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안녕하세요. 지난 글에서는 전방십자인대의 손상 후의 재활 과정에 대하여 살펴보았습니다.

https://bae-rehab.tistory.com/95

관절이 전체 가동범위동안 잘 움직이고, 근력만 충분하다면 재활은 끝난것일까요? 일상생활이나 스포츠 활동중에는 복잡한 움직임을 요구하는 상황들이 종종 있습니다. 따라서 활동을 많이 하는 사람의 경우 다양한 상황에 대처할 수 있는능력이 필요합니다.

동요 (perturbation) 는 신체 체계의 미세한 변화라고 할 수 있습니다. 예를 들면 위치와 속도를 빠르게 바꾸며 수비수를 제치는 농구선수처럼 예기치 않은 외부의 움직임에 의해 균형 체계의 변화가 초래됩니다.

동요 훈련 (perturbation training)

재활 중 무릎 관절을 불안정하게 하는 도전과제들을 점진적으로 제공함으로써 신경근 (neuromuscular) , 고유수용감각 (proprioception) 등을 훈련시켜 무릎 관절의 동적 안정성 (dynamic stability)을 획득하는 것이 목적입니다. 보통 수술 후 12주 정도부터 추천하지만, 개인차이는 있을 수 있습니다.

동요 훈련을 시작하기 전 신체 상태는 아래의 조건을 만족시켜야 합니다.

① 정상 관절 가동 범위

② 정상 보행

③ 눈 뜬 상태로 1분 동안 손상된 쪽 다리로 서기

④ 손상된 쪽 다리로 45도 쪼그려 앉기

다양한 테크닉이 있지만 모두 소개해드릴 수는 없어서 기본이 되는 것을 살펴보면,

① 롤러보드 전위 (그림 A, roller board translation) : 움직이는 롤러보드 표면 위에서 두다리 서기부터 시작합니다.

② 경사보드 동요 (그림 B, tilt board perturbation) : 환자를 경사 보드에 서게 하고 치료사가 갑자기 보드의 가장자리를 밟아 기울어지게 합니다. 이 동안 환자는 균형을 유지해야 하고 치료사가 동요를 적용한 후 중립 자세로 돌아오게 됩니다.

③ 롤러보드와 고정된 플랫폼 동요 (그림 C) : 환자가 롤러보드 위에 손상된 쪽 다리, 고정된 플랫폼에 반대쪽 다리를 딛고 서게 한 후 치료사가 롤러보드에 전위력을 줍니다.

훈련 동안 가해지는 동요는 다양한 형태로 점차 심화되는 과제들을 제공해야 합니다.

① 무작위로 리드미컬하게

② 작은 동요에서 큰 동요

③ 동요의 지속시간이나 속도의 변화

④ 단일 방향 움직임에서 여러 방향

⑤ 두발로 선 자세에서 한발로 선 자세

⑥ 시각적 피드백이 있는 상태에서 없는 상태 (눈감기 등)

⑦ 주의를 뺏는 활동 추가 (공 건네주고 받기 등)

한 다리로 균형잡기 훈련도 동요훈련의 일종이라고 할 수 있습니다. 불안정한 표면 (보수(BOSU) 등을 이용) 에서 무릎관절, 고관절 및 몸통(코어) 근육 강화 뿐만 아니라 신경근 훈련 효과까지 얻을 수 있습니다. 불안정한 표면에서의 훈련이 너무 어렵다면, 아래 그림과 같이 보수를 뒤집어서 양 다리로 균형을 잡거나 맨 바닥에서 균형 잡기를 우선 시도할 수 있습니다. 익숙해진다면 무게를 추가하여 훈련할수도 있습니다. 

이러한 동요 훈련 동안 반응시간, 반응의 힘, 방향을 바꿀 수 있는 능력, 무릎 관절의 안정성 등을 확인합니다. 해부학적인 무릎 관절의 안정성은 수술이 얼마나 잘 됐는지에 달려있습니다. 하지만 기능적이며 동적인 무릎 관절의 안정성은 재활 프로그램에 달려있다고 생각합니다.

스포츠 활동으로의 복귀를 위한 가이드라인

최적의 확립된 가이드라인은 아직 부족한 실정입니다. 전방십자인대 재건술을 시행받은 4명 중 1명 꼴로 10년 내에 2차 전방십자인대 손상을 받는다는 통계를 보아도, 최적의 최종 단계 재활치료 가이드라인이 부족하다는 것을 알 수 있습니다. 따라서 제가 말씀드리는것은 하나의 방법일 뿐 절대적인 기준은 아님을 참고하시기 바랍니다.

현재 대개는 등속성 운동 평가를 통한 힘의 평가, 기능적 도약 검사 등의 결과를 수치화해서 스포츠로의 복귀가 준비되었는지 결정하는 편입니다. 아래의 카테고리별로 다양한 평가 방법이 있지만 우선 일부만 소개하도록 하겠습니다.

기능적 근력 검사

전반적인 측정방법으로 스쿼트를 가장 흔히 평가합니다. 보수(BOSU) 위에서 하기도 하고, 한 다리 스쿼트로 평가하기도 합니다.

동적 관절 안정성 (균형과 고유수용감각)

① 눈 뜨고 한다리 서기

② 눈 감고 한다리 서기

③ 불안정한 지면 (보수, Wobble board 등) 에서 한다리 서기

민첩성

① 사이드 셔플 스텝 (side shuffle step)

② 카리오카 (carioca) : 어깨는 정면을 향하도록 유지한 상태에서 좌우를 측면으로 움직이는 동안 다리는 앞뒤로 교차하는 방식입니다. 몸통의 회전과 협응력을 평가할 수 있습니다.

③ 8자 달리기 : 두 개의 원뿔을 6~10미터 거리에 놓고 원뿔 주위를 8자 모양으로 두 바퀴 달립니다. 그 후 출발 위치 (예, 원뿔의 우측에서 좌측) 를 바꿔서 다시 달립니다.

플라이오메트릭 (Plyometrics)

근육의 사전 스트레칭 (pre-stretching) 을 통해 결과적으로 더 강한 동심성 수축을 발휘하는 빠르고 강력한 움직임을 가리킵니다. 따라서 모든 점프 동작은 플라이오메트릭 동작으로 여겨집니다. 예를 들어, 그냥 선 자세에서 점프하는 것 보다는 무릎을 굴곡시킨후 (대퇴사두근의 사전 스트레칭) 점프를 하면 더 세게, 더 높이 점프할 수 있습니다.

① 두다리로 뛰고 거리 재기

② 한다리로 뛰고 거리 재기 : 가장 흔히 사용

③ 한다리 3단 뛰기

④ 한다리 3단 교차 뛰기

⑤ 한다리 교차 건너뛰기

고급 하지 스포츠 평가 (advanced lower extremity sports assessment, ALESA) 는 스포츠에 복귀하려는 하지 손상이 있는 운동선수의 기능적 평가를 위해 고안된 도구입니다. 아직 표준화된 평가 도구로 인정받지는 못했기 때문에 간단히 소개만 하겠습니다. 그러나 평가에 포함된 항목들이 이미 널리 임상적으로는 쓰이고 있습니다.

평가 전에 10~15분 정도 역동적인 준비운동을 한 후

ALESA 평가

· 양쪽 다리 스쿼트 (10번 반복)

· 한쪽 다리 스쿼트 (최소 60도 굴곡 상태로 5초간 유지)

· 양쪽 다리로 멀리 뛰기

· 한 다리로 멀리 뛰기 (single leg hop test)

· 한 다리 3단 뛰기 (single leg triple hop test)

· 한 다리 3단 교차 뛰기 (single leg crossover hop test)

· 한 다리 6미터 뛰고 시간재기 

· 한 다리 뛰기 : 정지 (10번 반복)

· 한 다리 3단 뛰기 : 정지 (5번 반복)

· 한 다리로 눈뜨고 균형잡기 (30초)

· 한 다리로 눈감고 균형잡기 (30초)

· 8자 모양으로 뛰기 (6~10미터)

· 전력질주 시작 : 정지 (40미터)

총 13가지의 항목 중 11가지 이상 통과하는 것을 기준으로 합니다. 반복을 이용하는 검사는 최소 80%이상 수행해야 통과하며, 한 다리로 수행한 거리나 시간을 측정하는 검사는 하지대칭지수(LSI) 85% 이상이어야 통과합니다.

하지대칭지수의 경우 3회 검사 동안의 평균거리나 시간을 계산한 후, 정상측의 평균값에 대한 손상측의 평균값의 백분율을 구하여 산출합니다. 

평가에서 제시한 역동적 준비운동들의 구성이나 평가항목별 자세한 기준이 있지만, 지면 관계상 우선은 생략하겠습니다. 궁금하신 분은 댓글 주시면 알려드리겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 지난 글에서는 전방십자인대의 해부학, 손상기전, 신체 진찰 및 수술에 관하여 알아보았습니다.

https://bae-rehab.tistory.com/94

이번에는 본격적으로 전방십자인대 재건술 이후의 재활에 대해 살펴보겠습니다. 정말 다양한 운동방법들이 있지만, 따라하기 쉬운 방법들 위주로 몇가지만 소개해보겠습니다. 

1. 전방십자인대 재건술 후 재활

기본원칙

초기에 완전한 신전(폄) 회복에 중점을 두며, 조기에 체중지지를 시작합니다.

통증과 부종을 줄이기 위해 냉치료, 압박, 다리 올리기 등을 시행합니다.

지속적 수동운동 (continuous passive movement, CPM) 의 경우 예전에는 수술 후 움직이지 않는 시기에 연골의 영양상태를 개선하고 관절 가동범위 감소를 줄이기 위해 권장되었습니다. 현재는 초기에 관절 운동과 체중지지를 강조하면서 유용성에 대해서 논란이 있는 상태입니다.

초기 체중 부하의 장점은 연골 영양 상태 개선, 불용성 골감소증 감소, 무릎 주위 관절섬유화 감소, 대퇴사두근의 빠른 회복입니다. 보통 수술 후 즉시 목발을 이용한 부분 체중 부하부터 시작하여 1주일 쯤 후에는 전체 체중 부하가 이루어지도록 합니다. 개인차는 있을 수 있습니다.

