'분류 전체보기'에 해당되는 글 111건

안녕하세요. 지난번 임상성 뇌줄중 증후군 (1) 에서 뇌졸중이 발생하는 혈관의 영역에 따라 특징적인 임상 양상을 나타내게 된다고 말씀드렸습니다.

이번 글에서는 전대뇌동맥 증후군 (ACA syndrome)과 후대뇌동맥 증후군 (PCA syndrome)에 대해서 알아보겠습니다.

1. 전대뇌동맥 증후군 (ACA syndrome)

전대뇌동맥이 혈류를 공급하는 곳은 전두엽과 두정엽의 반구사이의 피질 부분, 미상핵의 머리, 내섬유막의 전방 사지(anterior limb) 부분 입니다.

1) 혈류 공급

중대뇌동맥과 마찬가지로 혈관이 주행을 하면서 A1 부터 A5까지의 segment로 구분하게 됩니다.

A1 : ICA 분지부에서 내측으로 주행하여 전교통동맥까지

A2 : 위쪽으로 진행하여, 시신경을 지나 뇌량의 rostrum 까지

A3 : 뇌량의 genu 근방

A4 : 뒤쪽으로 진행하여 관상 봉합선 (coronal suture) 까지

A5 : 두정엽에서 끝남

또다른 특징적 혈관으로 휴브너 되돌이 동맥 (recurrent artery of Heubner) 가 있습니다. 이 혈관은 A1 또는 A2 근위부로 부터 분지되어 미상핵의 머리 부분, 내섬유막의 전방 사지, 조가비핵과 창백핵의 전방 부분, 시상하부에 혈류 공급을 합니다.

2) 임상 양상

마비의 경우 motor homunculus 그림을 참고하시면 이해가 좀더 쉬울수 있습니다. 아래그림의 왼쪽이 motor homunculus 로 운동피질에서 각각이 담당하는 신체부위를 도식화 한 것입니다.

2. 후대뇌동맥 증후군

1) 혈류공급

기저동맥에 이어서 중뇌 꼭대기 부분에서 양쪽 두개의 후대뇌동맥으로 분지되어 측두엽, 후두엽 및 시상에 혈류를 공급한다.

P1, P2 segment 로 구분되며

P1 : 기저동맥에서 후교통동맥 (posterior communicating artery) 까지

P2 : 분지되고 난 이후

시상은 P1으로부터의 심부 관통 동맥 및 P2 줄기 부분인 thalamoperforans, thalamogeniculate artery 에 의해 공급됩니다.

2) 임상 양상

다음에는 척추기저동맥 증후군과 열공성 경색에 대하여 알아보겠습니다. 감사합니다.  

안녕하세요. 지금부터는 임상적 뇌졸중 증후군에 대하여 소개하고자 합니다.

뇌졸중이 발생하는 혈관의 영역에 따라 특징적인 임상 양상을 나타내게 됩니다. 이번 글에서는 내경동맥 증후군 (ICA syndrome) 과 중대뇌동맥 증후군(MCA syndrome)에 대하여 알아보겠습니다.

물론, 특정 혈관에 문제가 있어 뇌졸중이 발생한다 하더라도 해당 임상적 증후군의 증상을 모두 나타내는 것은 아니므로 감안하시기 바랍니다.

1. 내경동맥 증후군 (ICA syndrome)

내경동맥은 두개강 내로 들어와서 첫번째 분지로 안동맥(opthalmic artery)를 제공한 후 전대뇌동맥(ACA)와 중대뇌동맥(MCA)로 이분됩니다.

안동맥에 일과성 허혈성 발작(TIA)이 발생할 경우 갑작스러운, 일시적인 시력 상실이 있을 수 있습니다.

내경동맥의 경우 측부순환의 발달 정도에 따라 크게 뚜렷한 임상적 결손이 없는 경우에서부터 심각한 대뇌경색까지 다양한 임상증상 스펙트럼을 보입니다.

전대뇌동맥 순환영역은 반대측 전교통동맥(A-com)을 통해서 혈류가 어느정도 공급되기 때문에 주로 중대뇌동맥이 영향을 많이 받습니다.

2. 중대뇌동맥 증후군 (MCA syndrome)

중대뇌동맥은 특히 혈전증과 심인성 색전증에 취약합니다.

내경동맥에서 분지된 후 중대뇌동맥은 외측으로 진행하여 뇌의 기저부를 따라 가면서 섬 피질(insular cortex) 부위의 sylvian fissure 를 통과하면서 다시 분지하게 됩니다.  그 단계에 따라 M1,M2,M3,M4 segment 로 구분됩니다.

사진 자료를 첨부하면 이해가 더 편하시겠지만, 저작권 문제로 궁금하신 분은 구글에 검색해보시기 바랍니다.

1) M1 segment (중대뇌동맥의 줄기부분(stem))

렌즈핵 선조체 동맥 (lenticulostriate artery)가 있으며 이것은 M1 부분의 심부, 관통 동맥분지로 조가비핵, 창백핵, 미상핵, 내섬유막의 뒤쪽 부분의 혈류를 담당하며 대개 색전증이 원인이 됩니다.

2) M2 segment : insular segment

중대뇌동맥의 상부 & 하부 division으로 구성됩니다.

3) M3 segment : opercular segment

division의 분지로 전두,두정,측두엽 operculum을 따라 진행합니다

4) M4 segment : cortical segment

전두,두정,측두엽의 피질부분의 혈류를 공급하는 말단 가지입니다.

