 있으며 좀더 민감한 검사법으로 알려져 있습니다. 궁금하신 분은 댓글 주시면 알려드리도록 하겠습니다.

영상의학적 진단은 거의 MRI를 사용하게 됩니다. 

3. 전방십자인대 손상의 치료

최근 전방십자인대 재건수술의 대부분은 성공적이지만 모든 환자가 수술적 치료를 필요로 하는 것은 아닙니다. 다만, 전방십자인대 재건술과 비수술적 치료의 적용대상에 대해 현재까지 확고한 기준은 없습니다. 

전방십자인대 손상에 대한 성공적인 비수술적 치료에 대한 대부분의 연구들은 증례보고(case report) 형식입니다. 비수술적인 치료와 수술적 치료에 대한 4개의 무작위 대조군 연구 중 한 연구는 결과 차이가 없다고 하였고 (Sandberg 등, 1987), 나머지 세 연구는 수술적 치료에서 더 좋은 결과를 보였다고 하였습니다. (Andersson 등, 1989, 199; Odensten 등, 1984)

일반적으로 육체노동을 많이 하거나 스포츠 및 레크리에이션이 직업인 사람에게는 전방십자인대 재건술이 추천됩니다. 

수술 시점

전방십자인대 수술 후 무릎 관절의 가동범위 감소를 유발하는 여러가지 요인 들이 있지만 가장 흔한 것이 관절섬유증 (arthrofibrosis) 입니다. 너무 이른 시기에 재건술을 시행한 경우, 많은 환자들이 완전한 무릎관절의 움직임 회복에 어려움을 겪습니다. 따라서 수술 후 관절섬유증을 최소화하기 위해 지연 재건술을 추천합니다. 수술 시점을 결정하는데 있어서 손상 후 절대적인 시간의 경과를 바탕으로 하는 것은 아니며 거의 완전한 관절 가동범위, 최소한의 삼출 및 부종, 최소한의 통증과 같은 수술 전 무릎의 물리적 상태가 보다 중요한 기준이 됩니다. 

이식의 선택

슬개건 (patellar tendon) 중간부분 1/3 정도를 이용한 자가이식이 표준적 방법으로 인정됩니다. 

그 외 수술에 관한 자세한 사항은 저의 전문영역을 벗어나기 때문에 이정도만 소개하겠습니다. 

다음 글에서는 본격적으로 전방십자인대 재건술 후의 재활과정에 대해 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다. 

지난 글 (척추를 굽히고 펼 때의 변화, 디스크, 척추전방전위증)

좀더 보충하는 내용으로 허리골반리듬, 골반기울임에 대해 소개해 드리겠습니다. 그리고 자세에 따른 허리와 목의 정렬상태의 변화를 살펴보면서 어떻게 거북목/일자목이 발생하는지도 알아보도록 하겠습니다.

1. 허리골반리듬 (lumbopelvic rhythm) 과 골반기울임 (pelvic tilting)

허리뼈는 엉덩이관절과 연합하여 몸통의 굴곡과 신전을 위한 중심점으로써 기능을 하며, 이러한 움직임 동안 발생하는 상호관계를 허리골반리듬이라고 합니다. 

1-1) 서 있는 자세로부터 몸통 굴곡 동안 허리골반리듬

허리뼈 혹은 엉덩이관절에서의 움직임에 제한이 있을 경우 당연히 허리골반리듬이 비정상적으로 일어납니다. 몸통 굽힘의 정도가 감소하며, 서로서로 제한된 움직임에 대해 보상작용을 하게 되면서 보상작용하는 영역에 대한 스트레스가 증가합니다.

예를 들어, 햄스트링 근육이 뻣뻣하여 신장이 제한되거나 엉덩이관절의 관절염이 있어서 엉덩이관절의 굽힘이 제한적이라면 바닥쪽으로의 몸통 굽힘을 위해 정상적인 경우보다 허리뼈 영역에서의 더 큰 굽힘이 요구됩니다. 결과적으로, 허리뼈 뒤쪽 영역의 결합조직들을 과신장시켜 약화를 초래할 수 있고 척추사이 원반(디스크)에 더 큰 압박부하를 가하게 되어 퇴행성 변화의 가능성을 증가시킵니다. 

허리통증이 있는 환자들에서 햄스트링 근육의 스트레칭이 중요한 이유를 일부 설명해주는 부분입니다. 

1-2) 굽힌 자세로부터 몸통 신전 동안 허리골반 리듬

보통 초기 단계에서는 엉덩관절 신전근육 (대둔근, 햄스트링 등)이 우세하게 활동하며, 중간 단계에서 척추 신전근육들이 뚜렷하게 활동하면서 엉덩관절 신전근과 협력합니다. 

