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안녕하세요. 지난 글에서는 외측 팔꿈치 통증, 그 중에서도 일명 '테니스 엘보우'에 대해 알아보았습니다.

위팔뼈 (상완골)의 먼쪽 끝부분에는 외상과 (lateral epicondyle)와 내상과 (medial epicondyle)가 있습니다. 외상과의 문제로 '테니스 엘보우'가 발생한다면 내상과에는 어떤 문제가 있을까요? 

'테니스 엘보우'만큼 잘 알려지지는 않았지만 내상과염 (medial epicondylitis) 혹은 '골퍼 엘보우 (golfer's elbow)'나 'pitcher's elbow' 가 대표적입니다. 

1. 병력

팔꿈치의 안쪽 부분에 통증을 일으키는 흔한 원인입니다. 통증이 심할 경우 전완부의 내측을 따라 손목, 손가락까지 방사통 처럼 느껴질수도 있고 단순히 악수를 하거나 문을 열기 위해 당기는 동작으로도 통증이 발생하기도 합니다. 

발생률은 테니스 엘보우의 1/3 ~ 1/4 정도 수준으로 상대적으로 낮은 편입니다. 

골프채를 잡고 있을 때 골프채(저항)에 대해 저항성 손목 굴곡을 많이 하게 되어 '골퍼 엘보우'라는 별칭이 붙긴 했지만, '테니스 엘보우'와 마찬가지로 내상과염 역시 꼭 골프를 많이 치는 분들만 생기는 것은 아닙니다.

던지는 동작을 하는 운동선수, 라켓을 사용하는 스포츠 (심지어 탑스핀을 많이 거는 포핸드 스트로크를 구사하는 테니스 선수에서도) 등에서 폭넓게 발생할 수 있으며 90~95% 경우는 운동과 관련없이 발생합니다.

갑작스럽게 통증이 발생할 경우 내측측부인대의 파열, 골단의 골절 (epiphyseal fracture), 힘줄의 파열 등을 시사하며, 서서히 통증이 발생할 경우 내상과염을 시사합니다. 

흔히 반복적으로 세게 혹은 오랫동안 쥐는 동작, 손목 굴곡, 전완부의 회내 및 회외 등의 동작에 의해 통증이 악화됩니다. 

2. 병태생리

전완부의 손목 굴곡근이나 회내근을 과도하게 반복적으로 사용하여 힘줄이 뼈에 부착하는 부위 (enthesis) 에서 만성적인 퇴행성 변화가 발생합니다. 이러한 변화는 주로 요측수근굴근 (노쪽손목굴곡근, flexor carpi radialis, FCR) 과 원회내근 (원엎침근, pronator teres, PT) 에서 발생합니다.

퇴행성 변화가 발생하면, 결합조직을 구성하는 콜라겐 섬유들에 구조적 변화가 생기고 원래의 튼튼함을 잃게 됩니다. 쉽게 손상을 받는 상태가 되는 것이죠. 손상에 대한 반응으로 힘줄내에 흉터와도 같은 scar tissue가 축적됩니다. 따라서 정상 힘줄보다 두꺼워지게 되고 손목 굴곡이나 회내시 위팔뼈 내상과와의 마찰이 증가하게 되어 다시 미세 손상이 축적되는 악순환이 발생합니다. 

드물게 장장근 (긴손바닥근, palmaris longus, PL), 얕은손가락굽힘근 (flexor digitorum superficialis, FDS), 척측수근굴근 (자쪽손목굴곡근, flexor carpi ulnaris, FCU) 에서도 발생합니다. 

또한 '테니스 엘보우'와 마찬가지 병태생리로 실제적인 염증성 병변이 있다기 보다는 만성적인 퇴행성 변화가 주된 문제이기 때문에 보다 정확한 표현은 내상과염이 아니라 내상과 건증 혹은 건병증 (medial epicondylar tendinosis/ tendinopathy) 입니다. 

3. 신체진찰

손목을 저항성 굴곡, 전완부를 저항성 회내 시켰을 때 혹은 수동적으로 손목 신전 및 전완부 회외 시켰을 때 통증이 발생합니다.

위팔뼈 내상과 부위를 촉진시 직접적인 압통을 느끼기도 합니다. 

4. 평가 및 진단

임상적인 증상에 따른 진단을 기본으로 합니다. 

엑스레이 검사 : 팔꿈치 관절의 전후면 및 측면 촬영을 하며, 보통 정상 소견입니다. 드물게 골연골 결손(osteochonral defect) 이나 견열골절 (avulsion fracture) 소견이 관찰되기도 합니다.

석회화 소견 등을 보기 위해 경사면 촬영 (oblique view) 을 하기도 합니다.

5. 감별진단 

① 내측측부인대 (medial collateral ligament) 손상

② 골연골 결손 , 견열골절

③ 후내측 주두돌기(팔꿈치머리, olecranon) 퇴행성 변화

④ 전방 골간 신경 (anterior interosseous nerve) 손상

⑤ 척골 신경 (ulnar nerve) 손상

등등이 있습니다. 각각에 대해서는 추후 다룰 기회가 있을 때 상세히 설명하도록 하겠습니다. 

6. 치료 

테니스 엘보우와 치료법이 유사합니다.

우선은, 통증을 유발하는 동작들을 피하는것이 매우 중요합니다. 이를 통해 손목 굴곡근에 가해지는 반복적인 스트레스를 줄여줍니다. 특히 반복적인 손목의 굴곡-신전, 전완부의 회내-회외를 피하는 것이 중요합니다. 통증이 있는데도 계속해서 사용을 하게 된다면 병변이 만성화되어 치료하기가 더욱 힘들어집니다. 

진통소염제

물리치료로 핫팩, 적외선, 초음파 등의 열치료나 경피적전기신경자극과 같은 전기치료 등을 시행합니다.

힘줄의 주행방향에 대해 직각방향으로 교차 마찰 마사지 (cross friction massage) 를 시행하는 것도 근육의 긴장을 감소시켜 도움이 될 수 있습니다. 

전완부 밴드 (medial elbow counterforce brace) 를 사용합니다. 이때 착용 위치는 내상과에서 손가락 2개 너비정도만큼 원위부입니다. 굴곡근이 완전 수축상태까지 가지 않고, 장력을 줄여주는데 도움이 됩니다. 

위와 같은 보존적 치료에도 통증이 지속될 경우 스테로이드를 국소마취제와 혼합하여 손목굴곡근 기시부 주변에 주사합니다. 이때 힘줄(건)에 직접 주사하지는 않으며, 정확성을 높이기 위해 초음파 유도하에 주사하기도 합니다.

통증이 어느정도 조절되면 장기적인 관리를 위해서 가장 중요한 것은 역시 운동치료를 병행하는 것입니다. 내상과염의 경우 운동치료의 초점이 손목 굴곡근과 회내근이라는 것이 테니스 엘보우와의 차이점입니다. 

우선은 손목 굴곡근을 수동적으로 스트레칭합니다. 

그 후 통증이 조절되면 점진적인 저항 운동을 통해 근력 훈련을 합니다.

처음에는 평평한 면에 전완부를 위치시키고 등척성 손목 굴곡운동을 시행합니다.

그 후 동심성 운동으로 진행하고 마지막 단계로 편심성 운동을 시행합니다. 편심성 운동의 경우 운동 시 힘줄에 가해지는 부하는 크지만 가장 효과적인 운동 방법이기도 합니다.

무게 부하를 위해 아령 뿐만 아니라 저항성 탄력 밴드나 집에서 쉽게 구할 수 있는 생수병 등도 괜찮습니다.

부가적인 치료 방법으로 조직의 재생을 돕는 개념으로 체외충격파치료 (extrocorporeal shock wave therapy, ESWT) 를 시행하기도 합니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글은 팔꿈치 통증의 흔한 원인중 하나인 외상과염 (lateral epicondylitis) , 일명 '테니스 엘보우'에 대하여 알아보겠습니다.

1. 병력

팔꿈치의 바깥쪽 부분에 통증을 일으키는 가장 흔한 원인이기도 합니다. 테니스 엘보우라고 해서 꼭 테니스를 많이 치는 분들만 생기는 것이 아니라 팔을 반복적으로 과도하게 사용할 경우 육체 노동자, 사무직 근로자, 컴퓨터 많이 사용하는 경우, 집안일 많이 하시는 분 등 모두 발생할 수 있습니다. 

실제 연구에서도 95%의 환자들은 테니스 선수가 아니며, 라켓을 사용하는 스포츠가 운동종목 중에서는 가장 관련이 높지만 야구나 수영 같은 운동선수에서도 발생하였습니다. 

하지만 특별한 선행요인이 없는 경우도 왕왕 있습니다. 

보통은 35세 이상에서 호발하며 40-50세에서 가장 많이 발생한다고 알려져 있습니다. 남성이 여성보다 좀더 많이 발생합니다. 

2. 병태생리

손목 신전 근육을 반복적으로 과도하게 사용하다보면 힘줄이 뼈에 부착하는 부위 (enthesis) 에서 퇴행성 변화, 조직의 산소결핍을 유발하는 혈관 문제, 섬유모세포의 과증식 등이 발생합니다. 이처럼 실제로 염증성 병변이 있다기 보다는 만성적인 퇴행성 변화가 주된 문제이기 때문에 좀더 정확한 표현은 외상과염(lateral epicondylitis)이 아니라 외상과 건증 혹은 건병증 (lateral epicondylar tendinosis/tendinopathy) 입니다. 

이러한 변화는 주로 단요측수근신근 (짧은노쪽손목폄근, extensor carpi radialis brevis, ECRB) 기시부에 가장 흔히 발생합니다. 두번째로 흔한 장소는 총지신근 (손가락폄근, extensor digitorum communis, EDC) 입니다.

그 밖에 장요측수근신근 (긴노쪽손목폄근, extensor carpi radialis longus, ECRL) 이나 척측수근신근 (자쪽손목폄근, extensor carpi ulnaris, ECU) 는 드물게 발생합니다.

윗 그림에서 약간 잘못된 부분이 있는데, 장요측수근신근 (ECRL) 의 경우 그림에서는 외상과에서 직접 기시하는 것처럼 표현되어 있지만, 실제로는 아래의 그림처럼 상완골의 관절융기위 능선 (supracondylar ridge) 의 하부 1/3에서 기시합니다. 즉, 그림에서 보다 조금 더 근위부이기 때문에 드물게 발생합니다. 

테니스 선수의 경우 잘못된 백핸드 스트로크 자세로 인해 종종 유발됩니다. 전완부의 완전한 회내 (엎침), 손목의 굴곡 등이 나쁜 자세로 흔히 언급됩니다. 

3. 신체진찰

코젠 검사 (cozen test) 

주먹을 쥐고 전완부를 회내시킨 상태에서 손목을 저항성 신전을 시켰을 때 외상과 부위에 통증이 발생합니다. (특히 팔꿈치를 편 상태에서 더욱 심한 통증)

3번째 손가락 검사 (middle finger test 또는 Maudsley's test)

3번째 손가락의 근위지간관절 (proximal interphalangeal joint, PIP joint) 을 저항성 신전 시켰을 때 짧은노쪽손목폄근과 손가락폄근에 스트레스가 증가하면서 외상과 부위에 통증이 발생합니다. 

Mill's test 

전완부를 회내시키고 팔꿈치를 신전시킨 상태에서 수동적으로 손목을 굴곡 시켰을때 통증이 발생하거나 짧은노쪽손목폄근의 기시부를 촉진하면 압통이 느껴지기도 합니다.

4. 평가

엑스레이 검사 : 팔꿈치 관절의 전후면 및 측면 촬영을 하며, 보통 정상 소견입니다.

단요측수근신근 (ECRB) 기시부 근처의 피질뼈의 불규칙성 혹은 석회화 소견 등을 보기 위해 외상과 경사면 촬영 (oblique view) 을 하기도 합니다. 

5. 치료

가장 우선은, 통증을 유발하는 동작들을 하지 않는 것입니다. 이를 통해 신전근에 가해지는 반복적인 스트레스를 줄여줍니다. 특히 반복적인 손목의 굴곡 - 신전, 전완부의 회내 - 회외를 피하는 것이 중요합니다.

장비의 수정

① 적절한 손잡이의 크기로 조정 (보통 크기를 키웁니다) 및 줄의 장력을 감소시킵니다

② 원핸드 백 스트로크를 하기 보다는 투핸드 백 스트로크를 합니다. 

③ 좀더 부드러운 공을 사용합니다. 

④ 프레임이 좀더 유연하고 가벼운 재질의 라켓을 사용합니다.

⑤ 전완부 밴드 (forearm band 또는 lateral elbow counterforce brace) 를 사용합니다. 이때 위치는 외상과에서 손가락 2개 너비정도만큼 원위부쪽에 착용합니다. 신전근이 완전 수축상태까지 가지 않고, 장력을 줄여주는데 도움을 줍니다. 

진통소염제를 복용하기도 합니다.