중대뇌동맥 증후군은 크게 3가지 종류가 있으며, 보시기 편하도록 표로 정리해보겠습니다.

다음에는 전대뇌동맥(ACA) 및 후대뇌동맥(PCA) 증후군에 대해 알아보겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 이번엔 뇌졸중에 대한 소개 (3)편입니다. 지난 (2) 편에서는 허혈성 일과성 발작 (TIA) 와 혀혈성 뇌졸중 (ischemic stroke, 뇌경색)의 원인에 대하여 간단히 알아보았습니다.

이번 편에서는 출혈성 뇌졸중 (hemorrhagic stroke, 흔히들 뇌출혈 이라고 합니다) 에 대하여 간단히 소개해보겠습니다.

크게 나누면

1) 뇌내 출혈 (ICH, intracerebral hemorrhage)

2) 지주막하 출혈 (거미막하 출혈, SAH, subarachnoid hemorrhage)

이 있으며,

출혈성 뇌줄중은 아니지만 합병증으로 생길 수 있는 뇌수종 혹은 수두증 (hydrocephalus)에 대해서도 보겠습니다.

1)  뇌내 출혈 (ICH, intracerebral hemorrhage)

빨간색 화살표 : 뇌내출혈 ICH
파란색 화살표 : 뇌내출혈에 동반된 뇌실내출혈 IVH

지난 글의 열공성 경색에서처럼 작은, 심부 관통동맥에서 가장 흔하게 발생합니다. 

하지만 열공성 경색과는 다르게 혈관의 해부학적 분포를 따르지 않고 조직면을 박리합니다 (dissection)

호발부위는 조가비핵(putamen), 기저핵(basal ganglia), 시상(thalamus), 소뇌(cerebellum) 입니다.

출혈의 발생은 고혈압 환자에서 미세동맥류 파열과 연관있습니다. 그 밖에 항응고제 사용, 두개내 종양, 혈관염 등도 원인입니다.

출혈이 발생하게 되면 혈종 및 부종 발생으로 뇌가 위치가 변하게 되면서 경천막 뇌탈출(transtentorial herniation) 및 사망이 발생할 수 있어 초기 사망률이 높지만 일단 생존하게 되면 발병 후 2~3개월 동안 빠른 회복을 보입니다.

또한 소뇌나 후와 부분의 큰 출혈은 갑작스런 폐쇄성 뇌수종을 초래하여 치명적일 수 있습니다.

2) 지주막하 출혈 (거미막하 출혈, SAH, subarachnoid hemorrhage)

주로 주머니 모양의 동맥류 (saccular aneurysm) 또는 동정맥기형 (AVM, arterio-venous malformation)의 파열로 발생합니다.

합병증으로 재출혈, 동맥 혈관연축 및 이로 인한 뇌경색, 뇌수종 등이 발생할 수 있습니다.

① 주머니 모양 동맥류 (saccular aneurysm)

지름이 10mm 이상일 경우 출혈 위험성이 증가하며, 주로 40-50대에서 매우 심한 두통을 호소합니다 (내 생에 이렇게 심한 두통은 처음이다, 머리가 깨질것 같다, 망치로 얻어 맞은것 같다 등등으로 표현)

발생할 경우 1/3은 즉시 사망하는 무서운 병이기도 합니다.

발생 후 첫 2-3주에 재출혈이 매우 흔하며, 생존환자의 50% 정도에서 6개월 이내 재출혈이 발생할 수 있습니다. 조기에 수술적 치료를 받는 경우 재출혈 위험성이 감소합니다. 장기간 재출혈 위험성은 매년 3% 정도입니다.

호발 부위는 윌리스 고리 (circle of willis)의 앞쪽 부분

(특히
전교통동맥(A-com, anterior communicating artery),
내경동맥(ICA, internal carotid artery) 및 중대뇌동맥(MCA, middle cerebral artery) 분지부) 입니다. 하지만 뇌 혈관계의 어떤 분지부에서도 발생은 가능합니다.

② 동정맥기형 (AVM, arterio-venous malformation)

동정맥기형은 여러개의 동정맥루를 포함한 혈관 조직이 얽혀있는 곳을 말합니다.

주로 10-20대에서 발생하며 중추신경계 어디에서든지 발생할 수 있습니다.

발작, 편두통, 뇌출혈 등의 합병증이 생길 수 있으며 치료는 색전술, 수술적 절제, 감마나이프와 같은 방법이 있습니다.

3) 뇌수종, 수두증 (hydrocephalus)

뇌출혈의 하위 분류는 아니지만 지주막하 출혈이나 뇌실내 출혈(IVH, intraventricular hemorrhage) 합병증으로 발생합니다. 주로 뇌척수액의 유출로 폐쇄로 인한 흡수장애가 원인이 됩니다.

이중 정상 뇌압 수두증(NPH, normal pressure hydrocephalus) 은 수두증 중에서도 뇌압은 정상인 경우를 말하며 지주막하 출혈 후에 흔합니다. 전형적인 증상 3가지는 치매, 요실금, 보행 장애이며 요추부로 뇌척수액 일정량 배액 후 증상이 호전되면 확진하게 됩니다.

안녕하세요. 이번엔 뇌졸중에 대한 소개 (2) 편입니다.

지난 뇌졸중에 대한 소개 (1) 에서는 역학과 위험요인에 대하여 간략히 소개했었습니다.

