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안녕하세요. 이번에도 반가운 소식 한가지 알려드리려고 합니다.

지난해까지는 만66세이상 여성만 무료로 골밀도 검사가 가능했지만, 올해부터 만54세이상 여성으로 확대적용됩니다.

골다공증은 그 자체로는 특별한 증상이 없으나, 병명 그대로 뼈가 약해지 면서 구멍이 생겨 충격에 매우 취약해져 골절이 빈발할 수 있는 질환입니다. 여성의 경우 폐경 후 유병률이 급격하게 상승하며, 우리나라 50세 이상 여성의 약 22.4%가 골다공증이 있습니다.

특히, 급격한 고령화 추세로 더욱 빠르게 증가하고 있는 추세입니다.

현재 골다공증 진단기준은

① 폐경 후 여성 또는 50세 이상 남성에서 척추골절 또는 대퇴골절

② 골밀도 검사에서 요추부 또는 대퇴부 T 점수 -2.5 이상

입니다.

DEXA (dual energy x-ray absorptiometry, 이중 에너지 방사선 흡수 계측기) 를 이용한 골다공증 검사 결과입니다.

참고로 T 점수 -1.0 까지는 정상으로 보며, -1.0 에서 -2.5 사이를 골감소증 (osteopenia)이라고 합니다.

국가건강검진 시 골다공증 대상연령이 올해부터 확대적용 되는것에 대해 아직 인지하지 못하는 분들이 매우 많습니다. 지속적인 안내와 홍보가 필요하다고 할 수 있습니다.

이미 지난 2014년 '골다공증 관리 개선을 위한 정책토론회'가 김정록 새누리당 국회의원 주최 및 대한골대사학회 주관하에 열린 적이 있습니다. 이 때 이미 '만 66세에 생애전환기 검사를 받는 것에서 여성은 55세(1차), 65세(2차)에 골밀도검사를 할 수 있도록 하자'는 정호연 당시 경희의대 교수의 발언이 있었습니다.

검진 등을 통해 진단을 받더라도 우리나라는 치료 중단률이 높으며, 다른 만성질환에 비해 제대로 관리되지 않고 있는 측면이 있습니다.

조기에 발견하여, 적절한 치료를 통해 건강한 노년생활을 보내시기 바랍니다.

안녕하세요. 이번 글에서는 의사소통 장애에 대한 두번째 글을 쓰려고 합니다.

의사소통 장애의 종류로

1. 실어증

2. 우반구 의사소통 장애

3. 말 실행증

4. 구음장애

와 같이, 크게 4가지가 있다고 말씀드렸었습니다. 1, 2번 항목은 지난글에 소개드렸었고, 이번 글에서는 3,4번에 대하여 살펴보겠습니다.  

오늘 살펴볼 문제들은 speech. 즉, 말소리에 대한 장애입니다.

언어와 관련된 용어의 정의를 간단히 보자면

① 말소리 (speech) : 호흡, 후두, 구강 구조물을 이용해 소리를 만들어 내는 운동적 활동

② 언어 (language) : 의사소통을 위해 개발된 복잡하고 역동적인 체계

③ 발성 (phonation) : 후두를 통해 생성된 말소리

④ 입소리 (articulation) : 말소리를 생성하기 위한 과정 속의 움직임

⑤ 운율 (prosody) : 속도, 리듬, 음조등의 변화를 통해 부가적으로 의미를 전달하는 것

3. 말 실행증 (apraxia of speech (AOS))

언어를 계획하고 프로그래밍 하는데 장애가 있는것으로

① 조음장애

② 입을 움직이기 시작하는것의 어려움

③ 말하는 속도의 감소

④ 운율적 오류 (비정상적 리듬, 억양이나 강세의 이상)

⑤ 오류의 자가교정

등을 특징으로 합니다.

흔한 병소는 좌반구의 perisylvian & insula (섬엽) area 입니다. 따라서 브로카 실어증을 수반하는 경향이 있습니다.

말하는데 관여하는 근육의 마비, 위약, 협동장애(incoordination)에 의한 것은 아니라고 여겨집니다.

또한 전체 언어 장애가 아니라 speech 측면의 문제이므로 쓰기와 같은 다른 언어적 수단으로 대화가 가능합니다.

요일 말하기, 숫자 세기와 같은 자동 말하기 (automatic speech)는 상대적으로 보존되는 편입니다.

4. 구음장애 (dysarthria)

중추 또는 말초신경계 손상에 의한 신경근육조절의 손상과 연관된 speech 장애를 말합니다.

공존하는 언어장애가 없다면 보통 언어기능은 관여되지 않습니다. 그래서 실어증과의 감별포인트는 언어기능의 보존유무라고 할수 있습니다.

발성을 위해 쓰이는 인후두부 근육들은 거의 대부분이 미주신경 (제10번 뇌신경)의 되돌이 후두 신경(recurrent laryngeal nerve)의 지배를 받습니다. 윤상갑상근 (cricothyroid muscle)의 경우 예외적으로 상 후두 신경(superior laryngeal nerve)의 지배를 받습니다.