물리치료로 핫팩, 적외선, 초음파 등의 열치료나 경피적전기신경자극과 같은 전기 치료 등을 시행합니다.

위와 같은 보존적 치료에도 통증이 지속될 경우 스테로이드를 국소마취제와 혼합하여 주사합니다.

통증의 완화에 효과적이며, 진단의 확인에도 도움이 되는 방법입니다. 이때 힘줄(건)에 직접 주사하지는 않으며 정확성을 높이기 위해 초음파 유도하에 주사하기도 합니다. 주사 후 적어도 7~10일 정도는 활동을 제한합니다. 

장기적인 관리를 위해서 가장 중요한 것은 적절한 운동치료를 병행하는 것입니다. 

우선은 손목 신전근을 수동적으로 스트레칭합니다. 

그 후 통증이 조절되면 점진적인 저항 운동을 통해 근력 훈련을 합니다. 

처음에는 등척성 운동 (isometric exercise) 으로 시행합니다. 

그 후 동심성 운동 (concentric exercise) 으로 진행하고 마지막 단계로 편심성 운동 (eccentric exercise) 을 시행합니다. 편심성 운동의 경우 운동 시 힘줄에 가해지는 부하는 가장 크지만 가장 효과적인 운동 방법이기도 합니다. 

① 팔꿈치를 90도 굴곡시킨 상태로 손목 신전근 강화 운동을 합니다. (10RM, 2~4kg 정도 무게부터)

( 팔꿈치를 신전 시킨 상태에서 손목 신전근에 부담이 더 크기 때문에 팔꿈치 굴곡 상태에서 운동이 잘 되면 팔꿈치를 완전 신전 시킨 상태에서 반복 시행합니다. )

② 손목을 서서히 굴곡 및 신전하고, 무게 부하는 매주 조금씩 증가시킵니다.

③ 4~8주간 하루 2회 정도 시행합니다. 운동 시행 후 첫 1~2주 정도는 불편감이 증가할 수 있으나 보존적 치료를 병행하며 운동을 계속하는것이 중요합니다. 

무게 부하를 위해 아령뿐만 아니라 저항성 탄력 밴드나 집에서 쉽게 구할 수 있는 생수병 등도 괜찮습니다. 

손목의 굴곡 - 신전 뿐만 아니라 전완부의 회내 - 회외 훈련도 중요합니다. 

또한 어깨의 외회전 근육의 약화나 내회전 제한 같은 경우도 확인해서 이상이 있을 경우 치료가 필요합니다. 백핸드 스트로크 동작을 할 때 자세를 생각해보시면 한결 쉽게 와닿으실것 같습니다. 

부가적인 방법으로 조직의 재생을 돕는 개념으로 체외충격파치료 (extracorporeal shock wave therapy, ESWT) 를 시행하기도 합니다. 체외충격파치료의 경우 이번 글의 범위를 벗어나서 다음에 기회가 되면 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 지난번 글에서는 어깨의 유착성 관절낭염 (오십견 혹은 동결견)에 대하여 살펴보았습니다.

이번에는 조금은 생소할 수도 있지만, 운동을 열심히 하시거나 어깨에 물리적 스트레스가 크게 작용할 경우 종종 생기는 SLAP 병변에 관해 알아보겠습니다. 

야구를 좋아하시는 분들이라면 코리안 몬스터 류현진 선수도 관절와순 파열로 수술을 받으셨다는 것을 아실텐데요, 이것이 바로 SLAP 병변입니다. 

J. Andrews 를 비롯한 연구진들이 1985년에  미국 스포츠 의학회지 (The American Journal of Sports Medicine)에 'Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps' 라는 논문을 발표하면서 SLAP 병변이 처음 소개되었습니다. 그리 길지 않은 역사를 가지고 있죠?

이 논문에서 그들은 어깨의 통증과 기능이상의 원인으로 관절와순 상부 (superior labrum)과 상완 이두건 (biceps tendon) 복합체를 제시하였습니다. 

1. SLAP 이란 용어는 대체 무엇을 뜻하는 것일까요?

먼저 SLAP 은 영어 의학용어의 약자로 풀어 쓰면 Superior Labrum Anterior to Posterior 입니다. 앞서 말씀드린 관절와순 상부와 상완 이두건 복합체에 발생하는 손상을 일컫는 용어로 사용됩니다. 

지난 블로그 글 '어깨 통증 (1) :: 구조, 움직임, 연부조직 손상 분류' 에서 말씀드린것 처럼 관절와 순(glenoid labrum)은 관절와(관절오목) 경계 부분에 위치한 섬유연골성 테두리로 관절와(관절오목)을 더욱 깊게 해서 상완골두(humeral head)의 접촉면적을 넓혀 안정시키는 역할을 합니다. 무려 70%만큼이나 말이죠

이러한 구조적 안정성을 증가시키는 것 외에도, 관절와순의 위쪽 부분은 상완와 관절상 결절 (supraglenoid tubercle) 부분에 상완 이두건의 장두 (long head of biceps tendon)이 부착합니다. (이 부분을 biceps anchor라고도 합니다.) 상완 이두건의 장두는 상완골두의 상하방, 전후방 움직임시 동적인 안정성을 제공하는 중요한 역할을 합니다. 

2. SLAP 종류는 어떤것이 있을까요?

스나이더 (Snyder) 를 비롯한 연구진들은 SLAP 병변의 분류체계를 제안하였습니다.  

유형 1 : 상완 이두건 장두의 분리(detachment) 없이 관절와순 상부가 닳아 해어짐 (fraying)

유형 2 : 상완 이두건 장두가 상완와 관절상 결절로부터 분리 및 관절와순 상부의 분리 (가장 흔한 유형)

유형 3 : 상완 이두건 장두의 분리없이 관절와순 상부가 특징적인 양동이 손잡이형 파열 (bucket handle tearing)

유형 4 : 관절와순 상부의 양동이 손잡이형 파열이 분리된 상완 이두건 장두까지 확장된 상태 (가장 드문 유형)

추후 유형 2는 Maffet 에 의해 관절와순의 분리가 관절와순의 전방, 후방, 전후방 모두를 침범하는지에 따라 세가지 하위 유형으로 좀 더 세분화되어 분류됩니다. 

유형 5 : 유형 2 + 방카르트 병변 (Bankart lesion) 또는 관절와순의 전하방 파열 

유형 6 : 유형 2 + 관절와순 상부 전방 혹은 후방의 불안정성 피판 파열 (unstable flap tear) 

유형 7 : 유형 2 + 분리 상태가 전방으로 확장되어 중간 관절와상완인대 침범 (middle glenohumeral ligament)

최근 Nord 와 Ryu 는 예전 분류 체계로는 분류되지 않던 몇몇 경우들을 새로이 정의하여 유형 8, 9, 10 을 추가합니다.

유형 8 : 상완 이두건 장두 분리 및 관절와순 손상이 후하방을 따라 확장되어 6시방향까지 이르는 경우 

유형 9 : 전체 관절와순 테두리에 걸쳐 SLAP 병변 (유형 2 + 전방 후방 모두 방카르트 병변) (pan-labral SLAP injury)

유형 10 : 유형 2 + 관절와순 후하방 파열 (reverse bankart lesion), 하지만 두 병변이 연결되지는 않음

3. SLAP 병변의 원인과 발생기전

나이도 중요한 영향을 미칩니다. 연구에 따르면 평균적으로 35세 이상이 되면 30세 미만과 비교할 때 관절와순 상부가 덜 단단히 부착됩니다. 따라서 관절와순 상부나 전상부에 파열이나 결손이 생길 가능성이 큽니다. 

① 팔을 쭉 뻗은 상태에서의 추락이나 넘어짐

② 견인 손상 (traction injury)

-- 위의 두가지가 가장 흔한 기전입니다.

③ 오버헤드 동작으로 던지기를 할 때 후기 코킹 시기에 (late cocking phase)  관절와순이 비틀어지면서 (peeling back)

④ 오버헤드 동작으로 던지기를 할 때 감속기에 (deceleration phase) 상완 이두건 장두의 견인

그 외 어깨의 과신전, 무거운 물건을 들 때, 직접적인 외상 등도 원인이 됩니다. 

팔을 쭉 뻗은 상태에서 추락할 경우 흔히 어깨가 외전 및 약간의 전방굴곡 상태이기 때문에 어깨의 상부에 외상성 압박이 작용하게 됩니다.

오버헤드 동작으로 던지기를 할 때는 관절와 상완 관절의 접촉점이 후상방으로 이동하여 관절와순의 후상방에 전단력 (shear force) 이 증가합니다. 따라서 peel-back 효과가 발생하면서 결국 SLAP 병변이 발생하게 됩니다. 

4. SLAP 병변의 증상

SLAP 병변이 발생한 경우 환자들이 가장 흔히 호소하는 증상은 오버헤드 동작으로 던질때나 머리 위로 팔을 움직일때의 통증입니다. 딸깍거림 (clicking), 걸리는 느낌(catching) 등의 증상을 호소하기도 합니다.

그밖의 증상들은 아래와 같이 나타날 수 있습니다. 

① 어깨 내회전 가동 범위 감소

② 회전근개 근력과 지구력의 감소

③ 견갑 안정화 근육의 근력과 지구력의 감소

④ 병변이 있는 쪽 어깨로 옆으로 눕기 어려움

5. SLAP 병변의 진단

1) 신체진찰

회전근개 파열 (특히 극상근), 점액낭염, 충돌 증후군, 견봉 쇄골 관절의 통증, 상완 이두건염, 관절와 상완 관절의 불안정성 등과 증상이 유사할 수 있기 때문에 진단을 위해선 의심하는 것이 중요합니다. 실제로 SLAP 병변만 단독으로 발생하는 경우는 그리 흔하지 않습니다. 

오버헤드 동작의 투수에서 공을 던질 때 어깨의 통증, 구속과 정확성의 감소 등을 보이는 데드암 증후군 (dead arm syndrome) 이 발생하기도 합니다. 

신체진찰의 경우 오브라이언 검사 (O'Brien test) 양성일 경우 SLAP 병변을 시사한다고 볼 수 있습니다. 

관절와 상완 관절의 불안정성이 동반 될 경우 anterior apprehension & relocation 검사에서 양성 소견이 관찰됩니다.

회전근개 간격 (rotator interval) (지난 블로그 글 참고) 을 눌러서 통증이 있는지 봅니다. 지난 글을 참고해보시면, 위쪽으로는 극상근 힘줄, 아래쪽으로는 견갑하근 힘줄, 내측으로 오구 돌기 (coracoid process) 사이의 삼각형 모양의 공간이 회전근개 간격입니다.  여기에 상완 이두근 장두, 오훼상완인대, 위쪽 관절와상완인대가 있기 때문에 SLAP 병변으로 상완 이두근 장두의 손상이 있을 경우 통증이 느껴질 수 있습니다. 

이 밖에도 스피드 검사 (Speed's test) 등 많은 신체진찰 방법들이 있지만, 신체진찰 만으로 명확하게 SLAP 병변을 확인하기는 어렵습니다.

2) 영상의학적 검사

X-ray 검사는 보통 정상소견입니다. 

통상적인 MRI 검사의 경우 관절와순 병변을 진단하기 위해 흔히 쓰이지만, SLAP 병변을 발견하지 못할 수도 있습니다.

조영제를 사용한 자기공명 관절조영술 (MR arthrogram) 검사가 SLAP 병변을 발견하는데 보다 좋은 검사방법으로 쓰입니다. 

자기공명 관절조영술 관상면 T1 강조영상 사진입니다. A는 정상의 경우로 관절와순 상부와 상완이두건 장두 복합체 부위에서 정상적인 모습이 관찰됩니다. B는 SLAP 병변의 경우로 관절와순이 찢어진 부분을 통해 조영제가 불규칙적인 모양으로 관절와순 상부로 확장된 모습을 확인할 수 있습니다.

하지만, 현재 교과서 적으로 가장 좋은 검사 (gold standard)는 관절경 검사입니다.

6. SLAP 병변의 치료

현재까지는 SLAP 병변에 대한 비수술적인 치료의 체계적인 연구는 부족하며, 대다수의 환자들에서 SLAP 병변에 대한 일차적인 치료로 비수술적 치료를 시행할 경우 실패할 확률이 높다고 일반적으로 알려져 있습니다. (특히, 투구 동작을 하는 운동선수) 

따라서 수술이 표준적 치료로 알려져 있으며 관절경을 이용한 수술을 많이 시행합니다. 문헌에 따라 다소 의견의 차이는 있지만, 환자의 나이가 많을수록 관절경적 수복 수술이 성공적이지 못할 확률이 증가하여 수복에 대한 대안으로 이두건 고정술 (biceps tenodesis) 을 시행하기도 합니다. 하지만 이러한 수술적 치료도 성공률이 매우 높은 편은 아닙니다. 그만큼 SLAP 병변의 치료가 어려운것에 대한 방증이기도 합니다. 

