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안녕하세요. 이번에는 삼킴장애(삼킬 때 어려움) 세번째 글 입니다. 

지난 삼킴장애 (2) 에서 삼킴 평가방법과 뇌졸중 및 외상성 뇌손상에서의 삼킴장애에 대해서 알아봤습니다.

1. 삼킴 과정

2. 신경 지배

3. 삼킴 평가 방법

4. 특정 질환에서의 삼킴곤란

5. 연령에 따른 고려

6. 합병증

7. 치료

이 중 이번 글에서는 5,6,7번에 대하여 살펴보겠습니다. 7번 치료의 경우 양이 많기 때문에 몇차례 나눠서 설명드리겠습니다.

5. 연령에 따른 고려

1) 노인

나이가 들면서 음식을 먹을 때 사래가 자주 걸린다는 분이 많습니다. 

왜 그런것일까요? 정말 의학적 근거가 있는걸까요?

노화가 진행됨에 따라 아래와 같은 변화가 발생합니다. 

① 입술의 근력과 혀의 조화운동 감소로 음식물의 구강기 조작이 느려짐

② 저작운동의 감소로 시간이 더 많이 소요

③ 혀의 기저부와 설골의 움직임이 인두기 삼킴과정 시작 전에 발생

④ 식도의 연동운동의 진폭 감소 및 활주 열공 탈장 (sliding hiatal hernia) 발생 증가

⑤ 삼킬 때 무호흡(swallowing apnea)가 더 조기에 , 더 길게 발생

⑥ 삼킨 후 호흡수 증가

⑦ 후두부 침투 (penetration) 빈도 증가, 하지만 정상 범주에 속할 수 있음

후두부 침투까지는 정상 범주로 볼 수 있지만, 흡인은 아닙니다. 따라서 흡인이 발생한다면 비정상으로 봐야 합니다.

노화 (aging) 자체는 삼킴장애의 원인이 아니라고 알려져 있습니다. 다만, 운동기능이나 감각기능의 변화로 삼킴장애가 유발되거나 악화될 수 있습니다.

2) 소아

① 혀가 구강을 비정상적으로 많이 차지하여 연구개와 후두개 사이의 공간이 협소하고

② 후두가 혀의 기저부 근처에 위치 (더 높이 위치)하여 기도 보호를 촉진합니다.

6. 합병증

1) 흡인성 폐렴 (aspiration pneumonia)

흡인이 반복적으로 발생하면 공기만 출입하는 폐에 음식물이 쌓이게 되어 염증이 발생합니다. 바로 폐렴입니다. 

3가지 기전

① 화학성 폐렴 : 특징적으로 급성 호흡곤란과 저산소증을 보이는데, 산도(pH)와 흡인된 양이 가장 중요한 요인입니다. pH 2.5 미만일 경우 위험성이 높아집니다.

② 세균성 폐렴 : 특징적으로 발열, 가래가 관찰됩니다.

③ 기도 폐쇄 : 주로 오른쪽 기도에서 발생하며, 그 이유는 오른쪽이 기도 분지부(carina)에서 수직에 가깝게 분지하기 때문입니다. 천명음(wheezing), 사래, 숨막히는 증상등을 호소합니다.

예방

① 침상 머리 부분을 올리기

② 제산제로 위 산도를 pH 2.5 이상으로 유지

③ 취침 전 음식 섭취 줄이기 

2) 영양 불량 (malnutrition)

여러가지 방법으로 영양불량을 대략적으로 측정할 수 있는데

① 체중 : 최근 10% 이상의 의도하지 않은 체중감량 & 이상적인 체중의 90% 이하로 떨어진 경우 

② 알부민 : 알부민의 경우 반감기가 20일 정도로 길기 때문에 급성 상태를 반영하지는 않고 중장기적인 상태를 반영합니다. 3.5g/dL 이하로 떨어질 경우 영양불량 가능성이 큽니다

③ 전체 림프구 수 : 1400 이하가 영양 불량을 시사

7. 치료

1) 식이 조절

액체 (물, 주스 등)가 사래 걸릴 위험, 즉 흡인의 위험이 가장 높습니다. 음식의 점도가 높을수록 연하반사가 지연된 환자에게 도움이 됩니다. 따라서 연하장애가 심할 경우 아래 사진과 같은 점도 증진제를 섞는것이 좋습니다. 보통 무색, 무취이며 액체에 섞을 경우 퓨레처럼 변하게 됩니다. 정량을 지켜서 사용하시는 것이 중요합니다. 

또한 구강 위생도 중요합니다. 

다음 글에서는 치료에 대해 좀더 본격적으로 알아보겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 이번 글은 뇌졸중 발병 후 발생할 수 있는 합병증 2번째 글 입니다. 

1. 우울증

2. 어깨 통증

3. 방광 또는 장의 실금

4. 정맥 혈전증

5. 폐 흡인 및 폐렴

6. 의학적 합병증 및 기타

지난 글에서는 1번과 2번 항목에 대해서 소개하였습니다.

이번 글에서는 3번~6번 항목에 대해서 알아보겠습니다.

3. 방광 또는 장의 실금

① 원인

뇌졸중 후 환자의 1/3 ~ 2/3 정도에서 발생하며, 실금의 가장 흔한 원인은 장이나 방광에서 억제되지 않은 배설(uninhibited evacuation) 이 발생하기 때문입니다.