그 외 입소리를 위해 사용되는 혀의 근육들은 부신경(제11번 뇌신경, accessory nerve), 혀밑신경(제12번 뇌신경, hypoglossal nerve)의 지배를 받고,

턱의 경우 삼차신경(제5번 뇌신경), 안면신경(제7번 뇌신경)의 하악분지 등의 지배를 받기도 합니다.

이처럼 말소리를 정상적으로 내기 위해서는 매우 복잡한 신경, 근육체계의 조절이 필요함을 알 수 있습니다.

안녕하세요. 이번 글에서는 의사소통 장애에 대해 써보려고 합니다.

약 96% 정도에서 좌측 뇌반구가 언어 기능에 특화되어 있습니다. 따라서 좌측 뇌반구를 다칠 경우 의사소통 장애가 생길 확률이 크겠지요. 하지만 나머지 4%도 있기 때문에, 흔한 경우는 아니지만 우측 뇌반구를 다쳐도 의사소통 장애는 발생할 수 있습니다.

이중에서

1. 실어증

2. 우반구 의사소통 장애

3. 말 실행증

4. 구음장애

에 대하여 알아 볼 예정이며, 이번 글에서는 1,2번을 소개하겠습니다.

1. 실어증

http://bae-rehab.tistory.com/14 에서 소개한 바와 같이

실어증 회복은 운동 회복에 비하여 회복이 느리고, 더 오랜기간이 소요됩니다. 또한 대부분의 회복은 첫 3~6개월 동안에 일어나나, 1년까지 회복이 지속되는 경우도 있고 전실어증의 경우 더 늦게 회복이 일어납니다.

언어 이해력이 표현력에 비해 더 빨리, 더 많이 회복되기 때문에 비유창성 실어증이 유창성 실어증에 비해 예후가 좋지 않습니다.

1) 정의

뇌손상에 의해 초래된 후천적인 의사소통 장애로 감각 결손, 전반적인 지적 장애 또는 심리적 장애에 의한 결과는 해당되지 않습니다.

2) 실어증 분류

3) 실어증 검사 도구

① 미네소타 실어증 검사 : 가장 포괄적인 검사 구성

② 보스턴 실어증 검사(BAT), 한국판 웨스턴 실어증 검사(K-WAB) : 분류도구로 유용하며, 가장 흔히 사용되는 표준화된 검사도구

4) 보충 설명

① 브로카 실어증 (운동성, 비유창성, Broca's aphasia)

읽기능력 손상은 다양하며, 쓰기 능력은 심하게 손상됩니다.

유창성이 떨어져서 접속사, 전치사를 생략한 주로 명사와 동사로 된 전보체로 표현을 합니다. (telegraphic speech)

② 베르니케 실어증 (감각성, 유창성, Wernicke's aphasia)

청각적 이해력이 떨어집니다.

말을 많이 하기는 하지만 단어를 스스로 만들어내는 조어증

(neologism), 단어의 글자를 하나씩 바꿔서 말하는 자음 착어증 (literal paraphasia, 예,사과를 자과로), 단어 통째로 바꿔서 말하는 의미적 착어증 (semantic paraphasia, 예, 여동생을 엄마로) 때문에 의미있는 말 자체는 적습니다.

말하는 것을 중단하지 못하거나, 빠르게 말해야 한다는 압박감을 느끼기도 합니다.

③ 전도성 실어증 (conduction aphasia)

실어증 환자중 약 10% 정도로 흔하지는 않으며, 사물의 이름대기를 어려워하거나 (anomia), 따라말하기에 손상이 있습니다. 또다른 특징으로 언어적 오류를 자가 교정하려는 노력이 있어서 말하다가 '음..어..'와 같이 계속 멈추는 일이 발생합니다.

④ 전 실어증 (global aphasia)

모든 언어적 기능에 심한 손상이 있습니다.

⑤ 경피질 운동성 실어증 (transcortical motor aphasia)

경피질 운동성/감각성 실어증은 반복기능은 일반적으로 보존되는 특징이 있습니다.

다른 특징은 말을 처음에 시작하기 어려워하는 adynamia 증상입니다.

⑥ 경피질 감각성 실어증 (transcortical sensory aphasia)

유창하지만 같은 구절을 계속 반복하는 반향언어증 (echolalia) 보입니다.

⑦ 경피질 혼합성 실어증 (transcortical mixed aphasia)

반복기능만 정상인 경우로, 교과서가 개정되면서 삭제되었습니다.

⑧ 명명 실어증 (anomic aphasia)

가장 예후가 좋은 실어증이며, 다른 기능이 거의 보존되며 사물의 이름을 명명하는 능력만 손상이 됩니다. 단어를 말하지 못해서 그 단어를 장황하게 에둘러 말합니다. (circumlocution)

⑨ 교차성 실어증 (crossed aphasia)

굉장히 드문 경우이며, 전형적인 실어증 타입이 우측 뇌병변이 있는 오른손 잡이에서 생기는 경우입니다.