1) 신전운동

① 수건 스트레칭

② 말단부 무릎 신전 운동 (terminal knee extension) : 고무밴드를 이용하며 저항에 맞서 무릎을 신전시킵니다.

2) 다리 조절 운동

① 대퇴사두근 등척성 수축 운동 (Q set) : 무릎 밑에 수건을 말거나 고무공, 빈 생수병등을 활용하여 대퇴사두근을 수축시키면서 밑으로 누르는 느낌이 들도록 합니다. 이 때 발 뒤꿈치는 자연스럽게 바닥에서 떨어지게 됩니다. 

② 하지 직거상 운동 : 무릎을 편 채로 시행합니다.

관절 주머니의 후방 긴장이 심할 경우 무릎이 완전 신전에 도달하지 못하므로 중요한 운동이라 할 수 있으며, 즉시 시작하도록 합니다.

서 있을 때는 능동적인 대퇴사두근 수축을 시도하면서 수술한 쪽 다리로 체중을 지지하면서 서도록 합니다. 또한 걷는 동안 천천히, 보폭을 짧게 하여 발꿈치 딛기 (heel contact) 를 회복하는 것이 중요합니다. 무릎 신전이 감소된 환자들은 발을 디딜 때 발꿈치 딛기 보다는 발 전체로 딛게 됩니다.

완전한 신전을 회복한 후 굴곡 운동을 진행합니다. 완전한 신전 회복 전에 신전/굴곡 운동을 동시에 하는 것은 좋지 않다.

3) 굴곡 운동

① 발꿈치 미끄럼 운동 (heel slide) : 수건이나 밴드를 발에 감아서 당기면서 할 수도 있습니다.

② 벽 미끄럼 운동 (wall slide)

관절 가동 범위가 정상으로 회복될 때 근력강화 운동을 천천히 시작합니다. 관절가동범위 운동과 근력운동을 동시에 진행하는 것은 통증과 염증을 자주 유발하여 이득이 없기 때문에 모순이라고 할 수 있습니다.

4) 근력 운동

대퇴사두근 및 햄스트링근의 동시 수축을 이용한 활동을 추천합니다. 초기 열린 역학적 사슬 운동 (open kinetic chain, OKC) 은 피하고 발이 지면이나 운동 기구의 표면에 닿아있는 닫힌 역학적 사슬 운동 (closed kinetic chain, CKC)을 추천합니다. (예, 스쿼트 또는 레그 프레스 등)

닫힌 역학적 사슬 운동은 이론적으로 대퇴사두근과 햄스트링근을 동시 수축시켜 무릎에 더 주요한 압축힘을 제공하고, 무릎관절의 전방전단력 (shear force)을 감소시킵니다. 따라서 수술 후 회복중인 전방십자인대 이식편 (graft)에 부담이 적게 갑니다. 하지만 많은 일상 활동들은 두가지 운동이 혼재되어 있어서 정확히 이분법적으로 구분하기 어려운것도 사실입니다.

굴곡 각도가 낮을 경우 닫힌 역학적 사슬 운동도 이식편에 압박을 줄 수 있어 안전하지 않을 수 있다는 연구 보고도 있지만, 전반적으로 낮은 전방전단력 및 경골 전위로 재활 기간 동안 안전하게 시행될 수 있습니다.

왼쪽 그림과 같이 짐볼을 이용하거나 맨몸으로 벽 스쿼트 (wall squat) 또는 오른쪽 그림과 같이 의자를 잡고 미니 스쿼트 (mini squat) 등의 운동으로 큰 무리 없이 진행할 수 있습니다. 

한편, 햄스트링근의 길항근 작용이 감소하면 손상의 위험성이 증가하기 때문에 근지구력 운동은 재활 프로그램에 반드시 포함되어야 하며, 실내 자전거 운동은 무난히 추천할만 합니다.

둔부 강화 운동을 병행

고관절 주변 근육 (특히 외전근, 신전근)의 약화가 있는 경우 무릎 관절에서의 동적 외반을 증가시키기 때문에 중요한 운동이라 할 수 있습니다.

① 옆으로 누워서 고관절 외전 운동 (클램쉘, clam shell)

② 런지 : 좌우 측면 런지도 같이 시행하여 서혜부/내전근 스트레칭

③ 측면 밴드 걷기 (일명 'monster walk') : 어깨 너비로 서서 엉덩관절과 무릎 관절은 30도 정도 굴곡 상태에서 발목을 탄력밴드(세라밴드 등)로 묶습니다. 밴드의 긴장을 받으면서 손상된 쪽 다리가 이끌면서 앞으로 걷습니다.

④ 사이드 브릿지 운동

근력강화 운동을 진행하면서 동적 안정성(dynamic stability)을 획득하고 스포츠 활동으로의 복귀를 위한 준비를 하게 됩니다. 이에 대해서는 다음 글에서 다시 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 정말 오랫만에 블로그 글을 쓰는것 같습니다.

그간 근무지를 이동하면서 이사하고 새 직장에 적응하느라 정신이 없었네요 ^^;

이번 주제는 전방십자인대 (anterior cruciate ligament, ACL) 손상 후의 재활입니다. 최근 스포츠나 레져 활동 인구가 증가하면서 한번쯤은 들어보셨거나 주위에 전방십자인대 파열로 수술하신 분이 더러 있을 수 있습니다. 

1. 배경

전방십자인대는 대퇴골의 외측과 (lateral condyle)의 내측면과 경골극 (tibial spine)의 전외측 사이를 연결하는 인대입니다. 크게 전내측 다발과 후외측 다발로 나눌 수 있으며, 무릎 굴곡시 후외측 다발이 느슨해지면서 전내측 다발 (AM) 은 단단해지고, 신전시 후외측 다발 (PL) 이 단단해지면서 전내측 다발은 이완됩니다.

기본적으로 대퇴골에 대해서 경골의 전방 전위 (anterior translation) 가 지나치게 일어나는 것을 제한하여 동적 안정성을 유지하는 역할을 합니다.

전방십자인대는 무릎 중 완전파열이 가장 흔히 일어나는 구조물입니다. 스포츠와 관련된 전방십자인대 파열 중 80% 가량은 비접촉 손상에 의한 것으로, 공 뺏는 동작과 같은 축을 중심으로 하는 회전 운동 (피벗 운동, pivot movement) 이나 점프 후 부적절한 착지 시 발생합니다. 또한 여성에게 조금 더 흔히 발생합니다. (운동선수의 경우 여성이 남성에 비해 2.4 ~ 9.7배)

대개 파열이 발생하게 되면 무릎에서 무엇인가 '뚝' 끊어지는 느낌이 들거나, 다리가 트위스트 되는 것 같이 불안정한 느낌을 받습니다. 

점프 후 부적절한 착지의 경우 대개 대퇴골 내전 및 내회전, 경골 외회전, 발의 외번을 동반하는 동적 외반 (dynamic valgus) 움직임을 무릎 관절에 초래하고, 이것이 전방십자인대 손상을 야기할 수 있습니다. 특히 무릎 굴곡을 적절히 하지 않고 무릎을 편 상태에서 착지할 경우 대퇴사두근의 과활성화로 경골의 전방 전위를 증가시켜 매우 위험합니다. 

올바른 착지 방법은 무릎을 발가락 위에 위치 시키고 (외반을 최소화), 가능한 무릎 굴곡을 많이 하여 (지면 반발력 ground reaction force 감소) 부드럽게 착지하는 것입니다. 

전방십자인대 손상은 이후 반월판 손상, 이차 지지대 소실, 골관절염 발생과 같은 장기적인 문제를 종종 야기할 수 있습니다. 전방십자인대 손상 후 발생하는 골관절염에 영향을 미치는 요소로 가장 흔한 것은 동반된 반월판 손상이며, 그 다음은 관절연골 손상입니다. 

2. 전방십자인대 손상의 신체진찰 및 영상의학적 진단

anterior drawer test (앞당김검사)

가장 대표적인 신체진찰 방법으로 무릎을 80~90도 정도 굴곡한 상태에서 검사자가 환자의 경골 융기 및 경골과를 양손으로 잡고 대퇴골과 평행하게 전방으로 가해지는 힘을 주어 경골의 전방 전위를 유도하는 검사입니다. 이 때 햄스트링근의 이완이 중요합니다. 이완되지 않았을 경우 경골의 전위가 느껴지지 않을 수 있습니다.

동반된 손상으로 반월상 연골의 파열이 있을 경우 파편이 끼여서 경골의 움직임을 막을 수도 있고, 후방십자인대 손상이 있을 경우 위양성 결과가 나올수도 있습니다. 

비슷하지만 조금은 다른 검사 방법으로 Lachman's test 도 있으며 좀더 민감한 검사법으로 알려져 있습니다. 궁금하신 분은 댓글 주시면 알려드리도록 하겠습니다.

영상의학적 진단은 거의 MRI를 사용하게 됩니다. 

3. 전방십자인대 손상의 치료

최근 전방십자인대 재건수술의 대부분은 성공적이지만 모든 환자가 수술적 치료를 필요로 하는 것은 아닙니다. 다만, 전방십자인대 재건술과 비수술적 치료의 적용대상에 대해 현재까지 확고한 기준은 없습니다. 

전방십자인대 손상에 대한 성공적인 비수술적 치료에 대한 대부분의 연구들은 증례보고(case report) 형식입니다. 비수술적인 치료와 수술적 치료에 대한 4개의 무작위 대조군 연구 중 한 연구는 결과 차이가 없다고 하였고 (Sandberg 등, 1987), 나머지 세 연구는 수술적 치료에서 더 좋은 결과를 보였다고 하였습니다. (Andersson 등, 1989, 199; Odensten 등, 1984)

일반적으로 육체노동을 많이 하거나 스포츠 및 레크리에이션이 직업인 사람에게는 전방십자인대 재건술이 추천됩니다. 