뇌졸중은 크게 허혈성 뇌졸중 (뇌경색이라고도 합니다) 과 출혈성 뇌졸중으로 나눌수 있으며, 이번 글에서는 허혈성 뇌졸중과 엄밀한 의미에서 뇌졸중은 아니지만 허혈성 일과성 발작 (TIA, transient ischemic attack)에 대하여 간략히 소개해 드리고자 합니다.

1. 뇌졸중의 원인

2. 허혈성 일과성 발작(TIA, transient ischemic attack)

① 원인

주된 뇌동맥의 일시적인 혈전성 폐색 또는 혈전으로부터 떨어져 나온 미세색전에 의해 발생합니다.

또는 심박출량이나 동맥압의 변동에 의한 뇌의 혈류저하 현상이 원인일수도 있습니다.

② 증상

갑작스럽게 증상이 시작되어 수초에서 수분 정도 신경학적 증상 (시야 이상, 근력 약화, 감각 이상 등) 이 있은 후 후유증 없이 완전히 회복 됩니다.

단, 24시간안에 완전히 회복되어야 합니다.  

③ 주의점

30%-35% 정도에서 5년안에 유의미한 뇌졸중이 발생할 수 있고, 첫 한달안에 4-8%에서 뇌졸중이 발생할 수 있습니다.

임박한 뇌졸중을 우리 몸에서 시사한다고 보시면 되겠습니다. 가능한 빨리 추가적인 검사 및 진료가 꼭 필요합니다.

3. 허혈성 뇌줄중 (ischemic stroke)

흔히들 뇌경색이라고도 합니다. 원인은 3가지 정도로 크게 나눠볼수 있습니다.

① 혈전

죽상경화판은 주된 혈관의 분지부에 발생합니다.

1) 죽상경화증

죽상경화증에 의한 경색이 일어난 뇌의 범위는 혈관의 협착정도와 측부순환 발달 정도와 연관이 있습니다. 주로 만성 고혈압 환자에서 발생하며 혈관 내막과 투과성의 증가로 인한 염증성 질환의 형태로 시작하게 됩니다.

혈전의 형성과정은 아래의 그림을 참고하시면 되겠습니다.

A. 백혈구 침윤

B. 단핵구와 T세포의 축적으로 혈관 벽내에 lipid-laden foam cell을 형성하고 fatty streak 출현

C. 염증반응의 지속

D. Fibrous cap 형성

E. Fibrous cap 파열로 응고 체계의 외인성 기전과 혈소판 응집을 자극하여 혈전 형성

2) 큰 혈관의 혈전

주된 두개강외 (extra-cranial) 혈관을 막습니다. 대부분 원위부 혈관 분지에 의해 혈류가 공급되는 신경 조직에 관류량 저하로 허혈성 손상을 초래합니다.

손상 정도에 영향을 주는 인자는,

A. 혈관이 막히게 된 시간의 길이 (time length)

B. 막힌 곳으로부터의 혈류 속도 (flow rate)

C. 측부순환의 효율성

측부 순환이 잘 발달된 경우 피질 부분을 보상할 수 있지만, 미만성 (diffuse) 죽상경화증이나 당뇨가 있는 사람, 혹은 노인의 경우 효율적이지 못합니다. 측부 순환이 잘 발달되는 경우 임상적인 증상/징후 없이 혈관이 천천히 좁아져서 폐색에 이를수도 있습니다.

혈전 형성에 따른 신경학적 결과는 매우 다양하며 주로 잠잘때와 같은 활동하지 않는 동안에 잘 발생합니다.

혈전성 뇌졸중 발생 후 첫 며칠 동안은 신경학적 결손이 진행할 수 있는데 그 이유는,

A. 뇌부종의 진행

B. 관류의 변화

C. 뇌경색 주변 조직의 대사상태의 변화 등이 있겠습니다.

② 색전

대부분은 심장이 원인이며, 그 중에서도 심장벽 혈전(mural thrombus)가 색전성 뇌졸중의 주된 원인입니다. 심장벽 혈전을 잘 생성할 수 있는 경우는 심근 경색 후 좌심실 내 발생하거나, 심근병증 이후, 심장수술 이후 등이 있습니다.

<표> 색전증의 원인

이러한 색전의 발생부위는 마냥 무작위적이지는 않고, 중대뇌동맥(MCA, middle cerebral artery) 영역이 매우 흔합니다. 주된 혈관의 원위부 분지로 가게 되는데 작은 피질 혈관들이 막히면 영상촬영에서 특징적으로 쐐기 모양의, 표재성 피질 뇌경색이 발생하게 됩니다.

색전성 뇌졸중이 발생할 경우 갑작스런 국소적 신경학적 손상을 유발하며, 색전성의 경우 허혈성 일과성 발작은 흔하지 않습니다.

큰 색전성 뇌경색의 경우는 이차적인 출혈의 위험때문에 항응고 치료를 2일정도 지연하기도 합니다.

③ 열공성 (lacune)

열공성 경색의 경우 병변의 지름이 1.5cm 이하로 작고 테두리가 명확한 경우를 말하며, 호발부위는 기저핵 (basal ganglia), 내각 (internal capsule), 뇌교(pons), 소뇌(cerebellum), 시상(thalamus) 등 피질하 영역에 주로 위치합니다. 심부 관통 동맥 (deep perforating artery) 에 의해 공급받는 영역과 연관이 있습니다. 만성 고혈압, 당뇨병이 미세 혈관 변화들과 연관됩니다.