그렇기 때문에 수술 후 회복하는 과정에서 근력과 유연성의 향상, 견갑 흉곽 움직임의 정상화 등을 위해 재활은 필수적입니다. 류현진 선수의 경우 수술 후 재기가 어려울 것이라는 전망이 대다수였지만 재활에 매진하여 보란듯이 부활하며 역대급 성적의 시즌을 달리는 중인것을 보면 알 수 있습니다. 

재활치료 동안 근력, 안정성, 정상적인 움직임 회복에 초점을 두며, 재활치료의 첫 단계는 통증을 유발하거나 악화시키는 동작을 하지 않는 것입니다. 

통증과 염증을 감소시키기 위해 비스테로이드성 소염 진통제 (NSAIDs) 복용이나 관절강내 스테로이드 주사를 시행할 수 있습니다. 

수술 후 경우에 따라 차이가 있지만 4주정도 보조기를 착용하며, 이 기간 동안 어깨가 고정된 상태로 있게 됩니다. 일반적으로 시계추 운동 (pendulum exercise) 과 팔꿈치의 관절가동범위 운동을 시행하며, 외회전은 절대 금지하고 외전의 경우 60도 정도로 제한을 둡니다. 

수술 후 4주 정도가 경과하면, 어깨의 가동성을 증가시키기 위해 능동보조나 수동 (active assited and passive) 관절가동범위 운동을 시행합니다.

수술 후 4~8주 기간에는 어깨 내회전과 외회전 가동범위 운동을 점진적으로 증가시키고, 외전도 90도 정도까지 시행합니다.

수술 후 8주경 부터는 통증이 줄어들고 어깨의 가동범위를 회복함에 따라 근력 강화를 위한 저항 운동을 시작할 수 있습니다. 이때 어깨의 움직임 동안 견갑골의 역할이 중요하다는 것을 항상 기억해야 합니다. 이러한 견갑골을 안정화 시키는 근육은, 지난 블로그 글에서도 잠깐 소개하였지만 전거근 (serratus anterior), 능형근 (rhomboid), 견갑거근 (levator scapulae), 승모근 (trapezius) 등 많은 근육이 있습니다.  단순히 회전근개와 같은 어깨 주변부 근육 뿐만 아니라 견갑골 주변의 근육, 코어 근육등에 대한 훈련도 필요합니다. 

또한 어깨내회전결핍증 (Glenohumeral Internal Rotation Deficit, GIRD) 을 회복하는 것이 SLAP 병변 재활에서 굉장히 중요합니다. 어깨 관절낭 뒤쪽 부분 스트레칭 (sleeper stretch, cross body adduction stretch)과 견갑골을 안정화시키는 운동을 함으로써 내회전을 회복할 수 있습니다. 또한 이렇게 함으로써 극상근 힘줄과 관절와순 후상부의 비정상적인 접촉을 막을 수 있습니다. 

이러한 대략적인 치료의 진행 경과는 환자의 나이, 활동 수준, 주로 쓰는 쪽 팔인지, SLAP 병변의 유형이 무엇인지 등에 따라 차이가 있을 수 있다는점은 꼭 염두에 두셔야 할 것 같습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글에서는 어깨 통증을 유발할 수 있는 원인 중 하나인 유착성 관절낭염 (일명, 오십견 또는 동결견) 에 대해 살펴보겠습니다.

1. 유착성 관절낭염 (adhesive capsulitis) 이란?

이름에서 대강의 의미를 유추해보면 관절을 싸고 있는 주머니인 관절낭(joint capsule)에 염증이 생기면서 어깨 관절이 부드럽게 움직이지 못하고 유착(adhesion)되어 움직임에 제한이 생기는 것입니다. 

주로 발생하는 연령대가 40~60세이기 때문에 50세에 호발한다고 하여 '오십견' 또는 어깨 관절이 마치 얼어붙은것처럼 잘 움직여지지 않아서 '동결견 (frozen shoulder)'이라는 이름으로도 흔히 불리고 있습니다. 그럼 좀더 자세히 알아보겠습니다.

유착성 관절낭염은 통증을 동반한 어깨 관절 가동범위의 제한이 특징적이며, 전체 인구의 2~5% 정도에서 발생한다고 되어 있으며, 남성보다는 여성에서 2~4배 더 흔히 발생하고, 연령대는 앞서 말씀드린바와 같이 40~60세 사이에 가장 흔히 발생합니다. 

2. 원인

일반적으로는 원인이 뚜렷하지 않은 특발성 (idiopathic) 경우가 가장 많지만, 아래와 같이 알려진 위험인자 들도 있습니다.

① 장기간의 부동 (immobilization) 

② 당뇨병

③ 염증성 관절염 (inflammatory arthritis)

④ 외상

⑤ 갑상선 질환

⑥ 뇌혈관 질환 (뇌졸중, cerebrovascualr accident)

⑦ 심근 경색

⑧ 자가 면역 질환

3. 진행 단계별 특징

진행단계에 따라 크게 4단계로 나누어 볼 수 있습니다.

4. 증상

점진적인 어깨의 통증과 운동 범위의 감소로 인한 뻣뻣함을 호소합니다. 참고로 회전근개 질환의 경우 극상근 손상이 가장 흔하여 보통 어깨 앞쪽에 통증을 호소하지만, 오십견 같은 경우 후상방쪽에 통증이 심한 편입니다. 

관절 가동 범위의 제한은 모든 운동면에 대하여 발생하지만, 특히 심한건 외전 및 외회전 입니다. 

또한 어깨 관절의 제한된 움직임을 극복하기 위해 보상적으로 부가적인 다른 근육 (상부 승모근 등) 을 쓰거나 과도한 견갑 흉곽 움직임을 보이기도 합니다. 정상적인 어깨 외전 동작동안 (지난 블로그 글 견갑 흉곽 활주 부분 참고) 180도 중 120도가 관절와 상완 관절, 나머지 60도가 견갑 흉곽 활주에 의해 이루어 진다고 설명드렸는데, 이러한 2:1의 비율이 어긋나서 어깨 움직임이 일어납니다. 

5. 진단

임상적 증상과 신체진찰을 통한 진단이 기본이 됩니다. 

부가적으로 영상의학적 검사를 시행할 수 있습니다. 

1) X-ray 검사

보통은 정상 소견을 보입니다. 종종 관절와 상완 관절이나 견봉 쇄골 관절에서 퇴행성 변화가 관찰되기도 하지만 큰 의미가 있지는 않습니다.

2) 확진을 위해서는 관절조영술(arthrography) 

관절낭 볼륨이 정상적으로는 25~35ml 정도인데 10ml 이하로 감소되어 있고 관절 아래쪽의 dependent fold 소실이 관찰됩니다. 요즘은 MRI 를 이용한 자기공명 관절조영술 (MR arthrography) 도 많이 시행하는 추세입니다. 

자기공명 관절조영술에서 왼쪽 어깨 관절의 경우 정상적으로 액와부의 공간 (axillary recess, 위쪽에서 말씀드린 dependent fold와 일맥상통하는 용어입니다.) 이 유지되어 어깨 움직임을 잘 수용할 수 있지만, 오른쪽 유착성 관절낭염이 발생한 어깨 관절의 경우 액와부 공간이 사라져서 어깨 움직임이 제한되게 됩니다. 

3) 관절경 검사 (arthroscopy)

앞서 진행 단계별 설명 중 2단계에서는 활액막(synovium)이 두꺼워 지고 염증 소견을 보이고, dependent fold의 유착, 관절낭 볼륨의 상당한 감소가 관찰되기도 합니다. 

3단계에서는 염증성 활액막염이 만성적인 섬유화로 바뀌기 시작하고, dependent fold가 감소합니다. 

4) 병리학적 연구

가장 두드러진 비정상 소견은 콜라겐 증가와 결절성 밴드(nodular band) 형성이 동반된 섬유모세포의 증식 (fibroblastic proliferation) 이며, 그 밖에 혈관주위 염증 소견도 있습니다.

6. 치료

대부분 보존적 치료에 반응을 잘하고 저절로 낫는 자가 회복 질환 (self-limited disease) 입니다. 하지만 회복되는데 많은 시간이 소요 (1~2년) 되고, 적절히 치료되지 않는 경우 회복 후에도 부분적인 관절 운동 제한이 남을 수 있는 질환이기 때문에 치료가 중요하다고 하겠습니다. 

치료의 가장 큰 목표은 통증 조절 및 점진적으로 관절 가동 범위를 회복시키는 것입니다. 

1,2 단계 동안은

① 물리치료 (physical modalities)

② 소염진통제

③ 통증과 염증을 감소시키기 위한 활동 조절

④ 스트레칭을 비롯한 재활치료 등을 시행합니다.

또한 통증과 염증 감소, 재활치료 촉진, 1,2단계의 증상기간을 단축시키기 위해 관절강내 스테로이드 주사 (intraarticular steroid injection)를 3~4개월 간격으로 3~4회정도까지 시행할 수 있습니다. 너무 반복적인 스테로이드 주사는 오히려 조직 재생에 부정적 영향을 미칠 수 있으므로 주의해야 합니다. 

초음파 유도하에 안전하고 정확하게 관절강내 주사를 시행할 수 있습니다. 빨간색 화살표로 표시된 부분이 주사바늘이고, 어깨 관절강 내 주사를 통해 노란색 별표 (*) 표시한 부분으로 주사액이 주입된 것을 확인할 수 있습니다.

척추 후만 자세를 감소시키고 상완골을 앞쪽으로 위치시키기 위한 자세 재훈련 (postural retraining) 또한 반드시 시행되어야 합니다. 

재활치료 동안 주의할 점은 환자의 통증이 적절히 조절될 때까지는 과격한 관절가동범위 운동 (aggressive ROM exercise) 은 피해야 한다는 것입니다. 그렇지 않으면 환자의 통증이 악화될 수 있으며, 이로 인해 환자들이 어깨를 더욱 움직이지 않게 되어 결국은 어깨 관절가동범위의 소실로 이어지게 됩니다.

재활치료 초기에는 수동적인 관절 글라이딩 기법 (passive joint glide) 과 통증이 없는 범위 내에서 수동적인 관절가동범위 운동이 도움될 수 있습니다. 

집에서 간단히 할 수 있는 운동

위 그림은 Codman Exercise (코드만 운동) 혹은 Pendulum Exercise (펜듈럼 운동 혹은 시계추 운동) 입니다. 증상이 있는 쪽 어깨를 마치 시계추가 움직이듯이 전후좌우, 시계 혹은 반시계 방향으로 회전하면서 비교적 안전하게 어깨 관절의 가동 범위를 증진시키는 방법입니다. 

walk up exercise 또는 climb up exercise 라고 하는 운동입니다.

① 벽을 옆에 두거나 혹은 마주보고 선 상태에서 증상이 있는 쪽 팔의 손가락을 사용하여 벽을 따라 올라갑니다.

② 할 수 있는 만큼 높이 올라간 후 다시 손가락을 사용하여 벽을 따라 내려옵니다. 

이러한 스트레칭 운동을 할 때에는 호흡을 참지 않도록 주의합니다. 그냥 자연스럽게 평소처럼 호흡하시면 되겠습니다. 

그리고 근 방추는 근육이 늘어나는 속도에 우선적으로 민감하게 반응하기 때문에 부드럽고 천천히 하는것이 중요합니다. 스트레칭 된다는 느낌을 받는 지점까지 운동 하시면 되고, 이러한 느낌은 통증과는 다르기 때문에 너무 무리하지 않도록 합니다. 

상기 방법들은 꼭 유착성 관절낭염 (오십견) 뿐만 아니라 어깨 관절 수술이나 회전근개 손상과 같은 경우에도 초기 재활운동으로 많이 사용하고 있습니다. 

또한 조기에 견갑골 안정화 운동 및 회전근개의 닫힌 사슬 운동 (closed kinetic chain, CKC) 을 시행할 수 있습니다. 

환자의 증상이 호전됨에 따라, 능동 보조 관절 가동 범위 운동 (active assisted ROM exercise, AAROM exercise) 또는 능동 관절 가동 범위 운동 (active ROM exercise, AROM exercise) 을 추가하며, 이와 더불어 열린 사슬 운동 (open kinetic chain, OKC) 과 고유수용감각 운동 (proprioceptive exercise)을 시행할 수 있습니다. 

대부분의 환자들은 정상적인 어깨 관절의 기능을 12~14개월 정도의 기간에 걸쳐 회복합니다.

6개월 정도의 비수술적 치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않으면

① 관절낭 수압팽창술 (hydrodilatation)

② 마취 후 도수조작 (manipulation under anesthesia, MUA)

③ 관절경을 통한 유착 박리술 (adhesiolysis) 등 좀더 적극적인 치료를 고려할 수 있습니다. 

안녕하세요. 이번 글은 많은 분들이 익히 들어보셨을 회전근개 파열과 어깨의 충돌(충격) 증후군에 대하여 살펴보겠습니다. 자세히 소개하자면 정말 광범위한 부분이기 때문에 우선은 기본적인 정보들을 최대한 쉽게 설명드릴수 있도록 노력하였습니다.

