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안녕하세요. 

지난번 글에서 말씀드린 대로 대한스포츠의학회 추계학술대회에서 접한 자료 중 제가 쓴 글과도 연관이 있고 여러분들과 같이 공유하고 싶은 자료가 있어서 소개하려고 합니다. 

바로 대한체육회에서 여러 전문가들이 함께 만든 전방십자인대 부상을 예방하기 위한 운동 프로그램입니다. 공공저작물이기 때문에 출처를 먼저 표시 하겠습니다. 제1유형은 저작물 변경이 되기 때문에 제가 임의로 편집을 좀 하여 소개드릴 예정입니다. 

'대한체육회 의무위원회'에서 2015년 작성하여 공공누리 제1유형으로 개방한 '부상예방 운동프로그램 (전방십자인대)'을 이용하였으며, 해당 저작물은 '대한체육회 (https://www.sportal.or.kr)'에서 무료로 다운받으실 수 있습니다. 

이 프로그램은 무릎 주변 근육들의 조화로운 움직임을 위해 준비운동, 스트레칭, 근력운동, 플라이오메트릭스(plyometrics), 민첩성 운동 (agility exercise) 5부분으로 구성되어 있습니다.

공통된 포인트는 점프 후 착지할 때 부드럽게 착지하며, 무릎관절의 과도한 측면 움직임을 피하는 것이 중요합니다. (이전 글에서 설명 드렸던 동적외반과 같은 움직임은 피해야 합니다) 효과를 보이기까지 6~8주 가량 소요된다고 소개되어 있으며, 운동 전의 준비운동을 대체할 수 있도록 제작되었습니다. 

3가지 유형의 필드 셋업 (Field Set up) 동작들로 구성되어 있습니다. 그림이 잘 안보이시는 분들은 클릭 또는 터치하여 확대해서 보시거나 대한체육회 홈페이지에서 다운받아 보시기 바랍니다. (원본의 그림 화질 자체가 썩 좋은 편은 아닙니다 ㅠㅠ) 한번에 설명드리는것보단 좀더 쉬운 이해를 위해 각각의 유형으로 나누어 설명드리겠습니다. 

1. A 유형 필드 셋업 (큰 공간에서 효율적)

1) 준비운동 (Warm up) : 총 소요시간 1분 30초 이내

준비운동은 훈련 및 재활과정에서 사전에 부상을 예방할 수 있는 중요한 부분입니다. 

a. 앞으로 뛰기 (30초)

b. 옆으로 뛰기 (좌우교대) (shuttle run) (30초)

허벅지 안쪽과 바깥쪽에 있는 엉덩이 근육들이 관련됩니다.

몸의 방향을 바꾸기 위해 멈출 때 멈추는 다리의 엉덩이/무릎/발목관절이 일직선상에 있도록 합니다. 

c. 뒤로 뛰기 (30초)

엉덩이관절 신전근과 햄스트링이 관련됩니다. 뛸 때 발가락으로 땅을 디디도록 하고, 발을 뒤로 보낼 때는 무릎을 약간 구부려야 합니다. 무릎관절이 완전히 펴지지 않도록 주의합니다. 

2) 스트레칭 (stretching) : 총 소요시간 5분 이내

근육이 차가운 상태로 스트레칭하지 않도록 꼭 준비운동을 먼저 합니다. 준비운동과 스트레칭을 함으로써 근육과 관절의 뻣뻣함을 감소시켜 운동 범위를 증가시킬 수 있고, 운동 후 근육통을 줄일 수 있습니다. 스트레칭 하는 동안 호흡을 멈추지 않고 정상적으로 편안하게 지속하며, 근육이 늘어나는 느낌에 집중합니다. 부상 방지를 위해 반동을 주지 않도록 주의하며 부드럽게 스트레칭 합니다.

같은 부위이더라도 여러가지 스트레칭 방법이 있을 수 있습니다. 우선은 프로그램에서 원래 소개된 동작으로 소개하겠습니다. 

a. 종아리 근육 (1분, 30초씩 양쪽)

허리를 숙이고 지지하는쪽의 무릎을 살짝 구부리면서 스트레칭하는쪽은 쭉 폅니다. 발끝을 잡고 위로 당겨서 스트레칭 합니다. 

b. 대퇴사두근 (1분, 30초씩 양쪽)

허리를 편 상태에서 오른손으로 오른쪽 발목의 약간 앞쪽을 잡고, 발뒷꿈치를 엉덩이에 붙인다는 느낌으로 스트레칭합니다. 이때 무릎은 바닥을 향해야 하며 양쪽 다리는 가까이 붙여서 잡고 있는 다리가 날개처럼 옆으로 펴지지 않도록 합니다. 자세가 불안정할 경우 둘이서 짝을 지어서 하거나 의자 등을 이용할 수 있습니다. 

c. 슬괵근 (햄스트링) (1분, 30초씩 양쪽)

오른쪽 다리를 쭉 편 자세로 앉아서, 왼쪽 발바닥이 오른쪽 허벅지에 닿도록 왼쪽 다리를 구부립니다. 등을 최대한 곧게 편 채로 가슴을 무릎에 최대한 붙입니다. 가능하다면 발가락을 머리쪽으로 당기면서 시행합니다. 

d. 내측허벅지근육 (내전근) (1분)

양쪽 다리를 똑같은 너비로 벌려서 앉습니다. 허리를 곧게 펴고 천천히 상체를 낮추면서 스트레칭 합니다. 

e. 고관절 굴곡근 (1분, 30초씩 양쪽)

허리를 곧게 펴고, 상체가 비틀어지지 않도록 합니다. 좀 더 심화된 자세는 오른쪽 그림과 같이 균형을 유지하면서 발목을 들어 올려 발뒷꿈치를 엉덩이쪽으로 붙입니다. 

3) 근력운동 (strengthening) : 총 소요시간 3분 이내

하지의 근력강화에 초점을 맞추고 있으며, 이를 통해 관절의 안정성을 얻을 수 있습니다. 

a. 돌진자세 걸음 (한글 용어가 좀 어색하죠? 런지입니다!) (walking lunges) (1분)

대퇴사두근 강화 운동으로 각각의 무릎은 내려온 자세에서 90도를 이루도록 하며, 뒤쪽 무릎은 바닥에 닿지 않도록 합니다. 앞쪽 무릎은 발목과 일직선상에 있어야 하고, 외반되지 않도록 주의합니다. 팔은 아래 그림과 달리 골반 양쪽 옆을 짚고 해도 되고 아령 등을 추가하여 난이도를 높일 수 있습니다.

b. 러시안 햄스트링 운동 Russian hamstring (노르딕 햄스트링 운동 Nordic Hamstring 이라고도 함) (1분)

햄스트링 강화 운동으로 코어 근육의 힘도 많이 필요로 하는 상당히 어려운 동작입니다. 보조자가 뒤쪽에서 발목을 강하게 고정해준 상태에서 허리와 등을 똑바로 편 채로 무릎을 펴면서 바닥을 향해 천천히 내려옵니다. 이때 무릎관절, 엉덩이관절 및 어깨관절이 일직선을 이루도록 합니다. 근육이 길어지면서 수축을 하는 원심성 수축 (eccentric contraction)을 이용한 운동법이기 때문에 햄스트링이 수축하는 것을 느끼면서 천천히 내려오는것이 중요하며, 부상의 위험을 방지하기 위해 너무 무리하지는 말고 적정수준에선 아래 그림과 같이 손으로 바닥을 짚도록 합니다. 손으로 바닥이 짚는 동작이 부담이 된다면 아래 동작 처럼 수정할수도 있습니다. 

c. 발가락으로 서기 (single toe raise) (1분, 30초씩 양쪽)

종아리 근육 강화 및 균형감각 증가를 위한 운동입니다. 양손을 허리에 대고 서서 반대쪽 다리의 무릎은 구부립니다. 균형유지를 위해 팔을 앞으로 뻗거나 의자 또는 벽 등을 지지할수 있습니다. 아래 그림과 같이 발판을 이용할수도 있고 그냥 바닥에서 운동할수도 있습니다. 

4) 플라이오메트릭스 (plyometrics) : 총 소요시간 2분30초

근력 (strength) 과 속도 (speed) 훈련을 통한 힘 (power)의 향상을 위한 운동으로 가장 중요한 부분은 부드러운 착지입니다. 점프 후 착지할 때, 무릎을 구부리고 체중이 발의 앞쪽에서부터 굴리듯이 뒷꿈치 쪽으로 부드럽게 이동하도록 합니다. 

a. 깔대기 옆으로 뛰어넘기 (lateral hops over cone) (30초, 20회 반복)

15cm 정도 높이의 깔대기를 이용합니다. 깔대기를 뛰어 넘은 후 부드럽게 착지합니다. 

b. 깔대기 앞/뒤로 뛰어넘기 (forward/backward hops over cone) (30초, 20회 반복)

c. 깔대기 한발로 뛰어넘기 (single leg hops over cone) (30초, 20회 반복)

한발로 깔대기를 뛰어넘기가 어렵다면 바닥에 선을 그어놓고 선을 뛰어넘는 방식으로 운동해도 됩니다. 

d. 수직 점프 (최대한 높이) (30초, 20회 반복)

대퇴사두근의 더 큰 동심성 수축 (concentric exercise) 을 얻기 위해 무릎을 약간 구부린 뒤에 수직으로 최대한 높이 뛰도록 합니다. 

e. 가위 뛰기 (scissors jump) (30초, 20회 반복)

왼발이 앞쪽으로 나온 런지 자세를 만듭니다. 왼발로 뛴 후 오른발을 앞으로 보내어 다시 런지 자세를 만듭니다. 이때 무릎이 내반/외반 되지 않도록 주의하며 부드럽게 착지합니다. 