수술 시점

전방십자인대 수술 후 무릎 관절의 가동범위 감소를 유발하는 여러가지 요인 들이 있지만 가장 흔한 것이 관절섬유증 (arthrofibrosis) 입니다. 너무 이른 시기에 재건술을 시행한 경우, 많은 환자들이 완전한 무릎관절의 움직임 회복에 어려움을 겪습니다. 따라서 수술 후 관절섬유증을 최소화하기 위해 지연 재건술을 추천합니다. 수술 시점을 결정하는데 있어서 손상 후 절대적인 시간의 경과를 바탕으로 하는 것은 아니며 거의 완전한 관절 가동범위, 최소한의 삼출 및 부종, 최소한의 통증과 같은 수술 전 무릎의 물리적 상태가 보다 중요한 기준이 됩니다. 

이식의 선택

슬개건 (patellar tendon) 중간부분 1/3 정도를 이용한 자가이식이 표준적 방법으로 인정됩니다. 

그 외 수술에 관한 자세한 사항은 저의 전문영역을 벗어나기 때문에 이정도만 소개하겠습니다. 

다음 글에서는 본격적으로 전방십자인대 재건술 후의 재활과정에 대해 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다. 

지난 글 (척추를 굽히고 펼 때의 변화, 디스크, 척추전방전위증)

좀더 보충하는 내용으로 허리골반리듬, 골반기울임에 대해 소개해 드리겠습니다. 그리고 자세에 따른 허리와 목의 정렬상태의 변화를 살펴보면서 어떻게 거북목/일자목이 발생하는지도 알아보도록 하겠습니다.

1. 허리골반리듬 (lumbopelvic rhythm) 과 골반기울임 (pelvic tilting)

허리뼈는 엉덩이관절과 연합하여 몸통의 굴곡과 신전을 위한 중심점으로써 기능을 하며, 이러한 움직임 동안 발생하는 상호관계를 허리골반리듬이라고 합니다. 

1-1) 서 있는 자세로부터 몸통 굴곡 동안 허리골반리듬

허리뼈 혹은 엉덩이관절에서의 움직임에 제한이 있을 경우 당연히 허리골반리듬이 비정상적으로 일어납니다. 몸통 굽힘의 정도가 감소하며, 서로서로 제한된 움직임에 대해 보상작용을 하게 되면서 보상작용하는 영역에 대한 스트레스가 증가합니다.

예를 들어, 햄스트링 근육이 뻣뻣하여 신장이 제한되거나 엉덩이관절의 관절염이 있어서 엉덩이관절의 굽힘이 제한적이라면 바닥쪽으로의 몸통 굽힘을 위해 정상적인 경우보다 허리뼈 영역에서의 더 큰 굽힘이 요구됩니다. 결과적으로, 허리뼈 뒤쪽 영역의 결합조직들을 과신장시켜 약화를 초래할 수 있고 척추사이 원반(디스크)에 더 큰 압박부하를 가하게 되어 퇴행성 변화의 가능성을 증가시킵니다. 

허리통증이 있는 환자들에서 햄스트링 근육의 스트레칭이 중요한 이유를 일부 설명해주는 부분입니다. 

1-2) 굽힌 자세로부터 몸통 신전 동안 허리골반 리듬

보통 초기 단계에서는 엉덩관절 신전근육 (대둔근, 햄스트링 등)이 우세하게 활동하며, 중간 단계에서 척추 신전근육들이 뚜렷하게 활동하면서 엉덩관절 신전근과 협력합니다. 

이러한 현상은 허리 영역에 대한 외적인 굽힘 토크가 가장 큰 시점 (바닥쪽으로 구부린 자세에서 신전하려고 시도하는 시점, 그림에서 A부분)에서 엉덩관절 신전근에 대해 큰 신전 토크를 요구하게 됩니다. 이것은 큰 힘으로부터 허리의 근육과 관절들을 보호하는 자연스러운 기전으로 기능을 합니다. 허리의 퇴행성 변화 등으로 요통이 있는 환자들은 몸통이 거의 완전히 세워져 수직에 이를 때까지 의도적으로 척추 신전근들을 사용하지 않으려는 경향을 보일 수 있습니다. 완전히 신전해서 똑바로 서 있는 자세가 되면, 체중에 의한 힘선이 엉덩관절 뒤쪽으로 지나가게 되면서 엉덩관절과 허리의 근육들은 비교적 비활성 상태가 됩니다. 

2. 골반 기울임과 허리 사이의 운동학적 상호관계 

골반 기울임 (pelvic tilting, 골반 틸팅이라고도 합니다. 요가나 필라테스같은 운동을 하시는 분들은 한번쯤 접해본 용어이실 겁니다.)의 축은 양쪽 엉덩관절 (고관절)을 안쪽-가쪽 방향으로 통과하고 있습니다. 이를 통해 엉덩관절과 허리의 움직임을 연결시키는 역할을 합니다. 

결론부터 말씀 드리면, 골반의 앞쪽 기울임은 허리의 전만을 증가시키고 골반의 뒤쪽 기울임은 허리의 전만을 감소시킵니다.

2-1) 골반의 앞쪽 기울임 (전굴)

능동적인 골반의 앞쪽 기울임은 장요근 (iliopsoas)과 넓다리빗근 (봉공근, sartorius) 같은 엉덩관절 굽힘근과 허리 신전근의 수축에 의해 일어납니다. 자연스러운 허리의 전만을 유지하는 자세는 속질핵을 전방으로 이동시키는 경향이 있어 맥켄지 운동에서 뒤쪽으로 탈출된 디스크 환자들에게 사용한 중요한 원리이기도 합니다. 하지만 지나치게 큰 척추전만이 있을 경우 척추후관절을 비롯한 허리 뒤쪽 구조물들 사이의 압박력의 증가, 이전 글에서 살펴보았듯이 척추전방전위증 등이 발생할 수 있습니다. 

2-2) 골반의 뒤쪽 기울임 (후굴)

능동적인 골반의 뒤쪽 기울임은 대둔근 (gluteus maximus)과 햄스트링 (뒤넙다리근, hamstrings) 같은 엉덩관절 신전근과 복직근 (rectus abdominis)과 외복사근 (external oblique)같은 배근육의 수축에 의해 일어납니다. 이 근육들을 강화시키고 엉덩관절 굽힘근과 허리 신전근을 신장시키는 방법은 허리의 또다른 운동 치료법인 윌리엄 굴곡운동 (William flexion exercise) 의 특징이기도 합니다. 

엎드리거나 누운자세에서 골반 기울임에 따른 자세입니다. 누운자세에서 골반을 앞쪽으로 기울이게 되면 빨간색 화살표와 같이 바닥으로부터 등이 떨어져서 사이의 공간이 발생하는 것을 확인할 수 있습니다.

3. 자세에 대한 허리와 목의 정렬상태의 영향 

현대인들은 대부분의 시간을 직장, 학교, 집, 지하철이나 버스와 같은 교통수단 등에서 앉아있게 됩니다. 앉아 있는 동안의 자세는 척추 전체에 걸친 정렬상태에 상당한 영향을 미칠 수 있기 때문에 치료와 예방에 있어서 매우 중요합니다. 

구부정한 자세 (slouched posture) 로 앉아 있을 경우, 허리가 비교적 굽힘된 상태이며 골반은 뒤쪽 기울임된 상태입니다. 이러한 자세를 오랫동안 유지할 경우, 근육을 비롯한 연부조직들이 짧아지게 되어 안좋은 자세를 더욱 지속시키게 됩니다. 

역학적인 이야기인 하지만, 이런 자세의 경우 윗쪽 몸통과 상체의 힘선이 허리뼈에 비해 앞쪽으로 치우치면서 외적인 모멘트팔을 증가시킵니다. 이러한 상황은 척추사이 원반을 포함하여 몸통의 굽힘에 정상적으로 저항하는 조직들에 대한 스트레스를 증가시킵니다. 지난 글 ('척추사이원반(디스크)'란 무엇인가)

에서 언급했듯이, 바르게 앉아 있을 때보다 구부정한 자세로 앉아 있을 때 디스크 내의 압력이 더 크게 증가되며 이러한 변화는 요추4번-5번, 요추5번-천추1번에서 특히 흔합니다. 

허리가 구부정한 자세는 대부분 목을 앞으로 내민 자세와 연관이 있습니다. 

허리가 구부정한 자세는 자연스럽게 등과 아래쪽 목을 약간 앞쪽으로 (즉, 굽힘 쪽으로) 내밀어지게 합니다. (protraction) 컴퓨터 모니터나 스마트폰 화면 등을 주시하기 위해서 수평적 시선을 유지하기 위해서 위쪽 목은 약간 신전된 상태로 보상작용을 합니다. 시간이 지남에 따라, 머리와 목의 신전근에 대한 스트레스가 증가하고 뒤통수 밑의 작은 근육들과 목 뒤쪽의 인대들이 짧아져서 통증을 초래할 수 있으며 심할 경우 거북목(일자목) 이 됩니다.

따라서 만성적으로 허리를 굽힌 자세는 허리의 통증 뿐만 아니라, 아래쪽 목 (목의 바닥부)의 스트레스를 증가시켜 목의 통증도 유발할 수 있습니다. 

자연스러운 척추 전만을 유지하고 있는 이상적인 앉기 자세는 허리를 신전시킵니다. 좀 더 바르고 신전된 등뼈는 아래쪽 목의 뒤당김 (retraction) (즉, 폄 쪽으로) 을 유발하게 되고, 턱을 살짝 당긴 형태가 됩니다. 위쪽 목은 좀 더 중립의 위치 쪽으로 살짝 굽힘되는 경향을 보입니다. 

여담이지만, 스마트 폰의 과도한 사용은 생활 속 목 파괴자로 악명이 높습니다. 스마트 폰의 화면을 쳐다보기 위해 고개를 숙일수록 목에 가해지는 힘이 증가하는데, 머리의 무게뿐만 아니라 특정 각도를 유지하기 위해 작용하는 목 근육의 수축력이 더해져서 목에 부하가 발생하기 때문입니다. 30도 정도만 고개를 숙여도 목에 가해지는 부하가 3배이상 증가함을 확인할 수 있습니다. 

