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안녕하세요. 이번에는 삼킴장애 (삼킬 때 어려움) 4번째 글 입니다.

지난 삼킴장애 (3) 에서는 연령에 따른 변화, 합병증에 대해 주로 알아보았습니다. 

이번 글에서는 마지막 순서인 치료에 대해 좀더 중점적으로 알아보겠습니다. 크게 세 부분으로 나누어 알아볼 예정입니다.

① 운동 기법

② 촉진 기법

③ 보상 기법

이번 글에서는 운동기법에 대하여 다루겠습니다. 

1. 운동 기법 (삼킴장애 재활 시 시행하는 운동들)

글로만 설명드리니 쉽게 이해가 되지 않으실 것 같아서 그림이나 동영상 자료를 같이 준비해보았습니다.

멘델슨 수기

①삼킬 동안 adam's apple (남자의 경우 울대라고도 하죠) 올라가는 느낌에 집중한다

②가장 상부에 도달했을 때 2~3초간 손으로 잡아 위치를 유지하면서 삼킴을 멈춘다

③완전히 삼킴을 마무리 한 후 긴장을 푼다 

삼킴을 멈추는 동안 suprahyoid muscle 의 수축을 수의적으로 연장시켜서 윤상인두근(cricopharyngeus muscle)이 열려있는 시간을 길게 해주는 효과가 있습니다. 

쉐이커 운동

anterior suprahyoid muscle 강화 효과가 있습니다. 따라서 상부식도괄약근이 보다 잘 열리도록 합니다

이 운동을 실제 수행하기에 힘든 환자분들도 많기 때문에 최근에는 아래 그림과 같은 기구를 이용한 변형된 형태로도 종종 시행하고 있습니다.

마사코 수기

등척성 혀 운동

DOI:10.1016/j.apmr.2006.11.002

힘껏 삼키기

호기근 근력 운동

다음 글에서는 촉진 기법과, 보상 기법에 대하여 알아보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번에는 음식물을 섭취할때 곤란을 겪게 되는 삼킴장애 (연하장애) 에 대하여 알아보고자 합니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 1,2 번 즉, 해부학적 요소에 대하여 살펴보겠습니다.

1. 삼킴 과정

크게 3단계로 나눌수 있으며

① 구강기 (oral phase)

② 인두기 (pharyngeal phase)

③ 식도기 (esophageal phase) 라고 부릅니다.

1) 구강기

다시 2단계로 나눌 수 있습니다. 

① 구강 준비기 (oral preparatory phase) : 음식물이 구강으로 들어가서 삼키기 좋게 식괴(bolus)를 만들어 구강 뒤쪽으로 이동하는 시점까지 (1초 미만)

② 구강 운반기 (oral transit phase) : 식괴가 구강 뒤쪽으로 이동하는 시점에서 전구개궁(anterior faucial arch)에 닿아 연하반사가 일어나는 순간까지 (1초미만)

연하반사가 일어나면서 삼킴의 시작과 호흡의 억제가 동시에 일어나게 되고 인두기로 이행합니다.

2) 인두기

구강기가 끝나는 시점부터 음식물이 상부식도괄약근을 완전히 통과하는 시기까지로 주로 불수의적 조절을 받습니다 (0.6~1초가량)

흡인이 가장 호발하는 시기입니다

삼킴 무호흡 (swallowing apnea) 은 0.3~1.0초 가량이며 식괴가 클수록 증가합니다.

① 연구개가 상방으로 이동하면서 비인두를 차단하여 코로 역류되는것을 막습니다.

② 혀의 기저부는 후방으로 이동하여 입으로 역류하는 것을 막고, 음식물을 인두벽으로 밀착시킵니다

③ 인두수축근 (pharyngeal constrictor muscle) 이 순차적으로 위에서 아래로 수축하여 음식물이 내려갑니다

④ 후두부로의 침투(penetration) & 흡인 (aspiration) 을 방어하기 위해 

i) 후두 개구부로 후두개(epiglottis) 접힘 (위 그림 중 두번째)

ii) 성대가 닫힘

iii) 후두와 설골이 suprahyoid & thyrohyoid muscle 수축으로 전상방으로 이동 (전방 움직임은 상부식도괄약근 열림과 관계, 상방 움직임은 초기 음식 경도와 연관) 등이 일어납니다.

⑤ 모뿔연골 (arytenoid)이 전방으로 기울어져 접히는 후두개와 닿아 음식물이 기도로 들어가는 것을 막습니다

⑥ 윤상인두근 (cricopharyngeus muscle) 이완되면서 상부식도괄약근(UES, upper esophageal sphincter)이 열립니다. 참고로 이 윤상인두근은 다른 근육이 휴식시에도 긴장상태를 유지하여 식도로부터 인두로의 역류를 막는 구조물입니다. 

후두개곡 (vallecula), 조롱박오목 (pyriform sinus) 에 음식물이 저류될 경우 흡인 위험성이 매우 증가합니다.

아래사진은 다음 글에서 설명할 삼킴장애(연하장애) 검사법 중 하나인 비디오 투시 연하 검사 (VFSS) 상 후두개곡과 조롱박 오목의 위치입니다. 

3) 식도기

내려가는 식괴에 대한 중력과 연동운동으로 음식물이 식도를 통과하여 위로 들어가는 시점까지 (6~10초)

후두가 제자리로 돌아오며, 인두기때 중지되었던 호흡이 재개됩니다

2. 신경 지배

1) 감각 신호 : 제 5, 7, 9, 10 뇌신경

                뇌간의 연하 중추

                (중추 패턴 생성기 위치 : 망상체, 연수의 고립핵 (nucleus                  tractus solitarius at medulla) 

2) 운동 신호 : 제 5, 7, 9, 10, 12 뇌신경 

나머지 부분에 대해서는 다음글에서 또 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다