5) 민첩성 운동 (agilities) : 총 소요시간 3분 이내

민첩성 및 전체적인 관절의 동적 안정성을 증가시키기 위한 운동입니다.

a. 구간달리기 : 앞/뒤로 뛰기 (shuttle run with forward/backward running) (1분)

총 4개의 깔대기를 준비합니다.

첫번째 깔대기에서 출발하여 두번째 깔대기까지 전력질주 한 후,

세번째 깔대기까지 뒤로 돌아서 달립니다.

그 후 네번째 깔대기까지 다시 전방으로 전력질주 합니다.

b. 뛰면서 방향전환 (diagonal run) (1분)

방향 전환 시 바깥쪽 디딤발의 무릎이 외반되지 않도록 주의합니다. 이를 위해 엉덩이와 무릎 관절을 살짝 구부리며 무릎이 발목위에 위치하고 있도록 합니다.

c. 껑충뛰어 달리기 (bounding run) (1분, 40미터)

무릎을 최대한 가슴쪽으로 당겨 올리면서 달립니다. 무릎관절을 살짝 굽히며 앞발로 착지합니다. 

다음 글에서는 조금 더 작은 공간의 경기장에서 시행할 수 있는 B 유형 운동에 대해서 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 

지지난주말에는 '2020년 대한스포츠의학회 제57차 추계학술대회'에 참석하였습니다. 코로나19의 여파로 이번 학회도 온라인으로 진행되었습니다. 몇차례 온라인 학회 참석을 해보니, 교통비나 숙박비가 추가로 들지도 않고 집에서 편하게 참석할 수 있는 점은 좋았지만 아무래도 오프라인 만큼의 몰입도는 없는 점은 아쉬웟습니다. 

이번 학회는 Channel A 와 Channel B로 나누어 다양한 부분에 대해 알찬 발표들이 준비되어 있었습니다.

햄스트링 손상 후 운동복귀 기준에 대해서 의사의 관점, 운동처방의 관점, 트레이너의 관점으로 다각도에서 살펴 본 점이 이 좋았고 실제 현장에서 선수들을 담당하시는 분들이라 좀 더 잘 와닿았습니다. 

체조 선수들의 스포츠 손상에 대해서 다룬 세션도 있었는데, 강사 중 한분이 2004년 아테네 올림픽에서 오심사건으로 인해 아쉽게 동메달에 그쳤었던 전 체조선수, 현 한국체육대학교 교수님으로 계신 '양태영' 선수여서 신기했습니다. 실제 경험을 바탕으로 체조 선수의 스포츠 손상을 쉽게 설명해 주셨습니다. 

자유 연제시간에는 열심히 연구하신 논문들에 대해서도 여러분들이 소개해 주셨습니다.

운동 선수들에서 쉽게 발생하는 관절 탈구를 부위별로 어깨관절, 팔꿈치관절, 손목 및 손가락 관절, 무릎관절로 나누어 자세히 살펴보기도 하였고,

운동 선수들이 회복기에 어떻게 영양 섭취를 하는 것이 더 좋을지에 대해서도 알아볼 수 있었습니다.

저는 주로 Channel A 강의들을 들었는데, Channel B에서는 스포츠 손상 예방을 위한 대국민 가이드라인 개발중인 과정을 소개하기도 하였습니다. 그 중 전방십자인대손상 예방 프로그램이 있어서, 얼마 전에 제가 전방십자인대손상에 관한 글을 쓰기도 했고 알려드리면 좋을것 같아 다음 글에 여러분께 소개하겠습니다. 

그 밖에 핸드볼 선수에서 주로 발생하는 무릎이나 어깨의 손상, 종합격투기(MMA) 경기에서의 의무지원 시스템에 대한 강의도 있었습니다. 

새로운 것을 익히는데 시간과 노력을 아끼지 않고, 보다 정확한 의학정보 전달과 진료를 위해 노력하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 

2020년은 지나고 나서 보면 여러가지 일들이 있겠지만, 단연 기억에 남는것은 '코로나19'가 아닐까 싶습니다.

생활 전반에 걸쳐 많은 변화들이 있는 요즘입니다. 학술대회들도 정부 방역지침에 따라 대부분이 취소 및 연기되거나 일부는 온라인으로 개최하고 있습니다.

'대한신경근골격초음파학회 2020년 온라인 학술대회'를 8월 22일에 참석하였습니다. 

이번 학회의 큰 주제는 몸통과 골반영역에서의 초음파 활용이었습니다.

Part 1에서는 몸통을 이루고 있는 주된 골격인 흉추, 흉곽 (흉골, 갈비뼈), 천장관절, 엉덩이관절의 엑스레이 및 MRI 영상소견에 대해서 살펴보았습니다.

Part 2에서는 몸통 영역에서의 실제적인 초음파 활용에 대해 살펴보았습니다. 초음파를 활용한 늑간신경차단술, 경막외 신경 차단술, 척추 후관절(돌기관절) 주사, 내측신경가지 차단술 등에 대해서도 같이 알아보았습니다.

Part 3에서는 엉덩이 관절 통증 중 부위에 따라 후면부, 측면부, 전면부 통증으로 나누어 상세히 살펴보았습니다. 

Part 4에서는 상대적으로 드물지만 내측 대퇴부 통증, 회음부 및 꼬리뼈 통증에 대해서 살펴보았습니다. 

보다 정확한 의학정보 전달과 진료를 위해 늘 노력하겠습니다. 감사합니다. 

몸통의 스트레스와 관련된 근골격계 질환 중 상당수가 허리와 골반 영역에서 발생합니다. 복근을 강화시키기 위한 방법으로 다양한 운동들이 있는데 일반적인 목표는 근육들의 근력과 조절능력을 향상시켜, 몸통의 전반적인 안정성을 증가시키는 것입니다.

여러가지 운동들을 모두 살펴볼 수는 없어서, 가장 대표적인 몇가지만 알아보겠습니다. 

1) 전통적인 윗몸 일으키기 (full sit-up)

2개의 단계로 나눠질 수 있습니다. 

① 몸통 굽힘 단계

양 날개뼈가 매트에서 떨어질 때까지이며,  주로 복직근의 수축에 의해 이루어집니다. 이 과정동안 일반적으로 골반은 후방 경사 (후굴)되기 때문에, 허리뼈는 편평해집니다. 운동 준비 자세에서 엉덩이 관절과 무릎 관절을 살짝 구부리게 되는데, 이는 엉덩관절 굽힘근육들의 수동장력을 낮추고 동시에 대둔근의 수동장력을 증가시켜 골반의 후굴 상태를 유지하는것을 보조하게 됩니다. (골반의 전방경사 및 후방경사에 관해 좀 더 궁금하신 분은 블로그 지난 글 을 참조하시기 바랍니다. https://bae-rehab.tistory.com/91)

추가로 광배근이 보조적 역할을 하며, 대흉근이 팔이 골반쪽으로 다가가는 것을 보조합니다. 

② 엉덩관절 굽힘 단계

배 근육이 계속 활성화되어 있지만, 더욱 중요한 것은 고정된 대퇴골에 대한 골반 (엉덩관절) 굽힘이 결합되어 70~90도 굴곡을 이룹니다. 즉, 장요근이나 대퇴직근 (rectus femoris) 과 같은 엉덩관절 굽힘근육의 수축이 특징입니다. 이러한 근육들의 수축은 다리가 지지면에 고정된 상태를 유지할 때 더 강하게 나타납니다. 만약, 배 근육이 약화된 사람들은 윗몸 일으키기 운동을 시도할 때 초기에 엉덩관절 굽힘근육이 과도하게 우세해집니다. 따라서 동작을 시작하는 시점에서 과도한 요추 전만을 유발하는 것을 관찰할 수 있습니다.

2) 부분적 윗몸 일으키기 (크런치 crunch)

발판을 사용할 수도 있으며, 몸통의 대각선 방향 또는 회전 움직임을 결합시킬수도 있습니다. 외부의 저항을 추가하거나 약간 경사면에서 운동을 시행할 수도 있습니다.

★ 전통적인 윗몸 일으키기와 크런치 운동의 비교

많은 점에서 유사하지만 크런치 운동은 전통적인 윗몸 일으키기의 몸통 굽힘 단계에서와 같이 복직근에 대한 요구가 비교적 더 크고 엉덩관절 굽힘근육에 대한 요구는 작은 반면, 전통적인 윗몸 일으키기는 크런치 운동에 비해 복사근에 대한 요구가 상대적으로 더 큽니다. 