⑩ 1차 진행성 실어증 (primary progressive aphasia)

교과서 최근 개정판부터 소개되었으며, 점진적으로 발병합니다. 첫 2년은 뇌졸중에서의 실어증과 유사하나 이후 인지장애가 있는 치매와 유사한 양상을 보입니다.

최소 2년의 언어 기능 감소의 병력, 다른 정신적 기능의 보존, 독립적인 일상생활, 다른 기저질환이나 심리적 문제가 없을때 진단할 수 있습니다. 

실어증에 대한 언어치료가 급성기에 더욱 효과적이기 때문에 조기에 집중적인 치료를 시행해야 합니다. 장기간 주2회 외래방문 치료는 크게 효과적이지 못했다는 연구도 있습니다.

2. 우반구 의사소통 장애

우반구는 주의집중, 시공간 능력, 감각 통합, 안면 인식, 감정 표현과 해석, 비언어적 표현과 해석등의 기능을 합니다.

우반구 의사소통 장애가 발생할 경우 말하는것 자체는 되지만, 정상적인 의사소통은 어렵게 됩니다.

1) 우반구 관여의 4가지 중요 징후 (Mesulem)

구성능력 결손

좌측 또는 편측 무시 (neglect)

착의 실행증 (dressing apraxia)

부정 또는 무관심

2) 실어증과 우반구 의사소통 장애의 비교

단, 우반구 의사소통 장애에서 상기 문제들이 모두 나타나는 것은 아닙니다.

이번 글에서는 실어증과 우반구 의사소통 장애에 대하여 알아보았습니다. 다음 글에서는 말 실행증과 구음장애에 대하여 보겠습니다. 감사합니다~

안녕하세요. 오늘은 새로운 뉴스를 소개드릴까 합니다.

우리나라는 좀 더딘 편이지만, 외국에서는 마비된 환자의 기능 회복이나, 의수 또는 의족 등의 의지에 대한 연구가 과학기술의 발전과 더불어 굉장히 앞서나가고 있습니다.

2018년 10월 31일에 발행된 세계적인 학술지 네이처 (Nature) 에 반가운 논문이 소개되었습니다. 스위스 로잔 연방공대, 로잔대학병원, 프라이부르대 등의 공동연구진이 발표한 논문으로, 척수 손상으로 하반신이 마비된 환자가 전기 자극 치료를 받고 다시 걸을 수 있게 되었다는 내용입니다.

'Targeted neurotechnology restores walking in humans with spinal cord injury' 라는 제목으로 네이처 지에 발행되었습니다.

실험 참여자중 한명인 데이비드의 연속 사진입니다.

Credit: EPFL Jamani Caillet

뇌와 함께 중추신경계를 구성하는 척수는 손상될 경우 위치에 따라 여러형태의 장애를 초래하게 됩니다. 요천추부 손상의 경우 심각한 보행능력의 손상을 초래하며 심지어 완전 마비가 될 수도 있습니다.

연구진들은 표적화된 척수 자극을 통해 발병한지 4년이상 경과되고 재활치료에도 불구하고 영구적인 근력 결손 또는 완전 마비가 있는 환자들이 수의적 보행 (voluntary walking)이 가능하게 되었다고 소개했습니다.

우선, 척수의 어느 영역이 보행에 필요한 각각의 움직임에 관여하는지 맵핑 (mapping)통해 확인하였습니다.

그 후 실시간으로 신호를 발생시키는 장치를 이식하였고, (pulse generator with real-time triggering capabilities) 이를 통해 환자가 의도하는 움직임과 일치하는 타이밍에 요천추부 척수에 (lumbosacral spinal cord) 공간적으로 개별적인 자극을 전달하였습니다.

수술적 술기 및 기술적 토대를 도식화한 것으로 논문게재된 자료입니다.

3명의 하반신 마비 환자를 대상으로 연구를 진행하였으며,

일주일 이내, 이 자극들은 땅위에서 보행하는 동안 마비된 근육들의 적응 조절 (adaptive control)을 재확립시켰습니다. 즉, 다리를 움직였습니다.

약 5개월 후, 참가자들은 자극없이도 예전에 마비되었던 근육들에 대한 수의적 조절을 획득하였고 자극이 있는 동안 ecological setting 에서는 걷거나 자전거를 탈 수 있었습니다.

데이비드는 전기적 자극과 치료를 병행하여 보조를 받으며 걸을 수 있게 되었습니다. Credit: EPFL Hillary Sanctuary

다만, 연구진들은 기술이 아직 초기 단계이고, 운동기능이 남아 있는 환자에서만 시행한 실험이라고 하였습니다.     

척수 손상으로 인한 하반신 마비 환자들에게 보행은 정말 꿈과 같은 영역이라 생각됩니다. 이와 같은 연구 결과들이 좀더 발전되어 임상 영역에서 많은 환자들에게 사용할 수 있게 되길 바랍니다.