1. 개요

위 그림에서처럼 어깨를 사방에서 감싸고 있는 회전근개의 손상은 흔한 편입니다. 물론 큰 외상으로 인해 회전근개 손상이 유발될 수도 있지만, 반복되는 미세손상(microtrauma) 이나 견봉과 상완골의 대조면 혹은 대결절 (greater tuberosity) 사이의 충돌(impingement)이 보다 흔히 발생합니다.

또한 60세 이상 무증상 환자들의 약 54%에서 회전근개 파열(tear)이 관찰될 정도로, 퇴행성 변화에 의한 손상도 흔한 편입니다.

'어깨에 석회가 꼈다 혹은 돌이 생겼다'고 표현하는 석회성 건염 (calcific tendonitis)은 회전근개 파열과 오십견 (동결견, frozen shoulder) 의 위험인자입니다.

팔이 머리 위로 올라가는 동작 (오버헤드, overhead)이 많은 운동선수들은 관절와 상완 관절 자체의 불안정성과 더불어 과도한 상완골두의 이동이 발생하기 때문에 충돌증후군이나 회전근개 질환이 종종 발생합니다. 

2. Neer의 회전근개 손상 분류

Neer는 회전근개 손상을 3단계로 분류하였습니다.

1단계 : 회전근개의 가역적인 염증과 부종, 출혈

2단계 : 비가역적인 섬유화(fibrosis)와 건염(tendonitis)로의 진행, 회전근개의 부분 파열

3단계 : 회전근개의 부분 또는 완전 파열, 힘줄(건)의 파열, 골극과 같은 뼈의 돌출부

3. Bigliani의 견봉 분류

Bigliani는 시신 해부를 통해 견봉의 모양과 회전근개 파열사이의 관계를 발견하였습니다. 견봉의 모양에 따라 총 3가지로 분류하였습니다.

유형 1 : 상대적으로 평평한 (flat) 견봉 (약 17%)

유형 2 : 커브 굴곡이 있는 (curved) 견봉 (약 43%)

유형 3 : 갈고리 모양의 (hooked) 견봉 (약 40%)

견봉의 모양이 유형 1 에서 유형 3 으로 갈수록 견봉하 공간이 좁아지기 때문에 회전근개 파열의 발생이 증가합니다. 

X-ray 사진의 경우 극상근 출구 뷰 (supraspinatus outlet veiw) 촬영을 하여 평가합니다. 

위 사진들이 해상도가 낮아서 개별적인 타입 별로 다시 한번 보여드리겠습니다.

MRI 사진에서는 아래와 같이 확인할 수 있습니다.

4. 어깨 내적 충돌 증후군 (internal impingement)

최근에 오버헤드 동작이 많은 젊은 운동선수들에서 많이 보고되고 있습니다. 팔이 90도 외전 및 최대한 외회전을 할 때, 회전근의 아랫면과 관절와 테두리 (glenoid rim)의 후상부가 접촉하게 됩니다. 관절와 상완 관절의 전방 불안정성과 관절와 상완 관절의 후방쪽의 뻣뻣함 (tightness)이 있을 경우 더욱 문제를 일으키게 됩니다. 이러한 외전 & 외회전 동작에서 굴곡 & 내회전으로 이어지는 동작 (아래 사진에서 류현진 선수가 야구공을 힘차게 던지는 것을 생각하시면 쉽습니다.) 을 반복적으로 수행하면서 painful arc 양성 소견 (60~120도), Neer 나 Hawkins 검사에서 양성소견이 관찰됩니다. 

일차성 충돌 증후군 (primary impingement)

원인이 갈고리 모양의 견봉이나 두꺼워진 오훼견봉인대 (coracoacromial ligament)

이차성 충돌 증후군 (secondary impingement)

관절와 상완 관절의 불안정성, 견갑골을 안정화시키는 근육 (scapular stabilizer) 의 약화, 견갑 이상운동증(dyskinesis) 등 다양한 원인이 있습니다. 견갑골을 적절히 조절하지 못하거나 견갑골 안정근의 약화 등이 있을 경우 팔을 들어올릴때 견갑골이 적절히 위치하지 못하게 됩니다. 따라서 오버헤드 동작을 하는 동안 견봉이 후인(retraction) 되지 않아 이차성 충돌 증후군이 발생할 수 있습니다. 

회전근개의 혈액 공급에 대한 연구에서 점액낭쪽 면(bursal surface)과 비교하여 관절면 (articular surface)에 극상근 힘줄의 가장자리에 혈액 분포가 적은 부위 (hypovascular zone)가 있다는 것을 발견하였습니다. 혈액 공급이 잘 되지 않는 부위이므로 퇴행성 변화의 원인이 될 수 있고, 극상근 힘줄의 관절면 쪽 부분 파열이 좀더 흔히 발생하는 것과도 연관있을 것입니다. 

5. 증상

회전근개 손상이 있는 환자들은 흔히 어깨 앞쪽이나 측면의 통증을 호소하며, 특히 오버헤드 동작을 할 때 악화됩니다. 또한 밤에 통증이 있는 쪽으로 옆으로 누워자려고 할 때 통증을 호소하기도 합니다. 그 외 뻣뻣함, 위약감, 걸리는 느낌 (catching) 등의 증상도 있을 수 있습니다. 

6. 신체 진찰

회전근개 질환이 의심되는 환자들은 경추에 대한 평가도 꼭 필요합니다. 왜냐하면 경추에서 기인하는 문제들이 종종 어깨 증상으로 나타나기도 하기 때문입니다. 

회전근개 근육의 근력 검사를 통해 파열이나 힘줄염 등에 의한 근력 약화를 확인할 수 있습니다. 

지난 블로그 글에서 소개해드렸던 니어 검사 (Neer test) 나 호킨스 검사 (Hawkins test) 도 충돌증후군 여부를 알아보기 위해 반드시 시행합니다. 이러한 검사에서 유발된 통증이 있을 경우 견봉하 공간에 1% 리도카인 10ml 정도를 주사해 봅니다. 통증이 사라지면 원인이 충돌 증후군 임을 확신할 수 있습니다. 

또한 기저에 관절와 상완 관절의 불안정성이 있는지 유무를 확인하는 검사도 필요합니다. 전방 불안정성이나 내적 충돌 증후군을 알아보기 위하여 anterior apprehension test를 사용할 수 있습니다. (지난 블로그 글 링크)

만약 검사 동안 환자가 앞쪽으로 관절이 빠질것 같은 염려나 불안을 느끼고, 원위치 시키는 relocation test 를 통해 이러한 느낌이 해소된다면 관절와 상완 관절의 전방 불안정성일 가능성이 높습니다.

하지만, 검사 동안 염려나 불안감없이 어깨 뒤쪽으로 통증만 호소한다면 내적 충돌 증후군일 가능성이 높습니다. (이때도 relocation test로 통증이 완화될 수 있습니다)

7. 영상의학적 평가

X-ray 검사 시

① 전후방 (anterioposterior view)

② 극상근 출구 (supraspinatus outlet view 또는 Y view)

③ 액와 (axillary view 또는 axial view) 촬영이 필요합니다.

전후방 촬영의 경우 중립(neutral), 외회전, 내회전 자세에서 각각 촬영하여 골고루 살펴보는 것이 좋습니다. 회전근개 파열이 클 경우 견봉과 상완골두 사이의 거리 (acromiohumeral distance) 가 7mm 미만으로 좁아지거나, 견봉의 아랫면이 경화 (sclerosis) 소견이 관찰될 수 있습니다. 

극상근 출구 촬영의 경우 Bigliani 의 분류를 소개할 때 X-ray 사진을 보여드렸고 견봉의 모양을 파악하거나 견봉쇄골관절의 골극(osteophyte)을 발견할 수도 있습니다.

액와 촬영

그외 회전근개 완전파열이나 관절면쪽 부분파열 등을 확인하기 위해 이중조영 관절조영술 (double-contrast arthrogram) 을 시행하기도 하지만, 점액낭쪽이나 힘줄 내 (intrasubstance) 부분 파열은 평가하기 어려운 단점이 있습니다.

초음파 검사를 최근 많이 시행하고 있으며, MRI 검사는 비용적인 부담이 있지만 보다 좀더 민감도, 특이도 측면에서 우수하여 best 검사입니다.

8. 치료

비수술적 치료

우선은 통증을 감소시키기 위해 활동을 조절하고, 통증 부위에 물리치료 (physical modalities) 를 적용하고, 소염진통제 등을 복용할 수 있습니다.

더불어 재활치료의 원칙들을 적용합니다. 급성기에는 회전근개 자체보다는 견갑골을 안정화시키는 근육들을 강화시키는 운동이 보다 중요합니다. 좀더 구체적으로 보면, 견갑골을 후인(retraction) 및 하강 (depression) 시키는 전거근이나 하부 승모근을 강화시키고 전인(protraction) 및 거상 (elevation) 시키는 소흉근이나 상부 승모근을 스트레칭하여 충돌을 감소시킵니다.

견갑골을 안정화시키는 운동 (scapular stabilization exercise) 

매우 다양하게 있으며 대표적인 것만 몇가지 소개해드리겠습니다.

1) 견갑골 시계 운동 (scapular clock exercise)

① 벽을 옆에 두고 선 자세에서, 벽에 작은 공을 두고 손을 얹습니다.

② 공을 시계방향 그리고 반시계방향으로도 작은 원을 그리면서 굴립니다. 각각의 방향에 대하여 30초 정도씩 시행합니다.

③ 3~6세트 정도 시행합니다. 

2) 세라밴드 (탄력밴드) 를 이용한 저항 운동

① 왼쪽 그림처럼 팔꿈치를 90도 구부린 상태에서 머리 높이 정도에서 세라밴드 양끝을 잡습니다.

② 오른쪽 그림처럼 팔꿈치를 곧게 펴면서 팔을 신전시킵니다. 그리고나서 다시 처음 자세로 천천히 돌아옵니다. 

또한 관절와 상완 관절낭 후방부의 타이트함도 교정되어야 하며, 특히 내적 충돌 증후군일때 중요합니다.

견갑 흉곽 활주와 같은 정상적인 견갑 흉곽 운동 리듬을 재확립하는 것도 필요합니다. 하지만, 통증 없이 능동 및 수동으로 완전한 관절가동범위가 가능할 때 시작하도록 합니다.

블랙번 운동 (blackburn exercise)

블랙번 운동을 할 때 중요한 점은 수건을 말아서 만든 롤이나 작은 베개로 이마를 받쳐서 목의 근육이 이완되도록 하는 것입니다. 그림의 화질이 약간 좋지 않은데 자세한 운동법이 궁금하신 분은 댓글 주시면 설명 드리겠습니다. 

한편, 회전근개 근력 강화 운동의 경우 안정성과 고유수용성감각(proprioception)을 증진시키기 위해 우선은 닫힌 사슬 운동(closed chain exercise or closed kinetic chain, CKC) 부터 시작합니다. 열린 사슬 운동 (open chain exercise or open kinetic chain, OKC)은 근력간 불균형을 교정하기 위해 시행합니다. 예를 들어 어깨 내회전근에 비하여 상대적으로 외회전근이 약한 경우 등이 해당합니다.

닫힌 사슬 운동 / 열린 사슬 운동 용어가 생소하신 분들도 있으실텐데

① 닫힌 사슬 운동 : 사지의 원위부가 벽이나 지면 등에 닿은 상태로 운동하는 것 (위에서 소개한 견갑골 시계 운동 등)

② 열린 사슬 운동 : 사지의 원위부가 벽이나 지면 등에 닿지 않은 상태에서 운동하는 것(위에서 소개한 블랙번 운동 등)

자세한 설명은 이번 글의 주제를 벗어나기 때문에 생략하겠습니다. 

몇몇 환자들은 견봉하 공간에 스테로이드 주사를 통해 증상이 드라마틱하게 완화되기도 합니다. 또한 석회성 건염 (calcific tendonitis) 이 있을 경우 석회성 병변을 치료하기 위해 체외충격파치료 (extracorporeal shock wave therapy, ESWT), 초음파 유도하 경피적 세척흡인술 (barbotage) 등을 시행하기도 합니다.

수술적 치료

이와 같은 여러가지 방법들에도 불구하고 환자의 증상이 좋아지지 않는다면, 수술적 치료를 고려하게 됩니다.

급성 회전근개 완전 파열 (acute full thickness rotator cuff tear) 환자들은 수술후 회복을 최대화하기 위해 조기에 수술적 치료를 받는것이 좋습니다. 만약 회전근개 파열이 만성적이나 퇴행성 변화에 의한 것이라면, 환자를 기능적 동작을 할 수 있는 수준까지 회복시킨다는 목표를 가지고 비수술적 재활치료를 우선 시행할 수 있습니다. 그러나 젊거나 활동적인 환자들의 경우, 비수술적 재활치료를 통해 적절한 기능적 수준까지 회복시키는 일이 종종 실패하기 때문에 수술적 치료가 필요합니다.