그리고 다른 중요한 차이는 크런치 운동은 5도 미만의 요추 굴곡을 동반하는데 이는 전통적인 윗몸 일으키기에서 동반되는 요추 굴곡의 정도보다 훨씬 적은 수준입니다. 요추의 굴곡이 클수록 척추사이 원반(디스크)에 보다 큰 압박을 가하기 때문에 디스크 탈출증과 같은 병력을 가진 사람들에게 있어서 크런치가 보다 적합한 운동이라고 할 수 있습니다. 

하지만 윗몸일으키기만 해서는 배 근육들을 모두 효율적으로 강화시킬 수는 없다. 

깊은 층에 위치하고 있는 안정화 근육인 내복사근, 복횡근, 다열근과 같은 근육들을 활성화시키는 간단한 훈련 방법 중 하나로

3) 배를 안으로 당기기 (abdominal draw in manuever)

① 바닥에 등을 대고 누운 자세에서 무릎을 구부리고 발바닥은 바닥에 평행하도록 합니다. 

② 골반 및 척추가 중립 위치가 되도록 합니다. (가장 빠르고 쉬운 방법은 골반 후방 경사와 전방 경사의 양 극단 자세를 취해본 후, 중간에 위치시키는 것입니다.)

③ 크게 숨을 들이마신 후, 내쉬면서 배 근육들을 등쪽 (척추쪽) 으로 당깁니다. 배꼽을 등쪽으로 쏘옥 말아 넣으면서 등과 바닥사이에 틈을 없앤다고 생각하시면 비슷합니다. 

내복사근과 복횡근의 양쪽 수축에 의해 이루어지는 동작이며 코어 근육들에 대한 일종의 준비운동 개념입니다. 누운 상태에서 근육들을 활성화시키는 것에 익숙해진다면 다음단계로 여러가지 활동 동안 근육들의 활성을 유지하도록 합니다. 

4) 네발기기 자세 (quadruped position)

배 근육들이 등척성 수축을 하게 되며, 공이나 보수와 같은 불안정한 표면 위에 무릎으로 균형을 잡으면 난이도가 상승합니다. 이 자세에서 한쪽 팔과 반대쪽 다리를 교대로 들어올리는 버드 독 운동(Bird dog exercise) 으로 이어갈 수도 있습니다. 

5) 브릿지 운동 (bridge exercise)

한쪽씩 번갈아가면서 (single leg bridge)  무릎을 편 상태로 등척성 수축을 유지하면 척추기립근과 다열근의 활성이 보다 증가하고, 난이도가 상승합니다. 

6) 플랭크 (plank) 및 측면 플랭크 (side plank)

플랭크 자세에서 체중은 전완부와 발끝을 통해 지지하도록 하며, 어깨에서 발목까지 일직선을 이루도록 한 상태에서 코어 근육에 집중합니다. 한쪽 팔이나 다리 혹은 동시에 한쪽 팔과 반대쪽 다리를 교대로 들어올리면 복횡근, 복직근, 외복사근의 활성이 보다 증가하고, 난이도가 상승합니다. 측면 플랭크도 유사한 원리로 시행하며, 무릎을 곧게 펴고 양쪽 발이 포개어지도록 합니다. 

몸통의 허리 부분을 안정화시키는데 여러 근육들이 관여하지만 그 중에서도 가장 중요한 역할을 하는 근육으로 내복사근, 복횡근, 다열근 등이 있습니다. 이 영역이 불안정하거나 과도한 스트레스를 받게 될 경우 퇴행성 변화가 빈번하게 발생하기 때문에 많은 관심을 받아왔습니다.

근력 뿐만 아니라 근지구력도 중요합니다. 대부분의 일상생활동안 코어 안정성을 유지하기 위해서 순간적이고 매우 강한 힘 보다는 비교적 낮은 힘을 장시간 요구하기 때문입니다. 또한 전신의 자세조절 및 균형능력도 중요합니다. 

이에 대해서는 다음에 다시 한번 다루어보도록 하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글에서는 흔히 복근이라고 부르는 근육에 대하여 알아보겠습니다. 

사실 복근은 하나의 근육이 아니라 여러개의 근육층으로 구성되어 있습니다. 

1) 복직근 (배곧은근, rectus abdominis)

2) 외복사근 (배바깥빗근, obliquus externus abdominis)

3) 내복사근 (배속빗근, obliquus internus abdominis)

4) 복횡근 (배가로근, transverse abdominis)

이러한 배의 근육들은 배속 장기들을 지지 및 보호하고, 가슴속과 배속 압력 상승을 통하여 안정성을 발휘하는 중요한 기능을 수행하고 있습니다. 이번 글에서는 몸통을 움직이고 안정시키는 운동학적 기능에 초점을 맞추어 보고자 합니다.

1. 해부학적 구성

몸통의 오른쪽과 왼쪽에 있는 각각의 배 근육들은 결합조직과 연결되어 배의 중앙부분에서 융합하여 앞 & 뒤 복직근 집 (anterior & posterior recuts sheath)을 형성합니다. 

① 앞 복직근 집 : 외복사근과 내복사근의 결합조직으로부터 형성

② 뒤 복직근 집 : 내복사근과 복횡근의 결합조직으로부터 형성

이러한 두 복직근 집은 복직근 주위를 감싸면서 몸통의 반대쪽에 있는 동일한 결합조직과 융합되어 두꺼워져 백선 (linea alba) 을 형성합니다. (양쪽 복근 사이에 움푹 패인 부분입니다.) 백선 내 결합조직 섬유들은 교차배열을 하고 있어 복벽의 강도를 높이고, 가쪽 근육의 힘을 신체 중간선을 가로질러 효과적으로 전달합니다.

1) 복직근

백선에 의해 좌우로 나눠지며, 세로로 주행합니다. 모든 배근육 중 가장 길지만, 생리학적 단면적은 가장 작습니다. (생리학적 단면적은 근육을 구성하는 근섬유들의 단면적의 총합으로, 근력은 생리학적 단면적에 비례합니다. 왠지 전면에 복직근이 울끈불끈 있어서 가장 힘이 셀것 같은데 의외죠?) 복직근은 나눔힘줄 (tendinous interssection)로 알려진 세 개의 가로방향의 섬유띠에 의해 구획이 나누어집니다. 흔히들 알고 계시는 식스팩의 모양입니다. 

몸쪽은 흉골의 칼돌기와 5~7번 갈비뼈의 연골에 부착하며, 먼쪽은 두덩뼈 능선 (pubic crest) 주변에 부착합니다. 양쪽이 수축할 경우 가슴과 위쪽 허리뼈의 굴곡, 골반의 후방경사를 유발합니다. 먼쪽 부착부위는 장내전근 (adductor longus)과 일부 섞이게 되는데 근육이 너무 과도한 수축을 하게 되면 부착부위 손상으로, 운동선수 치골통증 (atheletic pubalgia) 이나 스포츠 탈장 (sports hernia) 등이 발생하기도 합니다. 

외복사근, 내복사근, 복횡근은 몸통의 가쪽에서 시작하여 중간선을 향해 각기 조금씩 다른 방향으로 주행하여 백선, 반대쪽 복직근 집과 섞이게 됩니다.

2) 외복사근

가쪽 배근육 중에서 가장 크고 가장 얕은곳에 위치하고 있습니다. 바지 주머니에 손을 집어 넣는 방향과 유사하게 아래쪽 갈비뼈들의 가쪽에서 엉덩뼈 능선을 향해 아래쪽과 앞쪽방향으로 주행합니다. 양쪽이 수축할 경우 몸통의 굴곡 및 골반의 후방경사, 한쪽이 수축할 경우 몸통의 가쪽 굴곡과 반대쪽방향으로 회전작용을 합니다. 

3) 내복사근

외복사근의 아래층을 형성하고 있으며, 모든 배근육 중 가장 큰 생리학적 단면적을 갖고 있습니다. 따라서 가장 큰 등척성 힘을 발생시킬 수 있습니다. 엉덩뼈 능선 (iliac crest)에서 시작하여 백선과 아래쪽 갈비뼈들을 향해 위쪽과 안쪽 방향으로 주행하여 바깥층에 놓인 외복사근의 주행방향에 대해 거의 직각을 이룹니다. 양쪽이 수축할 경우 외복사근과 유사한 작용을 하며, 한쪽이 수축할 경우 몸통의 가쪽 굴곡과 같은쪽방향으로 회전작용을 합니다. 

4) 복횡근

배근육 중 가장 깊은 층에 위치하며 위쪽, 중간, 아래쪽 근섬유들이 등허리근막에 넓은 범위에 걸쳐 수평 방향으로 부착하여 수축시 등허리근막의 장력을 증가시키고 허리를 둘러싼 원통모양의 부목처럼 배 안을 압박하면서 허리를 안정화시켜, 코르셋 근육이라고도 알려져 있습니다.