논문에 대한 자세한 내용은 아래 링크에서 확인하실 수 있습니다.

Journal reference: Nature volume 563, pages65–71 (2018)
DOI: https://doi.org/10.1038/s41586-018-0649-2

안녕하세요. 이번 글은 뇌졸중 발병 후 발생할 수 있는 합병증 2번째 글 입니다. 

1. 우울증

2. 어깨 통증

3. 방광 또는 장의 실금

4. 정맥 혈전증

5. 폐 흡인 및 폐렴

6. 의학적 합병증 및 기타

지난 글에서는 1번과 2번 항목에 대해서 소개하였습니다.

이번 글에서는 3번~6번 항목에 대해서 알아보겠습니다.

3. 방광 또는 장의 실금

① 원인

뇌졸중 후 환자의 1/3 ~ 2/3 정도에서 발생하며, 실금의 가장 흔한 원인은 장이나 방광에서 억제되지 않은 배설(uninhibited evacuation) 이 발생하기 때문입니다.

인지 기능 손상, 실어증, 당뇨, 피질성 뇌졸중 등의 경우 요정체가 동반될 수 있습니다.

② 경과

뇌졸중 발병 직후

천추 반사에 의해 매개되는 배뇨가 억제되므로 방광이 과팽창 되어 범람성 요실금 (overflow incontinence) 발생합니다. 유치 도뇨관 또는 4~6시간마다 청결 간헐적 도뇨법 (clean intermittent catheterization, CIC) 으로 방광을 비워주는 것이 필요합니다.

급성기 이후

상부 신경원 손상으로 비억제성 방광으로 인한 실금이 나타납니다.
뇌교의 배뇨 센터가 보존되므로 반사성 배뇨는 가능합니다.

③ 치료

시간에 맞춰 배뇨를 시행하는 것이 우선입니다.

그럼에도 급박뇨(urgency)가 있다면 잔뇨량을 확인하여,

200ml 이상일 경우 알파 차단제를 주로 사용하며

200ml 미만일 경우 항콜린제을 사용합니다. 두 가지 약을 병용할 경우 알파 차단제를 먼저 사용하고 난 후 항콜린제를 사용합니다.

남성의 경우 불완전 배뇨가 지속될 경우 전립선비대증에 대한 검사를 추가로 시행합니다.

4. 정맥 혈전증

① 발생

심부 정맥 혈전증의 평균 발생률은 40~50% 정도이며, 특히 하지마비일 경우 더 높습니다. 뇌졸중 발병 후 조기에 생기는 합병증 입니다.

② 진단

임상적 징후는 절대적이지 않으며, 심지어 진단된 심부 정맥 혈전증에서도 50% 정도는 임상적 징후가 없습니다. 따라서 의심하는 것이 중요하며, 정맥을 초음파로 duplex scanning 하는것이 test of choice 입니다. D-dimer 혈액 검사의 경우 민감도는 높으나 특이도는 낮습니다.

③ 예방

모든 뇌졸중 환자들은 심부 정맥 혈전증 예방치료를 받아야 합니다. 저분자량 헤파린 (low molecular weight heparin, LMWH) 등을 사용하며, 최적의 예방치료 기간에 대한 연구는 아직 부족하지만 급성기 이후 시기까지 지속하고 환자가 보행을 시작할때까지 사용하는 것을 선호합니다.

위궤양이나 뇌내출혈과 같은 출혈 위험이 있을 때에는 공기압박스타킹 (pneumatic compression stocking or intermittent pneumatic compression, IPC)를 사용하기도 합니다.

④ 치료

내과적 응급 상황으로 즉시 FULL-dose 헤파린 치료를 시작합니다. 경구 와파린 투여를 치료 첫째날 부터 병행하며, INR 이 치료 수준에 도달하면 헤파린 정주는 중지하고 경구 와파린을 유지합니다. 출혈 위험성이 있어서 항응고제 치료를 못할 경우에는 폐색전증 예방을 위해 하대정맥 필터를 사용하기도 합니다.

5. 폐 흡인 및 폐렴

뇌졸중 환자의 1/3 정도에서 발생하며, 불현성 흡인 (silent aspiration)이 많습니다. 구강기나 인두기의 기능이상이 흔하며, 비위관 (naso-gastric tube,NG tube) 환자에서도 위식도역류 등에 의한 미세흡인 위험성은 항상 있습니다.

발성장애, 구음장애, 구역반사의 소실, 사래걸림, 음식 삼킨 후 목소리의 변화 등이 있을 경우 흡인 가능성이 높을 수 있습니다.

6. 의학적 합병증 및 기타

유치하고 있는 관의 수가 많을 수록 의학적 합병증의 증가, 병원 재원 기간 증가 및 재활 치료 결과의 감소와 유의미한 상관관계가 있습니다.