다음번엔 출혈성 뇌졸중 (흔히들 뇌출혈) 에 대하여 알아보겠습니다. 감사합니다~

안녕하세요. 고혈압이나 당뇨와 같은 혈관의 합병증을 초래할 수 있는 만성 질환 환자들이 증가하고, 평균수명 연장 등으로 인하여 뇌졸중 위험이 점차 증가하고 있습니다. (흔히 중풍이라고도 어르신들은 알고계십니다)

몇차례에 걸쳐 개괄적인 소개를 드린 후에, 좀더 세부적인 내용을 전달해 드리고자 합니다.

우선, 이번 글에서는 뇌졸중의 역학과 위험인자에 대해 소개하겠습니다.

1. 뇌졸중의 역학

코호트 연구의 통계에 따르면, 미국에서 연간 약 80만명 정도의 환자가 발생하며, 60만명은 처음 발생하는 환자이고 약 20만명은 재발 환자입니다.

65세 이하가 전체의 28% 정도를 차지하고, 65세 이상 인구에서 발병시 증상이 더 심합니다.

성인에서의 주된 원인은 동맥의 죽상경화증입니다. 위 그림에서 보듯이 죽상경화증이 진행되어 혈관을 막게 되어 발생하는 경우가 제일 많습니다. 여기에 대해서는 추후 좀더 자세히 설명드리겠습니다.

65~74세 모든 인종에서 남자가 발병률이 여자보다 50% 정도 더 높습니다. 미국보다는 아시아에서 뇌졸중 비율이 더 높으며 그 중 뇌내출혈 (ICH, intracranial hemorrhage) 비율이 높습니다.

미국에서는 심혈관질환, 암에 이어 세번째로 높은 사망 원인이기도 합니다. 최근 추세는 뇌졸중으로 인한 사망률은 감소하고 있지만, 병원에 입원하는 경우는 증가하고 있습니다.

인구 고령화가 진행됨에 따라, 뇌졸중의 발생률과 유병률은 계속 증가할것으로 예상됩니다.

2. 뇌졸중의 위험인자

1) 고혈압

가장 중요한 위험 인자로, 6~7배 정도 위험성이 증가합니다. 수축기 혈압 약 10mmHg, 이완기 혈압 약 5mmg Hg 감소시 고혈압 환자 뿐만 아니라 정상혈압에서도 35% 정도 뇌졸중 위험이 감소하였습니다.

단독 수축기 고혈압 (isolated systolic hypertension)의 경우 60세 이상의 노인에서 보다 흔한 형태인데, 뇌졸중과 심혈관질환의 독립적인 위험인자로 수축기 혈압이 뇌졸중 예방에 더 중요하다고 할 수 있습니다.

뇌졸중의 일차예방에는 고혈압 수치가 더 중요하고, 재발성 뇌졸중에서는 고혈압의 유병기간이 더 중요합니다.

이미 뇌졸중이 발생한 경우 등 혈관 합병증이 온 이후에는 치료를 하더라도 미래의 위험 감소에 효과가 적다고 되어있으므로, 미리미리 고혈압 관리를 잘 하는것이 중요하겠습니다.

약제 중에는 ACE inhibitor 계열이 뇌졸중 예방에 효과가 있다고 알려져잇습니다.

2) 심장 질환

좌심실비대증, 심부전 같은 경우 위험성이 2~6배 정도 증가하고, 심방세동의 경우 색전성 뇌졸중의 위험이 다양한 정도로 증가하게 됩니다.

3) 흡연

죽상혈전성 뇌졸중의 위험 증가와 독립적으로 연관이 있는 위험인자이며,

하루 2갑 정도의 흡연자는 하루 1/2갑 흡연자보다 2배 정도 더 위험합니다.

금연을 하게 되면, 5년정도 이내에 비흡연자의 위험도와 비슷해지게 됩니다. 또한 지주막하 출혈, 뇌내출혈의 위험인자이기도 합니다.

4) 당뇨병

뇌졸중의 독립적인 위험인자로써, 3~6배 정도 위험성이 증가합니다.

심지어 고혈압이나 심장질환이 조절되더라도 당뇨병이 있을 경우 독립적으로 뇌졸중의 위험성이 2배 정도 증가합니다.

5) 고지혈증

뇌졸중의 간접적인 위험 인자로, 고지혈증이 있을 경우

A. 콜레스테롤과 포화지방산 섭취를 줄이는 식이 조절

B. 그래도 조절이 잘 되지 않으면 스타틴 계열의 약물 (HMG-CoA reductase inhibitor)을 복용

하게 됩니다. 약을 복용함으로써 죽상경화반을 안정화시키고 염증을 줄여서 뇌졸중의 위험을 줄이게 됩니다. 

약물 복용시 목표는 대개 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만, 총콜레스테롤 200mg/dL미만, HDL 콜레스테롤 60mg/dL 초과 정도로 잡습니다.

6) 비만

비만의 경우 고혈압, 당뇨 발생률을 증가시켜 간접적으로 뇌졸중의 위험을 증가시키게 됩니다. 따라서 체중감소를 하면 혈압과 혈당 관리에 도움이 될 뿐만 아니라 뇌졸중과 심혈관질환 위험을 감소시키는 효과도 있습니다.

다음번에는 뇌졸중에 대해서 좀더 세부적인 정보를 알려드리도록 하겠습니다~

안녕하세요. 이번에는 팔꿈치 관절 탈구에 대해 알아보도록 하겠습니다.

주변에서 한번쯤은 보거나 들으셨을 텐데, 병원에 가면 마법처럼 금방 낫는 신기한 녀석입니다. 