특히 중간섬유들은 양쪽으로 수축할 때, 배 안을 압박하여 복압을 증가시키는데 효율적입니다. 이러한 압력 상승은 허리에 대해 약간의 신전 토크를 발생시키면서 뻣뻣함을 증가시켜 안정화를 유도합니다. 추가적으로 배가 원통형이라고 가정할 때, 위쪽과 아래쪽도 동시에 압박이 되어야 가장 안정적이게 됩니다. 위쪽으로는 지붕 역할을 하는 횡격막 (diaphragm)이 활성화되면서 하강, 아래쪽으로는 바닥 역할을 하는 골반 바닥 근육 (골반기저근, pelvic floor muscle)이 활성화되면서 상승이 동시에 수행될 때 이루어집니다.

이렇게 근육들로 둘러싸인 부분이 바로 "코어"이며, 안정적인 코어는 외부의 힘들이 작용할 때 몸통의 자세를 유지할 수 있게 해줍니다. 또한 팔다리 근육들에 대한 견고한 기저부의 역할도 합니다. 그 중에서도 복횡근은 신체를 동요시키는 힘의 방향에 관계없이 코어 안정화 과정에서 가장 일관되게 반응하며 특히 중요합니다. 

5) 부가적인 근육

5-1) 장요근 (엉덩허리근, iliopsoas)

장골근 (iliacus) 과 대요근 (psoas major) 두 부분으로 구성된 크고 긴 근육으로, 엉덩관절의 앞쪽을 지나는 중요 엉덩관절 굽힘근육입니다. 대퇴골을 골반 쪽으로 당기거나, 골반을 대퇴골쪽으로 당겨 골반의 전방경사(앞기울임, 전굴)를 유발하여 요추 전만을 증가시킬 수 있습니다. 요추 부분의 수직방향의 안정성을 더해주기도 하며, 양쪽으로 수축하면 고정된 대퇴골에 대해 몸통 굽힘근육으로서도 기능을 합니다. 

5-2) 허리네모근 (요방형근, quadratus lumborum)

복벽의 뒤쪽을 구성하고 있는 근육으로 양쪽으로 수축하면 허리 부분의 신전 근육으로 작용하여 수직 방향의 안정성을 제공하고, 한쪽으로 수축하면 허리 부분의 가쪽 굽힘근육으로 작용합니다. 이 근육을 흔히 "엉덩이 올림근 (hip hiker)" 라고도 하는데, 한쪽으로 수축할 때 동측 골반이 올라가면서 보행 주기 동안 발이 지면에 걸리지 않도록 합니다. 

5-3) 다열근 (뭇갈래근, multifidus)

다열근은 특히 아래쪽 허리 영역에서의 안정화에 크게 기여합니다. 단면적이 비교적 크기 때문에 허리 신전 근력이 증가되며, 분절화된 형태를 가지고 있어서 미세한 조절을 제공합니다. 허리 통증이 있는 사람들을 대상으로 시행된 근전도 연구에서 다열근의 위축, 증가된 지방함량, 신경반응 억제등이 관찰되었습니다. 이로 인해 허리의 역학적 안정성이 감소되고 보다 쉽게 손상이 유발되는 악순환이 발생할 수 있습니다. 따라서, 허리 통증이 있는 사람들을 위한 운동에 다열근을 강화하기 위한 운동들이 흔히 병행됩니다.

2. 배근육의 작용

척추에서 일어나는 모든 동작을 위한 축은 척추뼈몸통사이관절 (intervertebral joint)에 위치하기 때문에, 몸통 굴곡 토크의 발생에 있어서는 복직근이 가장 효율적인 지레작용을 합니다. 

배근육들이 한쪽만 수축을 하게 되면 몸통이 가쪽 굴곡되는데, 긴 모멘트팔을 가지고 있으면서 단면적이 큰 외복사근과 내복사근이 특히 효율적입니다. 

몸통을 축을 중심으로 돌리는데 있어서는 일차적으로 외복사근과 내복사근이 가장 효과적인데, 앞서 말씀드렸듯이 외복사근은 반대쪽으로 돌리게 되고 내복사근은 같은 쪽으로 돌리게 됩니다. 특정 방향으로의 축돌림 동안, 한쪽의 외복사근은 반대쪽의 내복사근과 협력적으로 기능하여 마치 사선방향으로의 윗몸일으키기처럼 대각선 방향으로 힘을 작용합니다. (여담 : 표준적인 방법의 윗몸일으키보다는 사선방향의 윗몸일으키기가 복사근에 대한 부하가 큽니다.)

근전도 연구를 살펴보면, 팔을 들어올리는 것과 같은 간단한 동작을 할 때에도 복횡근과 내복사근이 먼저 활성을 보이는 선행적 반응이 나타납니다. 이러한 반응은 완전히 밝혀지지는 않았지만, 허리의 손상을 유발할 수 있는 전단력으로부터 보호하는 기전으로 생각됩니다. 

이러한 근육들을 훈련시키는 운동들은 요통 환자들에게 도움이 되는데 (특히 복횡근과 같은 심부 배근육과 다열근), 다음 글에서 좀더 자세히 살펴보도록 하겠습니다.

안녕하세요. 

이번 글에서는 척추의 안정성을 위한 중요한 구조 중 하나지만 흔히 놓치기 쉬운 엉치엉덩관절에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 사실은 지난 글들에서 디스크, 척추전방전위증, 골반기울임 등을 소개할 때 바로 이어서 다뤘어야 했는데 사정상 그러지 못하였습니다. 

정확한 수치로 특정짓기는 어렵지만, 연구들에서 만성 요통 환자들의 약 25%에서 엉치엉덩관절이 통증의 원인이라고도 알려져 있습니다. 

엉치엉덩관절 손상의 가능한 원인으로

① 골반과 허리에 적용된 반복적인 한쪽 방향으로의 비틀림과 연관 : 예를 들어, 빈번한 발차기나 높은 속도의 던지기를 요구하는 스포츠

② 과도한 요추 전만, 척추측만증, 다리길이의 차이 등으로 인한 골반 비대칭성 : 비정상적인 자세나 구조로 인해 유발된 지속적인 스트레스

엉치엉덩관절이 허리통증의 실제 원인인지를 결정하기 위한 최상의 진단적 방법은 관절에 마취주사 후 통증의 감소 여부를 평가하는 것입니다. 그러나 이러한 방법은 정확성에 있어서 제한이 있을 수 밖에 없기 때문에 통증이 지속된다면 디스크 탈출증과 같은 그 외 상황에 대한 자세한 평가가 필요합니다. 

일단은 엉치엉덩관절에 대해서 정확히 알아야 판단할 수 있기 때문에, 해부학적 측면과 기능적 측면에 대하여 우선 살펴보겠습니다.

해부학적 측면

엉치엉덩관절 (sacroiliac joint, SI joint)은 엉치뼈 (sacrum)의 귓바퀴면(auricular surface)과 이에 상응하는 엉덩뼈 (ilium)의 귓바퀴면 사이의 관절입니다. 엉치뼈는 양측 엉덩뼈 사이에 쐐기처럼 위치하여 몸통을 지탱하는 척추의 아래쪽 끝부분과 다리 뼈대, 지면 사이의 이행부로서 힘을 두 방향 (양측)으로 안정적으로 전달하게 됩니다.

1) 관절 구조

엉덩이 뒤쪽에서 쉽게 만질 수 있는 후상장골극 (위뒤엉덩뼈가시, posterior superior iliac spine, PSIS)의 바로 앞쪽에 위치합니다. 아동기에는 비교적 가동성이 있고 유연한 관절주머니로 둘러싸여 있지만 성장하면서 점차적으로 섬유화되어 유연성과 가동성이 감소합니다. 가장 주목할 만한 것은, 부드러운 관절면이 거칠게 변화되면서 마찰계수를 증가시키고 관절면 사이의 전단력에 대한 저항이 증가합니다. 디스크의 무증상성 퇴행성 변화와 마찬가지로 (척추사이 원반(디스크)이란 무엇인가? 참조링크) 통증이 없는 60대 이상 성인의 85% 이상에서 엉치엉덩관절의 퇴행성 변화도 확인됩니다. 80대에 이르면, 약 10%에서 완전히 융합되거나 뼈화(골화) 됩니다. 

2) 인대 

앞엉치엉덩인대 (anterior sacroiliac ligament)가 있으며, 엉덩허리인대 (iliolumbar ligament)가 일부 섞여서 엉치엉덩관절의 앞쪽을 강화합니다. 뼈사이인대 (interosseous ligament)는 관절의 뒤쪽과 위쪽 경계면을 따라 존재하는 틈의 대부분을 채우는 매우 짧은 섬유조직들로 엉치엉덩관절의 가장 강력한 인대로 고려됩니다. 그 밖에 관절의 뒤쪽면을 가로지르는 뒤엉치엉덩인대, 관절을 가로지르지는 않지만 보조적으로 안정성을 제공하는 엉치결절인대와 엉치가시인대가 있습니다.

3) 신경지배

L5 (요추 제5번) ~ S3 (천추 제 3번) 척수신경뿌리의 뒤가지로부터 나온 감각신경 섬유들이 관절주위 결합조직내에 분포하며, 통증성 엉치엉덩관절을 가진 사람들은 같은쪽 아래쪽 허리와 안쪽 볼기 영역에서의 통증을 흔히 호소합니다. 