대부분의 환자들이 이미 심혈관 질환을 가지고 있으며, 이는 생존율과 기능적 향상 결과에 부정적 영향을 미칩니다. 뇌졸중 아급성기 재활치료 동안에 심장질환의 급성 악화가 종종 발생하기도 하며, 불현성 허혈 (silent ischemia)도 있을수 있습니다. 하지만 이런 질환의 존재 자체가 재활치료의 금기는 아닙니다. 여기에 대해서는 추후 심장재활을 다룰 기회가 있을 때 좀더 자세히 설명드리겠습니다.

의학적 합병증 중 가장 흔하게 발생하는 것이 폐렴 (약 40%), 요로감염 (약 40%) 이며 그 밖에 근골격계 통증, 우울증, 낙상, 영양불량, 정맥 혈전증, 성기능장애 등이 발생할 수 있습니다.

낙상의 경우 우측 뇌손상의 경우 좀더 위험성이 높으며 인지-지각 결핍, 충동성 등과 연관이 있습니다. 여기에 대해서 추후 좀더 자세히 다루도록 하겠습니다.

생각보다 이러한 합병증들의 발병율이 높고, 재활 치료에 있어서 큰 걸림돌이 되기도 합니다. 다음 글에서는 실어증을 비롯한 의사소통 장애애 대하여 알아보도록 하겠습니다. 감사합니다~

안녕하세요. 이번 글은 뇌졸중 발병 후 발생할 수 있는 합병증에 대하여 소개하고자 합니다

크게 보자면

1. 우울증

2. 어깨 통증

3. 방광 또는 장의 실금 / 요로감염

4. 정맥 혈전증

5. 폐 흡인 및 폐렴

6. 의학적 합병증 및 기타

등으로 나눌 수 있겠습니다. 이번 글에서는 1번과 2번 항목에 대해서 알아보겠습니다.

1. 우울증

뇌졸중 후 생존 환자들의 1/3 ~ 2/3 에서 발생할 정도로 흔합니다.

① 원인

대부분은 기질적 원인과 뇌졸중에 따른 심리적 원인이 복합적으로 작용.

여기서 기질적 원인이라 함은 뇌 손상 그 자체만으로도 우울증을 초래할 수 있다는 것을 의미하며 좌측 전두엽 병변이 연관있다는 보고가 있고, 노르에피네프린(norepinephrine)과 세로토닌(serotonin)과 같은 신경전달물질의 결핍이 원인으로 추정됩니다. 

이러한 뇌졸중 후 우울증은 뇌졸중의 자연적인 경과(natural history)의 일부로 보기도 합니다. 바로 이 점 때문에 진단에 어려움을 겪기도 합니다.

② 치료

재활치료에 있어서 우울증이 회복의 지연, 더 안좋은 치료 결과등을 야기하기 때문에 우울증이 있는 모든 환자들은 적극적인 치료를 고려해야 합니다. 1차적으로는 환자별 개별적 심리치료를 시도하고, 안될 경우 2차적으로 약물 치료를 시도합니다. 항콜린계 부작용을 가진 삼환계 항우울제 보다는 뇌에 미치는 부작용이 좀더 적은 선택적 세로토닌 흡수 억제제를 선호합니다.

2. 어깨 통증

뇌졸중 후 편마비 환자의 70~80%정도에서 매우 흔히 발생하며 다양한 원인이 있습니다. 뇌졸중 발병 후 수주에서 6개월정도까지 주로 초기에 발생합니다.

1) 어깨 아탈구

① 원인

뇌졸중 환자의 30~50%정도에서 발생하는 어깨 아탈구의 경우 실제로 어깨 통증을 초래하는지에 관해서는 아직 논란이 있으며 경직, 구축 등의 여러가지 원인이 복합적으로 관여하는 것으로 생각됩니다.

아탈구의 경우 일부는 직접적인 어깨 통증의 원인일 수 있지만, 대다수는 통증이 없습니다. 아탈구의 원인은 경직성 마비가 80% 정도, 이완성 마비가 20% 정도를 차지합니다.

② 치료

이완 상태에서 중력에 의해 팔의 무게가 상완골을 전하방으로 당기면서 아탈구가 발생하게 되므로 예방을 위해서는 어깨를 외전 & 외회전 자세를 취하고, 마비측 팔을 당기는 것을 피해야 합니다.

휠체어 이동시 팔 받침, lapboard 를 사용합니다. 부드럽게 가동범위 운동 (Range of Motion exercise)을 하며 경직을 줄이기 위해 어깨 내림근(depressor) 와 내회전근(internal rotator) 스트레칭을 합니다. 스트레칭으로 조절이 되지 않을 경우 내회전근 인 견갑하근(subscapularis) 의 근긴장도를 감소시키기 위해 보톡스 주사를 고려하기도 합니다. 또한 신경근육전기자극(neuromuscular electrical stimulation, NMES)을 후방 삼각근(posterior deltoid), 극상근(supraspinatus, 보다 중요)에 시행하면 아탈구와 통증을 줄일 수 있습니다.