하지만 이상적인 앉기 자세를 수시간 동안 유지하는 것은 굉장히 어렵습니다. 허리 신전근에서의 피로가 흔히 발생하기도 하며, 오랜 시간 동안 습관으로 굳어진 경우가 많기 때문입니다. 자신의 자세에 대한 지속적인 인지, 적절한 근육들의 근력 강화 및 스트레칭, 컴퓨터 모니터나 스마트 폰의 위치 조정, 적절한 허리 지지를 할 수 있는 인체공학적인 의자와 같은 노력들을 결합하는 것이 가장 좋습니다. 

안녕하세요. 이번 글에서는 척추 해부학에 따른 역학적 측면을 가볍게 다룰 예정입니다. 

자세한 질병의 진단방법, 치료에 대해서는 다른 글에서 다시 다루겠습니다. 

1. 목뼈 운동에 따른 척추사이구멍의 직경의 변화

목뼈의 움직임은 척추사이구멍 (추간공, intervertebral foramen)의 크기에 영향을 미칩니다. 척추사이구멍을 통해 척수신경뿌리 (spinal nerve root)가 나오기 때문에 중요한 의미를 갖습니다. 

MRI를 이용한 연구 결과에 따르면, 목뼈를 40도 가량 굽혔을 경우 (flexion) 척추사이구멍의 면적이 약 31% 증가되고, 30도 가량 폈을 경우 (extension) 약 20% 정도 감소하였습니다.

이러한 굽힘과 폄의 운동 외에도 가쪽굽힘 (lateral flexion)과 축돌림 (axial rotation) 에 의해서도 면적이 변화할 수 있는데 가쪽굽힘의 경우 반대쪽 척추사이구멍의 면적을 증가시키며, 축돌림의 경우에도 반대쪽 척추사이구멍의 면적을 증가시킵니다. 

뼈곁돌기 (골극, osteophyte)가 있거나, 척수신경뿌리 주변조직의 부종 등의 원인에 의해 척추사이구멍이 좁아질 경우 (이것이 바로 척추협착증입니다! 이에 대해서는 다음에 좀더 자세히 설명하도록 하겠습니다.) 압박이 발생하여 신경뿌리병증 (radiculopathy)을 초래할 수 있습니다. 신경뿌리의 압박과 염증이 발생하면 해당 신경이 지배하는 피부분절(dermatome)을 따라 타고 내려가는 양상의 방사통 (radicular pain)을 유발하거나, 해당 신경이 지배하는 근육들의 약화를 초래하게 됩니다. 

예를 들어, 오른쪽 척추사이구멍의 협착을 가진 사람을 생각해봅시다.

목을 뒤로 젖히는 동작 (폄)을 할 때, 척추사이구멍이 좁아져서 신경증상이 발생하거나 악화될 것입니다. 특히, 오른쪽으로의 가쪽굽힘 및 축돌림이 동반될 경우 이러한 경향은 더욱 심해질 것입니다. 경추의 디스크 탈출증이나 척추협착증이 의심될 경우 신체진찰시 시행하는 스펄링 검사 (Spurling's test)가 바로 이러한 원리입니다. 

2. 허리의 굽힘과 폄

똑바로 서 있는 자세에서, 2개의 인접한 허리뼈에 의해 지지되고 있는 부하의 약 80%는 척추뼈 몸통과 척추사이 원반(디스크)을 통해 전달되고, 나머지 약 20%는 척추 후관절 및 고리판 (후궁뼈, lamina)같은 뒤쪽 성분들에 의해 전달됩니다. 

과도하거나 지속적인 허리의 굽힘은 척추사이 원반의 앞쪽에 대한 압박력을 증가시킵니다. 이는 결과적으로 겔과 같은 형태의 속질핵을 뒤쪽으로 밀어냅니다. 건강한 척추의 경우, 지난 글에서 소개하였듯이 원반의 이동은 신장된 섬유륜에서 발생한 장력에 의해 저항을 받기 때문에 이러한 변형의 크기는 작으며 어떤 병적인 결과도 초래하지 않습니다. 

그러나 원반이 탈수되어 약해지거나, 섬유륜에 균열이 생기거나 하는 등의 상황이 발생할 경우 속질핵은 뒤쪽으로 이동하게되고 척수나 척수신경뿌리를 침범할 수 있습니다. 이러한 일련의 과정을 흔히 척추사이원반 탈출증 (디스크 탈출증, herniated disc) 또는 좀 더 공식적인 용어로 속질핵 탈출증 (herniated nulceus pulposus)이라고 합니다. 

탈출증이 발생할 경우 침범된 척수신경뿌리의 감각분포 (dermatome) 및 운동분포 (myotome)에 따라 특정 부위의 통증, 감각이상, 근육약화 등의 신경학적 증상을 나타내게 됩니다.

다만, 탈출된 속질핵에 의한 기계적 압박만이 증상의 원인은 아니며 염증성 반응도 관여하게 됩니다. (이에 대해서는 다음에 다시 자세히 다루겠습니다.)

허리의 폄은 탈출된 속질핵을 앞쪽으로 이동시키는 경향이 있기 때문에, 속질핵 탈출증에서의 전형적인 뒤쪽방향 이동을 제한하기도 합니다. 이를 통해 원반 내의 압력을 감소시키고, 속질핵과 신경뿌리 사이의 압력을 감소시켜 다리에서 느껴졌던 통증이나 감각이상이 허리쪽으로 이동하여 증상이 완화되기도 하는데 이를 증상의 중심화 (centralization)라고 합니다. 이 점에 착안하여 뒤쪽으로 탈출된 속질핵에 의한 신경뿌리병증, 방사통을 감소시키기 위한 방법으로 허리의 폄을 강조하는 치료법이 Robin Mckenzie라는 뉴질랜드의 물리치료사에 의해 개발되었는데, 바로 맥켄지 운동 (Mckenzie exercise) 입니다. 

하지만 한가지 접근법이 모든 환자들에서 이익이 되는 것은 아니므로 주의해야하기도 합니다. 

허리를 펴는 동작은 척추 전만을 증가시키며, 척추후관절에 작용하는 부하의 비율을 증가시킵니다. 생리적 범위내에서의 허리 폄은 척추후관절의 접촉면적도 같이 증가시켜 부하를 수용할 수 있지만, 과다하게 펼 경우 (hyperextension) 접촉면적이 오히려 감소하여 작용하는 부하가 매우 높아질 수 있습니다. 이러한 이유 때문에, 만성적인 허리의 과다한 전만 자세는 척추후관절 및 인접한 뒤쪽 영역들에 대해 손상을 유발하여 요통의 원인이 될 수 있습니다. 또한, 목뼈에서와 마찬가지로 허리를 펴게 될 경우 척추사이구멍의 직경이 약 11% 정도 감소합니다. 따라서 척추사이구멍이 좁아져서 척추신경뿌리를 침범받은 척추협착증 환자들은 허리의 과다한 폄이 연루된 활동들은 제한하는 것이 좋습니다. 

3. 척추전방전위증 (spondylolisthesis)

조금 딱딱한 내용이지만, 이해에 좀더 도움을 드리고자 물리적인 내용을 잠깐 설명하겠습니다. 

엉치뼈 (천골, sacrum)의 바닥부(윗면)은 앞쪽과 아래쪽 방향으로 경사져 있기 때문에 바로 서 있는 자세에서 수평면에 대하여 약 40도의 각을 형성합니다. 이러한 각도 때문에 체중에 의한 힘은 앞쪽 방향으로의 전단력(BWs)과 엉치뼈의 바닥부에 수직으로 작용하는 압박력(BWc)을 형성합니다. 40도 각도일때 앞쪽 방향으로의 전단력은 약 체중의 64% (sin40) 에 해당하며, 허리의 전만 (lumbar lordosis)이 증가할수록 형성하는 각도가 커지게 되어 앞쪽 방향 전단력도 커지게 됩니다. 뒷부분에서 좀더 설명하겠지만, 골반의 앞기울임 (anterior tilting)에 의해 허리의 전만을 증가시켜 각도를 증가시킬 수 있습니다. 

앞쪽 방향으로의 전단력이 아무런 방해도 받지 않고 계속 작용한다면 어떻게 될까요? 

허리뼈 아래쪽 부위가 엉치뼈에 대해서 앞쪽으로 미끄러질 수 있습니다. 즉, 척추전방전위증이 발생하게 되는 것입니다. 

이런 과정을 막기 위해 여러 구조들이 존재합니다. 척추원반, 척추후관절의 관절주머니, 앞세로인대 (anterior longitudinal ligament), 장요인대 (iliolumbar ligament) 등의 결합조직이 있으며, 5번 요추와 1번 엉치뼈 사이의 척추후관절의 관절면이 기여합니다. 관절면의 경사가 거의 이마면 (coronal plane)을 향하고 있기 때문에 앞쪽 방향으로의 전단력에 효과적으로 저항할 수 있습니다. 이러한 저항은 척추후관절내의 압박력(JF)을 형성하게 됩니다. 

척추전방전위증은 꼭 5번 요추와 1번 엉치뼈 사이에서만 발생하는 것은 아닙니다. 하나의 척추뼈가 다른 척추뼈에 대해 앞쪽으로 미끄러진 것을 설명하는 용어로, 가장 흔히 발생하는 부위가 5번 요추와 1번 엉치뼈 사이 (L5-S1)입니다. 대부분은 척추후관절의 위관절돌기와 아래관절돌기 사이의 관절간부 (pars interarticularis)의 양측성 결손 혹은 골절과 연관있습니다.

좀 더 추가적으로 설명드리면 관절간부의 결손 혹은 골절만 있는 경우 척추분리증 (spondylolysis) 이라고 하며, 척추뼈가 앞쪽으로 미끄러져 나올 경우 척추전방전위증이라고 합니다. 

