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안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 두 차례의 글에서 아래의 외상성 뇌손상의 병태생리중 일차손상과 이차손상에 대해 살펴보았습니다. 

①일차손상 (primary injury) : 충격 순간에 발생하는 뇌조직과 기능의 손상

②이차손상 (secondary injury) : 세포의 기능이상과 결국에는 세포의 죽음으로 이어지는 다양한 생화학적 연쇄반응

③손상 후 장시간에 걸쳐 발생하는 만성적인 퇴행, 신경 복구 및 재생 

이번 글에서는 병태생리의 마지막 순서로 만성적인 퇴행, 신경 복구 및 재생에 대하여 소개하겠습니다.

손상 후의 만성기는 다양한 신경전달물질 (neurotransmitter) 결손과 세포의 기능이상이 특징입니다. 

그러나 이 시기에는 뇌가 신경가소성 (neuroplasticity)을 통해 회복할 수 있는 시기이기도 하며 적절한 재활치료로 이런 능력이 더욱 커질수도 있습니다. 

회복과정의 한 기전은 신경해리 (diaschisis)의 회복입니다. 자세한 기전은 아직 밝혀지지 않은 것이 많고, 복합적 요인이 관여할것으로 생각됩니다. 

뇌부종의 해소, 혈류 조절의 정상화 등이 초기의 회복에 기여하며 후기에는 시냅스 가소성 (synaptic plasticity), 축색돌기 발아 (axonal sprouting), 뇌피질 재조직화 (cortical reorganization) 등이 관여할 것으로 생각됩니다. 

도파민 시스템이 주의 집중, 인지 등에 핵심 역할을 하는 것으로 알려져 있는데, 외상성 뇌손상 후에 손상됩니다. 선조체 (striatum) 과 전두엽 피질에서 시냅스 전 과 시냅스 후 도파민성 단백질의 변화들이 관찰되었습니다. 

노르아드레날린성 (noradrenaline) 시스템은 각성 (arousal), 수면 주기 (sleep-awake cycle), 경계 (vigilance) 와 인지에 영향을 미칩니다. 이러한 노르아드레날린성 기능 또한 외상성 뇌손상 후에 손상이 되어 피질에서의 노르에피네프린 (norepinephrine) 농도가 감소하고 수용체가 변화하기도 합니다. 

노르에피네프린이 피질 가소성을 조절하고, 외상성 뇌손상 후의 회복에 결정적으로 중요하기 때문에 노르에피네프린 작용제 (agonist)나 전구체 등 아드레날린성 시스템을 자극하는 제제를 조기에 보충해주는 것이 신경 손상을 최소화 하고 신경회복에 도움이 된다고도 알려져 있습니다. 

콜린성 (cholinergic) 시스템은 기억과 인지에 중요한 역할을 합니다. 외상성 뇌손상 후 해마에서의 아세틸콜린 (acetylcholine) 유리가 감소하는 등의 손상이 관찰되었습니다. 실험에서 신경 성장 인자 (nerve growth factor) 등을 매일 사용시 기억과 해마의 신경 기능이 향상되었습니다.

장기간의 회복을 촉진하는데 있어서 뉴로트로핀 (neurotrophin) 사용을 지지하는 연구 결과도 있습니다. 뉴로트로핀은 신경세포의 성장, 발달, 그리고 적절한 기능 수행을 도와주는 단백질을 말합니다.

이런 연구들은 아직 직접 사람을 대상으로 하기보다는 실험실 연구에서 주로 이루어 진것들이 많습니다. 하지만 연구 결과들이 모여서 더 나은 치료로 곧 이어질것으로 생각합니다. 

다음 글 부터는 본격적으로 외상성 뇌손상의 평가와 치료에 대해 살펴보겠습니다. 한결 이해하시기 쉬운 내용일거라 생각됩니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글에서는 뇌졸중 후의 회복에 대하여 알아보겠습니다.

1. 장해(impairment) 로부터의 회복

1) 운동기능의 회복

(1) 발병 당시 일반적으로는 팔이 다리보다 마비가 심하며, 회복도 느린편입니다.

(2) 근육의 긴장도(tone)이 자발적인 움직임 보다 먼저 회복이 되며, 근위부가 원위부보다 먼저 회복이 됩니다.

(3) 발병 당시 상지의 마비의 심한정도 및 수부(hand)에서 움직임이 돌아오는 시기가 운동기능 회복의 중요한 예측인자입니다.