이러한 현상은 허리 영역에 대한 외적인 굽힘 토크가 가장 큰 시점 (바닥쪽으로 구부린 자세에서 신전하려고 시도하는 시점, 그림에서 A부분)에서 엉덩관절 신전근에 대해 큰 신전 토크를 요구하게 됩니다. 이것은 큰 힘으로부터 허리의 근육과 관절들을 보호하는 자연스러운 기전으로 기능을 합니다. 허리의 퇴행성 변화 등으로 요통이 있는 환자들은 몸통이 거의 완전히 세워져 수직에 이를 때까지 의도적으로 척추 신전근들을 사용하지 않으려는 경향을 보일 수 있습니다. 완전히 신전해서 똑바로 서 있는 자세가 되면, 체중에 의한 힘선이 엉덩관절 뒤쪽으로 지나가게 되면서 엉덩관절과 허리의 근육들은 비교적 비활성 상태가 됩니다. 

2. 골반 기울임과 허리 사이의 운동학적 상호관계 

골반 기울임 (pelvic tilting, 골반 틸팅이라고도 합니다. 요가나 필라테스같은 운동을 하시는 분들은 한번쯤 접해본 용어이실 겁니다.)의 축은 양쪽 엉덩관절 (고관절)을 안쪽-가쪽 방향으로 통과하고 있습니다. 이를 통해 엉덩관절과 허리의 움직임을 연결시키는 역할을 합니다. 

결론부터 말씀 드리면, 골반의 앞쪽 기울임은 허리의 전만을 증가시키고 골반의 뒤쪽 기울임은 허리의 전만을 감소시킵니다.

2-1) 골반의 앞쪽 기울임 (전굴)

능동적인 골반의 앞쪽 기울임은 장요근 (iliopsoas)과 넓다리빗근 (봉공근, sartorius) 같은 엉덩관절 굽힘근과 허리 신전근의 수축에 의해 일어납니다. 자연스러운 허리의 전만을 유지하는 자세는 속질핵을 전방으로 이동시키는 경향이 있어 맥켄지 운동에서 뒤쪽으로 탈출된 디스크 환자들에게 사용한 중요한 원리이기도 합니다. 하지만 지나치게 큰 척추전만이 있을 경우 척추후관절을 비롯한 허리 뒤쪽 구조물들 사이의 압박력의 증가, 이전 글에서 살펴보았듯이 척추전방전위증 등이 발생할 수 있습니다. 

2-2) 골반의 뒤쪽 기울임 (후굴)

능동적인 골반의 뒤쪽 기울임은 대둔근 (gluteus maximus)과 햄스트링 (뒤넙다리근, hamstrings) 같은 엉덩관절 신전근과 복직근 (rectus abdominis)과 외복사근 (external oblique)같은 배근육의 수축에 의해 일어납니다. 이 근육들을 강화시키고 엉덩관절 굽힘근과 허리 신전근을 신장시키는 방법은 허리의 또다른 운동 치료법인 윌리엄 굴곡운동 (William flexion exercise) 의 특징이기도 합니다. 

엎드리거나 누운자세에서 골반 기울임에 따른 자세입니다. 누운자세에서 골반을 앞쪽으로 기울이게 되면 빨간색 화살표와 같이 바닥으로부터 등이 떨어져서 사이의 공간이 발생하는 것을 확인할 수 있습니다.

3. 자세에 대한 허리와 목의 정렬상태의 영향 

현대인들은 대부분의 시간을 직장, 학교, 집, 지하철이나 버스와 같은 교통수단 등에서 앉아있게 됩니다. 앉아 있는 동안의 자세는 척추 전체에 걸친 정렬상태에 상당한 영향을 미칠 수 있기 때문에 치료와 예방에 있어서 매우 중요합니다. 

구부정한 자세 (slouched posture) 로 앉아 있을 경우, 허리가 비교적 굽힘된 상태이며 골반은 뒤쪽 기울임된 상태입니다. 이러한 자세를 오랫동안 유지할 경우, 근육을 비롯한 연부조직들이 짧아지게 되어 안좋은 자세를 더욱 지속시키게 됩니다. 

역학적인 이야기인 하지만, 이런 자세의 경우 윗쪽 몸통과 상체의 힘선이 허리뼈에 비해 앞쪽으로 치우치면서 외적인 모멘트팔을 증가시킵니다. 이러한 상황은 척추사이 원반을 포함하여 몸통의 굽힘에 정상적으로 저항하는 조직들에 대한 스트레스를 증가시킵니다. 지난 글 ('척추사이원반(디스크)'란 무엇인가)

에서 언급했듯이, 바르게 앉아 있을 때보다 구부정한 자세로 앉아 있을 때 디스크 내의 압력이 더 크게 증가되며 이러한 변화는 요추4번-5번, 요추5번-천추1번에서 특히 흔합니다. 

허리가 구부정한 자세는 대부분 목을 앞으로 내민 자세와 연관이 있습니다. 