다음 글에서 어깨 통증을 유발할 수 있는 또 다른 질환들에 대해 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글 부터는 어깨 관절의 통증을 유발할 수 있는 각각의 근골격계 질환들에 대해 살펴보겠습니다.

이번 순서는 견봉 쇄골 관절 (acromioclavicular joint, AC joint) 의 염좌 (sprain) 입니다.

본격적인 내용을 설명드리기에 앞서 간단히 용어부터 살펴보겠습니다.

염좌 (sprain) 란 ?

사전적 정의는 '관절을 지지해주는 인대가 외부 충격 등에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 것'입니다. 흔히 '삐었다, 인대가 늘어났다' 라고 하는 상황입니다.

인대의 손상은 흔히 Grade 1 ~3 까지로 중증도를 분류하게 됩니다.

참고로, 한글용어로 '좌상'으로 표현되는 strain 은 근육이 외부 충격에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 경우입니다. 손상되는 부위가 염좌와 약간 차이가 있죠?

이렇게 염좌나 좌상이 발생하게 되면, 어떤 증상이 나타날까요?

일반적으로 해당 부위가 붓고(종창,부종), 빨개지고(발적), 열감이 느껴지고, 통증이 생기며 특히 해당 조직을 누르면 더 심하게 아픕니다. (압통) 하지만 이런 증상이 항상 한꺼번에 모두 나타나는 것은 아닙니다.

그럼 지금부터 견봉 쇄골 관절의 염좌에 대해서 알아보겠습니다~

1) 역학

대략 전체 어깨 손상에서 9% 정도의 비중을 차지합니다. 여성 보다는 남성, 그리고 30대 연령층에서 호발합니다.

2) 원인

대개는 견봉 부위의 충격이나 낙상과 같은 직접적인 충격이 원인입니다.

3) 신체 진찰 및 소견

① 견봉 쇄골 관절 부위 통증 및 압통 (tenderness)

② 관절 가동성 (mobility) 증가

③ 오브라이언 검사 (O'Brien's test) 양성 (오브라이언 검사는 지난 블로그 글에 소개되어있어, 링크하겠습니다)

④ 수평 내전 검사 (horizontal adduction test) 양성

수평 내전 검사란?

견봉 쇄골 관절의 손상을 검사하는 방법으로, 환자가 앉거나 선 자세에서 어깨를 90도 전방 굴곡하고 엄지 손가락이 아래 방향을 가리키도록 하여 내회전 및 팔꿈치는 완전 신전합니다. 검사자는 환자의 뒤에 서서 한쪽 손은 어깨의 뒤쪽을 지지하고 나머지 한쪽 손으로 환자의 팔꿈치를 잡습니다. 검사자가 수동적으로 최대한 수평 내전을 시킬 때 통증을 느낀다면 검사 양성입니다. (환자의 팔을 수평 내전 시킨 상태에서 검사자의 저항에 대항하여 수평 외전 시키도록 할 수도 있습니다)

⑤ 외전시 관절가동범위 끝부분에서 통증

4) X-ray 검사

① 견봉 쇄골 관절에 대한 전후방 (anteroposterior) 및 측면 (lateral) 촬영

② Zanca view : 10~15도 정도 머리쪽 방향으로 X선을 기울여서 (cephalic tilting) 촬영하는 방법입니다.

 출처 : Current concepts in the surgical management of acromioclavicular joint injuries - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Bilateral-weighted-Zanca-view-revealing-AC-Joint-injury-Note-the-increase-in-the_fig4_230677605 [accessed 2 May, 2019]

Zanca view 로 양측 견봉 쇄골 관절을 촬영한 모습이며 사진에서 오른쪽 (정상)에 비해 왼쪽의 견봉 쇄골 관절이 손상되어 사이 공간이 넓어진 것을 확인할 수 있습니다.

부하를 주어 검사하는 Stress view는 추가적인 임상적으로 유용한 정보를 제공하지는 않습니다.

5) Rockwood의 손상 분류

정상 견봉 쇄골 관절 주변의 해부학적 구조는 위의 제시된 그림을 참고하시기 바랍니다.

Rockwood는 견봉 쇄골 관절 손상을 총 6개의 유형으로 분류하였습니다.

유형 1 : 관절 통증 있음, 인대 손상없음, 관절 아탈구 없음. X-ray 검사에서 정상 소견

유형 2 : 견봉 쇄골 인대 찢어짐, 오훼 쇄골 인대 (부리빗장인대, coracoclavicular ligament, CC ligament) 손상없음

           X-ray 검사에서 견봉에 비해 상대적으로 쇄골 상승 소견 (하지만 전위의 정도는 25% 미만)

유형 3 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐. 삼각근-승모근 근막 (deltotrapezial fascia) 손상없음

           X-ray 검사에서 정상 어깨에 비해 오훼돌기(오구돌기) 와 쇄골 사이의 공간이 25~100% 증가한 소견

유형 4 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐

           X-ray 검사에서 쇄골의 원위부가 승모근 (trapezius) 쪽으로 후방 전위된 소견

유형 5 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐. 삼각근-승모근 근막 찢어짐

           X-ray 검사에서 정상 어깨에 비해 오훼돌기와 쇄골 사이의 공간이 100% 이상 증가 (쇄골 상방 전위)

유형 6 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐. 삼각근-승모근 근막 찢어짐

           X-ray 검사에서 쇄골의 원위부가 견봉 또는 오훼돌기 아래로 하방 전위

6) 치료

① 유형 1,2,3

흔히 근골격계 손상시 급성기에 기본적으로 시행하는 PRICE 치료라고 부르는 보존적 치료를 시행하고, 무게 부하를 6주 정도 피합니다.

· P (protection, 보호) : 통증이 있는 부위의 무리한 사용을 방지하고, 통증 조절을 위해 단기간의 슬링 등을 이용한 고정이 필요할 수도 있습니다.

· R (resting, 휴식) : 해당 부위를 급성기 동안은 가급적 사용하지 않습니다.

· I (ice, 냉찜질) : 염좌로 인한 일시적으로 붓는 증상을 가라앉히기 위해 시행하며, 혈관 수축을 통해 부종이 완화됩니다.

· C (compression, 압박) : 통증 부위를 압박하여 부종의 진행을 억제하고, 고정시키는 효과도 얻습니다.

· E (elevation, 거상) : 말단 부위가 다쳤을 경우 해당 부위를 심장 높이보다 높게 위치시켜 혈액 순환이 원활히 되도록 하고, 부종을 감소시킵니다.

② 유형 4,5,6

쇄골의 전위가 있는 경우로 재건하는 수술적 치료가 필요합니다. 또한 유형 3 손상에서 지속적인 통증이 있거나 미용상 결과가 좋지 않을 경우에도 재건 수술을 시행합니다.

다음에는 어깨 통증을 유발할 수 있는 다른 질환에 대해 또 살펴보겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 이번 글에서는 어깨 관절의 신체진찰에 관해 살펴보겠습니다.

요즘은 X-ray,  초음파, MRI  등 영상의학적 검사 방법이 매우 발달하였습니다. 하지만 매번 이런 검사들을 시행할 수 없고, 신체진찰을 시행하여 필요한 검사만 하는 것이 좋겠죠?

그래서 혹시나 관련분야 공부하시는 분들께 도움이 될까 싶어 대표적인 신체진찰 방법들을 하나씩 소개해드리겠습니다.

첨부된 동영상은 설명이 비록 영어로 진행되기는 하지만, 제 블로그 본문의 설명을 읽으시면 쉽게 이해되실것으로 생각합니다 ! ^^

1. O'Brien's test (오브라이언 테스트)

(1) 목적 

견봉쇄골관절 또는 관절와순의 문제를 알아보기 위해서 시행합니다.

(2) 검사방법

① 환자의 어깨를 90도 굴곡 및 팔꿈치는 완전히 신전시킵니다. 

② 팔을 15도 정도 내전한 후 환자의 엄지손가락이 아래방향을 가리키게 하여 어깨를 내회전 시킵니다.

③ 검사자가 환자의 팔을 아래쪽으로 누르면서 환자에게 저항하도록 지시합니다.

④ 다시 환자의 손바닥이 위로 향하게 하여 어깨를 외회전 시킵니다.

⑤ 검사자가 환자의 팔을 아래쪽으로 누르면서 환자에게 저항하도록 지시합니다.

(3) 결과

환자가 어깨를 내회전하여 첫번째 누를때 통증을 느끼고, 외회전하여 두번째 누를때 통증이 사라진다면 양성 소견입니다. 

이때, 통증이

① 견봉쇄골관절 부위에서 통증이 있다면 견봉쇄골관절의 문제

② 어깨 안쪽에서 통증이 있다면 관절와순 (labrum)의 문제 (슬랩 병변 (SLAP lesion 또는 상부관절와순병변)

2. Sulcus sign

(1) 목적

관절와 상완 관절의 아래쪽 불안정성을 시사합니다. (상부 관절와상완인대와 오훼상완인대 등의 문제)

(2) 검사방법

① 어깨는 회전하지 않은 상태에서 몸의 옆에 자연스럽게 둡니다

② 검사자가 환자의 팔꿈치를 잡고 아래쪽으로 힘을 가합니다.

(3) 결과

상완골 머리 부분과 견봉의 외측 사이에 손가락 1개 너비 이상의 피부 함몰을 Sulcus (구) 라고 하며, 이것이 나타나면 검사 양성입니다. 

3. (Anterior) Apprehension & relocation test

(1) 목적

관절와 상완 관절의 전방 불안정성을 시사합니다. (하부 관절와상완인대가 가장 중요한 구조물입니다)

(2) 검사방법

① 환자는 천장을 바라보고 눕습니다.

② 검사자가 환자의 어깨를 90도 외전시키고, 팔꿈치 관절을 90도 굴곡 시킵니다. 

③ 검사자가 천천히 어깨를 최대한 외회전 시킵니다. 

(3) 결과

환자가 관절이 빠질 것 같은 염려나 불안을 느낀다면 검사 양성입니다. 염려나 불안감 없이 통증만 호소한다면 어깨 관절의 불안정성 보다는 회전근개의 후방 충돌 등을 시사합니다.

4. Posterior apprehension test

(1) 목적

관절와 상완 관절의 후방 불안정성을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 천장을 바라보고 눕습니다.

② 검사자가 환자의 어깨를 90도 굴곡시키고 천천히 최대한 내회전 시킵니다.

③ 검사자가 환자의 팔꿈치에 뒤쪽으로 힘을 가합니다.

(3) 결과

상완골 머리 부분의 뒤쪽 50% 이상이 전위되거나 환자가 관절이 빠질 것 같은 염려나 불안을 느끼면 검사 양성입니다.

5. Yergason's test (요르가슨 테스트)

(1) 목적

이두근 건염(힘줄염) (bicipital tendinitis) 과 같은 이두근 건의 문제를 시사합니다. 

(2) 검사방법

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다.

② 검사자가 환자의 어깨는 회전시키지 않고 중립위치에서 팔꿈치를 90도 굴곡 시킵니다.

③ 검사자가 저항을 주면서, 환자에게 어깨 외회전, 전완부 회외(supination) 하도록 시킵니다.

(3) 결과

검사 동안 이두근 고랑 (bicipital groove) 에 통증이 있다면 검사 양성입니다.

6. Speeds' test (스피드 테스트)

(1) 목적

이두근 건염을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다.

② 검사자가 환자의 어깨 90도 굴곡, 팔꿈치 완전 신전, 전완부 회외시킵니다.

③ 검사자가 아래쪽으로 힘을 가하면서, 환자에게 저항하도록 시킵니다. 

(3) 결과

검사 동안 이두근 고랑이나 이두근 건에 통증이 있다면 검사 양성입니다.

7. Hawkins' test (호킨스 테스트)

(1) 목적

어깨 충돌 증후군 (impingement syndrome) 을 시사합니다. (특히, 극상근 건)

(2) 검사방법

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다.

② 환자의 어깨를 90도 굴곡, 팔꿈치를 90도 굴곡시킵니다.

③ 검사자가 환자의 어깨를 내회전 시킵니다.

(3) 결과

검사 동안 환자가 통증을 호소한다면 검사 양성입니다. 

8. Neer test (니어 테스트)

(1) 목적

어깨 충돌 증후군을 시사합니다. 

(2) 검사방법 

① 환자는 앉은 자세에서 검사합니다.

② 검사자가 한쪽 손으로 환자의 견갑골을 안정화시킵니다. 

③ 엄지손가락이 아래쪽 방향을 향하도록 하여 어깨를 내회전 시킨 상태에서 검사자가 수동적으로 환자의 어깨를 굴곡시킵니다. 

(3) 결과

검사 동안 환자가 통증을 호소한다면 검사 양성입니다.

9. Painful arc

(1) 목적

극상근 건염, 견봉하 점액낭염이나 삼각근하 점액낭염, 어깨 충돌 증후군을 시사합니다. 

(2) 검사방법 

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다. 

② 환자가 어깨를 외전하도록 시키고, 그 동안 관절와 상완 관절이나 주변부로 통증이 느껴진다면 검사자에게 말하도록 합니다.