참고) 등허리근막 (thoracolumbar fascia, TLF)

허리의 역학적 안정성에 중요한 역할을 수행하며 넓은 범위에 걸쳐 위치하고 앞층, 중간층, 뒤층으로 나뉘어서 허리 뒤쪽 근육들을 둘러싸며 구획화합니다.  

앞층과 중간층을 나누는 기준은 허리네모근 (quadratus lumborum) 이고, 이 두층은 안쪽으로 허리뼈의 가로돌기에 고정되고 아래쪽으로 엉덩뼈능선 (iliac crest) 에 고정됩니다. 뒤층은 척추기립근과 뭇갈래근(다열근)의 뒤쪽을 덮고 있으며 좀더 가쪽으로는 넓은등근(광배근)의 뒤쪽을 덮고 있습니다. 뒤층은 모든 요추의 가시돌기, 엉치뼈, 그리고 PSIS 근처의 엉덩뼈에 부착합니다. 

중간층과 뒤층은 가쪽에서 융합되어 가쪽 솔기 (lateral raphe) 를 형성하여 배가로근(복횡근) 및 배속빗근(내복사근)과 섞이기도 합니다.

기능적 측면

1) 골반의 스트레스 감소

엉치엉덩관절에서의 움직임은 매우 작게 일어나지만 골반에서 발생하는 스트레스 감소에 중요하며, 특히 걷기, 달리기와 같은 동작시 중요합니다. 걷는 동안 다리를 구부리고 펴는 과정에서 양측의 골반에 대해 서로 반대방향의 약간의 비틀림이 발생합니다. 이러한 골반속 비틀림들은 걷는 속력이 빨라짐에 따라 커지게 되는데, 골반이 단단하게 융합된 구조라면 이러한 스트레스를 분산하는데 어려울 수 있지만 엉치엉덩관절에서의 약간의 움직임으로 인해 스트레스를 분산시킬 수 있습니다. 여담이지만, 두덩 결합 관절 (symphysis pubis)도 유사한 역할을 합니다.

2) 몸통과 다리 사이에서 안정적인 부하 전달

엉치엉덩관절의 관절면은 거의 수직방향으로, 큰 힘이 수직 방향으로 주어질 경우 미끄러짐에 대해 취약한 구조입니다. 엉치엉덩관절의 앞끄덕임 (nutation)은 관절면의 압박력과 전단력을 증가시켜 안정성을 높이게 되는데, 이러한 앞끄덕임토크를 발생시키는 힘들은 중력, 신장된 인대들로부터의 수동장력, 근육의 활성이 있습니다. 앞끄덕임은 시상면에서 엉덩뼈에 대한 엉치뼈 바닥부 (윗면)의 상대적인 앞기울임을 말합니다. 자세한 설명을 원하시면 댓글로 문의해주시기 바랍니다. 누워 있을 때와 같이 부하를 받지 않을 때는 엉치엉덩관절이 반대방향인 뒤끄덕임 (counter-nutation)의 위치로 자연스럽게 되돌아갑니다.

① 중력의 효과

체중에 의한 중력의 힘은 일반적으로 양쪽 엉치엉덩관절의 중간지점을 연결하는 가상의 선의 바로 앞을 지나갑니다. 이와 동시에 대퇴골두는 엉덩이관절에서 위쪽으로 향하는 압박력을 생산합니다. 중력에 의한 힘은 엉치뼈를 앞쪽으로 돌림시키고, 엉덩이관절 압박력에 의한 힘은 엉치뼈를 뒤쪽으로 돌림시키게 됩니다. 두 힘이 결합하게 되면 엉치엉덩관절에 대한 앞끄덕임 토크가 발생하여 관절을 안정화시키며, 엉치엉덩관절의 안정성에 기여하는 가장 중요한 요인입니다.

② 인대와 근육의 효과

앞서 설명한 중력의 효과는 앉기나 서기와 같이 비교적 정적인 활동에 주로 필요하며, 좀더 동적인 활동의 경우 인대와 근육에 의한 힘들도 필요하게 됩니다.

앞끄덕임은 엉치결절인대, 엉치가시인대, 뼈사이인대들을 신장시켜 장력이 증가하게 되고 관절면들을 더욱 압박하여 안정성에 도움이 됩니다.

근육들의 수축은 관절에 대한 능동적인 앞끄덕임을 발생시킵니다. 뭇갈래근(다열근)과 척추기립근의 수축은 엉치뼈를 앞쪽으로 돌림시키고, 배곧은근(복직근), 배바깥빗근(외복사근), 넙다리두갈래근의 수축은 엉덩뼈를 뒤쪽으로 돌림시켜 결합하여 앞끄덕임 토크를 발생시킵니다. 게다가 넓은등근(광배근)과 큰볼기근(대둔근), 척추기립근, 배속빗근(내복사근), 배가로근(복횡근)과 같은 근육들의 활성은 등허리근막과의 연결을 통해 추가적인 안정성을 제공합니다. 특히 배속빗근이나 배가로근과 같이 좀더 수평방향으로 배열된 근육들은 엉치뼈쪽을 향해 엉덩뼈를 압박함으로써 안정성을 직접적으로 제공합니다. 

어디선가 많이 들어본 근육들의 이름이지 않나요? 그렇습니다. 흔히 코어근육이라고 부르는 근육들입니다. 

이러한 이유로 몸통의 코어 근육들을 강화시키고 조절을 개선하는것이 엉치엉덩관절의 불안정성으로 인한 요통의 치료에도 추천됩니다. 

적절한 골격의 정렬이 유지되고, 인대와 같은 결합조직들과 근육에 의해 지지될 때 우리 몸은 안정성과 가동성을 확보하게 됩니다. 비정상적인 정렬이 지속될 경우 여러부위에 과도한 스트레스를 발생시키게 되는데 다음 글에서는 퇴행성 디스크 변화, 디스크 탈출에 대해 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 지난 글에서는 전방십자인대의 손상 후의 재활 과정에 대하여 살펴보았습니다.

https://bae-rehab.tistory.com/95

관절이 전체 가동범위동안 잘 움직이고, 근력만 충분하다면 재활은 끝난것일까요? 일상생활이나 스포츠 활동중에는 복잡한 움직임을 요구하는 상황들이 종종 있습니다. 따라서 활동을 많이 하는 사람의 경우 다양한 상황에 대처할 수 있는능력이 필요합니다.

동요 (perturbation) 는 신체 체계의 미세한 변화라고 할 수 있습니다. 예를 들면 위치와 속도를 빠르게 바꾸며 수비수를 제치는 농구선수처럼 예기치 않은 외부의 움직임에 의해 균형 체계의 변화가 초래됩니다.

동요 훈련 (perturbation training)

재활 중 무릎 관절을 불안정하게 하는 도전과제들을 점진적으로 제공함으로써 신경근 (neuromuscular) , 고유수용감각 (proprioception) 등을 훈련시켜 무릎 관절의 동적 안정성 (dynamic stability)을 획득하는 것이 목적입니다. 보통 수술 후 12주 정도부터 추천하지만, 개인차이는 있을 수 있습니다.

동요 훈련을 시작하기 전 신체 상태는 아래의 조건을 만족시켜야 합니다.

① 정상 관절 가동 범위

② 정상 보행

③ 눈 뜬 상태로 1분 동안 손상된 쪽 다리로 서기

④ 손상된 쪽 다리로 45도 쪼그려 앉기

다양한 테크닉이 있지만 모두 소개해드릴 수는 없어서 기본이 되는 것을 살펴보면,

① 롤러보드 전위 (그림 A, roller board translation) : 움직이는 롤러보드 표면 위에서 두다리 서기부터 시작합니다.

② 경사보드 동요 (그림 B, tilt board perturbation) : 환자를 경사 보드에 서게 하고 치료사가 갑자기 보드의 가장자리를 밟아 기울어지게 합니다. 이 동안 환자는 균형을 유지해야 하고 치료사가 동요를 적용한 후 중립 자세로 돌아오게 됩니다.

③ 롤러보드와 고정된 플랫폼 동요 (그림 C) : 환자가 롤러보드 위에 손상된 쪽 다리, 고정된 플랫폼에 반대쪽 다리를 딛고 서게 한 후 치료사가 롤러보드에 전위력을 줍니다.

훈련 동안 가해지는 동요는 다양한 형태로 점차 심화되는 과제들을 제공해야 합니다.

① 무작위로 리드미컬하게

② 작은 동요에서 큰 동요

③ 동요의 지속시간이나 속도의 변화

④ 단일 방향 움직임에서 여러 방향

⑤ 두발로 선 자세에서 한발로 선 자세

⑥ 시각적 피드백이 있는 상태에서 없는 상태 (눈감기 등)

⑦ 주의를 뺏는 활동 추가 (공 건네주고 받기 등)

한 다리로 균형잡기 훈련도 동요훈련의 일종이라고 할 수 있습니다. 불안정한 표면 (보수(BOSU) 등을 이용) 에서 무릎관절, 고관절 및 몸통(코어) 근육 강화 뿐만 아니라 신경근 훈련 효과까지 얻을 수 있습니다. 불안정한 표면에서의 훈련이 너무 어렵다면, 아래 그림과 같이 보수를 뒤집어서 양 다리로 균형을 잡거나 맨 바닥에서 균형 잡기를 우선 시도할 수 있습니다. 익숙해진다면 무게를 추가하여 훈련할수도 있습니다. 