관절간부 영역에서의 반복적이고 강한 허리의 폄이 있을 경우 허리의 전만이 증가되어 앞쪽 방향으로의 전단력을 증가시켜 유발되기도 합니다. 따라서 척추전방전위증이 있을 경우 아래쪽 허리의 강력한 폄을 요구하는 운동은 시행하지 말아야 합니다. 

척추세움근육 (erector spinae)의 힘은 엉치뼈의 윗면에 평행한 앞쪽 방향으로의 전단력 (ESs)을 유발하는 것을 확인할 수 있습니다. 따라서 근육의 힘이 강할수록 (허리의 폄 동작이 강할수록) L5-S1 이음부에서의 앞쪽 방향으로의 전단력이 증가하여 악화시키게 됩니다. 

한편 엑스레이 촬영을 할 경우 경사면 촬영 (oblique view)에서 scotty dog sign 이라는 강아지 모양을 하고 있는 부분에서의 관절간부 결손 혹은 골절의 특징적인 소견 (좀 섬뜩하긴 하지만 강아지 목이 부러진 모습으로 확인됩니다;;)을 확인할 수 있으며, 측면 촬영 (lateral view)에서 전방전위의 정도에 따라 중증도를 구분할 수 있습니다.

Meyerding classification : 중증도 구분

안녕하세요. 

이번 글 부터는 척추사이 원반 (디스크) 의 구조와 기능, 이로 인해 발생될 수 있는 몸통 (목, 허리)의 문제 등에 관해 다루고자 합니다. 넓은 범위의 내용들이라서 한번에 다 소개하기는 불가능할 것 같고, 차례차례 가능한 한 쉽게 전달해보도록 하겠습니다. 

1. 척추사이 원반의 구조

척추사이원반은 중심의 속질핵 (nucleus pulposus) 와 이를 둘러싸고 있는 섬유륜 (annulus fibrosus) 으로 구성되어 있습니다. 속질핵은 덩어리 모양의 연한 겔 형태입니다. 젊고 건강한 사람의 경우, 이 속질핵의 70~90%는 물로 구성되어 있습니다. 물을 함유한 속질핵은 척추뼈들 사이를 가로지르는 압력 부하를 분산시킬 수 있는 충격 흡수 장치로서 기능을 수행합니다.  

다소 딱딱한 내용이지만, 생화학적 구조를 살펴보면 속질핵의 핵심 구성 성분은 프로테오글리칸 (proteoglycan) 입니다. 이 각각의 프로테오글리칸은 중심 단백질 (core protein)에 연결된 많은 물-글리코스아미노글리칸 (glycosaminoglycan, GAG)의 집합체입니다. 이렇게 물을 함유한 프로테오글리칸 혼합물에는 2형 아교섬유 (type 2 collagen fiber), 탄력섬유 (elastic fiber), 기타 단백질들이 분포합니다. 산재해있는 매우 작은 수의 연골세포 (chondrocyte) 와 섬유모세포 (fibroblast)가 단백질 및 프로테오글리칸의 합성과 조절을 담당합니다. 

척추사이원반의 섬유륜은 동심성 아교섬유가 층을 이루고 있는 구조로 풍부한 탄력소 (elastin) 가 분포되어 있어 탄력성이 뛰어나며, 중심에 있는 속질핵을 감싸서 물리적으로 지지합니다. 속질핵과 유사한 물질들로 구성되어 있지만, 그 비율에 있어서 조금 차이가 납니다. 또한 섬유륜의 바깥층들은 척추사이원반에서 유일하게 감각신경이 분포하는 곳이기도 합니다. 

허리 부분에서, 아교섬유의 층들은 수직방향에 대해 약 65도 방향을 향하고 있으며, 인접 층과는 서로 반대방향으로 교차됩니다. 아교섬유들이 전부 수직이나 수평방향으로 배열되어 있다면 척추를 변형시킬 수 있는 일부 움직임에만 저항할 수 있고 나머지 움직임에는 저항하지 못할 것입니다. 아교섬유의 층들이 수직 방향에 대해 65도 (수평면에 대해 25도) 방향을 향하기 때문에, 원반에 적용된 비틀림 힘의 약 99% (cos 25)는 섬유륜의 섬유들을 신장시킬 것입니다. 또한 섬유륜이 교대로 층을 이루고 있기 때문에, 미끄러짐(전단)이나 뒤틀림의 방향으로 배열된 아교섬유들만 팽팽해지고, 다른 방향으로 배열된 섬유들은 느슨해집니다. 반복적이고 강한 몸통의 축돌림 (몸을 비트는것)이 왜 척추에 좋지 않은지를 부분적으로 설명해주는 부분이기도 합니다. 

한편, 섬유륜이 속질핵을 완전히 둘러싸고 있는 것은 아닙니다. 원반의 뒤-가쪽 1/4 가량은 불완전하여 인접 층들과 융합됩니다. 또한 앞쪽 테두리는 두껍고 가쪽 테두리는 점차 가늘어집니다. 디스크 탈출증이 발생할 때 많은 경우에서 원반이 뒤-가쪽으로 탈출하는 이유를 부분적으로 설명해주는 부분입니다. 

정상적으로 척추사이원반에 작용하는 압박력은 물을 함유한 속질핵의 정수압을 증가시킵니다. 이로 인해 부하를 흡수하고 분배할수 있게 되는데, 탈수되고 얇아진 원반은 척추 후관절 (facet joint, apophyseal joint, zygapophyseal joint, Z joint)에 가해지는 압박력을 증가시키게 되어 여러가지 영향을 미치게 됩니다.

(이에 대해서는 다음에 다시 자세히 다루겠습니다.)

2. 척추 종판 (끝판, vertebral enplate)

척추 몸통의 윗면과 아래면을 덮고 있는 비교적 얇은 연골성 결합조직입니다. 아동기 동안 척추뼈의 성장판으로서의 기능을 하기도 하며, 척추사이 원반과 마주하고 있는 부분은 섬유륜 내의 아교질과 직접적으로 강력하게 연결되어 있습니다. 

섬유륜의 바깥쪽 주변에만 혈관들이 분포하고 있어서, 척추사이 원반은 본질적으로 영양공급 및 치유능력이 제한적입니다. 포도당이나 산소와 같은 영양물질들은 대부분 척추 종판을 가로질러 원반의 세포밖 바탕질 (extracellular matrix)을 통해 확산되어 깊은 곳에 있는 세포까지 도달합니다. 노화된 원반은 감소된 투과성 (permeability)과 증가된 척추 종판의 석회화 소견을 보이는데, 결국 산소를 비롯한 영양물질들의 확산 흐름을 감소시켜 세포의 물질대사와 핵심 구성 성분인 프로테오글리칸의 합성이 감소할 수 있습니다. 프로테오글리칸의 함량이 감소하면 물을 끌어당겨 보존시키는 속질핵의 능력이 감소하고 결국 부하를 효율적으로 흡수하고 분배하는 능력이 제한됩니다. 

A. 척추몸통에서 연골하 척추종판 (subchondral plate) 을 관통하는 모세혈관들이 뻗어나오게 됩니다. 이 모세혈관들로부터 산소와 포도당 등의 영양물질 (노란색 원으로 표시) 이 확산되어 척추사이 원반 (nucleus pulposus) 으로 공급됩니다.                                                     

B. 연골성 척추종판 (cartilaginous endplate) 의 석회화 (보라색으로 표시) 가 발생할 경우 모세 혈관들로부터 척추사이 원반으로의 영양물질의 확산을 차단하게 됩니다. (노란색 원이 적게 도달함을 확인할 수 있습니다.) 이러한 원반의 퇴행과 더불어 척추 몸통을 지나가는 혈관에 죽상경화증 (혈관 내 짙은 노란색으로 표시)이 발생할 경우 문제가 가중될 수 있습니다.  

3. 압박 부하를 분배하는 척추사이 원반

똑바로 서 있는 자세를 예로 들어보면, 2개의 인접한 허리뼈에 의해 지지되고 있는 부하의 약 80%는 척추뼈 몸통을 통해 전달되고, 나머지 약 20%는 척추 후관절 및 고리판 (후궁뼈, lamina)같은 뒤쪽 성분들에 의해 전달됩니다. 

압박부하는 척추 종판을 속질핵 쪽으로 밀게 되는데, 대부분 물로 채워져 있는 건강한 속질핵은 섬유륜에 대해 부채꼴 모양으로 바깥쪽을 향해 느리게 변형됩니다. 이러한 변형은 섬유륜의 아교질 고리 및 탄력소 내에서 발생한 장력에 의해 저항을 받게 됩니다. 따라서 전체적인 원반 내의 압력이 균일하게 상승하면서 인접 척추뼈에 전달됩니다. 이러한 힘의 전달 기전을 통해 압박력이 다양한 구조들에 의해 분배됨으로써 특정 부분에 힘이 집중되는 현상을 피할 수 있습니다.

참고로 척추사이 원반은 점탄성을 가지고 있기 때문에 느리거나 가벼운 압박 보다는 빠르거나 강한 압박에 좀더 저항합니다. 따라서 낮은 부하에서는 유연하고, 높은 부하에서는 비교적 단단해지는 특성을 보입니다. 

4. 척추사이 원반의 압력 변화 및 퇴행

아래 그림은 허리부분 (요추) 속질핵으로부터의 생체내 압력을 측정한 도표입니다. 도표에서 보듯이 척추사이 원반의 압력은 앞쪽으로 굽히는 자세를 할 때 특히 증가합니다. 파란색 점선으로 표시한 부분은 앉은 자세에서 작업을 할 때 흔히 거북목이라고 하는 앞쪽으로 기울어진 자세를 할 경우 목 뿐만 아니라 허리에도 부담이 더욱 증가하는 것을 볼 수 있습니다. (이에 대해서는 다음에 다시 자세히 다루겠습니다.)

도표의 왼쪽 끝 그림과 같이 누워 있는 자세의 경우 척추에 부하가 작용하지 않기 때문에 속질핵 내의 압력은 비교적 낮습니다. 속질핵의 물을 끌어당기는 친수성과 복합적으로 작용하여 결과적으로 척추사이 원반은 자고 있을 때 약간 팽창합니다. 