인지 기능 손상, 실어증, 당뇨, 피질성 뇌졸중 등의 경우 요정체가 동반될 수 있습니다.

② 경과

뇌졸중 발병 직후

천추 반사에 의해 매개되는 배뇨가 억제되므로 방광이 과팽창 되어 범람성 요실금 (overflow incontinence) 발생합니다. 유치 도뇨관 또는 4~6시간마다 청결 간헐적 도뇨법 (clean intermittent catheterization, CIC) 으로 방광을 비워주는 것이 필요합니다.

급성기 이후

상부 신경원 손상으로 비억제성 방광으로 인한 실금이 나타납니다.
뇌교의 배뇨 센터가 보존되므로 반사성 배뇨는 가능합니다.

③ 치료

시간에 맞춰 배뇨를 시행하는 것이 우선입니다.

그럼에도 급박뇨(urgency)가 있다면 잔뇨량을 확인하여,

200ml 이상일 경우 알파 차단제를 주로 사용하며

200ml 미만일 경우 항콜린제을 사용합니다. 두 가지 약을 병용할 경우 알파 차단제를 먼저 사용하고 난 후 항콜린제를 사용합니다.

남성의 경우 불완전 배뇨가 지속될 경우 전립선비대증에 대한 검사를 추가로 시행합니다.

4. 정맥 혈전증

① 발생

심부 정맥 혈전증의 평균 발생률은 40~50% 정도이며, 특히 하지마비일 경우 더 높습니다. 뇌졸중 발병 후 조기에 생기는 합병증 입니다.

② 진단

임상적 징후는 절대적이지 않으며, 심지어 진단된 심부 정맥 혈전증에서도 50% 정도는 임상적 징후가 없습니다. 따라서 의심하는 것이 중요하며, 정맥을 초음파로 duplex scanning 하는것이 test of choice 입니다. D-dimer 혈액 검사의 경우 민감도는 높으나 특이도는 낮습니다.

③ 예방

모든 뇌졸중 환자들은 심부 정맥 혈전증 예방치료를 받아야 합니다. 저분자량 헤파린 (low molecular weight heparin, LMWH) 등을 사용하며, 최적의 예방치료 기간에 대한 연구는 아직 부족하지만 급성기 이후 시기까지 지속하고 환자가 보행을 시작할때까지 사용하는 것을 선호합니다.

위궤양이나 뇌내출혈과 같은 출혈 위험이 있을 때에는 공기압박스타킹 (pneumatic compression stocking or intermittent pneumatic compression, IPC)를 사용하기도 합니다.

④ 치료

내과적 응급 상황으로 즉시 FULL-dose 헤파린 치료를 시작합니다. 경구 와파린 투여를 치료 첫째날 부터 병행하며, INR 이 치료 수준에 도달하면 헤파린 정주는 중지하고 경구 와파린을 유지합니다. 출혈 위험성이 있어서 항응고제 치료를 못할 경우에는 폐색전증 예방을 위해 하대정맥 필터를 사용하기도 합니다.

5. 폐 흡인 및 폐렴

뇌졸중 환자의 1/3 정도에서 발생하며, 불현성 흡인 (silent aspiration)이 많습니다. 구강기나 인두기의 기능이상이 흔하며, 비위관 (naso-gastric tube,NG tube) 환자에서도 위식도역류 등에 의한 미세흡인 위험성은 항상 있습니다.

발성장애, 구음장애, 구역반사의 소실, 사래걸림, 음식 삼킨 후 목소리의 변화 등이 있을 경우 흡인 가능성이 높을 수 있습니다.

6. 의학적 합병증 및 기타

유치하고 있는 관의 수가 많을 수록 의학적 합병증의 증가, 병원 재원 기간 증가 및 재활 치료 결과의 감소와 유의미한 상관관계가 있습니다.

대부분의 환자들이 이미 심혈관 질환을 가지고 있으며, 이는 생존율과 기능적 향상 결과에 부정적 영향을 미칩니다. 뇌졸중 아급성기 재활치료 동안에 심장질환의 급성 악화가 종종 발생하기도 하며, 불현성 허혈 (silent ischemia)도 있을수 있습니다. 하지만 이런 질환의 존재 자체가 재활치료의 금기는 아닙니다. 여기에 대해서는 추후 심장재활을 다룰 기회가 있을 때 좀더 자세히 설명드리겠습니다.

의학적 합병증 중 가장 흔하게 발생하는 것이 폐렴 (약 40%), 요로감염 (약 40%) 이며 그 밖에 근골격계 통증, 우울증, 낙상, 영양불량, 정맥 혈전증, 성기능장애 등이 발생할 수 있습니다.

낙상의 경우 우측 뇌손상의 경우 좀더 위험성이 높으며 인지-지각 결핍, 충동성 등과 연관이 있습니다. 여기에 대해서 추후 좀더 자세히 다루도록 하겠습니다.

생각보다 이러한 합병증들의 발병율이 높고, 재활 치료에 있어서 큰 걸림돌이 되기도 합니다. 다음 글에서는 실어증을 비롯한 의사소통 장애애 대하여 알아보도록 하겠습니다. 감사합니다~