허리가 구부정한 자세는 자연스럽게 등과 아래쪽 목을 약간 앞쪽으로 (즉, 굽힘 쪽으로) 내밀어지게 합니다. (protraction) 컴퓨터 모니터나 스마트폰 화면 등을 주시하기 위해서 수평적 시선을 유지하기 위해서 위쪽 목은 약간 신전된 상태로 보상작용을 합니다. 시간이 지남에 따라, 머리와 목의 신전근에 대한 스트레스가 증가하고 뒤통수 밑의 작은 근육들과 목 뒤쪽의 인대들이 짧아져서 통증을 초래할 수 있으며 심할 경우 거북목(일자목) 이 됩니다.

따라서 만성적으로 허리를 굽힌 자세는 허리의 통증 뿐만 아니라, 아래쪽 목 (목의 바닥부)의 스트레스를 증가시켜 목의 통증도 유발할 수 있습니다. 

자연스러운 척추 전만을 유지하고 있는 이상적인 앉기 자세는 허리를 신전시킵니다. 좀 더 바르고 신전된 등뼈는 아래쪽 목의 뒤당김 (retraction) (즉, 폄 쪽으로) 을 유발하게 되고, 턱을 살짝 당긴 형태가 됩니다. 위쪽 목은 좀 더 중립의 위치 쪽으로 살짝 굽힘되는 경향을 보입니다. 

여담이지만, 스마트 폰의 과도한 사용은 생활 속 목 파괴자로 악명이 높습니다. 스마트 폰의 화면을 쳐다보기 위해 고개를 숙일수록 목에 가해지는 힘이 증가하는데, 머리의 무게뿐만 아니라 특정 각도를 유지하기 위해 작용하는 목 근육의 수축력이 더해져서 목에 부하가 발생하기 때문입니다. 30도 정도만 고개를 숙여도 목에 가해지는 부하가 3배이상 증가함을 확인할 수 있습니다. 

하지만 이상적인 앉기 자세를 수시간 동안 유지하는 것은 굉장히 어렵습니다. 허리 신전근에서의 피로가 흔히 발생하기도 하며, 오랜 시간 동안 습관으로 굳어진 경우가 많기 때문입니다. 자신의 자세에 대한 지속적인 인지, 적절한 근육들의 근력 강화 및 스트레칭, 컴퓨터 모니터나 스마트 폰의 위치 조정, 적절한 허리 지지를 할 수 있는 인체공학적인 의자와 같은 노력들을 결합하는 것이 가장 좋습니다. 

안녕하세요. 

평소 역사에 관심이 좀 있어서 이번엔 징비록을 읽어보았습니다.

임진왜란과 정유재란 당시 재상이었던 류성룡이 전란의 시대를 되돌아 보면서 기록한 책으로써 이순신의 난중일기와 더불어 워낙에 유명한 책이기도 합니다.

알고보니 최근에 tvN '요즘책방 : 책 읽어드립니다' 에서 소개된 적이 있어서 관심이 증가하는 책이기도 합니다. 

여러 출판사의 책이 있는데 저는 홍익출판사의 징비록을 읽었습니다. 새빨간 표지부터 강렬한 인상을 주었고, 징비록이라는 단어의 뜻을 해설한 부제 '역사를 경계하여 미래를 대비하라' 도 와닿는 말이었습니다.

인상 깊었던 부분만 그냥 남겨보려고 합니다.

조선통신사로 황윤길과 김성일을 일본에 보내었고 돌아온 그들의 대답은..

황윤길 : 반드시 전란이 일어날 것입니다

김성일 : 신은 그러한 정황을 보지 못하였습니다. 황윤길이 인심을 동요시키니 옳은 일이 아닙니다

조정의 의견이 나뉘자 류성룡이 김성일에게 묻습니다. '그대의 말이 황윤길의 말과 다르니 만약 전쟁이 일어나면 어찌할 것이오? 

김성일 : 왜인들이 끝내 움직이지 않는다고 제가 어떻게 장담할 수 있겠습니까? 다만 황윤길의 말은 너무 진나쳐서 안팎의 사람들을 놀라게 하고 미혹시킵니다. 그래서 사람들의 의혹을 풀어주려고 하였을 뿐입니다.

나라를 방비하는 일에 있어서 진관제도와 제승방략의 장단점을 비교할 때..

류성룡이 보기에는 임진왜란 즈음 조선에서 주로 시행하던 제승방략보다는 이전의 진관제도가 낫다고 생각하여 의견을 전달하였지만, 당시 경상도 관찰사 김수는 '제승방략을 시행한 지 이미 오래되어 갑자기 바꿀 수 없다' 고 하여 논의가 중단되었습니다. 

경상 우도 병마절도사 조대곤을 해임시키고 대신 김성일을 임명할 때..

비변사에서 김성일은 유학자이므로 위태로운 시기에 장수의 임무를 맡기는 것이 합당하지 않다고 아뢰었으나, 선조 임금은 비변사의 계청을 듣지 않았습니다. 

역사를 되돌아보면 느끼는 바가 항상 많은것 같습니다. 

아픈 역사의 교훈을 통해 좀 더 나은 미래가 될 수 있도록 노력해야겠습니다.