기상하여 똑바로 선 자세를 취하면, 체중에 의한 부하가 작용하기 때문에 압박을 받아 척추사이 원반의 밖으로 물을 밀어내게 됩니다. 이러한 원반의 자연스러운 팽창과 수축에 따라 사람의 키는 하루 중 약 1%의 변화를 보이게 됩니다. 아침에 측정한 키가 저녁때보다 조금 더 크다는 얘기 들어보신 분 있으시죠? 바로 여기서 기인하는 내용입니다.

한편, 이러한 하루 중의 변화는 나이가 들수록 변화량이 감소하는 역관계에 놓입니다. 원반의 물 보유 능력은 나이가 증가함에 따라 감소하기 때문인데, 이러한 상대적인 탈수는 나이와 관계된 원반내의 프로테오글리칸 함량의 감소와 연관이 있습니다. 

퇴행되어 비교적 탈수된 속질핵은 압박될 때 적은 정수압을 가지며, 압박 부하를 균일하게 완충해주는 능력이 감소합니다. 그러면 작은 부위에 높은 부하가 가해지거나, 정상의 경우 약 20% 정도의 부하만 감당하는 뒤쪽 성분들에 과도한 부하가 전달되면서 퇴행이 가속화 되는 악순환에 빠지게 되는 것이죠. 

35~40세 정도가 되면 대부분의 사람들이 정도의 차이가 있을 뿐 어느정도 척추사이 원반의 퇴행이 발생할 수 있습니다. 평가를 위해 MRI를 가장 흔히 촬영하게 됩니다. 이 때 굉장히 주목할만한 사실은, MRI 검사에서 척추사이 원반의 퇴행 소견을 보이는 사람들 중 상당수는 증상이 없고 이에 따른 기능적 상실이 없다는 것입니다. 즉, 퇴행성 변화가 있다고 해서 모두 치료해야 하는 것은 아니며, 증상과 연관이 있어야 합니다.

원반 탈출증 (디스크 탈출증)에 대해서는 앞으로 좀더 자세히 다루겠습니다. 

안녕하세요. 

지난 글에서는 손목 통증의 원인이 될 수 있는 질환 중 척측수근신근 (자쪽손목폄근) 힘줄염에 대하여 살펴보았는데, 보존적 치료가 효과가 없을 경우 반드시 의심해야 한다고 말씀드렸던 질환 기억나시나요?

바로.

삼각 섬유연골 복합체 (Triangular FibroCartilage Complex, TFCC) 손상입니다. 적절한 시기에 진단 및 치료가 이루어지지 않는다면 손목에 상당한 장애를 초래할 수도 있는 중요한 질환입니다. 

이번 글에서는 여기에 대해서 한번 살펴보도록 하겠습니다. 

1. 삼각 섬유연골 복합체의 구성과 기능

엑스레이 검사에서 척골과 손목뼈 사이 공간(자손목공간, ulnocarpal space)이 빈 공간으로 보일지라도, 사실 이 공간은 여러개의 연결 조직으로 구성되어 있습니다. 아래 그림은 횡단면 모식도 입니다. 

1) 관절원반 (articular disc) : 삼각섬유연골 (triangular fibrocartilage, TFC)

2) 먼쪽 노자관절 주머니 인대 (distal radioulnar capsular ligament)

  2-1) 손바닥쪽 관절주머니 인대 (palmar capsular ligament)

  2-2) 손등쪽 관절주머니 인대 (dorsal capsular ligament)

4) 척측수근신근의 힘줄집 (tendon sheath of ECU)

5) 손바닥쪽 척골손목인대 (palmar ulnocarpal ligament)

  5-1) 자세모인대 (ulnotriquetral ligament, 척삼각인대)

  5-2) 자반달인대 (ulnolunate ligament, 척월상인대)

6) 척측곁인대 (ulnar collateral ligament)

이 중 관절원반 (삼각섬유연골)은 삼각섬유연골복합체의 모든 성분에 직접적 또는 간접적으로 부착되기 때문에 구조적 중추로서의 역할을 합니다. 중심부 80%는 혈관이 없어 손상시 치유가 되지 않거나 빈약하게 치유됩니다. 

기능

1) 먼쪽 노자관절 (distal radioulnar joint) 의 일차적 안정자

2) 손목의 척측면(자쪽면) 강화

3) 손에서 아래팔로 손목을 가로지르는 축 방향 압박력의 일부를 전달 (약 20%). 나머지 부하는 요수근관절 (손목관절, radiocarpal joint)을 통해 전달

2. 병력

손을 뻗은채로 넘어지는 (가장 전형적인 손상기전) 등 외상에 의한 급성 손상 혹은 만성적인 반복적 미세손상에 의한 퇴행성 손상으로 나눌수 있습니다. 

무릎의 반달연골 (meniscus) 손상 기전과 유사하게, 손목에 비틀림 스트레스를 동반한 축 방향 부하가 가해질 때도 손상될 수 있습니다. 

3. 신체진찰

손목의 새끼손가락쪽 통증이 발생하고, 무거운 물건을 들거나 문고리 돌리기 등의 활동으로 통증이 악화됩니다. 

손바닥쪽의 척측수근굴근 (자쪽손목굽힘근, flexor carpi ulnaris, FCU) 와 손등쪽의 척측수근신근 (자쪽손목폄근, extensor carpi ulnaris, ECU) 사이 (척골 붓돌기 원위부) 의 압통이 발생합니다. (손목의 새끼손가락쪽을 만져보았을 때 부드러운 공간입니다.)

엄지 손가락 끝으로 척골 붓돌기를 촉지하면서 그 주변과 먼쪽의 부드러운 공간을 촉진할 경우 압통이 발생할 수 있습니다. (ulnar fovea sign test라고도 합니다) 

증상을 인위적으로 유발시켜 확인하는 방법으로 Press test (압박검사) 있습니다. 

환자 스스로 의자 모서리를 잡고 의자에서 몸을 일으키려고 할 때 통증이 재현되면 검사 양성입니다. 

먼쪽 노자관절 불안정성을 확인하기 위해 piano key sign 검사를 시행합니다. 환자 손목을 회내 (엎침) 자세로 잡고 불안정성이 있을 경우 후방으로 탈구되어 돌출된 척골두 (ulnar head) 를 검사자의 엄지손가락으로 눌렀다 뗄 때 통증이 발생하는지 확인합니다. 이 때 피아노 건반처럼 엄지손가락으로 누를때는 척골두가 눌렸다가 떼면 다시 원위치로 돌아오게 되어 piano key 검사라고 부릅니다. 

그 밖의 증상 유발검사로 ulnar carpal stress test, ulnar grind test 등이 있습니다.

4. '자뼈차이 (ulnar variance)'

여담이지만, 좀 더 이해를 돕기 위해 한가지 내용을 추가로 소개해드리겠습니다. 

자뼈의 먼쪽 끝부위는 자손목공간을 통해 손목뼈와 근접해 있는데 과도한 길이의 비대칭성은 손상을 유발할만한 스트레스를 제공할 수 있습니다. 이는 과도한 손의 사용과 동반될 때, 만성적인 염증, 통증, 인대의 파열이나 변형, 관절면의 형태 변화 등을 유발할 수 있습니다.

손목의 뒤-앞쪽 (PA) 엑스레이 검사에서

'0'의 자뼈차이 (중립) : 아래팔의 자뼈(척골, ulna)와 노뼈(요골,radius)가 같은 길이

'음'의 자뼈차이 (negative ulnar variance) : 자뼈머리가 기준선보다 더 근위부쪽 (몸쪽) 으로 놓여있는 상태

'양'의 자뼈차이 (positive ulnar variance) : 자뼈머리가 기준선보다 더 원위부쪽 (먼쪽) 으로 뻗어있는 상태

기준수치는 0과 -1mm 사이에 있다고 일반적으로 보고되며 표준편차는 약 1.5mm입니다.

아래팔의 엎침 및 잡기 활동이 양의 자뼈차이를 유발할 수 있지만, 대략 1~2mm 정도로 적은 변화입니다. 이러한 자연스런 범위를 크게 넘는 자뼈차이는 기능적 손상을 유발할 수 있습니다. 

과도한 양의 자뼈차이는 삼각섬유연골의 염증과 퇴행으로 진행될 수 있고, 팔을 통해 체중을 지지하거나 아래팔을 엎침하면서 강력하게 잡기를 할 때와 같이 양의 자뼈차이를 증가시킬 수 있는 동작들에 의해 악화된다. 

5. 검사

1) 손목 엑스레이 검사에서 '양'의 자뼈차이 있는 경우 삼각 섬유연골 복합체 손상 빈도가 증가합니다.

아래팔을 회내 또는 회외 상태에서 촬영할 경우 자뼈차이가 과도 또는 과소 측정될 수 있기 때문에 중립상태에서 촬영하도록 합니다. 

또한 이러한 방사선 검사를 통해 척골 붓돌기 골절, 손목뼈의 골절, 요골 골절 (흔히 동반될 수 있음)과 같은 뼈에 의한 통증의 원인이 있는지 확인이 필요합니다. 

삼각 섬유연골 복합체 자체는 연부조직이기 때문에 병리상태에 관계없이 일반 엑스레이 검사에서는 보이지 않습니다. 

2) 초음파 검사를 시행하기도 합니다. 

A와 B는 삼각 섬유연골 복합체를 long axis 로 살펴본 모습이고, C와 D는 ulnar fovea 근처 부분을 long axis로 살펴본 모습입니다. U : 척골, R : 요골, L : 반달뼈, T : 세모뼈, SP : 붓돌기, Fo : fovea, ECY : 척측수근신근

옅은 갈색 음영 : 표층부의 노자관절 주머니 인대

짙은 갈색 음영 : 심층부의 노자관절 주머니 인대

녹색 음영 : 삼각섬유연골 (관절원반)

파란색 음영 : 척측곁인대

빨간색 음영 : 반달연골 상동기관

보라색 음영 : 반달세모인대 (lunotriquetral ligament)

노란색 음영 : 연골 

3) 하지만 구조물들의 다양한 방향성과 상대적으로 깊은 위치때문에 초음파 검사로는 한계가 있기 때문에 MRI를 추천하며, 진단에 가장 중요한 검사방법입니다. MRI 검사 소견에 따라 Palmer class와 type으로 분류하기도 합니다. 