③ 통증이 느껴지기 시작하면, 가능한 최대한 높게 계속해서 팔을 외전시키도록 합니다.

④ 외전 각도가 120도 정도에 도달하였을 때 보통 통증이 감소하게 됩니다. 

(3) 결과

외전 각도 60~120도 에서 통증을 느끼고, 120도를 초과할 경우 통증이 감소하면 검사 양성입니다.

10. Drop arm test

(1) 목적

회전근개 파열 (특히, 극상근) 을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 앉은 자세에서 검사합니다.

② 환자가 어깨를 90도 (혹은 180도) 외전하도록 시키고, 검사자가 환자의 팔꿈치를 받쳐줍니다.

③ 팔꿈치의 지지를 풀고, 환자가 어깨를 옆으로 천천히 내리도록 지시합니다.

(3) 결과

어깨를 내리는 동안 통증을 느끼거나, 갑작스럽게 팔이 떨어지거면 검사 양성입니다. 

11. Clunk test 

(1) 목적

관절와 상완 관절의 불안정성이나 관절와순의 파열을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 천장을 바라보고 눕고, 관절와 상완 관절이 약간 테이블의 끝에 걸쳐지도록 합니다. 

② 검사자의 한쪽 손은 어깨 뒤쪽을 손바닥으로 감싸고, 다른 손으로 팔을 움직이도록 합니다. 

③ 검사자가 환자의 어깨를 머리위로 수동적으로 외전 및 외회전 시켜서 상완골에 전방으로 힘이 향하도록 합니다.

④ 이어서 어깨를 내회전, 외회전, 회선(circumduction) 시켜봅니다.

(3) 결과

검사 하는 동안 덜컹 거리는 느낌이 나거나 부딪히는 소리 등이 난다면 검사 양성입니다. 

12. Adson's test

(1) 목적

흉곽 출구 증후군 (thoracic outlet syndrome) 에 대한 유발검사입니다. 검사 자세에 의해 전방 사각근 (scalene msucle), 중간 사각근, 혹은 경부 늑골 (cervical rib)에 의해 쇄골하 동맥 (subclavian artery) 이 압박되어 나타나는 소견입니다. 

(2) 검사방법

① 환자가 앉거나 선 자세에서 팔꿈치를 완전히 신전 시킨 상태에서 검사합니다.

② 어깨를 30~90도 정도 외전합니다.

③ 검사자가 환자의 요골 동맥의 맥박을 촉지합니다. 환자의 정상 맥박을 파악하기 위해 반대편 팔의 맥박도 촉지하는 것이 좋습니다. 

④ 환자가 고개를 약간 신전 및 증상이 있는 쪽 어깨를 향해 돌립니다.  이 때 심호흡을 하고 멈추도록 합니다.

⑤ 검사자가 요골 동맥의 맥박을 촉지하여 이전 상태와 비교합니다. 

(3) 결과

증상이 있는 쪽으로 고개를 돌렸을 때 요골 동맥의 맥박이 약해지거나 사라진다면 검사 양성입니다. 증상이 없는 반대쪽도 검사하여 비교해보는 것이 좋습니다. 

13. Roos' test (또는 Elevated arm stress test (EAST))

(1) 목적

흉곽 출구 증후군에 대한 유발검사입니다. 

(2) 검사방법

① 환자가 앉거나 선 자세에서 시행합니다.

② 환자의 양측 어깨를 90도 외전하고 팔꿈치를 90도 굴곡시킵니다.

③ 아주 천천히 3분동안 주먹을 쥐었다 폈다 반복합니다.

(3) 결과

정상의 경우는 전완부에 근육의 피로감이나 약간의 불편감만이 느껴집니다. 

목이나 어깨의 통증 및 팔을 따라 내려가는 방사통, 전완부나 손가락의 감각이상, 근력 약화로 검사를 끝까지 할 수 없는 등의 증상이 나타나면 검사 양성입니다. 

주의하실점은 이러한 신체 진찰에서 양성이더라도, 그것이 반드시 특정 질환에 대한 확정적인 지표를 의미하지는 않으므로 추가적인 검사들이 필요합니다. 감사합니다 :)

안녕하세요. 이번 글 부터는 근골격계 통증에 대하여 부위별로 다뤄보고자 합니다. 

첫번째 순서는 어깨 관절 (견관절) 입니다. 이번엔 첫번째 글이니 만큼 기본적인 내용을 짚어보도록 하겠습니다.

1. 어깨 관절의 해부학적 구조

2. 어깨 관절의 근육과 움직임

3. 연부조직 손상의 분류

1. 어깨 관절의 해부학적 구조

흔히 어깨 관절이라고 하면 '어깨 관절은 어깨에 1개밖에 없는것 아니야?'라고 생각하실 수 있습니다. 견갑골과 상완골사이에 이루어지는 관절을 말씀하시는 것입니다. 하지만 실제로는 3개의 진짜 관절 (true joint) 와 2개의 기능적 관절 (functional joint) 가 있어서 총 5개나 되는 부분이 존재하며 이를 통칭하여 어깨 관절이라 보는 것이 좀더 적절합니다.

A. True joint

① 관절와 상완 관절 (glenohumeral joint, GH joint)

② 견봉 쇄골 관절 (acromioclavicular joint, AC joint)

③ 흉쇄 관절 (sternoclavicular joint, SC joint)

B. 기능적 관절

뼈와 뼈가 만나서 이루는 진정한 의미의 관절은 아니지만 그래도 기능적 역할을 수행하는 부분입니다.

① 견봉하 공간 (subacromial space) : 견갑골의 견봉 (acromion) 부분 아래에 극상근 (supraspinatus) 가 지나갈 수 있는 터널 같은 공간이 존재합니다. 

② 견갑 흉곽 활주 (scapulothoracic gliding) : 어깨가 팔을 바깥으로 벌리는 외전운동 (abduction) 할때 흉곽의 뒷면을 견갑골이 미끄러지듯이 이동하여 외전을 돕는 과정입니다. 정상적인 경우 외전운동 범위는 180도까지 가능하며 이 중 120도가 관절와 상완 관절에서 이루어지며, 나머지 60도는 바로 이 견갑 흉곽 활주에 의해 이루어집니다. 

어깨 관절은 또다른 해부학적 특징이 있는데, 우리가 양쪽 팔을 넓은 범위로 자유자재로 쓸 수 있는만큼 희생되는 부분도 있습니다.  바로 관절의 '불안정성' 입니다. 상완골 머리 부분의 약 1/4 정도만 견갑골의 관절와 부분과 만나기 때문에 흔히 골프 티 위에 얹혀진 골프공이라고 비유합니다. 

작은 받침대 위에 큰 뼈가 올라가 있기 때문에 그만큼 불안정한 상태인 것입니다. 따라서 다른 구조물들을 통해 안정성을 보완하고 있습니다. 그 중에서도 가장 중요한 것이 다들 들어보셨을 '회전근개 (rotator cuff)' 입니다. 

① 견갑하근 (subscapularis)

② 극상근 (supraspinatus)

③ 극하근 (infraspinatus)

④ 소원근 (teres minor)

총 4개로 구성되어 있으며 상지를 움직이는 역할도 하지만, 어깨를 사방에서 둘러싸고 있어 어깨 관절을 안정화 시키는 역할을 합니다. 이 중 회전근개가 미처 다 둘러싸지 못하고 비어있는 부분을 회전근개 간격 (rotator interval, RI) 이라고 합니다. 아래 그림에서 시상면(b)을 보시면 흰색으로 표시된 곳이 회전근개 간격입니다.

출처 : Multimodal imaging of the subscapularis muscle - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Schematic-representation-of-the-rotator-interval-RI-front-view-a-sagittal-view-b_fig5_309229984 [accessed 11 Apr, 2019]

그 밖에 관절을 안정화 시키는 구조물로, 관절와의 테두리 부분에 입술같은 부분인 관절와순 (labrum) 이 존재하여 관절와 공간을 더욱 깊고 오목하게 하여 관절면을 증가시킵니다.

또 관절와 상완 관절낭을 지지하는 관절와상완인대 (glenohumeral ligament, GHL) 가 위쪽, 중간, 아래쪽 3개로 나뉘어 존재하며, 부가적인 지지를 위해 오훼상완인대 (coracohumeral ligament, CHL) 등 다양한 인대가 존재합니다.

2. 어깨 관절의 근육과 움직임

크게 어깨 관절과 견갑대 (shoulder girdle) 의 움직임, 두 부분으로 나누어 볼 수 있습니다. 근육의 이름은 표의 공간 문제 때문에 한글 이름만 표기하겠습니다. 그리고 근육의 기시부 (origin), 정지부(insertion)는 우선은 간단하게 표기하겠습니다. 상세 부위를 알고 싶으신분은 댓글로 문의주시거나 하면 감사하겠습니다

A. 어깨 관절의 움직임

B. 견갑대의 움직임

어깨 하강 (depression) 과 하방회전 (downward rotation) 의 경우 관여하는 근육이 앞, 뒤로 구분되어 있고 수가 많아 표에 다 수록하지 못하였습니다. 글로 다시 정리해드리겠습니다.

어깨 하강 

① 앞쪽 근육 : 쇄골하근, 소흉근, 하부 대흉근, 전거근

② 뒤쪽 근육 : 하부 승모근, 하부 광배근

어깨 하방회전

① 앞쪽 근육 : 소흉근, 하부 대흉근

② 뒤쪽 근육 : 견갑거근, 능형근, 광배근

3. 연부 조직 손상의 분류

연부 조직은 보통 인대, 힘줄 (건), 근육, 연골, 근막, 활막, 지방조직, 디스크 등의 결체 조직 (connective tissue) 들을 가리킵니다.

이러한 연부조직에 손상을 주는 기전은 대개

① 급성 외상

② 반복적인 과다한 사용

③ 갑작스러운 과부하

④ 결체 조직 질환

⑤ 스테로이드와 같은 약물의 부작용 등이 있습니다.

특히 힘줄의 경우 과부하 및 반복적인 과다한 사용에 취약하고, 특히 빠른 속도 및 사선 방향으로 일어나는 긴장상태에 취약합니다. 

연부 조직에 손상이 발생하게 되면 보통 3단계의 과정을 거쳐 회복하게 됩니다. 각 단계에 대한 자세한 설명은 이번 글의 요점을 벗어나기 때문에 다음기회에 다시 소개해드리겠습니다. 

① 염증기 (inflammatory phase) : 자극에 대하여 염증 매개 물질들이 모여들어 급성 염증반응을 일으킵니다

② 증식기 (proliferation phase) : 섬유아세포 (fibroblast) 증식이 자극되어 아직은 미성숙한 콜라겐들로 손상 부위가 메워지고, 새로운 혈관이 생성되어 자라 들어오게 됩니다.

③ 재형성기 (remodeling phase) : 수개월에 걸쳐 조직의 성숙이 서서히 진행되어, 콜라겐 섬유들이 치밀해지고 조직이 비후되면서 다시 강해집니다

만성적으로 발생하는 연부 조직 손상의 경우 서서히 진행되고, 급성 손상에 비해 상대적으로 염증반응은 약합니다. 서서히 기능적인 손상을 초래하며, 재손상이 종종 발생하고 치료가 쉽지 않다는 특징이 있습니다.

흔히 인대가 '늘어났다, 삐었다' 고 하는 것을 의학용어로는 염좌 (sprain) 이라고 합니다. 인대 염좌의 중증도를 나누는 기준은 교과서마다 조금씩 차이가 있지만 대략적으로는 표와 같습니다. 

다음 글에서는 어깨의 신체진찰에관해 살펴보겠습니다. 감사합니다 :)

안녕하세요. 지난글에서는 경직에 평가 방법 및 약물치료에 대해 알아보았습니다. 

이번 글에서는 경직의 치료방법 중 화학적 신경 차단, 척수강내 바클로펜 펌프, 수술적 치료에 대해 좀 더 자세히 살펴보겠습니다.

지난번 제가 올렸던 글을 참고하신다면, 이해가 더 쉬우실 것 같습니다. 일부내용은 중복이 있으니 양해 부탁드립니다~

* 물리적 치료

① 관절 가동범위 운동 및 스트레칭

② 한랭치료, 온열치료 (표층열, 심부열(초음파))

③ 전기 자극 치료 (TENS, FES 등)

④ 연속 석고 고정 및 부목

⑤ 바이오피드백

* 약물 치료

① 경구 약물

② 척수강 내 약물 : 바클로펜

③ 신경 차단 : 페놀, 알콜, 보툴리툼 독소

④ 척추 신경 차단

* 수술적 치료

1. 화학적 신경 차단 (또는 용해)

(chemical nerve block or neurolysis)

전통적으로는 페놀이나 알코올을 말초신경이나 운동점 (motor point) 에 주사하여 화학적 신경 차단술을 시행하였습니다. 저농도 (2~5% 페놀, 25~50% 알코올) 를 선호하였는데, 탈수초화 (demyelination)을 좀더 잘 유발하고 축삭의 변성을 덜 유발해서 경직은 줄이지만, 수의적 움직임은 일부 보존하여 재활치료를 촉진하거나 보조기 착용을 쉽게 해주기 때문입니다. 과도한 상호 억제 (reciprocal inhibition) 를 제거하여 길항근의 수의적 근력을 증가시키는 효과도 있습니다.