성인에서는 어깨관절 다음으로 2번째로 흔한 관절 탈구이고

소아에서는 가장 흔한 관절 탈구 입니다. 

보통 아이들 같은 경우 팔에서 뚝 소리가 나고, 아파서 안움직이려고 하게 됩니다. 

아래 그림처럼 부모님들이 아이들 팔을 잡고 놀아주시다가 종종 생기기도 합니다.

이런 팔꿈치 관절 탈구는 90% 이상의 절대 다수가 후방 탈구로 척골 (ulna)의 coronoid process가 상완골(humerus)의 trochlea 로부터 벗어나는 것입니다. 

아래 뼈 모형은 팔꿈치 관절을 앞쪽에서 바라본 모습입니다.

1) 수상기전 

넘어지면서 팔꿈치를 신전한 상태에서 손을 뻗은 채 땅을 짚었을 때도 종종 발생합니다. (outstretched hand)

탈구가 발생하게 되면 보통 짧아진 전완부를 보이는데, 척골의 olecranon이 뒤쪽으로 저명하게 튀어나오면서 팔꿈치가 약간 굴곡된 상태로 고정되기 때문입니다.

2) 동반손상 및 합병증

① 동측 상지의 어깨, 손목 관절의 골절

② 팔꿈치에서 염발음 (crepitus)가 있다면 골절을 의심

③ 신경 및 혈관 손상 : 정중신경, 척골신경, 상완동맥 손상

A. 원위부의 신경 및 혈관 상태를 확인
   저린 증상, 감각 저하, 맥박의 약화 등 증상이 있다면 즉시 정복술     이 필요

B. 특히 혈관 손상은 주로 개방성 탈구때 발생하며 혈종 생성이나 연부조직의 부종에 의해 지연되어 나타날 수도 있으므로, 정복술 시행 후 2~3시간 정도는 지켜봐야 합니다.

3) 소아에서의 특이점

소아에서는 탈구보다는 골절이 좀더 흔하므로 (아이들은 뼈의 성장 보다 인대, 건의 성장이 더 빨리 일어나기 때문) 신경이나 혈관 손상이 없다면 팔꿈치 부분의 엑스레이 촬영을 꼭 한 후에 정복술을 시도합니다. 특히 상완골 원위부, 요골두, 척골의 coronoid process 등의 골절이 동반될 수 있습니다.

4) 정복술

자세는 아래와 같습니다.

손목 : 천천히 은근하게 지속적으로 앞쪽으로 당기는 힘을 줍니다

팔꿈치 : 약간 굴곡

전완부 : 회외 (supination)

부드럽게 팔꿈치 관절을 굴곡 시키면서 약간 외회전 시킵니다. 

제대로 정복술이 시행되었다면 뼈가 들어가는 느낌이나 소리가 날 수 있습니다.

아이들 같은 경우는 탈구 시의 통증에 대한 두려움 때문에 정복술 후에도 팔을 쓰지 않으려고 하는 경향이 있습니다. 10여분 후에 탈구 되었던 쪽 손으로 하이파이브를 시켜보거나 만세 등을 시켜보는 등의 요령이 있겠습니다.

5) 정복술 후의 처치

부목 (posterior long arm splint) 을 대기도 합니다. 보통은 부목까지는 시행하지 않지만 정복술 후에도 반복적으로 탈구가 발생할 경우 부목을 하는 것이 좋습니다

팔꿈치 관절 탈구가 발생하더라도, 너무 당황하시지 마세요 :)

안녕하세요. 이번 글은 급성심근경색이 발생하였을 때 병원에서 흔히 하게 되는 피검사인 심근효소에 관해 써보고자 합니다. 

급성심근경색이 무엇일까요? 의학용어로는 AMI (acute myocardial infarction) , 간단히는 heart attack이라고도 합니다.

보통 말하기는 심장마비! 라고하는 병이죠. 심장에 마비가 생기다니?! 죽는거 아니야?! 

당장이라도 응급실로 뛰어가야만 할 것 같은 느낌이죠? 실제로도 그렇습니다.

심장은 쉽게 말해서 혈액을 펌프작용을 통해 온몸으로 보내주는 근육 주머니입니다. 심장의 근육을 심근이라고 하는데, 심장 근육도 산소와 영양분을 공급받아야 일을 할수 있기 때문에 관상동맥 (coronary artery) 이라는 혈관을 통해 공급받게 됩니다. 

나이가 들고, 여러가지 신체 환경의 변화가 오면서 동맥경화 (atherosclerosis) 가 오게 되죠. 이 동맥경화반이 파열이 되거나 동맥경화 자체로 관상동맥이 막혀서 혈류량이 감소하게 되면서 심근의 괴사가 발생하는 질환이 급성심근경색입니다.

관상동맥이 폐쇄되고 30분이 경과하면 심근괴사가 시작이 되고, 6시간이 경과하면 대부분의 심근이 괴사합니다. 따라서 빨리 막힌 혈관을 뚫어주는게 중요하겠죠? 

그래서 재관류 (reperfusion) 요법은 심근경색 발생 후 3시간 이내에 시행하는 것이 가장 효과적이고, 6시간~12시간 이내에 시행하여야 생존율이 증가합니다.

급성심근경색을 진단에 중요한 요소는

1) 전형적인 허혈성 흉통

2) 심전도 이상소견

3) 심근효소 수치의 증가

가 있겠습니다.

이 중 심근효소 검사는 심근의 괴사 정도를 예측할 수 있어서 진단과 예후 예측에 있어서 중요한 검사입니다.