6. 치료

1) 보존적 치료

손상의 초기 관리로 사용을 최대한 줄이고 휴식을 취하며 손목 보호대를 사용할 수 있습니다. 다양한 형태의 손목 보호대가 판매중입니다. 

이러한 방법에도 증상 호전이 없을 경우 전완부를 4주동안 회외 (뒤침) 상태에서 부목이나 석고 고정을 할 수 있으며 경우에 따라 6주까지 유지할 수 있습니다. 

통증 완화를 위해 비스테로이드성 소염 진통제나 국소적인 스테로이드 주사 등을 병행할 수 있습니다. 

2) 수술적 치료

위에서 설명 드렸듯이 삼각섬유연골 중심부의 80%는 혈관이 없어 치유가 잘 되지 않기 때문에 보존적 치료의 성공률은 높지 않은 편입니다. 

① 8~12주가량의 보존적 치료에도 효과가 없을 경우

② 진찰시 먼쪽 노자관절의 불안정성이 명확이 있을 경우 

③ 불안정 또는 전위성 골절이 동반된 경우

일반적으로 관절경적 변연절제술 (arthroscopic debridement)을 시행할 수 있습니다. 

'양'의 자뼈차이로 인한 퇴행성 병변의 경우 관절경적 변연절제술만으로는 일시적으로 염증을 완화시켜 증상이 호전될 수는 있어도 근본적 원인인 충돌 현상을 해결할 수는 없기 때문에 결과가 썩 좋지는 않습니다. 재건술이나 척골의 길이를 짧게 하기 위해 관혈적 수술 (open surgery) 을 시행하기도 합니다. 

안녕하세요. 이번에는 손목의 통증 두번째 글로 척측수근신근(자쪽손목폄근, Extensor Carpi Ulnaris, ECU) 건염에 대하여 살펴보겠습니다.

1. 해부학 및 병태생리 

손목에서 두번째로 흔한 건초염으로 이름에서 유추할 수 있듯이 능동적으로 새끼손가락쪽으로 손목을 펴는 동작을 수행하며 반복동작에 의해서 손상이 발생할 수 있습니다. 

척측수근신근은 상완골 원위부의 외상과에서 기시하여 다섯번째 손허리뼈 (중수골) 기저부에 부착되는 전완부의 척측(내측) 에 위치한 가늘고 긴 근육입니다. 

척측수근신근의 건(힘줄)은 요골의 손등쪽 구획 중 6번째 구획에 해당하며, 척골의 손등쪽 면에 오목하게 파인 척골구 (ulnar groove) 에 놓여 있는 것을 확인할 수 있습니다. 힘줄은 신근지대 (폄근지지띠, extensor retinaculum) 와 subsheath (마땅한 한글용어가 없습니다) 에 의해 위치를 유지합니다. 신근지대는 요골 손등쪽 구획 중 나머지 5개와는 다르게 척골에는 부착부위가 없습니다. 따라서 근육 수축동안 손목을 가로지르는 힘줄의 활시위 현상 (bowstring)을 막아주는 역할을 주로 하며, 힘줄의 주된 안정화 기능은 subsheath가 신근지대 아래에서 척골 원위부에 부착함으로써 담당하게 됩니다. 척골구가 바닥을 형성한다면 이 subsheath는 천정 역할을 하여 일종의 터널을 형성함으로써 안정화시키는것이죠.

전완부를 회외(supination) 시킬 때 운동범위 끝에서 통증이 나타날 경우 척골구 (ulnar groove) 에 병변이 있다는 것을 시사하기도 합니다. 회내(pronation) 자세일 경우는 척측수근신근 힘줄이 곧은 직선 방향이지만, 회외 자세일 경우에는 약 30도 정도의 각이 형성됩니다. 그래서 전완부 회외를 동반하는 동작들 (특히, 손목 굴곡 및 척측전위 동반되었을 때) 이 척측수근신근의 신근지대나 subsheath에 더 큰 장력을 유발하여 손상이 발생할 수 있습니다. 또한 subsheath의 손상으로 인해 힘줄의 아탈구 및 불안정성, 심하면 힘줄의 완전파열이 발생할 수 있습니다. 일반적으로는 반복적인 스트레스의 누적 보다는 외상에 의한 손상이 흔합니다. 

참고로 척측수근신근은 전완부가 회외 (supination) 자세일때가 회내 (pronation) 일때보다 손목 신전에 더 큰 기여를 하게 됩니다. 

이러한 해부학적 위치 때문에 주로 손목 중에서도 손등쪽, 그리고 새끼손가락쪽 통증이 서서히 발생하는데, 특히 척측 전위 (ulnar deviation) 를 동반한 반복적인 손목을 굽히고 펴는 동작을 할 때 두드러집니다. 예를 들어 병뚜껑 돌리기, 운전대 핸들 돌리기, 문고리 돌리기, 빨래 짜기, 망치질 등의 동작이 있으며 반복적인 움직임에 의해 힘줄의 염증, 과부하로 인한 퇴행성 변화 등이 발생하며 치유하는 과정에서 두꺼워지고 뻣뻣해지게 됩니다. 

스포츠 중에서는 테니스와 골프를 할 때 가장 흔하게 발생합니다. 테니스에서는 양손 백핸드 스트로크를 할 때 흔히 발생하는데, 우세손이 강하게 움직이면서 테니스 공에 회전을 걸기 위해 빠르게 회내에서 회외로 이어지는 동작을 하기 때문입니다. 톱스핀 샷 (top spin shot) 을 할 때도 종종 발생합니다. 

골프에서는 홀컵을 바라보는 좀더 앞쪽에 나와있는 손목 (leading wrist)에서 힘줄의 아탈구가 흔히 발생합니다. 공을 맞히는 순간에 척측수근신근은 등척성 수축을 하게 되는데, 골프채가 땅과 같은 단단한 물체와 부딪힐 경우 힘의 불균형으로 인해 발생할 수 있습니다. 

2. 증상 및 신체진찰

힘줄의 퇴행성 변화나 건초염이 발생할 경우 새끼손가락쪽 손등 부분의 부종 및 통증이 있을 수 있습니다. 지속적인 뻐근한 느낌의 통증일 수도 있고, 척측수근신근을 수축시키는 활동을 할 경우 근육과 힘줄의 주행경로를 따라 통증이 갑자기 발생할 수도 있습니다.

힘줄의 아탈구가 있는 환자들은 손목을 새끼손가락쪽으로 강하게 굽힐 때 걸리거나 무엇인가 터지는 느낌을 종종 호소합니다. 

신체진찰시에 압통이 척측수근신근의 힘줄이 지나가는 다음과 같은 부위에서 느껴질 수 있습니다. 

① 척골구

② 손목의 삼각골 (triquetrum) 과 척골 머리 (ulnar head) 사이

③ 5번째 손허리뼈 (중수골) 기저부 

척측 전위를 동반한 저항성 손목 신전시 통증이 유발될 수 있으며, 

전완부를 완전히 회외 (supination) 시킨 상태에서 손목을 능동적으로 굴곡 및 척측 전위 시킴으로써 아탈구를 유발할 수도 있습니다. 이때 척골 붓돌기 (경상돌기) 부위에 아탈구 된 힘줄이 만져지거나 보일 수 있습니다. (이 때 주의할 점은, 검사자에 의해 수동적으로 척측 전위 시킬 경우 힘줄에 충분한 장력이 형성되지 않아 아탈구가 유발되지 않을 수 있으므로 환자가 능동적으로 해야 합니다.)

척측수근신근의 건병증 (tendinosis) 를 알아보는데 있어 유용한 신체진찰 검사로 ECU synergy test가 있습니다. 

① 팔꿈치를 90도 구부리고 전완부는 완전히 회외 시킵니다. (손등쪽이 검사자를 바라보게 됩니다)

② 손목은 중립자세를 취하며, 손가락은 다섯 손가락 모두 완전 신전 시킵니다. 

③ 검사자는 한손으로는 환자의 엄지와 중지를 쥐고, 다른 손으로 척측수근신근의 힘줄을 촉지합니다. 

④ 검사자는 쥐고 있는 손으로 저항을 가하면서 환자로 하여금 엄지를 벌리도록 (외전) 시킵니다.

⑤ 검사자가 다른쪽 손으로 척측수근신근의 수축을 느낍니다.

▶ 힘줄의 주행경로 (새끼손가락쪽 손등) 를 따라 통증이 발생한다면 척측수근신근 건병증에 대해 양성 소견 입니다.

3. 영상의학적 검사

척측수근신근 건병증 (tendinopathy) 나 불안정성을 확인할 때 일반적인 엑스레이 검사는 반드시 필요하지는 않습니다. 

초음파나 자기공명영상 (MRI) 검사를 시행하게 됩니다. 

초음파는 빠르게 검사할 수 있고, 도플러 영상을 통해 염증성 변화들을 확인할 수도 있으며 반대쪽 손목과 비교하거나 회내/회외 동작을 하는 동안 동적인 평가를 할 수 있는 장점이 있습니다. 

자기공명영상 검사의 경우 초음파로는 쉽게 평가하기 어려운 삼각 섬유연골 복합체 (TFCC) 와 같은 다른 구조물들을 평가할 수 있는 장점이 있습니다. 

초음파 검사에서 척측수근신근이 척골구 (흰색 화살표) 위에 놓여져 있으며 , subsheath (검은색 화살표) 보다는 아래에 있음을 확인할 수 있습니다.

건초염이 발생할 경우 힘줄 주위로 무음영의 물 성분 (흰색 화살표) 이 둘러싸고 있음을 확인할 수 있으며, 도플러 영상에서 염증성 변화 (붉은색 부분) 가 확인되기도 합니다. 

자기공명영상 검사에서 척측수근신근 힘줄 내에 고신호 강도를 보이는 선 (흰색 화살표) 이 관찰되며, 이는 부분 파열을 나타내고 있습니다. 