예전에는 슬링을 사용하기도 하였지만, 현재는 논란이 있습니다. 생역학적으로 상완골두를 원위치 시킬 수 없으며 오히려 관절 구축을 초래할 수 있습니다. 휠체어 팔 받침대 등에 의한 다른 방법으로 팔이 지지되지 않을 때만 필요하며, 회복이 진행됨에 따라 사용을 중단해야 한다는 의견이 있습니다.

2) 유착성 관절낭염 (동결견, 오십견)

① 원인

마비로 인한 능동적인 관절 움직임의 감소, 경직, 슬링 사용 등으로 어깨의 관절낭, 인대등이 짧아져서 발생하며, 특히 어깨의 외전, 외회전 가동범위가 감소하게 됩니다.

② 진단

굳이 영상학적 검사가 필요하지는 않으며 신체진찰 만으로도 할 수 있습니다.

③ 치료

관절가동범위 운동, 악화시키는 요인 회피, 경직 관리 등이 있습니다.

3) 충돌 증후군

① 원인

명확히 밝혀진 원인은 없으며 근력 불균형 등의 가설들만 있습니다. 극상근의 건이 견봉(acromion)과 대결절(greater tuberosity) 사이에 끼여 건염, 윤활낭염, 회전근개 손상등을 초래합니다.

② 치료

스트레칭, 근력 운동, 경직 치료등으로 견갑근의 가동성을 유지해주는 것이 치료의 핵심입니다.

4) 복합 부위 통증 증후군, 1형 (complex regional pain syndrome, CRPS type 1)

예전 용어는 반사성 교감신경 이영양증 (reflex sympathetic dystrophy, RSD) 였으나 이 용어는 더이상 맞지 않습니다. 연구에서 교감신경의 과활동성이 입증되지 않았기 때문입니다.

① 원인

1형의 경우 말초신경의 손상이 없이 발생하며 명확히 밝혀진 원인은 없습니다. 어깨, 손목, 손 등에 발생할 수 있으나 팔꿈치의 경우 보통 침범하지 않습니다. 뇌졸중 후 1~4개월경에 주로 발생하며 염증성 단계, 위축성 단계, 최종 단계의 3단계 경과를 거칩니다.

1,2 단계에서 통증, 관절가동범위 제한, 부종 등의 증상이 나타나며 진행될 수록 통증이 감소하면서 근육의 위축, 골다공증, 머리카락이나 손톱의 영양성 변화 등이 관찰됩니다.

② 진단

진단은 임상적 진단을 하게 되며 삼상 골 주사(3 phase bone scan) 검사를 보조적으로 사용할 수 있습니다.

③ 치료

치료는 초기에 매우 적극적으로 시작해야 효과적이며 경구 스테로이드, 진통소염제 등의 약물치료와 운동치료로 시작합니다. 관절가동범위를 유지하고, 마사지나 대조욕(contrast bath)를 통한 탈감작 요법을 시행합니다. 경부 교감신경절 차단술을 시행하기도 합니다.

영양성 변화가 나타나기 전에 조기에 발견하는것이 매우 중요하며, 이 시기를 놓치면 예후가 나쁩니다.

5) 기타

드문 원인으로 외상성 손상이 동반될 경우 이소성 골화증(heterotrophic ossification, HO)이 생길 수 있으며, 시상이나 감각경로를 침범하는 경우 뇌졸중 후 통증 증후군 (central poststroke pain syndrome)이 발생하여 신경통이 발생할 수도 있습니다.

다른 합병증들에 대해서는 다음 글에서 소개하도록 하겠습니다~

안녕하세요. 이번 글에서는 뇌졸중 후의 회복에 대하여 알아보겠습니다.

1. 장해(impairment) 로부터의 회복

1) 운동기능의 회복

(1) 발병 당시 일반적으로는 팔이 다리보다 마비가 심하며, 회복도 느린편입니다.

(2) 근육의 긴장도(tone)이 자발적인 움직임 보다 먼저 회복이 되며, 근위부가 원위부보다 먼저 회복이 됩니다.

(3) 발병 당시 상지의 마비의 심한정도 및 수부(hand)에서 움직임이 돌아오는 시기가 운동기능 회복의 중요한 예측인자입니다.

발병 당시 상지의 완전마비 또는 4주 경과시까지 파악력(grasp strength) 없을 경우 수부 기능의 회복에 대한 예후는 나쁩니다.

(4) 일상생활동작(activities of daily living, ADL)의 대부분의 회복은 첫 6개월 내에 일어나며, 5% 정도는 12개월까지 측정할만한 기능적 향상을 보입니다. 이 기간을 지나서도 작은 회복들은 이루어지지만 일반적인 평가도구로 감지해내기 어렵습니다.

(5) 완전 회복은 보통 발병 후 3개월 이내에 이루어집니다.