Myoglobin 이나 LDH 등도 과거에는 사용되었으나 현재는 거의 사용되고 있지 않으므로 가장 주된 검사 항목인 CK-MB 와 트로포닌 (Troponin) 에 대해 알아보겠습니다.

1) CK-MB

CK는 크레아틴을 근육이 수축할때의 에너지원인 인산화 크레아틴 (phosphocreatine) 으로 전환시키는 효소입니다. M(muscle) 과 B(brain) 두개의 소단위가 있어서 이들이 결합하여 이합체를 형성합니다. 그 중 하나가 CK-MB인 것입니다.

골격근, 심장, 뇌에 다량 분포하며 방광, 위장관, 신장, 간, 췌장 등에도 소량 존재합니다. 이처럼 분포하는 곳이 다양하다 보니 심근에 특이적인 검사는 아니지만 급성심근경색 때 조기에 상승하여, 증상 후 12-48시간 사이 (100%) 심근 경색을 진단할 수 있는 가장 민감한 지표입니다. 

2) 트로포닌 (Troponin)

근육이 수축할 때 트로포마이오신 (tropomyosin) 과 함께 미오신과 액틴의 상호작용을 조절하는 복합체로 정상인의 혈중에는 거의 검출이 되지 않으나 세포막이 손상되면 유리되어 큰 폭으로 상승합니다.

트로포닌 I, T, C 3가지 종류가 있으며 이중 트로포닌 I(TnI), 트로포닌 T(TnT) 가 심근 특이도가 높습니다. 트로포닌의 상승은 급성심근경색 후 사망률과 밀접히 관련되어 있어 예후인자로서도 사용됩니다.

A. 트로포닌 I (TnI)

심근 손상 초기부터 상승하여 조기진단 지표로 유용합니다. 또한 TnI 는 다른 표지자와 비교하면 장기간에 걸쳐 고농도를 나타내므로 어느정도 시간이 경과한 후에도 유용합니다. 

B. 트로포닌 T (TnT)

CK 검사보다 조기에 검출할 수 있어서 유용합니다. 급성심근경색 후 3-5시간 후에 고농도를 보이며, 12-18시간 후에 초기 최고치에 도달하고 그후 96-120시간 후에 제2차 최고치를 형성 후 7-10일 정도 고농도 상태를 지속합니다.

이처럼 급성심근경색때 심근효소 수치 검사는 조기 진단 및 치료, 예후 예측 등에 있어서 매우 유용한 검사라고 할 수 있겠습니다. 

안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 네번째 이자 마지막 순서입니다. 

중추성 현훈의 원인이 될수 있는 질환들에 대하여 개괄적으로 써 보고자 합니다.

본 블로그에 포스팅 된 어지럼증 혹흔 현훈에 대하여 (1) 를 참고하시면 

빈도순으로 

1) vestibular migraine (편두통성 현훈)

2) cerebrovascular disease (뇌혈관 질환)

3) cerebellopontine angle or posterior fossa tumor (소뇌교각 혹은 후와 종양) 3가지 정도를 소개했었습니다.

중추성 원인일때는 실제 현훈 보다는 disequilibrium, 실조증(ataxia) 등이 주된 증상 일 수 있습니다. 

하지만 한편으로는, 현훈 자체가 곧 임박한 뇌졸중을 시사하는 증상일수도 있다는것 유의하셔야 합니다. 

1) Vestibular Migraine (편두통성 현훈)

편두통 병력이 있는 환자에서 간헐적인 에피소드성 현훈이 발생하는 경우이며, 어린이들의 경우 가장 흔한 에피소드성 현훈의 원인중 하나이다. 가족력이 일부에서 있으며, 여성환자가 3배정도 더 흔하다.

진단기준

① 5분에서 72시간 정도 지속되는  중등도~중증의 전정기관 증상이 적어도 5회

② 현재 또는 예전의 편두통 병력

③ 하나 이상의 편두통 특징 (전형적인 편두통, 전조증상, 소리공포증, 빛공포증, 오심, 구토 등)

④ ③의 해당사항 중 적어도 50% 가 전정기관 증상과 함께 있어야 함

⑤ 다른 원인이 없어야 함

치료

제일 우선은 편두통 유발 요인을 피하는 것입니다. 스트레스 완화, 적절한 수면, 운동도 도움이 됩니다. 

예방약은 무작위 대조연구의 부족으로 케이스 바이 케이스로 전문가의 의견을 따릅니다. 주로 항간질약, 베타 차단제, 칼슘채널차단제, 삼환계항우울제, 마그네슘 등이 있습니다. 

치료의 목표는 증상 발생을 50% 줄이는 것입니다.

2) Cerebrovascular disease (뇌혈관질환)

vertebrobasilar artery(척골기저 동맥)이 공급하는 뇌간, 소뇌, 내이 등에 혈류 공급이 부족할 경우 현훈이 발생할 수 있습니다. 

복시, 청력저하, 구음장애, 근력약화, 손의 어둔함 등의 신경학적 증상이 발생할 수 있습니다. 

현훈이 초기 증상으로 나타나는 경우도 많습니다. 

3) Cerebellopontine angle or posterior fossa tumor (소뇌교각 혹은 후와 종양)

이 경우는 소뇌와 뇌교가 만나는 소뇌교각 부위나 후와 부위에 종양이 생겨서 주위 구조물들을 침윤하거나 압박함으로써 현훈이 생길 수 있습니다.