이러한 동요 훈련 동안 반응시간, 반응의 힘, 방향을 바꿀 수 있는 능력, 무릎 관절의 안정성 등을 확인합니다. 해부학적인 무릎 관절의 안정성은 수술이 얼마나 잘 됐는지에 달려있습니다. 하지만 기능적이며 동적인 무릎 관절의 안정성은 재활 프로그램에 달려있다고 생각합니다.

스포츠 활동으로의 복귀를 위한 가이드라인

최적의 확립된 가이드라인은 아직 부족한 실정입니다. 전방십자인대 재건술을 시행받은 4명 중 1명 꼴로 10년 내에 2차 전방십자인대 손상을 받는다는 통계를 보아도, 최적의 최종 단계 재활치료 가이드라인이 부족하다는 것을 알 수 있습니다. 따라서 제가 말씀드리는것은 하나의 방법일 뿐 절대적인 기준은 아님을 참고하시기 바랍니다.

현재 대개는 등속성 운동 평가를 통한 힘의 평가, 기능적 도약 검사 등의 결과를 수치화해서 스포츠로의 복귀가 준비되었는지 결정하는 편입니다. 아래의 카테고리별로 다양한 평가 방법이 있지만 우선 일부만 소개하도록 하겠습니다.

기능적 근력 검사

전반적인 측정방법으로 스쿼트를 가장 흔히 평가합니다. 보수(BOSU) 위에서 하기도 하고, 한 다리 스쿼트로 평가하기도 합니다.

동적 관절 안정성 (균형과 고유수용감각)

① 눈 뜨고 한다리 서기

② 눈 감고 한다리 서기

③ 불안정한 지면 (보수, Wobble board 등) 에서 한다리 서기

민첩성

① 사이드 셔플 스텝 (side shuffle step)

② 카리오카 (carioca) : 어깨는 정면을 향하도록 유지한 상태에서 좌우를 측면으로 움직이는 동안 다리는 앞뒤로 교차하는 방식입니다. 몸통의 회전과 협응력을 평가할 수 있습니다.

③ 8자 달리기 : 두 개의 원뿔을 6~10미터 거리에 놓고 원뿔 주위를 8자 모양으로 두 바퀴 달립니다. 그 후 출발 위치 (예, 원뿔의 우측에서 좌측) 를 바꿔서 다시 달립니다.

플라이오메트릭 (Plyometrics)

근육의 사전 스트레칭 (pre-stretching) 을 통해 결과적으로 더 강한 동심성 수축을 발휘하는 빠르고 강력한 움직임을 가리킵니다. 따라서 모든 점프 동작은 플라이오메트릭 동작으로 여겨집니다. 예를 들어, 그냥 선 자세에서 점프하는 것 보다는 무릎을 굴곡시킨후 (대퇴사두근의 사전 스트레칭) 점프를 하면 더 세게, 더 높이 점프할 수 있습니다.

① 두다리로 뛰고 거리 재기

② 한다리로 뛰고 거리 재기 : 가장 흔히 사용

③ 한다리 3단 뛰기

④ 한다리 3단 교차 뛰기

⑤ 한다리 교차 건너뛰기

고급 하지 스포츠 평가 (advanced lower extremity sports assessment, ALESA) 는 스포츠에 복귀하려는 하지 손상이 있는 운동선수의 기능적 평가를 위해 고안된 도구입니다. 아직 표준화된 평가 도구로 인정받지는 못했기 때문에 간단히 소개만 하겠습니다. 그러나 평가에 포함된 항목들이 이미 널리 임상적으로는 쓰이고 있습니다.

평가 전에 10~15분 정도 역동적인 준비운동을 한 후

ALESA 평가

· 양쪽 다리 스쿼트 (10번 반복)

· 한쪽 다리 스쿼트 (최소 60도 굴곡 상태로 5초간 유지)

· 양쪽 다리로 멀리 뛰기

· 한 다리로 멀리 뛰기 (single leg hop test)

· 한 다리 3단 뛰기 (single leg triple hop test)

· 한 다리 3단 교차 뛰기 (single leg crossover hop test)

· 한 다리 6미터 뛰고 시간재기 

· 한 다리 뛰기 : 정지 (10번 반복)

· 한 다리 3단 뛰기 : 정지 (5번 반복)

· 한 다리로 눈뜨고 균형잡기 (30초)

· 한 다리로 눈감고 균형잡기 (30초)

· 8자 모양으로 뛰기 (6~10미터)

· 전력질주 시작 : 정지 (40미터)

총 13가지의 항목 중 11가지 이상 통과하는 것을 기준으로 합니다. 반복을 이용하는 검사는 최소 80%이상 수행해야 통과하며, 한 다리로 수행한 거리나 시간을 측정하는 검사는 하지대칭지수(LSI) 85% 이상이어야 통과합니다.

하지대칭지수의 경우 3회 검사 동안의 평균거리나 시간을 계산한 후, 정상측의 평균값에 대한 손상측의 평균값의 백분율을 구하여 산출합니다. 

평가에서 제시한 역동적 준비운동들의 구성이나 평가항목별 자세한 기준이 있지만, 지면 관계상 우선은 생략하겠습니다. 궁금하신 분은 댓글 주시면 알려드리겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 지난 글에서는 전방십자인대의 해부학, 손상기전, 신체 진찰 및 수술에 관하여 알아보았습니다.

https://bae-rehab.tistory.com/94

이번에는 본격적으로 전방십자인대 재건술 이후의 재활에 대해 살펴보겠습니다. 정말 다양한 운동방법들이 있지만, 따라하기 쉬운 방법들 위주로 몇가지만 소개해보겠습니다. 

1. 전방십자인대 재건술 후 재활

기본원칙

초기에 완전한 신전(폄) 회복에 중점을 두며, 조기에 체중지지를 시작합니다.

통증과 부종을 줄이기 위해 냉치료, 압박, 다리 올리기 등을 시행합니다.

지속적 수동운동 (continuous passive movement, CPM) 의 경우 예전에는 수술 후 움직이지 않는 시기에 연골의 영양상태를 개선하고 관절 가동범위 감소를 줄이기 위해 권장되었습니다. 현재는 초기에 관절 운동과 체중지지를 강조하면서 유용성에 대해서 논란이 있는 상태입니다.

초기 체중 부하의 장점은 연골 영양 상태 개선, 불용성 골감소증 감소, 무릎 주위 관절섬유화 감소, 대퇴사두근의 빠른 회복입니다. 보통 수술 후 즉시 목발을 이용한 부분 체중 부하부터 시작하여 1주일 쯤 후에는 전체 체중 부하가 이루어지도록 합니다. 개인차는 있을 수 있습니다.

1) 신전운동

① 수건 스트레칭

② 말단부 무릎 신전 운동 (terminal knee extension) : 고무밴드를 이용하며 저항에 맞서 무릎을 신전시킵니다.

2) 다리 조절 운동

① 대퇴사두근 등척성 수축 운동 (Q set) : 무릎 밑에 수건을 말거나 고무공, 빈 생수병등을 활용하여 대퇴사두근을 수축시키면서 밑으로 누르는 느낌이 들도록 합니다. 이 때 발 뒤꿈치는 자연스럽게 바닥에서 떨어지게 됩니다. 

② 하지 직거상 운동 : 무릎을 편 채로 시행합니다.

관절 주머니의 후방 긴장이 심할 경우 무릎이 완전 신전에 도달하지 못하므로 중요한 운동이라 할 수 있으며, 즉시 시작하도록 합니다.

서 있을 때는 능동적인 대퇴사두근 수축을 시도하면서 수술한 쪽 다리로 체중을 지지하면서 서도록 합니다. 또한 걷는 동안 천천히, 보폭을 짧게 하여 발꿈치 딛기 (heel contact) 를 회복하는 것이 중요합니다. 무릎 신전이 감소된 환자들은 발을 디딜 때 발꿈치 딛기 보다는 발 전체로 딛게 됩니다.

완전한 신전을 회복한 후 굴곡 운동을 진행합니다. 완전한 신전 회복 전에 신전/굴곡 운동을 동시에 하는 것은 좋지 않다.

3) 굴곡 운동

① 발꿈치 미끄럼 운동 (heel slide) : 수건이나 밴드를 발에 감아서 당기면서 할 수도 있습니다.

② 벽 미끄럼 운동 (wall slide)

관절 가동 범위가 정상으로 회복될 때 근력강화 운동을 천천히 시작합니다. 관절가동범위 운동과 근력운동을 동시에 진행하는 것은 통증과 염증을 자주 유발하여 이득이 없기 때문에 모순이라고 할 수 있습니다.