영상 검사에서 주의할 점은 척측수근신근 힘줄이 증상이 없는 정상군에서도 전체 너비의 50% 정도까지는 척골구에서 벗어나서 관찰될 수 있기 때문에 약간의 아탈구 처럼 보이는 소견이 있다고 해서 모두 비정상은 아닙니다. 이런 경향은 특히 전완부 회외, 손목 굴곡 및 척측전위 일때 두드러지게 보일 수 있습니다. 

4. 치료

건초염에 대한 일반적인 치료처럼 초기에는 휴식, 냉찜질, 비스테로이드성 진통소염제, 물리치료 등을 시행할 수 있습니다. 

치료하는 동안 보호대를 사용할 수 있습니다. Neutral wrist-hand orthosis 를 흔히 사용합니다. 

보존적 치료로 효과가 없을 경우 힘줄집 내로 초음파 유도 하에 국소적인 스테로이드 주사를 시행할 수 있습니다.

또한 척측수근신근 건초염과 유사한 증상을 유발할 수 있는 다른 질환들, 대표적으로 삼각 섬유연골 복합체 (Triangular FibroCartilage Complex, TFCC) 손상 등을 반드시 고려해야 합니다. 

급성 아탈구의 경우에는 전완부 회내 (pronation), 손목을 신전 및 요측 전위시킨 자세로 6주정도 장상지 석고 고정 (long arm cast) 을 시행합니다. 한편으로는 좀더 나은 치료 결과를 위해 조기에 수술을 시행해야 한다는 의견도 있습니다. 

만성적이고 반복적으로 발생하는 아탈구의 경우에는 수술적 재건술을 시행해야 합니다., 

다음글에서는 삼각 섬유연골 복합체 (TFCC) 손상에 대해 소개하겠습니다. 감사합니다. 

De quervain's syndrome (tenosynovitis)

안녕하세요. 오랫만에 의학 정보 글을 씁니다. 한동안 글이 뜸했죠?

이번에는 손목 통증이 있을 때 흔히 생각해볼 수 있는 원인에 대해 살펴보겠습니다. 첫번째로 드퀘르벵 증후군 (손목건초염) 입니다. 영어로 쓰면 위와 같은데 읽기 조차 어렵습니다..

1895년에 스위스 외과의사인 Fritz de Quervain에 의해 처음 기술되었다고 알려진 질환입니다. 영어이름이 아니라서 읽기가 더 어려운것 같습니다. ^^ 드쿼베인이 발음상 맞다고 하는 분들도 있지만, 일단은 흔히 쓰이는 발음대로 소개하겠습니다. 

1. 병태생리 및 역학

손목에서 가장 흔한 힘줄염입니다.

이 질환을 좀더 잘 이해하기 위해 힘줄(tendon)과 힘줄윤활집 (활막건초, synovial tendon sheath) 에 대해 짚어보겠습니다. 

힘줄은 다들 아시겠지만 근육과 뼈를 연결해주는 부위입니다. 

힘줄윤활집은 힘줄을 둘러싸고 있는 윤활막 (synovial membrane) 입니다. 안쪽의 synovial sheath, 바깥쪽의 섬유성의 fibrous sheath 두 층으로 구성되어 있습니다. 윤활이라는 단어에서 유추할 수 있듯이 뼈와 힘줄 사이의 쿠션 역할을 하여 마찰력을 줄여주고 보다 부드러운 움직임이 가능하도록 도와줍니다. 

한편, 요골의 손등쪽에는 6개의 구획 (dorsal compartments) 이 있습니다. 신전근(폄근)의 힘줄들이 각각의 구획으로 지나가게 되는데, 그 중 첫번째 구획 (1st dorsal compartment) 을 구성하는 장무지외전근 (긴엄지벌림근, Abductor Pollicis Longus, APL) & 단무지신근 (짧은엄지폄근, Extensor Pollicis Brevis, EPB) 이라는 두가지 힘줄이 드퀘르벵 증후군의 원인이 됩니다. 이 힘줄들은 요골 붓돌기 (경상돌기) 손등쪽 위를 지날 때 각이 형성되기 때문에 반복적인 동작에 의한 손상에 취약할 수 밖에 없는 구조입니다. 

반복적으로 세게 쥐는 동작을 수행할 때 가장 흔히 발생하며 (특히,  손목을 척측 전위 (ulnar deviation) 시킨 상태가 동반될 때) 엄지손가락의 반복적이거나 익숙하지 않은 자세를 장시간 유지할 때에도 잘 생깁니다. 교과서 상으로는 호발하는 직업군으로 웨이터, 간호사, 조립 라인 노동자, 옷 만드는 사람 등이 있습니다.

반복적인 미세손상이 누적되어 첫번째 구획의 염증, 손목의 폄근지지띠 (extensor retinaculum) 와 힘줄윤활집 (활막건초, synovial tendon sheath) 의 퇴행성 변화가 발생하면서 두꺼워지게 됩니다.  이로 인해 힘줄이 부드럽게 움직일 수 있는 공간이 좁아져서 기계적 협착이 발생하고, 결국에는 장무지외전근(APL), 단무지신근(EPB) 두 힘줄의 끼임 및 충돌이 발생하는 협착성 건초염 (stenosing tenosynovitis)의 형태로 나타납니다. 

이러한 드퀘르벵 증후군은 중년여성에서 매우 호발합니다. 35-55세 여성에서 흔하며, 남성에 비해 10배 이상 발생합니다. 실제로 진료를 보다보면 집안일을 많이 하시는 어머님들이나, 손주를 대신 봐주시면서 아기를 계속 안고 있게 되는 어머님/할머님들이 종종 오십니다. 

하지만, 우세손 (예, 오른손잡이면 오른손) 에만 더 많이 발생한다는 근거는 없습니다.

2. 증상 및 진단

손목의 요골 붓돌기 근처 (손등의 요골쪽 혹은 엄지손가락쪽) 에 통증 및 부종이 가장 흔한 증상이며, 심할 경우 전완부 또는 엄지손가락으로 통증이 확장되어 느껴질 수 있습니다.

손가락을 아래 그림과 같이 쫙 벌렸을 때 엄지손가락 옆에 오목하게 파이는 부분인 해부학적 코담배갑 (anatomical snuff box) 의 가측 (lateral side) 의 통증으로 느껴질 수도 있습니다.

또한 라켓을 사용하는 스포츠, 골프, 낚시 등의 활동에 의해 악화될 수 있습니다.

신체 진찰 방법으로는 특징적으로 핀켈스타인 검사 (Finkelstein's test) 가 있습니다.

팔꿈치 신전 & 전완부 중립 및 손목을 약간 요측 전위 (radial deviation) 시킨자세에서, 엄지를 내전 시킨 후 가볍게 주먹을 쥐게 합니다. (엄지 굴곡) 그 후 검사자가 수동적으로 손목을 척측으로 전위시 통증이 유발되면 검사 양성입니다.

단, 표재요골신경 (superficial radial nerve) 손상이 있을 경우에도 검사 양성일 수 있기 때문에 감별이 필요합니다. 

3. 치료

우선적으로 염증성 질환에 대한 기본치료인 휴식, 얼음찜질, 비스테로이드성 소염진통제, 물리치료 등을 시행할 수 있습니다. 

치료하는 동안 손목지지대 (thumb spica splint) 를 같이 사용할 수 있습니다.  엄지손가락의 활동을 제한 함으로써 염증을 감소시키는 원리입니다. thumb spica splint 크게 2가지 종류가 있는데 그 중, 드퀘르벵 증후군에 사용하는 것은 아래 사진과 같은 전완부를 기반으로 한 형태입니다. (forearm based thumb spica splint)

한편, 아래 사진과 같은 손을 기반으로 한 형태 (hand based thumb spica splint) 도 있습니다. 하지만 이 유형은 주상골 골절이나 엄지손가락의 내측측부인대 손상 등의 경우에 사용하게 됩니다. 헷갈리지 마세요~

위와 같은 치료방법으로도 통증이 지속되는 경우 힘줄윤활집내로 국소 스테로이드를 주사하는 것이 가장 효과적인 치료로 알려져있으며, 블라인드 기법보다는 초음파 유도하에 시행하는 것이 정확합니다.  

요골 붓돌기 (radial styloid process) 가 위 그림처럼 평평한 경우에는 하나의 힘줄윤활집에 두 힘줄이 같이 위치한다고 생각하시면 되고, 약간 솟아오른 경우 (24~77% 정도) 각각의 힘줄이 각각의 힘줄윤활집에 따로 위치하는 형태입니다. 따로 위치할 경우는 한 곳의 힘줄윤활집에만 주사치료를 시행할 경우 성공률이 낮기 때문에 두 곳 모두 주사해주는 것이 중요합니다. 

이러한 보존적 치료들로 효과가 없을 경우 수술적 치료를 시행하기도 합니다. 

통증을 조절한 후에는 전완부 근육들에 대한 근력, 지구력, 유연성 운동을 같이 시행해주는것이 추후 관리하는데 있어서 유용합니다. 

다음번에 또 유용한 정보를 가지고 찾아뵙겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 다들 추석은 잘 보내셨나요?

그동안 블로그 글이 뜸하였습니다. 개인적으로 공부를 준비하던 것도 있고 이런저런 일이 많아서 글을 올리기가 쉽지 않았네요 ㅠ_ ㅠ

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대한 신경근골격 초음파학회에서 시행한 제7회 QC (Quality control) 시험에 합격하여 인증의 자격을 취득하였습니다.

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요즘 근골격질환의 진단 및 초음파 유도하에 정확한 주사치료를 위해 초음파가 점점 널리 활용되고 있습니다.

그래서 좀더 자세히 공부하여 한층 더 실력을 높이기 위하여 워크숍을 들으면서 공부를 하여 시험응시를 해보았습니다.

그래도 소정의 결과를 얻어서 기쁘네요 :)

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앞으로도 나날이 노력하는 의사가 되겠습니다. 감사합니다.