마지막으로 현훈에 대한 감별진단 플로우차트를 수록합니다. 도움이 되시면 좋겠습니다.

이상 어지러증 혹은 현훈에 대한 4차례에 걸친 소개글을 마치도록 하겠습니다. 다음 주제가 선정되는 대로 다시 찾아뵙겠습니다 :) 

안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 세번째 순서입니다. 

말초성 현훈의 원인이 될수 있는 질환들에 대하여 개괄적으로 써 보고자 합니다.  각각의 질환에 대하여 상세히 기술하게 되면 글이 너무 장황해져서 다음에 기회가 되면 따로 소개해 드리도록 하겠습니다.

본 블로그에 포스팅 된 어지럼증 혹흔 현훈에 대하여 (1) 를 참고하시면 

빈도순으로 

1) BPPV (양성 발작성 체위성 현훈)

2) Vestibular neuritis (전정 신경염)

3) Meniere disease (메니에르 병) 3가지 정도를 소개했었습니다.

먼저, 말초성이라고 하면 어느정도 범위까지를 말하는 것일까요?

말초 전정계 (peripheral vestibular system)은 반고리관(semi-circular canal), 구형낭(saccule), 난형낭(utricle), 전정신경(vestibular nerve)를 포함합니다. 반고리관은 전방, 후방, 수평방향 3가지로 구성되어있습니다.

1) BPPV (양성 발작성 체위성 현훈)

내이의 이석이 주로 후방 반고리관으로 들어가서 발생합니다. 

50-70세에 가장 흔하지만, 어느 연령에서나 발생은 가능하고, 고령의 경우 대개 명확한 발병 원인은 없습니다. 

애플리 수기(Epley maneuver : 이석을 반고리관에서 전정(vestibule)로 재위치 시키는 수기)를 반복해서 시행할 경우 치료 성공률의 거의 100%입니다. 

약물치료는 거의 역할이 없습니다.

반복시행해도 효과가 없거나, 비전형적이거나 지속적인 안진 발생시 다른 원인에 대한 고려가 필요합니다. 

아래 그림이 애플리 수기를 도식화 한 그림입니다. 저작권 관계로 좀더 명확한 그림을 보여드리지 못해 죄송합니다. 

애플리 수기 방법은

① 환자는 검사테이블에 앉아서 눈을 뜬채로 있고, 검사자가 환자의 고개를 왼쪽으로 45도 돌립니다

② 검사자는 환자의 머리를 지지한채로 빠르게(2초이내) 앉은 자세에서 바로 누운자세 (supine)로 눕힌다. 누웠을때 고개는 검사 테이블의 끝에서 20도 정도 처지도록 한다 (즉, 목이 과신전 상태가 된다) 

③ 검사자는 환자의 고개를 오른쪽으로 90도 돌립니다. 이 자세를 30초간 유지합니다.

④ 검사자는 환자의 고개를 오른쪽으로 90도 추가로 돌립니다. 환자도 이때 몸을 같은방향으로 90도 돌아눕습니다. (즉, 오른쪽어깨가 바닥으로 향하여 옆으로 누운 자세) 이 자세를 30초간 유지합니다.

⑤ 환자는 오른쪽으로 일어나 앉습니다. 

⑥ 위 과정은 증상이 호전될 때까지 각각의 방향에 대하여 반복시행할 수 있습니다. 

앞의 과정 1,2번은 BPPV 진단에 사용하는 Dix-Hallpike exam과 동일함을 보실 수 있습니다.

2) Vestibular neuritis (전정 신경염)

주로 30-50세에 발병하며, 바이러스성 원인으로 추정됩니다. 병력과 신체진찰로 진단하며, 최근 상기도 감염(감기) 병력 확인이 필요합니다. 

오심과 함께 매우 심한 현훈, 시야에서 물체가 명백히 움직이는증상 (oscillopsia), 병변이 없는 쪽으로 horizontally rotating spontaneous nystagmus, 병변쪽으로 넘어지려고 하는 보행양상 등을 보입니다.

전정기관의 보상작용이 일어남에 따라 현훈은 시간이 지나면서 서서히 회복되며 예후는 매우 좋은 편입니다. 따라서 처음 며칠동안은 환자를 안심시키고 대증치료하는것이 중요합니다. 그러나 disequilibrium 느낌은 수개월간 지속될 수 있습니다. 

치료약물 (vestibular suppressant medication : 전정기능 억제제)

항구토제 : metoclopramide, prochlorperazine

항히스타민제 : dimenhydrinate, meclizine, promethazine

벤조디아제핀 : diazepam, lorazepam

항구토제는 3일 초과해서는 쓰지 않도록 합니다. 중추성 보상작용을 억제하기 때문입니다. 

약물치료 중 경구 스테로이드는 근거가 아직은 불충분하고, 항바이러스제는 효과가 없습니다.

3) Meniere disease (메니에르 병)

20-60세에 호발하며, 병태생리는 과도한 내림프액(endolymph)의 압력으로 인한 내이의 기능이상으로 생각됩니다. 하지만 명확한 원인은 불명입니다.

현훈과 함께 편측 청력 손실이 발생하며 이명이나 이 충만감이 동반될 수 있습니다. 청력 손실정도는 처음엔 들쭉날쭉하게 변동이 있을 수 있으며, 저 주파수 영역부터 보통 시작됩니다. 

치료에 있어서 최우선은, 소금섭취를 하루 2g 이하로 제한하고, 카페인과 알코올 섭취 제한 같은 생활습관 변화입니다. 