4) 근력 운동

대퇴사두근 및 햄스트링근의 동시 수축을 이용한 활동을 추천합니다. 초기 열린 역학적 사슬 운동 (open kinetic chain, OKC) 은 피하고 발이 지면이나 운동 기구의 표면에 닿아있는 닫힌 역학적 사슬 운동 (closed kinetic chain, CKC)을 추천합니다. (예, 스쿼트 또는 레그 프레스 등)

닫힌 역학적 사슬 운동은 이론적으로 대퇴사두근과 햄스트링근을 동시 수축시켜 무릎에 더 주요한 압축힘을 제공하고, 무릎관절의 전방전단력 (shear force)을 감소시킵니다. 따라서 수술 후 회복중인 전방십자인대 이식편 (graft)에 부담이 적게 갑니다. 하지만 많은 일상 활동들은 두가지 운동이 혼재되어 있어서 정확히 이분법적으로 구분하기 어려운것도 사실입니다.

굴곡 각도가 낮을 경우 닫힌 역학적 사슬 운동도 이식편에 압박을 줄 수 있어 안전하지 않을 수 있다는 연구 보고도 있지만, 전반적으로 낮은 전방전단력 및 경골 전위로 재활 기간 동안 안전하게 시행될 수 있습니다.

왼쪽 그림과 같이 짐볼을 이용하거나 맨몸으로 벽 스쿼트 (wall squat) 또는 오른쪽 그림과 같이 의자를 잡고 미니 스쿼트 (mini squat) 등의 운동으로 큰 무리 없이 진행할 수 있습니다. 

한편, 햄스트링근의 길항근 작용이 감소하면 손상의 위험성이 증가하기 때문에 근지구력 운동은 재활 프로그램에 반드시 포함되어야 하며, 실내 자전거 운동은 무난히 추천할만 합니다.

둔부 강화 운동을 병행

고관절 주변 근육 (특히 외전근, 신전근)의 약화가 있는 경우 무릎 관절에서의 동적 외반을 증가시키기 때문에 중요한 운동이라 할 수 있습니다.

① 옆으로 누워서 고관절 외전 운동 (클램쉘, clam shell)

② 런지 : 좌우 측면 런지도 같이 시행하여 서혜부/내전근 스트레칭

③ 측면 밴드 걷기 (일명 'monster walk') : 어깨 너비로 서서 엉덩관절과 무릎 관절은 30도 정도 굴곡 상태에서 발목을 탄력밴드(세라밴드 등)로 묶습니다. 밴드의 긴장을 받으면서 손상된 쪽 다리가 이끌면서 앞으로 걷습니다.

④ 사이드 브릿지 운동

근력강화 운동을 진행하면서 동적 안정성(dynamic stability)을 획득하고 스포츠 활동으로의 복귀를 위한 준비를 하게 됩니다. 이에 대해서는 다음 글에서 다시 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 정말 오랫만에 블로그 글을 쓰는것 같습니다.

그간 근무지를 이동하면서 이사하고 새 직장에 적응하느라 정신이 없었네요 ^^;

이번 주제는 전방십자인대 (anterior cruciate ligament, ACL) 손상 후의 재활입니다. 최근 스포츠나 레져 활동 인구가 증가하면서 한번쯤은 들어보셨거나 주위에 전방십자인대 파열로 수술하신 분이 더러 있을 수 있습니다. 

1. 배경

전방십자인대는 대퇴골의 외측과 (lateral condyle)의 내측면과 경골극 (tibial spine)의 전외측 사이를 연결하는 인대입니다. 크게 전내측 다발과 후외측 다발로 나눌 수 있으며, 무릎 굴곡시 후외측 다발이 느슨해지면서 전내측 다발 (AM) 은 단단해지고, 신전시 후외측 다발 (PL) 이 단단해지면서 전내측 다발은 이완됩니다.

기본적으로 대퇴골에 대해서 경골의 전방 전위 (anterior translation) 가 지나치게 일어나는 것을 제한하여 동적 안정성을 유지하는 역할을 합니다.

전방십자인대는 무릎 중 완전파열이 가장 흔히 일어나는 구조물입니다. 스포츠와 관련된 전방십자인대 파열 중 80% 가량은 비접촉 손상에 의한 것으로, 공 뺏는 동작과 같은 축을 중심으로 하는 회전 운동 (피벗 운동, pivot movement) 이나 점프 후 부적절한 착지 시 발생합니다. 또한 여성에게 조금 더 흔히 발생합니다. (운동선수의 경우 여성이 남성에 비해 2.4 ~ 9.7배)

대개 파열이 발생하게 되면 무릎에서 무엇인가 '뚝' 끊어지는 느낌이 들거나, 다리가 트위스트 되는 것 같이 불안정한 느낌을 받습니다. 

점프 후 부적절한 착지의 경우 대개 대퇴골 내전 및 내회전, 경골 외회전, 발의 외번을 동반하는 동적 외반 (dynamic valgus) 움직임을 무릎 관절에 초래하고, 이것이 전방십자인대 손상을 야기할 수 있습니다. 특히 무릎 굴곡을 적절히 하지 않고 무릎을 편 상태에서 착지할 경우 대퇴사두근의 과활성화로 경골의 전방 전위를 증가시켜 매우 위험합니다. 

올바른 착지 방법은 무릎을 발가락 위에 위치 시키고 (외반을 최소화), 가능한 무릎 굴곡을 많이 하여 (지면 반발력 ground reaction force 감소) 부드럽게 착지하는 것입니다. 

전방십자인대 손상은 이후 반월판 손상, 이차 지지대 소실, 골관절염 발생과 같은 장기적인 문제를 종종 야기할 수 있습니다. 전방십자인대 손상 후 발생하는 골관절염에 영향을 미치는 요소로 가장 흔한 것은 동반된 반월판 손상이며, 그 다음은 관절연골 손상입니다. 

2. 전방십자인대 손상의 신체진찰 및 영상의학적 진단

anterior drawer test (앞당김검사)

가장 대표적인 신체진찰 방법으로 무릎을 80~90도 정도 굴곡한 상태에서 검사자가 환자의 경골 융기 및 경골과를 양손으로 잡고 대퇴골과 평행하게 전방으로 가해지는 힘을 주어 경골의 전방 전위를 유도하는 검사입니다. 이 때 햄스트링근의 이완이 중요합니다. 이완되지 않았을 경우 경골의 전위가 느껴지지 않을 수 있습니다.

동반된 손상으로 반월상 연골의 파열이 있을 경우 파편이 끼여서 경골의 움직임을 막을 수도 있고, 후방십자인대 손상이 있을 경우 위양성 결과가 나올수도 있습니다. 

비슷하지만 조금은 다른 검사 방법으로 Lachman's test 도 있으며 좀더 민감한 검사법으로 알려져 있습니다. 궁금하신 분은 댓글 주시면 알려드리도록 하겠습니다.

영상의학적 진단은 거의 MRI를 사용하게 됩니다. 

3. 전방십자인대 손상의 치료

최근 전방십자인대 재건수술의 대부분은 성공적이지만 모든 환자가 수술적 치료를 필요로 하는 것은 아닙니다. 다만, 전방십자인대 재건술과 비수술적 치료의 적용대상에 대해 현재까지 확고한 기준은 없습니다. 

전방십자인대 손상에 대한 성공적인 비수술적 치료에 대한 대부분의 연구들은 증례보고(case report) 형식입니다. 비수술적인 치료와 수술적 치료에 대한 4개의 무작위 대조군 연구 중 한 연구는 결과 차이가 없다고 하였고 (Sandberg 등, 1987), 나머지 세 연구는 수술적 치료에서 더 좋은 결과를 보였다고 하였습니다. (Andersson 등, 1989, 199; Odensten 등, 1984)

일반적으로 육체노동을 많이 하거나 스포츠 및 레크리에이션이 직업인 사람에게는 전방십자인대 재건술이 추천됩니다. 

수술 시점

전방십자인대 수술 후 무릎 관절의 가동범위 감소를 유발하는 여러가지 요인 들이 있지만 가장 흔한 것이 관절섬유증 (arthrofibrosis) 입니다. 너무 이른 시기에 재건술을 시행한 경우, 많은 환자들이 완전한 무릎관절의 움직임 회복에 어려움을 겪습니다. 따라서 수술 후 관절섬유증을 최소화하기 위해 지연 재건술을 추천합니다. 수술 시점을 결정하는데 있어서 손상 후 절대적인 시간의 경과를 바탕으로 하는 것은 아니며 거의 완전한 관절 가동범위, 최소한의 삼출 및 부종, 최소한의 통증과 같은 수술 전 무릎의 물리적 상태가 보다 중요한 기준이 됩니다. 

이식의 선택

슬개건 (patellar tendon) 중간부분 1/3 정도를 이용한 자가이식이 표준적 방법으로 인정됩니다. 

그 외 수술에 관한 자세한 사항은 저의 전문영역을 벗어나기 때문에 이정도만 소개하겠습니다. 

다음 글에서는 본격적으로 전방십자인대 재건술 후의 재활과정에 대해 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다. 

지난 글 (척추를 굽히고 펼 때의 변화, 디스크, 척추전방전위증)

좀더 보충하는 내용으로 허리골반리듬, 골반기울임에 대해 소개해 드리겠습니다. 그리고 자세에 따른 허리와 목의 정렬상태의 변화를 살펴보면서 어떻게 거북목/일자목이 발생하는지도 알아보도록 하겠습니다.