(6) 아래 그래프에서와 같이 95% 정도에서 발병 후 11주 (약 3개월) 이내에 최상의 신경학적 상태에 도달합니다. 경증의 경우 더 빠르고, 중증의 경우 평균 15주 정도에 도달한 후 회복경과는 정체기 (plateau) 에 진입합니다. 

대부분의 회복은 3개월 이내에 일어나고 6개월 이후에는 작은 회복들이 주로 일어납니다. 그러나 회복이 더 긴 기간에 걸쳐 지속되는 환자들도 있습니다.

2) 실어증 (aphasia)

대부분 6개월까지 많이 회복되며, 6개월 경과 후 12~18% 정도만이 확연한 실어증을 보입니다. 늦게 회복되는 경우 1년후 까지도 회복이 일어납니다.

언어 기능의 경우 운동기능보다는 더 천천히, 더 오랜기간 동안 회복이 일어나는 편입니다.

브로카 실어증(Broca aphasia)의 경우 병변의 크기에 영향을 받으며, 크기가 작을수록 조기에 회복이 일어납니다. 전 실어증(global aphasia)의 경우 천천히 회복이 진행되며 이해력(comprehension)이 유창성(fluency)보다 더 많이 개선됩니다.

3) 시야 결손

운동이나 감각기능만큼 회복이 눈에 띄지 않으며, 몇주 이상 지속시 나중의 회복은 기대하기 어렵습니다. 따라서 예후가 좋지 않습니다.

2. 신경학적 회복의 기전

1) 초기 수주 이내 : 허혈성 반음영이 해소되면서 초기 회복이 일어납니다.

뇌혈류속도가 정상의 경우 50ml/100g/min 유지하며 20 이상의 경우 정상 기능을 유지합니다. 10 미만일 경우 세포가 죽게 되는데 10~20 사이인 경우 기본적인 세포 기능은 유지되지만 나트륨-칼륨 펌프(Na-K pump) 작동하지 않아 전기적으로 정지된 상태가 됩니다.

이러한 살아 있지만 비활성인 신경세포들은 허혈성 손상의 가장자리에 위치하며 이를 허혈성 반음영이라고 합니다.

최근의 뇌졸중 치료는 이러한 허혈성 반음영을 최대한 구하기 위해 조기에 재관류시키는데 초점을 둡니다.

2) 나중의, 지속적인 회복 : 신경가소성(neuroplasticity) 에 의해 뇌내 구조적 & 기능적 재조직화로 잠재적 신경회로들이 활성화 됩니다. 따라서 평상시에는 참여하지않던 신경원들이 동원되어 새로운 시냅스 형성을 위해 측부발아(collateral sprouting)를 하며 뇌표현영역이 확장되게 됩니다.

이러한 신경가소성의 중요한 측면은 신경원 네트워크의 수정은 '사용 의존적' (use dependent) 이므로 기능적인 훈련을 통해 기능 회복이 일어나게 됩니다. 단, 단순반복 작업이나 비사용을 조장하는 기법들은 회복을 방해합니다.

어린이 뿐만 아니라 어른에서도 뇌손상 이후에 가소성이 확인되었습니다.

요약하자면, 뇌졸중 후의 회복은 기능요소마다 다소 차이는 있지만 대부분의 회복은 첫 3~6개월이내에 일어나며, 추후의 회복도 흔히 관찰은 되지만 처음보다 정도는 작다고 할 수 있습니다.

또한 이러한 일련의 회복들은 무조건 계속 이어지는 단계를 따르는 것이 아니라 어느 시점에서 멈출 수 있습니다.

최대한 풀어 쓰려고 노력했는데 좀 어려운 용어가 많아서 이해하시기 어려우실수 있겠습니다.

다음에는 뇌졸중 시 발생할 수 있는 합병증에 대하여 알아보겠습니다~

안녕하세요. 오랫만에 글을 올립니다.

이번 글의 주제는 뇌졸중 발병 후에 거의 모든 환자가 복용하게 되는     항혈소판 약물 치료에 대해 소개하고자 합니다. 크게 1차예방, 2차예방으로 나눌 수 있습니다.

간단히 말하면 1차 예방은 병이 생기기 전에 예방 하는 것이고, 2차예방은 조기진단 & 조기치료를 의미합니다.

1. 1차 예방

1) 아스피린 : 종종 고혈압이 있는 환자분들이 예방 목적으로 아스피린을 드시는 경우가 있습니다. 하지만 뇌졸중 또는 심혈관 질환 예방을 위해 일상적으로 사용 (routine use) 하는 것은 추천되지 않습니다. 사용시 얻게 될 이득과 약의 부작용을 잘 고려하여 사용하여야 합니다.

TIA 환자의 경우 매일 저용량 아스피린 325mg 정도 복용할 수 있으나, 이 이상의 용량이 효과적이라는 증거는 없습니다.

2. 2차 예방

뇌졸중은 급성기 후의 아급성기에 재발이 가장 많습니다. 매년 재발률은 5% 정도로, 5년 경과 후 누적 재발률이 25% 정도가 됩니다.