조절이 잘 되지 않을 경우, thiazide 이뇨제를 사용할 수 있으며, 급성기엔 전정기능 억제제 약물치료를 시도할 수 있습니다. 

transtympanic glucocorticoid injection (고막을 통과하여 스테로이드 주사) 방법이 청력회복과 현훈 증상 개선에 도움이 된다고 알려져 있습니다. 

다음번엔, 중추성 현훈의 원인질환들에 대하여 소개하도록 하겠습니다.

안녕하세요. 이번엔 vertigo 현훈에 대한 글의 두번째 순서입니다. 

말초성과 중추성 현훈의 감별과 신체진찰에 대하여 적어보겠습니다

3. 말초성 & 중추성 현훈의 감별

과거에는 아래의 표와 같은 내용을 기준으로 말초성과 중추성 현훈을 나누고는 하였습니다. 

하지만, 표의 내용에 따라 감별하기가 쉽지 않아서 참고만 하실 것을 추천합니다. 

4. 신체진찰

보통, 어지러운 증상을 호소하는 환자들은 신체진찰에서 정상 소견을 보입니다. 

신경학적 이상이 없다면 피검사나 MRI촬영은 추천하지 않습니다. 피검사로 현훈의 원인이 설명되는 경우는 0.6% 정도에 불과합니다. 

하지만 편측 청력 손실이나 신경학적 이상이 있다면 뇌혈관질환 감별을 위해 MRI 촬영을 하고 정상소견이라면 메니에르 병 등을 의심할 수 있겠습니다. 

기립성 저혈압도 어지러움의 원인이 될 수 있으므로 누워있는 자세와 서 있는 자세 각각의 혈압을 3분이내에 측정하도록 합니다. 이때 수축기 혈압 20 mmHg 또는 이완기 혈압 10 mmHg 이상 혈압이 내려갈 경우 기립성 저혈압이라고 합니다.

보행이 불안정할 경우에는 Romberg test 를 시행할 수 있으며, 

▷양성 : 고유 수용성 감각(proprioception)에 문제가 있는 말초 신경병증

▶음성 : 소뇌성 실조증 

등을 의심할 수 있으나, 진단에 크게 유용하지는 않습니다.

앞서, 위에서 제시해드린 표의 내용이 말초성과 중추성 현훈 감별에 불충분 하다고 말씀드렸습니다. 최근에는 HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)를 신체진찰시에 시행하는것이 오히려 더 도움이 된다는 논문도 발표되었습니다.

내용을 살펴보면, head impulse 부분이 다른 검사 결과에 영향을 줄수 있기 때문에 nystagmus와 test of skew를 먼저 시행후 마지막에 head impulse를 시행합니다

● nystagmus : 검사자의 손가락을 왼쪽에서 오른쪽으로 천천히 이동합니다. 

▷말초성 : 자발적인 일방향성의 수평 안진 (spontaneous unidirectional              horizontal nystagmus)

▶중추성 : 수직 또는 회선 안진, 주시에 따라 방향이 바뀔 수 있다                      (gaze-evoked bidirectional, 주시 유발 양방향성 안진)

● test of skew : 환자에게 정면을 보도록 하고, 각각의 눈을 가렸다가 가리지 않는다. 가렸던 눈을 가리지 않았을 때 수직 편위 (vertical deviation) 있으면 비정상 결과이다. 민감하지는 않지만 뇌간(brainstem) 관여한 경우 특이적이다. 

● head impulse : 오른쪽 10도 ~ 왼쪽 10도 범위에서 검사자가 환자의 머리를 빠르게 돌린다. 환자의 시선은 검사자의 코에 고정한다. 

▷ 말초성 : saccade (양측 안구의 빠른 움직임) 있음

▶중추성 : saccade 없음

Dix-hallpike maneuver : 현훈 발생의 타이밍과 유발요인이 BPPV에 합당할 때 일시적인 upbeat-torsional nystagmus 보이면 진단적이라고 할 수 있다. 하지만 안진 없이 현훈만 유발해도 검사 결과를 양성으로 판정할 수 있다. 또한 검사 결과가 음성이어도 BPPV를 배제할 수는 없다. 검사 시행 시 환자가 현훈을 느낄 수 있으므로 사전에 미리 주의를 주는 것이 좋다.

사진출처 : AAFP

(A) 환자를 검사 테이블에 앉히고 검사자의 눈이나 이마를 보도록 한다. 검사자는 환자의 고개를 45도 오른쪽으로 돌린다. 

(B) 검사자는 환자의 머리를 지지한채로 빠르게(2초이내) 앉은 자세에서 바로 누운자세 (supine)로 눕힌다. 누웠을때 고개는 검사 테이블의 끝에서 20도 정도 처지도록 한다 (즉, 목이 과신전 상태가 된다)

이 자세를 30초 정도 유지한다

그리고 나서 환자는 바로 앉은 자세로 돌아오고 30초 정도 관찰한다 (안진의 방향이 바뀌는지 유무를 관찰)

환자의 고개를 왼쪽으로 돌려서 반대편 검사를 동일한 방법으로 시행한다. 

이번 글은 신체진찰을 시행해보신 경험이 없는 분들은 다소 어렵게 느껴질수 있겠습니다. 이미지나 유투브 동영상 검색을 하시면 도움이 될 것 같습니다. 다음번 부터는 각각의 질병에 대한 원인과 치료에 대해 소개할 예정이니 조금더 쉽고 재미있을것 같습니다 :)