1. 허리골반리듬 (lumbopelvic rhythm) 과 골반기울임 (pelvic tilting)

허리뼈는 엉덩이관절과 연합하여 몸통의 굴곡과 신전을 위한 중심점으로써 기능을 하며, 이러한 움직임 동안 발생하는 상호관계를 허리골반리듬이라고 합니다. 

1-1) 서 있는 자세로부터 몸통 굴곡 동안 허리골반리듬

허리뼈 혹은 엉덩이관절에서의 움직임에 제한이 있을 경우 당연히 허리골반리듬이 비정상적으로 일어납니다. 몸통 굽힘의 정도가 감소하며, 서로서로 제한된 움직임에 대해 보상작용을 하게 되면서 보상작용하는 영역에 대한 스트레스가 증가합니다.

예를 들어, 햄스트링 근육이 뻣뻣하여 신장이 제한되거나 엉덩이관절의 관절염이 있어서 엉덩이관절의 굽힘이 제한적이라면 바닥쪽으로의 몸통 굽힘을 위해 정상적인 경우보다 허리뼈 영역에서의 더 큰 굽힘이 요구됩니다. 결과적으로, 허리뼈 뒤쪽 영역의 결합조직들을 과신장시켜 약화를 초래할 수 있고 척추사이 원반(디스크)에 더 큰 압박부하를 가하게 되어 퇴행성 변화의 가능성을 증가시킵니다. 

허리통증이 있는 환자들에서 햄스트링 근육의 스트레칭이 중요한 이유를 일부 설명해주는 부분입니다. 

1-2) 굽힌 자세로부터 몸통 신전 동안 허리골반 리듬

보통 초기 단계에서는 엉덩관절 신전근육 (대둔근, 햄스트링 등)이 우세하게 활동하며, 중간 단계에서 척추 신전근육들이 뚜렷하게 활동하면서 엉덩관절 신전근과 협력합니다. 

이러한 현상은 허리 영역에 대한 외적인 굽힘 토크가 가장 큰 시점 (바닥쪽으로 구부린 자세에서 신전하려고 시도하는 시점, 그림에서 A부분)에서 엉덩관절 신전근에 대해 큰 신전 토크를 요구하게 됩니다. 이것은 큰 힘으로부터 허리의 근육과 관절들을 보호하는 자연스러운 기전으로 기능을 합니다. 허리의 퇴행성 변화 등으로 요통이 있는 환자들은 몸통이 거의 완전히 세워져 수직에 이를 때까지 의도적으로 척추 신전근들을 사용하지 않으려는 경향을 보일 수 있습니다. 완전히 신전해서 똑바로 서 있는 자세가 되면, 체중에 의한 힘선이 엉덩관절 뒤쪽으로 지나가게 되면서 엉덩관절과 허리의 근육들은 비교적 비활성 상태가 됩니다. 

2. 골반 기울임과 허리 사이의 운동학적 상호관계 

골반 기울임 (pelvic tilting, 골반 틸팅이라고도 합니다. 요가나 필라테스같은 운동을 하시는 분들은 한번쯤 접해본 용어이실 겁니다.)의 축은 양쪽 엉덩관절 (고관절)을 안쪽-가쪽 방향으로 통과하고 있습니다. 이를 통해 엉덩관절과 허리의 움직임을 연결시키는 역할을 합니다. 

결론부터 말씀 드리면, 골반의 앞쪽 기울임은 허리의 전만을 증가시키고 골반의 뒤쪽 기울임은 허리의 전만을 감소시킵니다.

2-1) 골반의 앞쪽 기울임 (전굴)

능동적인 골반의 앞쪽 기울임은 장요근 (iliopsoas)과 넓다리빗근 (봉공근, sartorius) 같은 엉덩관절 굽힘근과 허리 신전근의 수축에 의해 일어납니다. 자연스러운 허리의 전만을 유지하는 자세는 속질핵을 전방으로 이동시키는 경향이 있어 맥켄지 운동에서 뒤쪽으로 탈출된 디스크 환자들에게 사용한 중요한 원리이기도 합니다. 하지만 지나치게 큰 척추전만이 있을 경우 척추후관절을 비롯한 허리 뒤쪽 구조물들 사이의 압박력의 증가, 이전 글에서 살펴보았듯이 척추전방전위증 등이 발생할 수 있습니다. 

2-2) 골반의 뒤쪽 기울임 (후굴)

능동적인 골반의 뒤쪽 기울임은 대둔근 (gluteus maximus)과 햄스트링 (뒤넙다리근, hamstrings) 같은 엉덩관절 신전근과 복직근 (rectus abdominis)과 외복사근 (external oblique)같은 배근육의 수축에 의해 일어납니다. 이 근육들을 강화시키고 엉덩관절 굽힘근과 허리 신전근을 신장시키는 방법은 허리의 또다른 운동 치료법인 윌리엄 굴곡운동 (William flexion exercise) 의 특징이기도 합니다. 

엎드리거나 누운자세에서 골반 기울임에 따른 자세입니다. 누운자세에서 골반을 앞쪽으로 기울이게 되면 빨간색 화살표와 같이 바닥으로부터 등이 떨어져서 사이의 공간이 발생하는 것을 확인할 수 있습니다.

3. 자세에 대한 허리와 목의 정렬상태의 영향 

현대인들은 대부분의 시간을 직장, 학교, 집, 지하철이나 버스와 같은 교통수단 등에서 앉아있게 됩니다. 앉아 있는 동안의 자세는 척추 전체에 걸친 정렬상태에 상당한 영향을 미칠 수 있기 때문에 치료와 예방에 있어서 매우 중요합니다. 

구부정한 자세 (slouched posture) 로 앉아 있을 경우, 허리가 비교적 굽힘된 상태이며 골반은 뒤쪽 기울임된 상태입니다. 이러한 자세를 오랫동안 유지할 경우, 근육을 비롯한 연부조직들이 짧아지게 되어 안좋은 자세를 더욱 지속시키게 됩니다. 

역학적인 이야기인 하지만, 이런 자세의 경우 윗쪽 몸통과 상체의 힘선이 허리뼈에 비해 앞쪽으로 치우치면서 외적인 모멘트팔을 증가시킵니다. 이러한 상황은 척추사이 원반을 포함하여 몸통의 굽힘에 정상적으로 저항하는 조직들에 대한 스트레스를 증가시킵니다. 지난 글 ('척추사이원반(디스크)'란 무엇인가)

에서 언급했듯이, 바르게 앉아 있을 때보다 구부정한 자세로 앉아 있을 때 디스크 내의 압력이 더 크게 증가되며 이러한 변화는 요추4번-5번, 요추5번-천추1번에서 특히 흔합니다. 

허리가 구부정한 자세는 대부분 목을 앞으로 내민 자세와 연관이 있습니다. 

허리가 구부정한 자세는 자연스럽게 등과 아래쪽 목을 약간 앞쪽으로 (즉, 굽힘 쪽으로) 내밀어지게 합니다. (protraction) 컴퓨터 모니터나 스마트폰 화면 등을 주시하기 위해서 수평적 시선을 유지하기 위해서 위쪽 목은 약간 신전된 상태로 보상작용을 합니다. 시간이 지남에 따라, 머리와 목의 신전근에 대한 스트레스가 증가하고 뒤통수 밑의 작은 근육들과 목 뒤쪽의 인대들이 짧아져서 통증을 초래할 수 있으며 심할 경우 거북목(일자목) 이 됩니다.

따라서 만성적으로 허리를 굽힌 자세는 허리의 통증 뿐만 아니라, 아래쪽 목 (목의 바닥부)의 스트레스를 증가시켜 목의 통증도 유발할 수 있습니다. 

자연스러운 척추 전만을 유지하고 있는 이상적인 앉기 자세는 허리를 신전시킵니다. 좀 더 바르고 신전된 등뼈는 아래쪽 목의 뒤당김 (retraction) (즉, 폄 쪽으로) 을 유발하게 되고, 턱을 살짝 당긴 형태가 됩니다. 위쪽 목은 좀 더 중립의 위치 쪽으로 살짝 굽힘되는 경향을 보입니다. 

여담이지만, 스마트 폰의 과도한 사용은 생활 속 목 파괴자로 악명이 높습니다. 스마트 폰의 화면을 쳐다보기 위해 고개를 숙일수록 목에 가해지는 힘이 증가하는데, 머리의 무게뿐만 아니라 특정 각도를 유지하기 위해 작용하는 목 근육의 수축력이 더해져서 목에 부하가 발생하기 때문입니다. 30도 정도만 고개를 숙여도 목에 가해지는 부하가 3배이상 증가함을 확인할 수 있습니다. 

하지만 이상적인 앉기 자세를 수시간 동안 유지하는 것은 굉장히 어렵습니다. 허리 신전근에서의 피로가 흔히 발생하기도 하며, 오랜 시간 동안 습관으로 굳어진 경우가 많기 때문입니다. 자신의 자세에 대한 지속적인 인지, 적절한 근육들의 근력 강화 및 스트레칭, 컴퓨터 모니터나 스마트 폰의 위치 조정, 적절한 허리 지지를 할 수 있는 인체공학적인 의자와 같은 노력들을 결합하는 것이 가장 좋습니다.