1) 아스피린

뇌졸중의 2차 예방에 가장 흔히 처방되는 약물로, 프로스타글란딘(prostaglandin, PG) 대사와 루코트리엔 합성을 억제함으로써 비가역적으로 COX (cyclooxygenase) 의존적인 혈소판 응집을 억제합니다.

2) 클로피도그렐 Clopidogrel (상품명 : 플라빅스 등)

ADP 매개 혈소판 응집을 직접적으로 막으며, 따라서 PG 대사에는 영향을 주지 않습니다. 부작용이 적은 것으로 되어 있어서 아스피린 복용시 위장관 부작용 (속쓰림 등)이 심한 환자에서 유용합니다. 아스피린과 병용이 가능합니다.

3) 티클로피딘 Ticlopidine (상품명 : 유유크리드정 등)

제한적으로 사용되는데, 이유는 피부 발진, 설사, 가역적인 중성구결핍증 등의 중대한 부작용이 발생할 수 있기 때문입니다. 또한 혈소판감소성 자반증(thrombocytopenic purpura, TTP) 이 초반 3개월 동안 발생할 수 있어서 이 시기에는 2주에 한번씩 CBC 혈액검사가 필요합니다.

그리고 아스피린과의 병용은 금기입니다.

4) 실로스타졸 Cilostazol (상품명 : 플레탈 등)

가장 흔한 부작용은 두통이며, 울혈성 심부전 환자에서 금기입니다.

5) 디피리다몰 Dipyridamole

혈소판의 cAMP 를 증가시키며, 단독으로 사용시 아스피린 정도의 효과가 있고 아스피린과 병용시 부가적인 이득이 있습니다.

다음 글에서는 뇌졸중 후의 회복과 예후에 대해 알아보겠습니다.

감사합니다 :)

안녕하세요. 이번에는 임상적 뇌졸중 증후군의 세번째 순서로 척추기저동맥 증후군과 열공성 증후군에 대하여 알아보도록 하겠습니다.

1. 척추기저동맥 증후군 (vertebrobasilar syndrome)

1) 해부학

양측 척추동맥이 연수(medulla)와 뇌교(pons)가 접하는 부위에서 합쳐진후 기저동맥을 형성합니다.

기저동맥은 중뇌 상부 (upper midbrain)에서 두개의 후대뇌동맥 (PCA)로 분지합니다.

i. 뒤아래소뇌동맥(posterior inferior cerebellar artery, PICA)은 척추동맥 원위부에서 기원하여 연수와 소뇌의 하엽(inferior lobe of cerebellum)에 혈류 공급을 합니다.

ii. 앞아래소뇌동맥(anterior inferior cerebellar artery, AICA)은 기저동맥에서 기원하여 뇌교와 소뇌의 하엽에 혈류 공급을 합니다

iii. 위소뇌동맥(superior cerebellar artery, SCA)은 기저동맥의 중뇌 레벨에서 기원하여 소뇌의 상엽(superior lobe of cerebellum)에 혈류 공급을 합니다.

2) 특징

척추기저동맥 증후군의 경우 앞서 본 중대뇌동맥, 전대뇌동맥, 후대뇌동맥 증후군과는 달리 실어증, 인지장애 등 뇌피질 결손증상이 없습니다. 열공성 경색이 흔하며 대뇌 열공성 경색과는 달리 뚜렷한 특징적 임상증상을 보이는 경우가 많습니다.

3) 뇌간 뇌졸중

편측 뇌간 뇌졸중의 경우 일반적으로는

병변과 동측의 뇌신경 기능의 소실,

병변 반대측의 감각-운동 기능이상을 초래하는 경향이 있습니다.

흔한 뇌간 뇌졸중 증후군에 대하여 표로 정리해보겠습니다.

4) 소뇌 뇌졸중

뇌간부위는 아니지만 간략히 언급해보겠습니다. 제4뇌실의 폐색으로 생명을 위협하는 응급상황이 생길 수도 있습니다.

PICA 와 AICA 폐색은 주로 척추기저동맥의 혈전에 의해 발생하고, SCA 폐색은 주로 심장색전성이 원인입니다.

2. 열공성 뇌졸중

전체의 20% 가량을 차지하며, 그 중 가장 흔한것은 순수한 운동성 편마비를 초래하는 속섬유막 뒷다리 (posterior limb of internal capsule) 병변입니다.

열공성이기 때문에 지름은 1.5cm 이하이며, 주로 큰 혈관들의 심부 관통 동맥들의 폐색으로 발생하여 호발부위는 피질하 부위, 내섬유막, 기저핵, 시상, 뇌간 (특히 뇌교) 등입니다.

뇌졸중에 대한 소개 (2) 에서도 제가 말씀드린 적이 있습니다.

고혈압, 당뇨와 상관관계가 많으며 보통 예후는 좋은 편입니다.

<표> 열공성 증후군과 해부학적 부위