고농도 (5~10% 페놀, 50~100% 알코올) 사용시 축삭의 변성을 좀더 초래하여 속도에 의존적이지 않은 근육 긴장도의 증가나 굴곡근 경련, 근긴장이상 등에 주로 쓰입니다.

1) 페놀

2~7% 정도 용액을 가장 흔히 사용합니다. 농도가 5%를 초과할 경우 단백질 응고와 축삭의 괴사를 초래합니다. (denaturation)

경직치료가 목표기 때문에 운동신경만 차단하면 좋겠지만, 비선택적으로 차단하는 것이기 때문에 감각신경섬유와 운동신경섬유 모두 손상을 입게 되어 타는 듯한 느낌이나 통증 등의 감각장애 (dysesthesia) 를 초래할 수 있습니다. 경골신경 (tibial nerve), 정중신경 (median nerve), 척골신경 (ulnar nerve) 에서 빈도가 높습니다. 대략 10% 정도에서 보고되고 있으며 일시적인 것으로 1~3주 정도 지속됩니다. 

증상이 심할 경우 

① 삼환계 항우울제

② 카바마제핀 

③ 경구 스테로이드

④ 경피적 전기적 신경 자극 (TENS)

⑤ 페놀 신경 차단술 재시행 등의 치료를 합니다. 

주사 후 원치않는 근위약이 발생할 수도 있습니다. 하지만, 이 역시 수시간이나 수일 후 해소되니 너무 걱정하지 않으셔도 됩니다. 

보통은 5% 페놀 20ml 정도를 사용하며, 8.5g 이상 사용시 치명적일 수 있습니다. (경련, 중추신경계 억제, 심혈관계 허탈 등)

보톡스 주사 치료에 비해 즉시 효과가 나타나고 효과의 지속기간은 길지만, 주사시 통증이 꽤 있기 때문에 마취를 통한 진정처치가 필요하기도 합니다. 

2) 알코올

페놀의 작용기전이 denaturation 이라면, 알코올은 신경조직에 대한 탈수(dehydration) 입니다. 아래 사진과 같은 무수 알코올 (dehydrated alcohol) 을 희석시켜 사용합니다. 

3) 보툴리눔 독소 (일명, 보톡스)

보툴리누스균 (clostridium botulinum) 은 혈청학적으로 구분되는 A부터 G까지 7개의 아형이 있습니다. 시판되는 제품은 대개 보툴리눔 독소 A형 (BTX-A) 또는 B형 (BTX-B) 입니다. 대표적인 것이 앨러간 사의 보톡스 (Botox) 이고 그외 디스포트 (Dysport), 국내제품으로 메디톡신 (Meditoxin), 나보타 (Nabota) 등이 있습니다. 

A. 구조

보툴리눔 독소는 중쇄 (heavy chain) 과 경쇄 (light chain) 으로 구성되는데 중쇄는 활성을 나타내지 않는 부분으로 시냅스 전 콜린성 말단에 결합하여 경쇄가 세포막을 통과하도록 해주는 역할을 합니다. 경쇄는 활성을 띠는 부분으로 실제적으로 세포 내 독성 (약효) 성분입니다. 

실제 구조는 아래와 같습니다. 

좀더 간단한 모식도로 나타내면, 

B. 작용기전

정상적인 신경전달 물질 분비과정은 SNARE 단백질 (위의 모식도에서 VAMP/Synaptobrevin, SNAP-25, Syntaxin) 이 복합체를 형성해야 시냅스 소포와 신경말단의 세포막이 융합해서 아세틸콜린이 분비되게 됩니다. 

출처 : JAMA. 2001;285:1059-1070

하지만, 보툴리눔 독소 경쇄 (light chain) 에 의해 SNARE 단백질을 절단하면서 (protein cleavage) Type A는 SNAP-25, Type B는 VAMP/Synaptobrevin 을 파괴합니다. 따라서 SNARE 단백질 복합체가 형성되지 못하고, 시냅스 소포와 신경말단의 융합이 이루어지지 않기 때문에 아세틸콜린 분비가 이루어지지 않습니다.

출처 : JAMA. 2001;285:1059-1070

신경근접합부 (neuromuscular junction) 에서 시냅스 전 아세틸콜린 분비를 비가역적으로 억제합니다. 

좀더 자세히 살펴보면, 

① 보툴리눔 독소가 축삭 말단에서 시냅스 전 수용체와 결합합니다. 

② 세포 내 섭취 (내포작용, endocytosis) 를 통해 내부로 들어오게 되고 활성화 됩니다. 

③ 세포질의 SNARE 단백질을 절단하여 신경근접합부에서의 아세틸콜린 분비를 억제합니다. 

이렇게 신경전달물질 분비가 억제되므로, 근육이 수축을 하지 못하여 경직이 감소하는 것입니다.  

C. 용량

보통 한 치료 세션당 최대 400 단위 정도 및 주사 부위당 최대 50 단위 정도를 추천합니다. 주사할 때는 보통 희석을 하는데 0.1ml 당 5~10단위 정도 (보톡스 1 바이알이 100 단위라 가정하면 보통 1~2ml 정도로 희석) 로 주사하는데, 크기가 작은 근육일수록 주사액의 양이 많아지면 목표지점 주변으로 퍼져나가는 등의 문제가 생길수 있어서 좀더 높은 농도로 주사하는 것이 좋습니다. 

D. 주사효과의 지속기간 

위에 설명드린 작용기전 과정을 거쳐야 하기 때문에 보통 효과는 즉시 나타나지는 않고 주사 후 1~3일 뒤에 나타나기 시작하며, 2주 정도 지난 후 최대 효과를 나타내고 최대 3~4개월 정도까지 지속이 됩니다. (스트레칭 등의 치료를 같이 잘 해줄 경우 길면 6개월 정도까지 지속되는 경우도 있습니다.)

E. 보톡스 주사 효과가 감소하는 이유는?

3~4개월 경과 후 경직 감소 효과가 점차 줄어들기 시작하는데, 그 이유는 축삭의 측부 발아 (collateral sprouting) 로 보톡스에 의해 차단된 곳을 피해가는 우회로가 생기기 때문입니다. (reinnervation)

또한 반복적으로 치료를 할 경우 3% 정도에서 보툴리눔 독소를 중성화시키는 항체가 생성되어 치료 효과가 없을 수 있습니다. (면역저항 immunoresistance 혹은 면역관용 immunotolerance) 이러한 상황을 최소화 하기 위해서 보톡스 치료시 지켜야할 사항들이 있습니다.

① 최소한의 유효용량 사용

② 적어도 3~4개월 이상의 치료 간격

③ 효과를 더 보겠다고 추가 주사 (booster injection) 하지 않기

또는 저항성이 발생한 경우 혈청형을 바꿔보기도 합니다. 

F. 장단점

페놀이나 알코올에 비해 가격이 비싸지만 통증이 적고 마취할 필요가 없습니다. 또한 신경근 접합부에 작용하기 때문에 감각이상과 같은 부작용은 없습니다. 일시적인 피로나 위약감, 오심 등이 있을 수 있습니다. 

G. 주사 금기

임신 중이거나 수유중인 여성, 신경근접합부 질환 환자입니다. 

약물 주사시 그냥 표면 해부학 등을 통해 신경의 위치를 가늠하여 주사하기보단, 전기적 자극기,근전도, 초음파 등을 사용하여 주사할 경우 좀더 정확하기 때문에 효과가 좋습니다. 

이러한 화학적 신경 차단술은 이미 과도한 경직으로 인해 관절 구축이 온 상태라면, 주사 치료를 해도 크게 변화하지 않기 때문에 시행하지 않습니다. 또한 경직을 처음 소개 드릴 때 말씀드린것 처럼, 보행 시 이점으로 작용하기도 하기 때문에 보행을 하거나 이동시 다리를 축으로 사용하는 환자들에서는 대퇴사두근에는 시행하지 않습니다. 

2. 척수강내 바클로펜 치료 (intrathecal baclofen, ITB)

경구 약물 치료에 저항성을 보이는 중증의 경직이나 국소적이지 않고 전신적인 경직의 경우에 주로 사용합니다. 보통은 경직이 있더라도 자연적인 회복을 지켜보면서 1년 정도는 경과 후에 수술을 시행하지만, 매우 중증의 경우 일찍 시행하기도 합니다. 

수술을 통해 척수강 내에 카테터를 거치하고, 복부 피하지방층에 프로그램에 의해 작동하는 약물 펌프를 삽입합니다. 이를 통해 지주막하 공간으로 직접 바클로펜 약물을 주입하는 방식으로 수술 후 50, 75, 100 마이크로 그램을 하루씩 연속적으로 투여해서 적정 용량을 판정해 봅니다. 첫날에 반응이 있을 경우 더 이상 시험 투여하지는 않습니다. 보통 배터리 수명은 7년 정도이고, 교체시 수술이 필요합니다. 바클로펜 약물은 2~3개월 정도마다 경피 주사를 통해 약물 펌프에 주사하여 보충합니다. 

경추부 보다는 요추부에서 약물 농도가 높게 나타나기 때문에 하지에 좀더 효과가 좋습니다. 주입된 바클로펜 약물이 뇌척수액이 흐르는 공간을 따라 위쪽으로도 이동하기 때문에 상지와 몸통에도 효과가 나타납니다. 

경구 복용시 문제가 되는 혈액 뇌 장벽 (blood brain barrier, BBB) 통과나 말초에서의 약물 분해와 같은 문제를 해결할 수 있고, 비슷한 효과를 얻기 위해 사용하는 양이 경구 약물 복용시의 1/100 정도기 때문에 졸음이나 진정 같은 전신적 부작용을 최소화할수 있는 장점이 있습니다. 

잠재적인 합병증의 발생률은 매우 낮습니다. 하지만 수술과정이 필요하기 때문에 그에 따른 감염, 카테터 위치 이동등의 문제가 있을 수 있고 무엇보다도 카테터가 꼬이거나 막히거나 펌프 내 잔여 약물량 부족, 펌프 고장 등으로 인해 갑자기 바클로펜 투여가 중단되면 금단증상으로 경직의 증가, 의식 상태 변화, 경련, 횡문근융해증, 고열, 다발성 장기 부전, 심하면 사망할 수도 있는 치명적인 단점이 있습니다. 급성기 치료로 고용량의 경구 바클로펜이나 디아제팜 정맥 주사 등을 시행합니다. 

3. 수술

어른에서는 드물게 시행하며, 대개 소아 뇌성마비 (cerebral palsy) 환자에서 적응증에 해당할 경우 시행하게 됩니다. 

수술은 제 전공분야가 아니라서 잘못된 정보를 드릴수도 있을것 같아 간단히 이름 정도만 언급해 드리겠습니다.

① 연부조직 수술 (근육이나 힘줄) : 유리술(release), 연장술(lengthening), 이전술(transfer) 

② 뼈 수술 : 융합술 (fusion), 회전 교정 절골술 (derotation osteotomy) 등이 있으며 최근에는 불균형과 비대칭을 줄이기 위하여 한번 수술할 때 여러곳의 연부조직과 양측의 뼈 수술을 같이 시행하는 추세입니다. 

③ 선택적 후방 신경근 절제술 (selective dorsal rhizotomy, SDR)

등의 수술이 있으며, 수술 후 최대한의 성과를 얻기 위해서는 집중적인 재활치료가 필요합니다. 캐스트 (cast, 석고붕대, 일명 깁스) 를 하고 있는 상태에서부터 조기에 재활치료를 시행하는 것이 중요합니다. 

참고로 소아 뇌성마비 환자의 경직 치료의 경우 1살 미만은 운동치료가 주된 방법이고, 1살이 지나면 경구 약물치료를 시행할 수 있고, 보톡스 주사는 일반적으로 18개월 이후 시행을 권유합니다. 정형외과적 수술은 가능한 보행기능이 성숙할 때 (보통 7세경) 까지 미루는 것이 바람직하며, 7세 이후에 한번의 수술로 전체적으로 교정하는 것이 좋습니다. 

경직에 대해서는 이번 글에서 일단 마무리하겠습니다. 질문이 있으신분은 댓글 달아주시면 감사하겠습니다. 다음 글에서 또 찾아뵙겠습니다. 감사합니다

안녕하세요. 지난글에서는 경직에 대한 소개 및 근육 내 감각기관이라고 할 수 있는 근방추와 골지 건(힘줄) 기관에 대해 알아보았습니다. 

이번 글에서는 경직의 평가 및 치료에 대해 좀 더 자세히 살펴보겠습니다.