발병 당시 상지의 완전마비 또는 4주 경과시까지 파악력(grasp strength) 없을 경우 수부 기능의 회복에 대한 예후는 나쁩니다.

(4) 일상생활동작(activities of daily living, ADL)의 대부분의 회복은 첫 6개월 내에 일어나며, 5% 정도는 12개월까지 측정할만한 기능적 향상을 보입니다. 이 기간을 지나서도 작은 회복들은 이루어지지만 일반적인 평가도구로 감지해내기 어렵습니다.

(5) 완전 회복은 보통 발병 후 3개월 이내에 이루어집니다.

(6) 아래 그래프에서와 같이 95% 정도에서 발병 후 11주 (약 3개월) 이내에 최상의 신경학적 상태에 도달합니다. 경증의 경우 더 빠르고, 중증의 경우 평균 15주 정도에 도달한 후 회복경과는 정체기 (plateau) 에 진입합니다. 

대부분의 회복은 3개월 이내에 일어나고 6개월 이후에는 작은 회복들이 주로 일어납니다. 그러나 회복이 더 긴 기간에 걸쳐 지속되는 환자들도 있습니다.

2) 실어증 (aphasia)

대부분 6개월까지 많이 회복되며, 6개월 경과 후 12~18% 정도만이 확연한 실어증을 보입니다. 늦게 회복되는 경우 1년후 까지도 회복이 일어납니다.

언어 기능의 경우 운동기능보다는 더 천천히, 더 오랜기간 동안 회복이 일어나는 편입니다.

브로카 실어증(Broca aphasia)의 경우 병변의 크기에 영향을 받으며, 크기가 작을수록 조기에 회복이 일어납니다. 전 실어증(global aphasia)의 경우 천천히 회복이 진행되며 이해력(comprehension)이 유창성(fluency)보다 더 많이 개선됩니다.

3) 시야 결손

운동이나 감각기능만큼 회복이 눈에 띄지 않으며, 몇주 이상 지속시 나중의 회복은 기대하기 어렵습니다. 따라서 예후가 좋지 않습니다.

2. 신경학적 회복의 기전

1) 초기 수주 이내 : 허혈성 반음영이 해소되면서 초기 회복이 일어납니다.

뇌혈류속도가 정상의 경우 50ml/100g/min 유지하며 20 이상의 경우 정상 기능을 유지합니다. 10 미만일 경우 세포가 죽게 되는데 10~20 사이인 경우 기본적인 세포 기능은 유지되지만 나트륨-칼륨 펌프(Na-K pump) 작동하지 않아 전기적으로 정지된 상태가 됩니다.

이러한 살아 있지만 비활성인 신경세포들은 허혈성 손상의 가장자리에 위치하며 이를 허혈성 반음영이라고 합니다.

최근의 뇌졸중 치료는 이러한 허혈성 반음영을 최대한 구하기 위해 조기에 재관류시키는데 초점을 둡니다.

2) 나중의, 지속적인 회복 : 신경가소성(neuroplasticity) 에 의해 뇌내 구조적 & 기능적 재조직화로 잠재적 신경회로들이 활성화 됩니다. 따라서 평상시에는 참여하지않던 신경원들이 동원되어 새로운 시냅스 형성을 위해 측부발아(collateral sprouting)를 하며 뇌표현영역이 확장되게 됩니다.

이러한 신경가소성의 중요한 측면은 신경원 네트워크의 수정은 '사용 의존적' (use dependent) 이므로 기능적인 훈련을 통해 기능 회복이 일어나게 됩니다. 단, 단순반복 작업이나 비사용을 조장하는 기법들은 회복을 방해합니다.

어린이 뿐만 아니라 어른에서도 뇌손상 이후에 가소성이 확인되었습니다.

요약하자면, 뇌졸중 후의 회복은 기능요소마다 다소 차이는 있지만 대부분의 회복은 첫 3~6개월이내에 일어나며, 추후의 회복도 흔히 관찰은 되지만 처음보다 정도는 작다고 할 수 있습니다.

또한 이러한 일련의 회복들은 무조건 계속 이어지는 단계를 따르는 것이 아니라 어느 시점에서 멈출 수 있습니다.

최대한 풀어 쓰려고 노력했는데 좀 어려운 용어가 많아서 이해하시기 어려우실수 있겠습니다.

다음에는 뇌졸중 시 발생할 수 있는 합병증에 대하여 알아보겠습니다~