지난번 제가 올렸던 글을 참고하신다면, 이해가 더 쉬우실 것 같습니다. 일부내용은 중복이 있으니 양해 부탁드립니다~

③ 진자 테스트 (Pendulum test)

비디오 동작 분석을 통해 객관적이고 정량적인 자료를 제공합니다. 환자는 복와위 (supine position) 로 누워서 검사 테이블의 끝이 허벅지 끝부분까지 오도록 합니다. 무릎을 완전히 신전한 상태에서 다리를 아래로 떨어뜨려서 발생하는 진동을 기록합니다. 

정상의 경우에는 점차 진폭이 감소하는 사인파(정현파) 곡선(sinusoidal curve)을 그립니다. 경직이 있을 경우에는 이러한 사인파 곡선이 나타나지 않으며, 두 경우를 감별하는 수학적 모델이 개발되어 있습니다.

출처 : De Groote, Friedl; Blum, Kyle P.; Horslen, Brian C.; H. Ting, Lena (2018): Interaction between muscle tone, short-range stiffness and increased sensory feedback gains explains key kinematic features of the pendulum test in spastic cerebral palsy: A simulation study - Fig 1. PLOS ONE. Figure.

그림 A에서 정상과 비교하였을 때 경직이 있는 경우에서 처음 무릎의 스윙 정도 (θ1) , 진동의 횟수 (정상은 9번, 경직있는 경우는 3번) 차이를 확인할 수 있습니다. 그림 B에서 T는 토크를 뜻하며 하퇴부의 질량 (m) 과 중력가속도 (g) 영향으로 하퇴부가 아래로 떨어지려는 움직임에 저항하는 힘, 즉 관절을 뻣뻣하게 하는 경직을 나타내는 힘입니다.

④ 전기 생리학적 평가

신경전도 검사나 근전도 검사라는 이름으로 접하실 수 있습니다. 

1) H 반사 (H reflex, Hoffmann's reflex)

근육에서 기원하는 구심성 Ia 감각신경을 최대하 자극(submaximal stimulation) 하여 척수의 후각(posterior horn) 에서 단일 시냅스를 통하여 알파 운동 신경으로 전달되는 것을 근육에서 기록하는 복합근육활동전위 (compound muscle action potential, CMAP) 입니다. 성인에서는 주로 슬와부에서 경골신경을 자극하여 가자미근 (soleus) / 비복근 (gastrocnemius) 에서 기록합니다. 경직이 있는 경우 이러한 단일 시냅스 반사의 활성이 증가되어 근육에서 기록된 H 반사와 M 파와의 진폭비 (H/M ratio) 가 증가하며, 이를 통해 경직을 평가할 수 있습니다.

그림에서 A는 각각의 전기 자극 마다 파형을 기록한 것이고, B는 각각의 파형을 한군데로 합친 것입니다. 

2) F 파 (F wave)

운동신경을 초최대 자극 (supramaximal stimulation) 하여 운동 신경원으로 올라간 자극이 운동 신경세포를 흥분시키고, 여기서 방전된 자극이 알파 운동 신경을 통해 근육으로 되돌아오는 것을 기록하는 것입니다. (back firing) 

경직이 있는 경우 F 파와 M 파의 진폭비 (F/M ratio) 가 증가합니다. 

이러한 전기 생리학적 평가방법은 측정하기 쉽고, 병태생리를 설명하는데 장점이 있지만 정적인 상태에서 이루어지므로 실제 임상에서 문제가 되는 경직의 상태나 임상적인 평가와 차이가 있다는 단점이 있습니다.

경직 치료

치료의 개요는 다음과 같습니다. 

* 물리적 치료

① 관절 가동범위 운동 및 스트레칭

② 한랭치료, 온열치료 (표층열, 심부열(초음파))

③ 전기 자극 치료 (TENS, FES 등)

④ 연속 석고 고정 및 부목

⑤ 바이오피드백

* 약물 치료

① 경구 약물

② 척수강 내 약물 : 바클로펜

③ 신경 차단 : 페놀, 알콜, 보툴리툼 독소

④ 척추 신경 차단

* 수술적 치료

① 물리적 치료

1) 유해 자극의 제거 (최우선 치료!) 

요로감염, 요로결석, 카테터 꼬임, 심부정맥혈전증, 이소성 골화증, 변비, 골절, 패혈증, 피부 병변, 내향성 발톱 등

2) 적절한 자세 

중요한 부분으로, 발끝이 가위모양으로 겹쳐지는 scissoring position 이나 고관절과 슬관절을 굴곡시키는 개구리 다리 자세 (frog leg position) 등은 피해야 합니다.

3) 관절 가동 범위 운동 및 스트레칭

매일매일 천천히, 부드럽게 스트레칭을 해주는 것이 경직 치료의 기본입니다. 근건단위 (musculotendinous unit) 의 기계적인 변화 및 근방추의 민감도와 감마 운동 신경의 활동을 감소시킬 수 있습니다. 또한, 기립 경사대 (tilt table) 를 사용함으로써 신전근 경직을 감소시키는데 도움이 될 수 있습니다.

4) 한랭치료

15분 이상 적용할 경우 단일 시냅스 반사가 억제되고, 수용체의 민감도가 감소하여 경직 감소 효과가 있습니다. 스트레칭과 함께 시행할 때 효과가 더 좋지만, 이러한 효과는 1시간~수시간 이내로 일시적이어서 장기간 외래환자에게 사용하기는 실용적이지 못한 부분이 있습니다. 

5) 온열치료

힘줄의 신장도를 증가시키고, 콜라겐 분해효소 (콜라게나제, collagenase) 활성도 증가, 관절의 뻣뻣함 감소 등의 효과로 경직 감소를 가져옵니다. 마찬가지로 스트레칭과 함께 시행할 때 효과가 더 좋지만, 효과의 지속시간은 짧습니다.

② 경구 약물 치료

경직으로 인한 문제가 국소적 (사지 중 한군데 등) 이지 않고 여러 부위일 경우, 경구 약물 치료를 고려합니다.

1) 바클로펜 (baclofen, 상품명 : 바클로펜 등)

A. 작용기전

경직약물 치료 시 첫번째 약제로 종종 사용하며, GABA B 수용체 활성화를 통한 시냅스 전 억제제로 작용합니다. 효과는 시냅스 전 후 모두 관여하는데, 시냅스 전 말단에서 칼슘 이온 유입과 흥분성 신경전달물질 (glutamate 등) 분비를 억제합니다. 시냅스 후에서는 세포막을 과분극시켜 안정화시킵니다. 단일 시냅스 및 다 시냅스 (polysynaptic) 반사를 감소시킵니다. 

B. 용량

보통 하루에 5mg 알약을 2~3회 복용부터 시작하여 점차적으로 증량하여 하루최대 300mg 까지 가능합니다. 보통 하루에 체중 1kg 당 1mg 정도에서 효과를 기대할 수 있습니다. 

C. 부작용

하지만, 신장을 통해 배설되기 때문에 신장 기능이 좋지 않은 환자는 주의해야하며 혈액 뇌 장벽 (blood brain barrier, BBB) 을 통과하기 때문에 외상성 뇌손상 환자에서는 인지 기능이 약간 저하될 수 있습니다. 그밖에 환각, 혼동, 졸림, 피로, 경련의 역치 저하 등의 부작용이 있으며 갑자기 약 복용을 중단할 경우 금단증상으로 경련과 환각이 발생할 수 있기 때문에 서서히 용량을 줄여나가야 합니다. 환자들이 주관적인 힘 빠지는 증상을 호소하기도 하지만, 실제 근력은 변화가 없다고 되어 있습니다. 

2) 디아제팜 (diazepam, 상품명 : 바리움 등)

A. 작용기전

벤조디아제핀 계열로 세포막의 염소 채널을 열어서 GABA A 수용체의 시냅스 후 효과를 촉진합니다. 이로 인해 시냅스 전 억제를 증가시키고, 단일 시냅스 및 다 시냅스 반사를 감소시킵니다. 

B. 용량

보통 성인에서 하루 1회, 자기전에 5mg 복용으로 시작하여 하루 60mg 까지 서서히 증량할 수 있습니다. 반감기가 20~80시간 정도로 매우 긴 것이 특징이며 경직으로 인한 통증을 동반한 연속적인 근육 경련에 특히 효과적입니다. 

C. 부작용

졸림, 주의 또는 기억력 장애등이 있을 수 있어서 뇌 손상 환자에는 부적절할 수 있습니다. 중독이 발생할 수 있어서 알코올(술) 이나 기타 약물 남용력이 있는 환자에서는 금기이며, 역설적인 반응으로 약 복용시 불면증, 불안 (anxiety) 등이 발생할 수 있습니다. 바클로펜과 마찬가지로 갑자기 약 복용을 중단할 경우 금단증상으로 경련 등이 발생할 수 있으므로 긴 반감기를 고려하여 아주 천천히 감량해나가야 합니다.

3) 단트롤렌 (Dantrolene sodium, 상품명 : 아노렉스 등)

A. 작용기전

경직 치료 약물 중 유일하게 근육 자체, 말초에서 작용합니다. 방추 내 근섬유 (주된 작용)와 방추 외 근섬유 모두에 작용하며, 근육의 활동전위 발생시 근 소포체로부터의 칼슘 유입을 감소시켜 근육 수축에 따른 힘을 감소시킵니다. 주로 골격근, 그중에서도 속근섬유 (fast twitch muscle fiber) 에 더 큰 영향을 미치고, 주로 위상성 신장 반사 (phasic stretch reflex) 감소시키고 감마 운동 신경에도 작용하여 근방추의 민감도를 감소시킵니다. 

말초 근육에 직접 작용하기 때문에 실제 근력이나 운동 수행에 문제가 생기면 어쩌지? 하는 걱정도 생기는게 당연하지만, 현재까지는 경직에 대한 치료 효과에서 실제 운동 수행에 대한 손상은 없는 것으로 알려져 있습니다. 

또한 바클로펜의 갑작스러운 중단으로 인한 금단증상 중 발생한 고열이나 신경이완제 악성 증후군의 치료에 사용되기도 합니다. 

B. 용량

하루에 25mg을 2회 복용으로 시작하여, 하루에 최대 400mg 까지 증량할 수 있씁니다. 고용량일수록 효과적이지만, 임상적인 결과는 하루 100mg 정도에서 정체기에 도달합니다. 

C. 부작용

간에서 대사가 되기 때문에 간독성이 문제가 될 수 있습니다. 드물게 발생하며, 가역적이기 때문에 혈액검사를 통한 간수치를 모니터링 하다가 상승할 경우 약을 줄이거나 중단하도록 합니다. 간독성의 위험인자는 30세 이상의 여자 고용량 (하루에 300mg 이상)을 장기간 (60일이상) 복용할 경우 입니다. 

그 밖의 부작용으로 오심, 구토, 설사, 노곤함 등이 있습니다.

4) 티자니딘 (tizanidine, 상품명 : 실다루드, 티자리드 등)

A. 작용기전

중추성 알파-2 아드레날린성 효능제로써, 다 시냅스 반사를 억제합니다. 흥분성 신경전달물질인 글루타메이트, 아스파르트 분비를 억제하고 억제성 신경전달물질인 글라이신 (glycine) 을 촉진하여 주로 긴장성 신장 반사 (tonic stretch reflex) 감소시킵니다. 

바클로펜과 티자니딘은 신전근에 좀 더 효과적입니다. 

B. 용량

하루 2-4mg, 저녁시간 복용으로 시작하여 2mg 정도씩 증량합니다. 최대 하루 36mg 까지 허용됩니다.

C. 부작용

중추에 작용하는 약물이기 때문에 졸림, 피로 등이 동반될 수 있으며 혈압 감소는 뒤에 소개할 클로니딘보다 덜 하긴 하지만, 티자니딘과 클로니딘을 함께 사용하는 것은 추천되지 않습니다.

5) 클로니딘 (clonidine)

A. 작용기전

티자니딘과 마찬가지로, 중추성 알파-2 아드레날린성 효능제입니다. 척수의 청반 (locus coeruleus) 에 작용합니다.

B. 용량

하루 2회, 0.1mg 복용합니다. 최대 하루 0.4mg 정도까지 사용합니다.

C. 부작용

혈압을 떨어뜨리기 때문에 기립성 저혈압이나 저혈압과 같은 문제가 생길수 있고, 서맥, 실신, 오심, 구토 등도 발생할 수 있습니다. 

이 정도가 주로 사용되는 경구 경직 약물이었습니다. 읽어보신 분들은 눈치채셨겠지만, 대부분이 중추신경계에 작용하기 때문에 졸림이나 인지 기능 저하등의 부작용을 동반합니다. 따라서 외상성 뇌손상 환자에서는 첫 약물 치료로는 단트롤렌을 추천합니다. 

또한 혈액을 타고 전신에 영향을 미치기 때문에 경직 감소에는 도움이 되지만, 용량에 따라 부작용이 심할수도 있으므로 잘 고려해야 합니다. 

다음 글에서는 페놀, 알코올, 보톡스와 같은 화학적 신경 차단술, 척수강내 바클로펜 펌프, 수술적 치료에 대하여 살펴보겠습니다. 감사합니다.